Синдром острой мошонки

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Реферат на тему: Синдром острой мошонки

Термином «острая мошонка- обозначаются заболевания органов мошонки, сопровождающиеся болевым синдромом в мошонке, отечностью, гиперемией ее кожи.

Острые заболевания мошонки включают перекрут яичка и гидатиды яичка, проникающие и тупые травмы мошонки и ее органов, острые орхиты и эпидидимиты, идиопатический отек мошонки и др.

В клинической картине синдром "острой мошонки" проявляется классической триадой симптомов:

* увеличением половины мошонки;

* её гиперемией;

* болезненностью при пальпации.

Дифференциальная диагностика

Причинами боли, гиперемии и увеличения мошонки могут быть различные патологические состояния:

1. Ишемия: перекрут яичка (синоним -- перекрут семенного канатика) интравагинальный и экстравагинальный (пренатальный и неонатальный); перекрутгидатиды яичка или гидатиды придатка; инфаркт яичка вследствие патологии сосудистой системы (инсульты, сосудистые поражения ЦНС, тромбозы).

2. Травма: разрыв белочной оболочки яичка, внутрияичковая гематома, ушиб яичка, гематоцеле.

3. Инфекционные заболевания: острый эпидидимит, острый эпидидимоорхит, острый орхит; абсцесс (интратестикулярный, интравагинальный, кожи мошонки); гангренозные инфекции (гангрена Фурнье).

4. Другие заболевания: геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха), васкулит мошонки; острая лейкемическая инфильтрация яичек.

5. Грыжа: невправимая, ущемленная паховая грыжа с или без ишемии яичек.

6. Острые состояния при хронической патологии: разрыв или кровотечение при сперматоцеле; инфицирование, разрыв или кровотечение при водянке яичка; злокачественная опухоль яичек с разрывом, кровоизлиянием или инфицированием.

7. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле).

Перекрут яичка

Перекрут яичка - патологическое скручивание семенного канатика, вызванное перекрутом яичка или мезорхиума (складки между яичком и его придатком), что приводит к ущемлению или некрозу тканей яичка.

Классификация.

Различают:

-Вневлагалищное перекручивание яичка - наблюдается у детей до года.

-Внутривлагалищное перекручивание яичка - чаще возникает у детей, чем у взрослых.

В механизме развития перекрута яичка ведущую роль играет резкое сокращение кремастерной мышцы, волокна которой имеют спиралевидный ход. Это приводит к вращению яичка при подтягивании его к наружному паховому кольцу. Во время перекрута яичка сначала происходит сдавление вен семенного канатика, при дальнейшем вращении происходит сдавление артерий с развитием ишемии и инфаркта тестикулярной ткани.

Клиническая картина

Перекрут яичка начинается остро, с резких болей в яичке, которые иррадиируют в паховую область. Иногда боль сопровождается рвотой и коллаптоидным состоянием.Клинические признаки перекрута яичка зависят от давности заболевания и возраста ребенка. Дети грудного возраста беспокойны, кричат, отказываются от груди. Дети старшего возраста жалуются на боль внизу живота и в паховой области.

При объективном обследовании пациентов с перекрутом яичка пальпаторно определяют болезненность гонады, ее увеличение, подтянутость к корню мошонки или к наружному паховому кольцу. Перекрученное яичко малоподвижно, его продольная ось может быть смещена (положительный симптом Брунцеля), оно приподнято. При попытке поднять яичко еще выше боль усиливается (симптом Прена). При перекруте яичка отсутствует кремастерный рефлекс.

Началу болевого симптома могут предшествовать травмы, физическая активность, однако описаны случаи перекрута яичка и в покое (например, во время сна).

Обследование яичек при синдроме «острой мошонки» можно дополнить ультразвуковым исследованием мошонки. Ценность УЗИ в диагностике перекрута яичка возрастает при применении допплер-эффекта для оценки артериального кровотока в пораженном яичке. При отсутствии артериального кровотока в яичке высока вероятность перекрута семенного канатика. С помощью УЗИ можно отличить эпидидимит от перекрута. При эпидидимите отмечается увеличение кровотока в придатке яичка наряду с сохранившейся перфузией яичка.

Однако сохранение артериального кровотока не исключает диагноза перекрута семенного канатика (в 24 % случаев у мальчиков с перекрутом яичек кровоснабжение последних оказалось нормальным или повышенным).

В современных условиях КТ и МРТ не имеют диагностической значимости при синдроме острой мошонки.

Лечение

Перекрут яичка -- неотложное состояние, при котором требуется немедленное хирургическое лечение.

Существенными являются два наиболее важных фактора, определяющих жизнеспособность яичек на начальной стадии заболевания: выраженность заворота яичка; время от развития симптомов до устранения перекрута.

Сдавление сосудов яичка при его перекруте приводит к острому нарушению крово- и лимфообращения и в последующем -- к тотальному геморрагическому инфаркту. Экспериментальные данные указывают, что тяжелая атрофия яичек после заворота семенного канатика более 360° развивается уже через 4 ч. Перекрут семенного канатика на 720° приводит к критическо-му снижению артериального кровотока и, как следствие, к ишемии ткани яичка. Если в ближайшее время кровообращение в яичке не восстанавливается, то развиваются необратимые патологические изменения. По мнению большинства специалистов, некроз яичка в зависимости от степени заворота развивается через 6-12 ч (рис. 3).

При неполном перекруте (180-360°) и сохранении симптомов до 12 ч атрофии ткани яичка не наблюдалось.При выполнении хирургического вмешательства и проведения деторсии (разворота яичка) в течение первых 6 ч после начала болей сохранность жизнеспособности яичка приближается к 100 %. Если деторсия проведена позднее 12 ч, сохранность жизнеспособности яичка составляет около 20 %. При проведении оперативного лечения позднее 24 ч практически не остается шансов сохранить жизнеспособность перкрученного яичка.

Оперативное лечение предусматривает ревизию яичка, его деторсию (разворот) с последующим обертыванием теплой влажной марлевой салфеткой. Через 30 минут определяют жизнеспособность яичка. Темный синюшный цвет яичка свидетельствует о его нежизнеспособности

Если операция проведена в сроки, предполагающие сохранение яичка, и оно жизнеспособно, то производится фиксация яичка (орхипексия) отдельными швами за влагалищную или мясистую оболочку. При проведении операции в поздние сроки и нежизнеспособности яичка производится орхиктомия. При наличии широкой влагалищной полости во время операции по поводу перекрута яичка целесообразно проводить орхипексиюконтрлатерального яичка.

«Перемежающийся» перекрут яичка проявляется периодической клинической симптоматикой перекрута с последующей спонтанной деторсией. При этом данные осмотра и УЗИ не дают результата. В таких случаях целесообразно предложить двустороннююорхипексию для исключения возможности перекрута с гибелью яичек.

При перекруте интраабдоминально расположенного яичка имеет место клиника острого живота, местные изменения в пахово-мошоночной области отсутствуют. При расположении яичка в паховом канале отмечаются внезапное беспокойство, рвота; дети более старшего возраста жалуются на боли по ходу пахового канала, тошноту. Выявляется отсутствие яичка в мошонке, кожа которой не изменена. В паховой области пальпируется опухолевидное, плотное, резко болезненное образование, кожа над которым может быть отечна и гиперемирована.

Перекрут привеска яичка или его придатка

Привесок яичка (гидатидыМорганьи) -- это рудиментарные отростки мюллеровых и вольфовых протоков эмбриона, которые подверглись неполной редукции и сохранились в виде небольших полипоидных образований на яичке, придатке или семявыносящем протоке.

В большинстве случаев обнаруживаются перекрутгидатиды яичка, несколько реже -- перекрутгидатиды придатка. Они располагаются на верхнем полюсе яичка и на головке придатка.

Гидатиды подвержены различным патологическим изменениям: кистозному перерождению, обызвествлению с последующим отрывом и образованием конкрементов в серозной полости яичка, острому инфаркту (чаще вследствие перекрута ножки).

Особенностями патологии гидатид являются строго локальная симптоматика. Перекрутгидатиды проявляется внезапной болью разной интенсивности, возникающей в мошонке, подвздошной или паховой области, смещающейся затем в яичко. Подвижность яичка и кремастерный рефлекс сохранены. Вертикальная ориентация продольной оси яичек сохраняется (симптом Брунцеля отрицательный). В ранних сроках заболевания гидатида нередко просвечивается через кожу мошонки в виде узла темно-синюшнего цвета, иногда у одного из полюсов яичка удается пропальпировать болезненное уплотнение. Само яичко безболезненно при пальпации. Позднее появляются отек, увеличение и гиперемия мошонки, что затрудняет диагностику. При допплеровском ультразвуковом сканированииопределяется сохранение кровотока в яичке, часто с гиперваскуляризацией в области придатка.

Перекрутгидатиды может лечиться консервативно. Проведение срочного хирургического вмешательства необходимо у пациентов с выраженным болевым синдромом, в сомнительных случаях (невозможность исключения перекрута яичка), а также при наличии осложнений.

острый мошонка яичко деторсия перекрут

Травмы

Разрыв белочной оболочки яичка может развиваться вследствие тупой травмы или проникающего ранения. При проникающих ранениях мошонки даже по касательной траектории высока вероятность травмирования яичка. В случае тупой травмы повреждения яичек и посттравматические орхиэпидидимиты развиваются вследствие удара тупым предметом, падения с высоты на промежность и др., когда яичко оказывается фиксированным и попадает между травмирующим телом и костями таза. В большинстве случаев повреждается только мошонка. Относительно редкое повреждение яичек объясняется большой их подвижностью и сокращением мышцы, поднимающей яичко в момент травмы, в результате чего яички ускользают из-под удара. Однако нередки случаи, когда при воздействии чаще всего прямой механической травмы возникают ушибы яичка, межоболочечная гематома, разрывы белочной оболочки или скопление крови во влагалищной оболочке (гематоцеле). Частота разрыва белочной оболочки яичка зависит от механизма травмы и действующей силы травмирующего агента.

При физикальном обследовании после тупой травмы мошонки выявляются отек, болезненность и кровоподтеки мошонки. О разрыве яичка может свидетельствовать неоднородность поверхности белочной оболочки при пальпации. Если удается четко пропальпировать неизмененное яичко, то разрыв белочной оболочки практически невозможен. При значительной гематоме и отеке мошонки пальпация яичка затруднена, поэтому определить степень поражения яичка не представляется возможным. В таких случаях существенную диагностическую помощь оказывает УЗИ. Оно позволяет выявить нарушение целостности белочной оболочки (контура яичка), гетерогенность эхоструктуры и деструкцию паренхимы яичка.

Лечение

Консервативное лечение с применением холодных компрессов, покоя, анальгетиков и соответствующей антибактериальной терапии показано при ненарастающей межоболочечной гематоме (с неповрежденной белочной оболочкой) или локальной болезненности (ушиб яичка).

Разрыв белочной оболочки, гематоцеле и проникающие ранения мошонки являются показанием к проведению хирургической операции. При проникающем ранении применяется вертикальный разрез, который легко может быть расширен в пах, для ревизии семенного канатика. При тупой травме выполняют поперечный разрез над поврежденным отделом мошонки.

После дренирования влагалищной полости проводят ревизию яичка. Большинство разрывов белочной оболочки подлежит ушиванию, орхиэктомия проводится в случае размозжения яичка и значительного повреждения семенного канатика, приведшего к гибели яичка.

Инфекции

Эпидидимит и эпидидимоорхит.

Острые неспецифические заболевания яичка и придатка наблюдаются у мальчиков и мужчин любого возраста и, как исключение, в грудном возрасте. Причиной является распространение воспалительного процесса с задней уретры на придаток и далее на яичко. Придаток поражается значительно чаще, чем яичко. Есть также неинфекционные формы эпидидимита (из-за побочных эффектов лекарственных препа-ратов, рефлюкса мочи в семявыбрасывающие протоки).

Проникновение инфекции в яичко без поражения придатка может происходить лимфогенным путем, в результате метастазирования при гнойных процессах.

Возможны четыре пути проникновения инфекции в придаток: гематогенный, лимфогенный, секреторный и каникулярный (восходящий).

При острых неспецифических поражениях яичка и придатка заболевание начинается остро. Нарушается общее состояние пациента, что проявляется повышением температуры тела до 38 °С, резкими болями в яичке и придатке. При этом в течение первых суток боли усиливаются. При эпидидимите придаток резко увеличивается, становится болезненным. Боли иррадиируют в паховую область. Кожа мошонки на стороне поражения становится гиперемированной и отечной, особенно над областью придатка. При вовлечении в воспалительный процесс яичка общее состояние ухудшается, нарастают отек, напряжение, гиперемия мошонки, появляется реактивная водянка, в воспалительный процесс вовлекается семенной канатик. Темпера-тура тела повышается до 39-40 °С и может держаться длительное время.

При УЗИ мошонки можно визуализировать увеличенные, гиперэхогенные придатки с нормальным или повышенным кровотоком (дифференциальная диагностика с перекрутом яичка или травмой). Абсцесс в придатке яичка или в прилежащих к придатку и яичку тканях также может быть обнаружен с помощью ультразвука. При выраженных процессах воспалительный инфильтрат может привести к ишемии яичка и его инфаркту из-за сдавления сосудов придатка и яичка. При УЗИ это может проявляться картиной, очень похожей на перекрут яичка. В любом случае, отсутствие кровотока в яичке по результатам допплерографии требует хирургической ревизии.

Лечение

Начинается с применения антибактериальной терапии. Также лечение должно включать ношение плавок (для улучшения венозного оттока). Во избежание последующей атрофии яичка назначаются дезагреганты, витамины группы В, никотиновая кислота, метилурацил, лидаза, десенсибилизирующие препараты.

При развитии гнойных осложнений (гнойный эпидидимит, абсцесс) показано хирургическое лечение -- дренирование или орхиэктомия.

Гангрена Фурнье

Инфекционно-воспалительные изменения в стенке мошонки или оболочках яичка также классифицируются в соответствии с симптомами острой мошонки и включают в себя целлюлит и некротический фасциит.

При физикальном обследовании (на ранних стадиях) могут быть выявлены гиперемия и отек полового члена, мошонки. Затем в поверхностных отделах кожи может выявляться крепитация, по ходу фасции Коллиса до брюшной стенки. Часто гангрена Фурнье сопровождается резким запахом, который, вероятно, связан с наличием анаэробной инфекции.

УЗИ в основном используется для поиска газа и жидкости в глубоких, недоступных пальпации тканях, а также для оценки состояния яичек и кровотока в них. Это позволяет провести дифференциальную диагностику с перекрутом яичка на ранних стадиях, до развития гангрены. При гангрене Фурнье яички никогда не поражаются патологическим процессом, это обусловлено особенностями анатомии их оболочек и кровоснабжения. С появлением классических признаков заболевания, прогрессирующего некроза, лихорадки диагностика по клинической картине не представляет трудностей.

Лечение

Экстренное хирургическое вмешательство в комбинации с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией. Рекомендации по антимикробной химиотерапии остаются не стандартизированными. Литературные данные показывают эффективность антибиотиков широкого спектра действия с активностью против анаэробов. Антибактериальная терапия должна проводится сразу после постановки диагноза одновременно с подготовкой больного к операции.

Даже если диагноз был поставлен только на основании физикального обследования, пациент должен быть госпитализирован. Незамедлительно под анестезией следует провести рассечение тканей для подтверждения диагноза. Если пациент поступил на стадии гангрены и гнойно-некротических изменений, следует взять образец глубокой фасции для микробиологического исследования. После установления диагноза все некротизированные ткани должны быть иссечены, раны широко раскрыты и глубокие пространства подвергнуты ревизии. После формирования грануляционной ткани производится реконструктивное оперативное лечение: кожная пластика местными тканями, расщепленная аутодермопластика, мышечная пластика, стебельчатая пластика и комбинированные методы. Во всех случаях требуется восстановительное лечение и реконструктивные вмешательства.

Другие заболевания, проявляющиеся синдромом «острой мошонки»

Лейкемическая инфильтрация яичек у мальчиков на момент постановки диагноза выявляется в 1-3 % случаев. Клинически при этом отмечается плотное увеличение одного или обоих яичек. При подозрении на их специфическое поражение обязательно проведение биопсии. Обнаружение лейкемических клеток в исследуемом материале подтвердит их специфическое поражение.

Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха может проявляться болями в мошонке, утолщением и покраснением кожи мошонки при отсутствии инфекции, а также аналогичными проявлениями на других участках кожи.

Аллергический отек мошонки требует проведения дифференциальной диагностики с перекрутом яичка. Диагноз правомочен, когда у ребенка в анамнезе имеются сведения об аллергическом заболевании или предраспо-ложенности к нему (экссудативный диатез, пищевая идиосинкразия и др.). В ряде случаев у детей раннего возраста отек мошонки может быть первым проявлением повышенной чувствительности в ответ на синтетическую одежду, средства обработки кожи промежности и др. Яички при этом интактны. В таких случаях большое значение имеет сбор анамнеза.

Острый идиопатический отек мошонки -- возможная причина синдрома «острой мошонки». При этом наблюдается быстрое развитие выраженного отека мошонки без болевого синдрома. Может быть гиперемия. Повышение температуры тела обычно отсутствует, и все диагностические исследования не дают результата. Этиология данного состояния остается неясной. Лечение заключается в применении суспензория.

При развитии опухолей яичка пациенты могут предъявлять жалобы на увеличение мошонки и яичка. Анамнестически увеличение мошонки отмечается в течение многих месяцев. Пациенты заостряют на этом внимание после того, как изменяется внешний вид мошонки. Вместе с тем опухоли яичка могут проявляться быстронарастающей симптоматикой (отек, боль) при некрозе или кровотечении.

Также синдромом «острой мошонки» могут проявляться остро возникшие гидроцеле, сперматоцеле.

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) на протяжении длительного периода может протекать бессимптомно, однако в период полового созревания у 15 % мужчин может появиться болевой синдром. Для диагностики этих заболеваний достаточно тщательного сбора анамнеза, физикального обследования и УЗИ. Срочное хирургическое вмешательство требуется редко, только при развитии осложнений (нагноений или кровотечений).

Литература

Нечипоренко, Н. А. Неотложные состояния в урологии / Н. А. Нечипоренко, А. Н. Нечипоренко. Минск :Выш. шк., 2012.

Урология. Национальное руководство.под редакцией Н.А. Лопаткина. Москва 2009.

Горбатюк О.М. //Детская хирургия. - 2002.

Размещено на Allbest.ru