Функціональні гастроінтестинальні розлади в дітей раннього віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Функціональні гастроінтестинальні розлади в дітей раннього віку

Наслідком цього є розвиток функціональних гастроінтестинальних порушень. Тривалість періоду адаптації відрізняється в кожної конкретної дитини й може тривати до 4-6-місячного віку.

Відповідно до III Римського консенсусу та рекомендацій Американської асоціації гастроентерологів (2006) функціональні розлади травлення в новонароджених та дітей раннього віку належать до групи G.

Класифікація функціональних гастроінтестинальних розладів у новонароджених та дітей раннього віку (G) згідно з III Римськими критеріями діагностики (Rome III Diagnostic Criteria) 2006 р.

Gl. Регургітація в немовлят (або дитяча регургітація - Infant Regurgitation) травлення гастроінтестинальний ентероцеребральний

G2. Синдром румінації в немовлят (Infant Rumination Syndrome)

G3. Синдром циклічної блювоти (Cyclic Vomiting Syndrome)

G4. Кольки в немовлят (або малюкові кольки - Infant Colic)

G5. Функціональна діарея (Functional Diarrhea)

G6. Дишезія в немовлят (або дитяча дишезія - Infant Dyschezia)

G7. Функціональний запор (Functional Constipation)

Синдром регургітації - пасивний невимушений закид їжі в ротову порожнину й назовні; спостерігається в здорових дітей (1-2 рази на добу, об'єм до 3 мл).

Синдром румінації - це постійна регургітація недавно з'їденою їжею, яку дитина знову пережовує й повторно ковтає, але при цьому відсутні ознаки якого-небудь явного органічного захворювання.

Синдром циклічної блювоти - однотипні повторні епізоди блювання, що змінюються періодами повного благополуччя.

Фактори, що сприяють появі фізіологічної стравохідно-шлункової недостатності;

- слабке закриття кардіального отвору шлунка;

- легкість подолання опору кардіального відділу;

- підвищений тонус воротаря;

- незрілість нервової системи (іннервації м'язів клапанного апарату);

- роль вигнутості стравоходу, кута входу його в шлунок.

Синдроми регургітації, румінації та циклічної блювоти в немовлят діагностують за наявності повторюваних протягом не менше З місяців періодичних нападів скорочень м'язів черевного пресу, діафрагми та язика, що призводять до закиду шлункового вмісту в ротову порожнину. Характерною є наявність трьох або більше ознак із перерахованих нижче:

- початок у віці 3-8 місяців;

- зригування, рідше блювання;

- загальний стан не порушений;

- маса, температура тіла в нормі;

- часто виникає в новонароджених після годування в положенні на спині;

- після 1 місяця - при різкій зміні положення тіла, перегодовуванні, надмірному заковтуванні повітря;

- симптоми не з'являються протягом сну.

Основні принципи лікування. Мета терапії - забезпечити комфортні для дитини умови та режим існування. При необхідності - допомогти матері змінити свої почуття до себе та своєї дитини, підвищити відповідальність за фізичні та емоційні потреби дитини. Рекомендується також постійне позиційне лікування: дитину слід укладати з піднятим головним кінцем на 50° (у положенні на спині або на боці) або на 30° (у положенні на животі). Постуральне лікування необхідно проводити не тільки протягом всього дня, але й уночі, коли порушується звільнення нижнього відділу стравоходу від аспірату внаслідок відсутності перистальтичних хвиль (викликаних актом ковтання) та нейтралізуючого ефекту слини. Також сприятливу діїо має лікування за типом зворотного зв'язку, воно направлене на зниження підвищеного внутрішньочеревного тиску, що завжди передує епізодам регургітації.

Дієтотерапія. Провідна роль у лікуванні функціональних розладів ШКТ відведена лікувальному харчуванню. Призначення дієтотерапії перш за все залежить від виду вигодовування дітей.

При природному вигодовуванні дітей у першу чергу необхідно створити спокійне оточення для матері-годувальниці, спрямоване на збереження лактації, нормалізацію режиму годування дитини, що виключає перегодовування та аерофагію. З раціону матері виключають продукти, що підвищують газоутворення в кишечнику (кондитерські вироби, чай із молоком, виноград, сирні пасти, безалкогольні солодкі напої; продукти, багаті на екстрактивні речовини, - м'ясні та рибні бульйони, цибулю, часник, маринади, ковбасні вироби).

На думку ряду авторів, функціональні розлади ШКТ можуть виникати в результаті харчової непереносимості, частіше за все - алергії до білків коров'ячого молока. У таких випадках матері призначається гіпоалергенна дієта, з її раціону виключають цільне коров'яче молоко й продукти, що мають високий алергізуючий потенціал. У процесі організації дієтотерапії необхідно виключити перегодовування дитини.

При відсутності ефекту від вищеописаних заходів застосовують загусники (біорисовий відвар, антирефлюксні суміші).

При штучному вигодовуванні необхідно звернути увагу на режим годування дитини, адекватність вибору молочної суміші, що відповідає функціональним особливостям травної системи, а також її об'єм. Доцільне введення в раціон адаптованих молочних продуктів, збагачених пре- та пробіотиками, а також кисломолочних сумішей.

Якщо порушення обумовлені лактазною недостатністю, дитині поступово вводять безлакгозні суміші. При харчовій алергії можуть бути рекомендовані спеціалізовані продукти на основі високогідролізованого молочного білка.

Фармакотерапія. Обґрунтоване, доказове та ефективне лікування за допомогою медикаментозних засобів відсутнє. Можна використовувати прокінетики та антисекреторні препарати (блокатори Н 2-гістамінових рецепторів).

Синдром кишкових кольок - це раптові та виражені напади плачу й неспокою немовлят протягом 3 і більше годин на добу не менше З днів на тиждень протягом хоча б одного тижня, викликані обструкцією та порушенням пасажу по кишечнику.

Діагноз встановлюється при наявності перерахованих ознак у дитини до 4-місячного віку (М.А. Wessel и соавт., 1954):

- пароксизми роздратування, неспокою або крику, що починаються й закінчуються без явної причини;

- тривалість епізодів 3 або більше години на добу і наявність їх не менше 3 днів протягом хоча б 1 тижня;

- відсутність ознак прогресування.

Найчастіше кишкова колька проявляється в період новонародженості та триває протягом декількох тижнів. Напади кольок виникають несподівано та супроводжуються вираженою реакцією (плачем зі згинанням ніжок, підтягуванням їх до животика). Напади повторюються протягом доби, посилюючись надвечір. У дітей у місячному віці кишкові кольки повторюються 1-2 рази на тиждень і тривають до 30 хвилин, потім збільшується їх інтенсивність і тривалість. Відмічається деяке полегшення при відходженні газів. При огляді відмічається здуття живота, тимпанічний відтінок звуку. Симптоми мають функціональний характер та пов'язані з періодом адаптації малюка до лактотрофного харчування на фоні фізіологічного гіпоферментозу.

Причиною також можуть бути такі фактори:

- незрілість нервової регуляції кишечника;

- харчова непереносимість білків коров'ячого молока;

- ферментопатії (найчастіше це лактазна недостатність);

- проблеми безпосереднього оточення дитини (гіперзбудливість);

- хвороби матері, неправильний режим дня та харчування;

- неправильне прикладання до грудей;

- напруження та тривожність батьків, що передаються дитині;

- гормональний вибух після пологів (материнський гормон прогестерон відповідає як за сон, так і за м'язову активність);

- темперамент малюка;

- вечірній голод (якщо дитина на грудному вигодовуванні).

При цьому загальний стан дитини не порушений (температура тіла в нормі, випорожнення не змінені, апетит не знижений, приріст ваги відповідає віку).

Основні принципи лікування. Мета терапії - усунення першопричини кишкових кольок у дитини, корекція моторних порушень. Для успішного лікуванні хворих із кишковими кольками необхідно створити спокійну атмосферу в сім'ї. Важливо заспокоїти батьків, пояснивши їм, що кишкові кольки зустрічаються в більшості немовлят, не становлять загрози для життя і найближчим часом повинні зникнути при правильному догляді та лікуванні.

Дієтотерапія. Матерям немовлят, які перебувають на природному вигодовуванні, слід дотримуватися відповідного режиму та раціону харчування. Зокрема, необхідна гіпоалергенна дієта, при якій слід виключити з раціону коров'яче молоко, овочі та фрукти в сирому вигляді, жирне м'ясо та рибу. При штучному вигодовуванні немовлятам рекомендуються гіпоалергенні суміші.

Необхідна також корекція режиму годування дитини: інтервали між годуваннями слід скоротити і, відповідно, зменшити об'єм разового годування (особливо при штучному вигодовуванні).

Важливим заходом є постуральна терапія: після годування необхідно тримати дитину в положенні, при якому чиниться тиск на животик (під кутом 45°, животиком униз) протягом 10-15 хвилин для відходження повітря, заковтнутого під час годування. Між годуваннями і під час нападу кольок малюка викладають на живіт.

Фармакотерапія. Для нормалізації функціонального стану кишечника ефективне використання фітопрепаратів із вітрогінною та м'якою спазмолітичною дією. При розвитку кишкових кольок на фоні дисбіотичних порушень рекомендовано виявлення причини, а в подальшому - застосування пробіотичних препаратів. Для лікування кишкових кольок у немовлят рекомендується застосувати дицикломін - антихолінергичний засіб, що блокує переважно М-холінорецептори, розташовані в гладких м'язах, екзокринних залозах і деяких утвореннях ЦНС, і статистично значимо знижує частоту виникнення нападів кишкових кольок (Lucassen et al., 1998; Т. Килгур, С. Уейд, 2005; Kilgour, Wade, 2006). При застосуванні дицикломіну необхідно враховувати можливість розвитку побічних ефектів (дихальних розладів, судом, непритомності, асфіксії, м'язової гіпотонії). З метою лікування дитячих кольок рекомендують використовувати симетикон: препарати симетикону мають вітрогінну дію, знижують поверхневий натяг бульбашок газу в хімусі та слизі в просвіті кишечника, призводячи до їх розриву або злиття, тим самим зменшуючи газоутворення й метеоризм. Якщо в генезі кольки провідну роль відіграє метеоризм, то ефект буде суттєвим. Якщо в генезі переважає порушення перистальтики за рахунок незрілості іннервації кишечника, то ефект буде значно меншим. При відсутності позитивного ефекту при кишкових кольках призначаються прокінетики й спазмолітичні препарати, а для зняття гостроти болю в момент кольки застосовують газовідвідну трубку або клізму.

Функціональна діарея - це безболісна дефекація 3 і більше рази на добу великою кількістю неоформлених випорожнень, що триває 4 і більше тижні, із дебютом у періоді новонародженості.

Діагноз функціональної діареї встановлюють при наявності в дитини протягом понад 4 тижні безболісної щоденної повторюваної дефекації 3 і більше рази на добу неоформленими випорожненнями. Одним з основних критеріїв діагностики функціональної діареї в дітей грудного віку, окрім частоти, вважається об'єм випорожнень більше ніж 15 г на 1 кг маси тіла на добу. Діагноз встановлюють за наявності всіх перерахованих нижче ознак, що затверджені в рамках Римського консенсусу ІН:

- безболісна щоденно повторювана дефекація 3 і більше разів на добу неоформленими випорожненнями;

- тривалість понад 4 тижні;

- початок симптомів відзначається у віці між 6-м і 36-м місяцями життя;

- дефекація з'являється під час неспання;

- відсутня затримка в розвитку, якщо енергетичні потреби адекватно задовольняються.

Основні принципи лікування. Метою терапії є відновлення й підтримка якості життя дитини, її активності, корекція психоневрологічного та вегетативного статусу.

Основними напрямками терапії функціональної діареї є лікування причини, що призвела до розвитку функціонального розладу, ліквідація провокуючих факторів, а також лікування супутніх захворювань, що збільшують прояви діареї.

Важливо заспокоїти батьків і не допускати обмеження харчування, тому що може виникнути енергетична недостатність.

Фармакотерапія. Ефективним при функціональній діареї є застосування пробіотиків (Yan, Polk, 2006; Guandalini, 2006; 2008), що мають антагоністичні властивості щодо патогенної й умовно- патогенної флори та діють на всіх рівнях кишечника.

Для лікування функціональної діареї рекомендується також застосувати препарати з адсорбуючими і мукоцитопротекторними властивостями (ентеросгель, смекта тощо), оральні регідратанти для поповнення втраченої рідини та електролітів.

Функціональний запор - у дітей до 4 років встановлюється за наявності протягом 1 місяця не менше ніж 2 із наступних ознак:

- два або менше випорожнення кишечника на тиждень;

- не менше ніж 1 епізод на тиждень нетримання калу після набуття гігієнічних навиків;

- наявність епізодів затримки дефекації;

- наявність болісних випорожнень кишечника або твердих випорожнень;

- наявність великої кількості фекальних мас у прямій кишці;

- утворення калових каменів, що можуть утруднювати дефекацію.

Наявність перерахованих вище ознак супроводжується:

- дратівливістю;

- зниженням апетиту;

- почуттям раннього насичення.

Зазначені ознаки зникають негайно після дефекації.

Фактори ризику розвитку запорів у дітей:

- обтяжений за гастроентерологічною патологією сімейний анамнез (при наявності у батьків хронічних запорів частота їх розвитку в дітей становить 52 %);

- патологічний перебіг вагітності та пологів - гіпокінетичний стан кишечника в дітей;

- перехід на змішане або штучне вигодовування, зміна суміші.

Тривала затримка випорожнень при ФЗ призводить до хронічної калової інтоксикації, що негативно впливає на гомеостаз дитячого організму. У формуванні різних ускладнень відіграють роль нервово-рефлекторні взаємозв'язки. Відзначаються вегетативні розлади, дисбіоз кишечника, гіповітаміноз, зниження імунної реактивності, алергічні захворювання тощо. При тривалій затримці випорожнень може спостерігатися травматизація слизової оболонки прямої кишки при дефекації (тріщини анального каналу), а також розвиток реактивного запалення (проктит, проктосигмоїдит).

Дисхезія в немовлят - дискоординація м'язів тазового дна й сфінктера заднього проходу, що викликає труднощі при акті дефекації. Напруження перед дефекацією протягом декількох хвилин, крик, плач, почервоніння обличчя від напруження починаються на першому місяці життя й минають через декілька тижнів.

Діагноз у дитини до 6-місячного віку встановлюється:

- при наявності не менше ніж 10-хвилинного напруження й крику перед успішним випорожненням м'якого калу з кишечника;

- за відсутності інших проблем зі здоров'ям.

Основні принципи лікування. Підходи до лікування функціональної затримки випорожнення залежить від причини, видів порушення моторики товстого кишечника та акту дефекації, наявності ускладнень і супутніх захворювань.

У профілактиці та лікуванні функціональних запорів у дітей важливо дотримуватися режиму харчування, а також забезпечувати достатню рухову активність дитини. Немедикаментозне лікування включає використання фізіотерапевтичних процедур: ЛФК, масажу, рефлексотерапії. Масаж, крім загальнозміцнюючої та оздоровлюючої дії на весь організм дитини, сприяє поліпшенню кровопостачання в органах черевної порожнини та кишечнику; стимулює рухову активність кишечника, зміцнює м'язи черевної стінки, сприятливо діє на нервово-психічний розвиток.

Дієтотерапія. Важливе значення в лікуванні ФЗ надається дієтичним заходам. Так, дітям першого року життя в раціон варто включити харчові волокна у вигляді висівок, фруктів (фруктове пюре: яблучне, абрикосове, персикове, пюре із чорносливу) і овочів, до складу яких входить целюлоза. Також важливе забезпечення достатнього об'єму споживаної рідини: для успішної дії харчових волокон необхідна достатня добова кількість рідини згідно з віком, в іншому випадку вони виконують функцію сорбентів, тобто поглинають рідину з кишечника й підсилюють затримку випорожнення.

Не рекомендується включати в дієту продукти, що затримують випорожнення кишечника: каші (рисова, манна), киселі, фрукти (груша, айва, гранат).

Фармакотерапія. При ФЗ використовують тримебутин, що за допомогою енкефалінергичних механізмів нормалізує моторику шлунково-кишкового тракту. Лише при неефективності зазначених заходів у терапію ФЗ можуть бути включені окремі проносні препарати:

- препарати, що викликають хімічне подразнення рецепторів слизової оболонки кишечника (група антрахінонів, похідні дифенілметану);

- засоби, що мають осмотичні властивості: натрію сульфат, магнію сульфат, лактулоза;

- препарати, що збільшують об'єм вмісту кишечника (целюлоза);

- препарати, що сприяють розм'якшенню калових мас (вазелінове масло, рідкий парафін тощо).

Слід пам'ятати, що в лікування ФЗ у дітей не рекомендується тривале використання проносних препаратів, ліків, що підсилюють моторику кишечника та гальмують абсорбцію води й солей із кишечника. Тривале застосування цих препаратів приводить до розвитку звикання, необхідності постійного підвищення дози.

У комплексі лікування використовують також клізми, вид яких (очисна, гіпертонічна), склад і тривалість застосування залежать від тривалості затримки випорожнень та вираженості симптомів калової інтоксикації.

Дитина з ФЗ потребує медичного спостереження та підтримуючої терапії протягом 6-24 місяців. Про видужання свідчить кількість дефекацій понад 6 разів на тиждень, в іншому випадку необхідно продовжувати терапію.

Размещено на Allbest.ru