Переливание крови

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Переливание крови

кровь иммунологический переливание

Термином «Группы крови» обозначают иммунологические свойства крови, на основании которых кровь всех людей независимо от расы, пола, возраста можно разделить на строго определенные группы. Принадлежность к той или иной группе обусловлена наличием или отсутствием в клеточных элементах крови человека соответствующих групповых антигенов. К настоящему времени у человека известно более 200 различных групповых антигенов крови, которые объединены в несколько групповых антигенных систем. Групповые антигены передаются по наследству и в течение жизни не меняются. Сочетание их индивидуально у каждого больного, исключение составляют однояйцовые близнецы, групповые антигены которых идентичны. В эритроцитах содержится 20 независящих друг от друга антигенных систем.

Кроме уже известных эритроцитарных антитенов (АВО, резус-фактор и др.), в 1953 г. М. Стефанини открыл специфические тромбоцитарные антигены, в 1954 г. Ж. Досе - лейкоцитарные антигены. Лейкоциты содержат более 90 антигенов, а в 1956 г. р. Груб выявил антигенные различия глобулинов крови. В клинической практике знание антигенных сстем крови необходимо:

1) Для определения трансфузионной совместимости, т.е. подбор среды, которая бы не разрушалась в кровяном русле;

2) Для предотвращения введения лишних антигенов, которые сенсибилизируют организм и могут дать реакции при повторном переливании.

Групповые антигены крови (агглютиногены) бывают клеточными и плазменными.

Клеточные антигены представляют собой сложные углеводно-белковые комплексы, которые являются структурными компонентами мембраны клетки крови. От других компонентов клеточной мембраны они отличаются двумя свойствами: иммуногенностью и серологической активностью (антигенной специфичностью). Иммуногенность - способность групповых антигенов индуцировать выработку антител, если они попадают в организм, у которого эти антигены отсутствуют (например, иммунизация реципиента с резус-отрицательной группой крови при переливании резус-положительной крови). Серологическая активность - способность групповых антигенов соединяться с одноименными антителами.

Антигены эритроцитов образуют более 20 антигенных систем, из которых клиническое значение имеют 13: АВО, резус (Rh-Hr), Келл (Kell), Даффи (Duffi), MNSs, Кидд (Kidd), Левис (Levis), Лютеран (Lutheran), Диего (Diego), Аубергер (Auberger), Домброк (Dombrock) и Ай (I).

Для клинической практики 1) первостепенное значение занимает система АВО. 2) Второе место занимает система резус. Другие антигены системы эритроцитов имеют меньшее значение в переливании крови.

Система АВО была открыта венским врачом К. Ландштайнером в 1901 г. (данные о существовании у людей трех групп крови). Приоритет открытия в 1907 г. четвертой группы, а также создания полной классификации групп крови, принадлежит чешскому врачу Янскому.

Система АВО является основной серологической системой, определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Ее составляют два агглютиногена (антигена) А и В, которые содержатся в строме эритроцитов и два агглютинина (антитела) - б и Я, содержащихся в сыворотке крови. Агглютинин б является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин Я - по отношению к агглютиногену В. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть одноименных агглютиногенов. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция агглютинации. Именно эта реакция является причиной несовместимости крови при ее переливании.

Дифференцировка крови на группы по системе АВО основана на 4-х различных комбинациях двух агглютиногенов (антигенов) А и В в эритроцитах и двух агглютининов (антител) б и Я в сыворотке людей.

В России, как и в других странах, принято буквенно-цифровое обозначение групп крови ОбЯ(I) и т.д. Оно включает цифровую номенклатуру, предложенную Я. Янским и буквенную, предложенную Дунгером и Гиршвельдом, которая в 1928 г. гигиенической комиссией Лиги наций была утверждена в качестве международной.

У лиц с I группой крови эритроциты не содержат агглютиногенов А и В, поэтому I группу крови обозначают символом О(I). В сыворотке кровиимеются агглютинины б и Я анти А и анти В. Частота встречаемости 33,5%, нет цветовой маркировки.

II группа - А(II) характеризуется наличием в эритроцитах агглютиногена А, а в сыворотке агглютинин Я анти В встречается у 37,8%. Две синие полосы.

Подгруппы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А(II) и АВ(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) - А₁ и А₂. Эритроциты с подвидом А₁ встречаются в 88%, а А₂ - у 12%. Поэтому при наличии агглютиногена А₁ его обозначают как А, а обозначение с индексом применяется лишь для относительно редкого агглютиногена А₂. В соответствии с этим группа А(II) имеет две подгруппы: А(II) и А₂(II), а группа АВ(IV) - АВ(IV) и А₂В(IV).

Агглютиногены А₁ и А₂ отличаются друг от друга по свойствам. Подтип А₁ является сильным антигеном, обладает более выраженными агглютинабельными свойствами, очень быстро адсорбирует агглютинины б из сыворотки, чем подтип А₂, являющийся слабым агглютиногеном.

Подгруппы с агглютиногенами А₁ и А₂ обладают и различными свойствами сывороток. Сыворотка подгрупп А₂(II) и А₂В(IV) часто содержит агглютинин, названный Ландштайнером экстраагглютинином б₁, который дает агглютинацию только с эритроцитами А₁ и не дает агглютинацию с эритроцитами А₂. В то же время в сыворотке подгрупп А(II) и АВ(IV) довольно редко встречается экстраагглютинин б₂, дающий агглютинацию лишь с эритроцитами А₂.

Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А₂ можно переливать эритроциты А₁; лицам, имеющим антиген А₁ можно переливать эритроциты А₂. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины б₁ и б₂. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость.

В частности, сыворотка реципиента А₂ б₁ агглютинирует эритроциты А₁ на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам А₂ б₂(II) переливают этитроциты О(I), реципиентам А₂ б₁(IV) прееливают эритроциты В(III) или О(I).

О существовании подгрупп крови следует постоянно помнить при определении групп крови, особенно у доноров.

Из-за слабой агглютинабельности эритроцитов А₂, недостаточной продолжительностью наблюдения за реакцией, наличия экстраагглютининов крови в практике возможны ошибки при определении группы крови прямым способом, когда группу А₂(II) можно принять за О_бЯ(I), а А₂В(IV) - за В_б(III).

В эритроцитах лиц с III группой крови - В(III) имеется агглютиноген В, а в сыворотке содержатся агглютинины б - у 20,6% людей, три розовых полосы.

IV группа крови АВ(IV) встречается у 8%, четыре желтые полосы, является противоположностью первой - в эритроцитах имеются оба агглютиногена - А и В, а соответствующие агглютинины отсутствуют.

Кроме антигенов А и В в систему АВО входит еще антиген Аш(H), присутствующий в эритроцитах всех четырех групп, причем в небольшом количестве - группы О, не имеющей других антигенов. Вследствие этого, антиген Аш(Н) иногда называют «нулевым антигеном».

Исключение составляет фенотип «Бомбей»: у жителей индийского города нет агглютиногенов ОАВН, но есть антитела б и Я, анти-О, анти-Н.

В редких случаях (1-2 человека на 1 тысячу населения) наблюдается одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы О(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина - другую. Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела.

Групповые антитела крови

Групповые антитела крови являются иммуноглобулинами класса М(IgM) и G(IgG) и в отличие от других иммуноглобулинов (антител) специфически взаимодействуют только с групповыми антигенами крови. Для каждого известного антигена обнаружены одноименные антитела. В групповой системе АВО антитела являются нормальным врожденным свойством плазмы крови. Эти антитела (агглютинины б и в) постоянно присутствуют в плазме крови человека, определенным образом сочетаясь с агглютиногенами эритроцитов. Врожденные антитела являются полными антителами, вызывающими агглютинацию (склеивание эритроцитов). Их молекула содержит 4 цепочки аминокислот, участки между концами их цепей являются активными центрами, которыми антитела соединяются с антигенными детерминантами, расположенными на клетках крови. Механизм взаимодействия «антиген-антитело» состоит из 2 фаз

В первой фазе антитело одним активным центром соединяется с антигенной детерминантной одной клетки крови - фиксируется на клетке - на этом этапе реакции ничего не видно, никаких видимых глазом изменений нет. После этого начинается фаза проявления либо в виде цитолиза (разрушение клеток), либо в виде агглютинации (склеивание эритроцитов). После фиксации антител на поверхности клеток крови к комплексу «антиген-антитело» присоединяется комплекс белков из плазмы крови (комплемент), и вот комплекс «антиген-антитело-комплемент» разрушает, лизирует мембрану эритроцита - развивается гемолиз.

Концентрация врожденных агглютининов у различных людей колеблется в разные периоды жизни от 1:4 до 1:128. В качестве доноров, плазма которых используется для приготовления стандартных сывороток, привлекаются только лица с титром агглютининов не ниже 1:32 (под титром подразумевается то максимальное разведение сыворотки, при котором она сохраняет способность вызывать в течение 3 минут наблюдения отчетливую агглютинацию соответствующих эритроцитов). Естественные антитела - холодовые, температурный оптимум их действия в пределах +4-16єС. Они могут реагировать с эритроцитами и при комнатной температуре, и при температуре до +37єС, но повышение температуры снижает их агглютинирующие свойства. Пробы для их обнаружения (реакция определения групповой принадлежности крови, проба на совместимость по системе АВО) должна ставиться при комнатной температуре. Причем, они полные, т.е. могут вступать в реакцию с оптимальным антигеном не только в коллоидной среде, но и в физ. растворе - его добавляют при определении группы крови.

Методика определения групп крови

1. Определение групп крови системы АВО стандартными изогемагглютинирующими сыворотками

Стандартные сыворотки системы АВО двух различных серий каждой группы наносят по 2 капли на пластинку под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получились два ряда по три большие капли (0,1 мл) в следующем порядке слева направо: Обв(I), Ав(II), Вб(III). Исследуемую кровь наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) рядом с каждой каплей сыворотки и перемешивают кровь с сывороткой. Используют эритроциты реципиента не более 2-х дневного срока хранения, при температуре +2+8 єС.

Оценка результата. Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные сочетаний положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови (таблица):

Оценка результатов определения групп крови при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Знаком (+) обозначено наличие агглютинации, знаком (-) - ее отсутствие.

Как видно из таблицы, результат оценивается в зависимости от реакции со стандартными сыворотками группы Обв(I), Ав(II), Вб(III). В тех случаях, когда положительный результат получен с сывороткой всех трех групп, для исключения неспецифической агглютинации производится контрольное исследование со стандартной сывороткой группы АВО(IV), не содержащей групповых агглютининов.

II. Перекрестный метод определения группы крови - одновременное распознавание агглютиногенов в эритроцитах исследуемой крови с помощью стандартных сывороток и выявление агглютининов, содержащихся в сыворотке этой крови с помощью стандартных эритроцитов:

1. В исследуемых эритроцитах не обнаружены агглютиногены А и В, исследуемая сыворотка агглютинирует стандартные эритроциты группы А(II) и В(III), что указывает на наличие в ней агглютининов б и в - это О_бв(I) группа крови.

2. В исследуемых эритроцитах выявлен агглютиноген А, исследуемая сыворотка содержит агглютинирующие эритроциты группы В(III), в сыворотке обследуемого обнаружен агглютинин в - это А_в(II) группа.

3. В исследуемых эритроцитах выявлен агглютиноген В, исследуемая сыворотка содержит агглютинирующие эритроциты группы А(II), что указывает на присутствие в ней агглютинина б - это В(III) группа.

4. Реакция со стандартными сыворотками находит в эритроцитах исследуемой крови агглютиногены А и В, в сыворотке исследуемой крови агглютинации со стандартными эритроцитами нет - это АВ(IV) группа крови.

Оценка результатов

III. Определение группы крови моноклональными антителами (цоликлонами)

Цоликлоны анти А и анти В (антитела) представляют собой разведенную асептическую жидкость мышей-носителей соответствующей опухоли гибридомы, в которой содержатся специфические иммуноглобулины класса М, направленные против группоспецифических антигенов А или В человека.

Цоликлоны не содержат антител иной специфичности и поэтому не вызывают неспецифической полиагглютинации эритроцитов, определение групы крови как обычно на планшетах в течение 3 минут. Для получения моноклональных антител используется гибридомная технология. Гибридома - это клеточный гибрид, образованный путем слияния клетки опухоли костного мозга (миеломы) с иммунным лимфоцитом, синтезирующим специфические моноклональные антитела. Гибридома приобретает свойства обоих «родителей»: способность к неограниченному росту, характерную для опухолевой клетки, и возможность синтезировать антитела, присущую иммунному лимфоциту; наблюдают на планшете в течение 2,5 минут.

Ошибки при определении групповой принадлежности крови и меры их предупреждения

Несоблюдение вышеизложенных правил может привести к ошибочным заключениям о групповой принадлежности исследуемой крови. отступлением от правил могут явиться: ошибочный порядок расположения стандартных сывороток или эритроцитов в штативах, ошибочный порядок их нанесения на пластину, неправильное соотношение количества сыворотки и эритроцитов, несоблюдение времени и температурного режима, необходимого для проведения реакции (5 минут, комнатная температура), недостаточное освещение, неиспользование контрольной реакции с сывороткой группы АВ(IV) о, загрязнение или применение мокрых пипеток, пластинок, палочек, а также использование недоброкачественных стандартов, например, сыворотки с истекшим сроком годности (недостаточно активной), загрязненной или частично высохшей сыворотки, которая может вызвать неспецифическую реакцию агглютинации и т.д. Ошибки, возникающие при определении групповой принадлежности крови, бывают двух родов.

Ошибки первого рода возникают в том случае, если реакция агглютинации не учитывается там, где она фактически есть или должна быть Это может произойти:

1) когда агглютинация начинается поздно или бывает слабо выражена при низкой активности стандартной сыворотки, или оттого, что эритроциты исследуемого лица обладают слабой специфичностью. При одновременном наличии этих двух причин агглютинация может совсем не появиться; например, если малоактивная сыворотка группы В(III)б не даст агглютинации с эритроцитами группы А(II), если специфичность последних низкая, например, подгруппа А₂.

Во избежание этой ошибки необходимо наблюдать за ходом реакции не более 5 минут и особенно внимательно за теми каплями, в которых еще не наступила агглютинация, а также работать только с активными сыворотками, агглютинирующая способность которых проверена, соответствует требованиям инструкции и в пределах срока ее годности;

2) при избытке крови, если взята слишком большая капля.

Во избежание этой ошибки следует соблюдать соотношение объема исследуемой крови и стандартной сыворотки (или стандартных эритроцитов и исследуемой сыворотки) приблизительно 1:10;

3) при высокой температуре (выше +25°С) окружающего воздуха, например, в жаркую погоду.

Во избежание этой ошибки пластинку, на которой определяется группа крови, следует охладить.

Ошибки второго рода возникают в том случае, если реакция агглютинации учитывается там, где ее нет или не должно быть. Это может произойти:

1) когда эритроциты испытуемой крови складываются в «монетные столбики», которые невооруженным глазом можно принять за агглютинаты.

Во избежание этой ошибки необходимо добавление изотонического раствора хлорида натрия с последующим покачиванием пластинки, что, как правило, устраняет «монетные столбики»;

2) когда исследуемые эритроциты дают феномен ауто- или панагглютинации.

Во избежание этой ошибки необходимо не допускать определения групп крови ниже +15°С ти обязательно использовать контрольные сыворотки группы АВ(IV) о;

3) при использовании недоброкачественной сыворотки, дающей неспецифическую агглютинацию.

Во избежание этой ошибки следует просматривать ампулы (флаконы) со стандартной сывороткой и не использовать ее, если в ней имеются помутнение или признаки высыхания;

4) при использовании инфицированного образца крови больного (взята в грязную пробирку).

Во избежание этой ошибки необходимо, соответственно, использовать чистую посуду;

5) когда пластину со смесью эритроцитов и сыворотки не покачивают. В этом случае эритроциты, оседая на дно, могут образовывать отдельные скопления, симулирующие агглютинацию.

Во избежание этой ошибки следует периодически покачивать пластинку, на которой проводится исследование.

Однако и при правильной оценке реакции в каждой отдельной капле можно сделать неправильное заключение о групповой принадлежности, если спутать порядок расположения стандартов в штативе или на пластинке. Поэтому каждый раз в начале работы по определению групповой принадлежности следует тщательно проверять расположение в штативе пробирок со стандартными эритроцитами, а также всех ампул (флаконов) с сывороткой, их групповую принадлежность, титр, номер серии и дату годности.

Во всех случаях нечеткого или сомнительного результата необходимо повторное определение группы крови при помощи стандартных сывороток других серий. Если результаты также остаются неясными, а определение проводилось только при помощи стандартных сывороток, то следует определить группу крови также и перекрестным способом.

Другие особенности. Определение группы крови АВО и резус-принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразится в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой у больных с циррозом печени, при ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и физиологическом растворе. При лейкозах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительной их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов (ложная кровяная химера). У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых людей, антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют.

Общая характеристика системы Rh-Hr

После АВО важнейшей в практике переливания крови является антигенная система Rh-Hr, В 1940 г. Ландштайнер и Винер у обезьян Macacus rhesus обнаружили новый антиген в эритроцитах и назвали его резус-фактором (Rh). Он присутствует в крови 85% людей, у 15% людей его нет. Система антигенов резус-фактора представлена 6 основными антигенами в различных сочетаниях, образующих 27 групп системы резус.

Резус-фактор передается по наследству. При отсутствии его у родителей резус-фактор не может быть и у детей. Наличие резус-агглютиногена выявляется уже у 3-4 месячного эмбриона и у новорожденных кровь имеет вполне четкую резус-принадлежность, которая является вполне постоянной в течение всей жизни. В дальнейшем выяснилось, что представление о резус-факторе не может быть ограничено только одним агглютиногеном Rh. Последний тесно связан с другим агглютиногеном, обозначаемым как «Hr» и составляет с ним общую систему «Rh-Hr», включающую три разновидности Rh агглютиногена - Rhо, rh', rh'' и три разновидности Hr агглютиногена - Hro, hr', hr'' (номенклатура Винера, 1942 г.).

Фишер и Рейс (1944) предложили более простые буквенные обозначения, где агглютиноген Rh обозначается прописными буквами DCE, а агглютиногены Hr - dce. В России принята двойная (аналогично систем АВО) номенклатура обозначения принадлежности системы резус:

Rhо(D) - Hro(d)

rh'(C) - hr'(c)

rh''(E) - hr''(e),

причем антиген d серологически не выявляется, его существование предполагается теоретически.

Эритроциты каждого человека содержат комплекс антигенов резус, из которых наиболее доступны для определения антигена Rhо(D), rh'(C), rh''(E). Они могут находится в эритроцитах человека вместе или порознь, образуя различные сочетания, образуя 8 основных групп системы резус:

Наиболее ангигенным и наиболее частой причиной изосерологических конфликтов при гмотрансфузиях и беременности является антиген D(Rh_o), менее антигенным - С(rh'), затем Е(rh''); наиболее слабым антигеном является e (hr''). Случаев иммунизации по антигену d(Hr₀) еще не обнаружено.

Практически при гемотрансфузиях пользуются весьма упрощенным и условным делением доноров и реципиентов на группы крови, которое, однако, позволяет с минимальным риском осложнений осуществлять переливание крови. Когда речь идет о реципиентах, прежде всего следует учесть, что чаще всего вызывает иммунизацию при гемотрансфузиях антиген D(Rh_o), поэтому при переливании крови необходимо предупредить введение этого антигена с кровью донора реципиенту, у которого антигена D нет. В связи с этим среди реципиентов можно выделить лишь две группы крови: резус-положительную (R+), к которой относится кровь всех лиц, имеющих в эритроцитах антиген D, и резус-отрицательную (R-), к которой относится кровь всех лиц, не имеющих в эритроцитах антигена D. При таком принципе выделения групп крови наличия у реципиента других антигенов системы Rh-Hr не учитывается.

Среди европейцев 85% имеют резус-положительную кровь и 15% резус-отрицательную.

При таком разделении на группы, переливая резус-положительную кровь реципиентам с резус-положительной кровью, а резус-отрицательную кровь реципиентам с резус-отрицательной кровью, можно предупредить иммунизацию по антигену D и избежать возможности тяжелых посттрансфузионных осложнений.

Если у доноров определять резус-принадлежность по тому же принципу, что и у реципиентов, резус-отрицательная донорская кровь от 2-3% доноров будет содержать в эритроцитах антигены С или Е. В связи с этим, к группе доноров с резус-отрицательной кровью должны относиться только те лица, в эритроцитах которых нет антигенов Rh₀(D), rh'(C) и rh''(E). Доноры же, в эритроцитах которых стандартными сыворотками обнаруживаются антигены Rh₀(D), rh'(C) и rh''(E), должны быть отнесены в группу резус-положительных (доноры с антигенами rh'(C) и rh''(E) могут быть выделены как отдельная группа). Это обстоятельство может иметь существенное значение, так как лицо, в эритроцитах которого обнаруживаются антигены rh'(C) и rh''(E), будучи донором, относится к группе резус-положительной, но, будучи реципиентом, должно считаться резус-отрицательным (ибо не имеет антигена D).

Из антигенов Hr наиболее частой причиной иммунизации оказывается антиген hr'(c). Все лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются Hr-положительными, так как имеют антиген hr'(c). Среди имеющих резус - положительную кровь большинство (около 81%) имеют антиген hr'(c). И будут считаться также Hr-положительными, а около 19% лиц с резус-положительной кровью не имеют антигена hr'(c) и должны считаться Hr-отрицательными. В итоге оказывается, что примерно 84% населения можно отнести к Hr-положительным и 16% - к Hr-отрицательным.

Опасность антигена Hr заставляет предостеречь от трансфузий резус-отрицательной крови реципиентам с резус-положительной кровью или вообще без определения резус-принадлежности больного, так как можно вызвать иммунизацию или посттрансфузионное осложнение по антигену hr'(c), если больной окажется Hr-отрицательным. При переливании крови строго одноименной по резус-фактору, этой опасности практически нет.

Важнейшей особенностью системы резус является отсутствие к ее антигенам естественных (врожденных) антител. Антитела к этой системе образуются только в результате сенсибилизации, как правило, неполные антитела. Известны следующие пути иммунизации к Rh или Hr антигенам:

1) Трансплацентарный (при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом, и реже, наоборот).

2) Трансфузионный - при переливании разноименной по резус-антигенам крови донора реципиенту.

3) Трансплантационный - при пересадке органов и тканей.

При нормальном течении беременности смешивания крови плода и матери не происходит.

Попадание плацентарной крови (крови плода) в организм матери происходит при патологии течения беременности (гестоз) или при искусственном прерывании беременности, выскабливании полости матки. В результате сенсибилизации развивается так называемый резус-конфликт, который приводит к тому, что вырабатывающиеся в организме матери антитела проникают через плаценту в организм плода, вызывая гемолиз его эритроцитов, что приводит к грубым нарушениям внутриутробного развития. Свободный гемоглобин и продукты его распада растворимы в жирах, которые у плода сосредоточены, в основном, в нервных тканях. В большинстве случаев плод гибнет и происходит выкидыш. Если беременность развивается, то ребенок может родиться с тяжелыми поражениями ЦНС (детский церебральный паралич). Поскольку в процессе родов за счет сокращения матки в кровь плода поступает большое количество антирезусных антител, после рождения у ребенка развивается массивный внутрисосудистый гемолиз (гемолитическая болезнь новорожденных). Это определяет непременную необходимость сбора акушерского и гемотрансфузионного анамнеза перед переливанием или забором крови (сыворотки, содержащие антитела с высокой агглютинационной активностью, используются как сыворотки анти-резус).

Для исключения резус-конфликта у всех женщин при постановке на учет по беременности в женских консультациях определяется резус-фактор, а у всех резус-отрицательных женщин во время беременности несколько раз контролируется наличие антирезусных антител, титр которых определяется несколькими различными методами. По статистике резус-конфликт при разнорезусной беременности возникает не более чем в 10% случаев, как правило, на фоне исходной гинекологической патологии.

При первом переливании резус-отрицательному реципиенту резус-положительной крови происходит сенсибилизация, в результате которой вырабатываются антирезусные антитела. Клинических проявлений, как правило, не бывает. При повторных переливаниях тому же реципиенту резус-положительной крови происходит взаимодействие выработавшихся антител с антигенами переливаемых эритроцитов. Развивается острый внутрисосудистый гемолиз и гемотрансфузионный шок.

В резус-системе отсутствуют естественные антитела. Антитела образуются только в результате сенсибилизации (иммунные антитела). Они, как правило, неполные (моновалентные блокирующие), могут фиксироваться к резус-положительным эритроцитам, не вызывая их склеивания. Неполные антитела относятся к иммуноглобулинам класса G.

Изоиммунные антитела, образующиеся в ответ на поступление чужеродных групповых антигенов, например, Rh-фактора, являются неполными - они имеют не два активных центра, которыми они соединяются с антигенными детерминантами эритроцитов, а лишь один активный центр, и агглютинации не происходит, поэтому добавляются полные антитела - антиглобулиновая сыворотка, в результате происходит агглютинация - эритроциты связываются не через одно полное антитело, а через цепочку из 3-х антител:

неполное-полное-неполное

при применении - создании коллоидной среды используют 10% раствор желатины + водяная баня или 33% раствор полиглюкина, при которыхнеполные антитела адсорбируются на молекулах желатина, полиглюкина и взаимодействуют с поверхностными антигенами эритроцитов.

Они тепловые, не разрушаются при нагревании, наиболее активны при температуре +37°С и агглютинируют клетки крови только в коллоидной среде.

Для определения резус-принадлежности реципиентов существует стандартная антирезусная сыворотка, что позволяет разделить реципиентов на резус-положительных и резус-отрицательных. Сыворотки антирезус изготавливаются обычно в виде универсальных, т.е. лишенных групповых антител анти-А и анти-В. Такие сыворотки пригодны для определения резус-принадлежности крови людей любой группы по системе АВО. Сыворотки, содержащие резус-антитела с высокой агглютинационной активностью, используются как сыворотки анти-резус. Основной источник их получения - кровь резус-отрицательных женщин, сенсибилизированных беременностями.

Экспресс-метод определения резус-принадлежности в пробирке без подогрева

Этот метод является более упрощенным и более совершенным вариантом (универсальный реагент - это сыворотка антирезус IV группы, содержащей 33% раствор полиглюкина).

Выполнение реакции: на дно пробирки вносят 1 каплю универсальной специально приготовленной антирезусной сыворотки и 1 каплю испытуемой крови (эритроцитов). Пробирку встряхивают и преевертывают несколько раз таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Агглютинация на стенках наступает в течение 1 минуты, но наблюдение следует проводить 3-5 минут, затем для исключения неспецифичности реакции перед учетом результатов добавить 3-4 мл физраствора и перемешать путем 1-2 кратного (но не более) перевертывания пробирки. Оценку результата проводят визуально: наличие агглютинации в виде крупных желтых хлопьев на фоне бесцветного раствора указывает на резус-положительную принадлежность крови, отсутствие агглютинации - на резус-положительную принадлежность.

Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-Д супер:

Наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет. Наносят рядом маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой. Через 10-20 сек. мягко покачивают пластинку. Несмотря на то, что четкая агглютинация наступает впервые 30 сек., результаты агглютинации учитывают через 3 минуты после смешивания. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус-положительная.

Метод конглютинации с желатином:

В пробирку помещают равные объемы исследуемых эритроцитов, антирезусной сыворотки и 10% раствор желатины. Пробирки инкубируют при температуре +45-48°С, после чего добавляют 10-кратный объем физраствора. Смотрят агглютинацию.

Значение групповой принадлежности при гемотрансфузиях.

Правила совместимости крови по системе АВО

Переливание крови можно осуществлять только при условии совместимости групп крови. Совместимой является одногруппная кровь, а также некоторые иногруппные сочетания крови донора и реципиента, исключающие возможность соединения агглютиногенов донора с агглютининами реципиента.

Правило Оттенберга

Согласно этому правилу, агглютинируются только эритроциты переливаемой донорской крови, т.к. агглютинины вливаемой крови разводятся в сосудистом русле пациента, их титр становится низким и они не в состоянии агглютинировать эритроциты реципиента. По правилу Оттенберга можно переливать кровь, эритроциты которй не могут быть агглютинированы сывороткой реципиента:

Ав(II)

Обв(I) АВо(IV)

Вб(III)

В соответствии с правилом Оттенберга возможно переливание не только одногруппной крови. В эритроцитах первой группы никаких агглютиногенов нет и они не дают агглютинацию ни с какими сыворотками, ее можно переливать всем. В сыворотке четвертой группы нет никаких агглютининов, поэтому перелитые эритроциты других групп никогда не будут агглютинироваться, следовательно, лицам с четвертой группой крови можно переливать кровь от всех людей.

Донора с первой группой крови считают универсальным, т.е. его кровь можно переливать реципиентам с любой группой крови. Однако у отдельных лис с первой группой крови титр агглютининов альфа и бета очень высок, что может вызвать трансфузионные осложнения - такие доноры являются «опасными универсальными донорами», поскольку переливание их крови вызывает такие же трансфузионные осложнения, какие наблюдаются при групповой несовместимости.

Доноры группы А(II) и B(III) с высоким титром агглютининов тоже могут оказаться опасными для реципиента с группой крови АВ(IV). Поэтому при проведении плановой гемотрансфузии следует придерживаться строгого соответствия группы крови донора и реципиента. Поэтому в настоящее время потеряло правомочность правило Оттенберга.

К переливанию совместимой крови донора и реципиента прибегают лишь в тех случаях, когда оно необходимо, и кровь нужной группы отсутствует. Можно перелить не более 500 мл. Тот же принцип группового соответствия следует соблюдать при переливании донорской сыворотки или плазмы.

Общие положения при применении компонентов крови

Переливанием (трансфузией) компонентов крови (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета) является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, как положительными (увеличение числа циркулирующих эритроцитов, купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании плазмы свежезамороженной, прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата), так и отрицательными (отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора, риск вирусного и бактериального инфицирования, развитие гемосидероза, угнетение кроветворения, усиление тромбогенности, аллосенсибилизация, иммунологические реакции). У больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может привести к развитию реакции «трансплантат против хозяина».

При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения, реципиент получает наряду с необходимыми ему компонентами функционально неполные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций и осложнений.

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной донорской крови нет, за исключением случаев острым массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь.

1. Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВО и той резу-принадлежности, которая имеется у реципиента.

2. По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по систем АВО компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови О(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III) по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с АВ(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).

3. Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии - биологические пробы.

4. При поступлении больного в стационар в плановом порядке группу крови АВО и резус-принадлежность определяет врач или другной специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивается в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования га лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других длокументов.

5. Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионное осложнение, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитичской болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной лаборатории.

Размещено на Allbest.ru