Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

дезинфектант лечебный профилактический

Проблема внутрибольничных (ВБИ) инфекций в последние годы приобрела очень важное значение: бурные темпы роста лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), создание новых видов медицинского оборудования, применение новейших препаратов широкого спектра действия, а так же многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций, как среди пациентов, так и среди персонала ЛПУ и способствуют формированию госпитальных штаммов.

Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает ряд целенаправленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, имеющих целью предотвращение определенного пути передачи инфекционного агента внутри стационара.

На сегодняшний момент основными причинами возникновения групповых ВБИ являются:

- нарушение санитарного законодательства по профилактике заносов инфекции в стационар;

- несвоевременное выявление и изоляция источника инфекции;

- нарушение санитарно-противоэпидемического и дезинфекционного режимов;

По данным С.И. Иванова, Н.А. Семиной, Е.П. Ковалевой, среди факторов, способствующих росту заболеваемости внутрибольничными инфекциями, выделяются несоблюдение противоэпидемического режима; отсутствие во многих ЛПУ современных дезинфицирующих средств и необходимого оборудования для стерилизации; формирование антибиотикоустойчивых госпитальных штаммов. Эффективность борьбы с ВБИ зависит от строгости выполнения требований противоэпидемического режима на всех этапах предоставления медицинской помощи. Из основных направлений профилактики ВБИ особое внимание уделяется проблеме повышения эффективности дезинфекционных мероприятий.

Вопрос уборки помещений в лечебно-профилактических учреждениях, на первый взгляд прозаический, таит в себе немало сложностей и имеет огромное значение в сохранении безопасности больничной среды.

Объект исследования - современные дезинфицирующие средства применяемые в ЛПУ.

Предмет исследования - санитарная обработка поверхностей в помещениях ЛПУ

Цель работы - проанализировать применение современных дезинфицирующих средств в лечебно-профилактических учреждениях.

Задачи исследования :

- проанализировать актуальные проблемы практики применения дезинфицирующих препаратов;

- провести анализ новых отечественных и их применение дезинфектантов в практическом здравоохранении;

- изучить особенности применения дезинфицирующих средств в ЛПУ.

1.Актуальные проблемы практики применения дезинфицирующих препаратов

Дезинфекционные и стерилизационные мероприятия в лечебных учреждениях являются важнейшими в комплексе мер по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Современные дезинфицирующие средства, кожные антисептики и моющие средства занимают особое место в вопросах поддержания больничной гигиены на уровне высоких стандартов.

Дезинфекция - этот термин обозначает уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на всех поверхностях в помещениях, в том числе на полу, стенах, ручках дверей, выключателях, подоконниках, а также на жесткой мебели, поверхностях врачебного оборудования, в воздухе помещений, на посуде, белье, изделиях медицинского назначения и предметах ухода за больными, санитарно-техническом оборудовании, биологических жидкостях. Словом, дезинфекцию должны проходить все инструменты и расходные материалы, которые используются в работе любого ЛПУ.

Задачей дезинфекции является предупреждение или ликвидация накопления, размножения и распространения возбудителей заболеваний. И в первую очередь, если мы говорим о больницах, внутрибольничных инфекций. Дезинфекция может быть профилактической и очаговой.

Профилактическая дезинфекция проводится для защиты людей от возможного заражения. В лечебных учреждениях она выполняется в виде текущей ежедневной влажной уборки и генеральной уборки эпидзначимых кабинетов (операционных, перевязочных) один раз в неделю. Очаговая дезинфекция проводится в случае возникновения или подозрения на возникновение инфекционного заболевания.

Препарат для проведения дезинфекции и его концентрация выбираются исходя из конкретного инфекционного заболевания. В зависимости от вида медицинского изделия проводят дезинфекцию высокого (ДВУ), промежуточного (ДПУ) и низкого уровней (ДНУ).

А теперь условно разделим обрабатываемые предметы на несколько видов. «Некритические» контактируют с неповрежденной кожей. «Полукритические» контактируют со слизистыми оболочками или поврежденной кожей. «Критические» проникают в стерильные ткани организма или сосуды, контактируют с кровью или инъекционными растворами.

ДВУ используется для обработки «критических» предметов. При этом методе обработки погибают все микроорганизмы, кроме спор бактерий. Для ДВУ применяют глутаровый альдегид, диоксид хлора, 6 % раствор перекиси водорода и средства на основе надуксусной кислоты. Эти химические средства можно использовать и для стерилизации. Однако при стерилизации данными веществами время обработки значительно увеличивается.

ДПУ используется для обработки «полукритических предметов. При проведении ДПУ погибают вегетативные формы бактерий, в том числе микобактерии, большинство вирусов и грибов. Однако споры бактерий в этих условиях выживают. Мелкие нелипидные вирусы, например энтеровирусы, риновирусы, более устойчивы к бактерицидным средствам. Крупные же липидные вирусы, такие как аденовирусы, вирус гепатита В и ВИЧ, обычно погибают при обработке дезинфектантами промежуточного уровня. К дезинфекционным средствам, используемым для ДПУ, относятся практически все препараты, концентрация которых готовится по режиму уничтожения бактерий и в соответствии с методическими указаниями к каждому используемому препарату.

ДНУ используется для обработки «некритических» и некоторых «полукритических» предметов. Например, для обработки ванн, которые применяют при гидротерапии пациентов с поврежденной кожей. После ДНУ погибают вегетативные формы большинства видов бактерий, вирусы и грибы. Не реагируют на этот метод обработки споры бактерий, микобактерии и мелкие нелипидные вирусы. К средствам ДНУ относятся соединения на основе 70 % и 90 % этилового или изопропилового спирта, хлорсодержащие препараты, некоторые фенолсодержащие средства и йодофоры. Среди дезинфектантов низкого уровня также можно назвать препараты на основе четвертичных аммониевых соединений.

Применяются 4 основных метода дезинфекции:

Механический метод - это проветривание, вентиляция помещений, стирка белья, обработка поверхностей пылесосом, протирание их влажной ветошью.

Физический метод заключается в высокотемпературной обработке Используются кипячение в дистиллированной воде или воде с добавлением натрия двууглекислого (питьевая сода), паровой метод в стерилизаторе (автоклаве), воздушный метод в суховоздушном шкафу. Этот метод надежен, экологически чист и безопасен для персонала.

Химический метод позволяет обрабатывать медицинские предметы различными химическими веществами в жидком, газообразном состоянии. Изделия погружают в дезраствор, налитый в пластмассовые, стеклянные или покрытые эмалью без повреждений емкости. Для проведения такой дезинфекции рекомендуется применять специальные контейнеры, в которых изделия размещаются на перфорированных решетках. Это снижает риск инфицирования и травматизации персонала. Емкости с растворами дезинфицирующих средств должны быть снабжены крышками, иметь надписи с указанием названия средства, его концентрации, срока приготовления и использования.

Биологический метод основан на использовании антагонизма различных видов микроорганизмов. Так, при использовании бактериофагов, то есть вирусов бактерий, уничтожаются стафилококки, синегнойная палочка, брюшнотифозные бактерии и т. д.

Дезинфекция является одним из важнейших направлений в комплексе мероприятий по борьбе с заразными болезнями.

В силу ряда обстоятельств в настоящее время дезинфекционные мероприятия приобретают все более высокую значимость в профилактике и ликвидации инфекций.

К числу подобных обстоятельств следует отнести прежде всего недостаточность финансирования здравоохранения и связанную с этим сложность поддержания санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в лечебно-профилактических учреждениях, что в значительной степени влияет на регистрируемую тенденцию роста числа внугрибольничных инфекций, постоперационных и постинъекционных гнойно-септических осложнений[17].

Следует сказать и об изменении в микробном фоне как следствии адаптации к применяемым препаратам. Все более часто выявляются штаммы микроорганизмов, устойчивые к традиционно используемым дезинфектантам, распространение получают возбудители, недостаточно чувствительные к внешним воздействиям (микобактерии туберкулеза, синегнойная палочка и т.п.) или такие опасные инфекции как гепатит, СПИД.

Происходят определенные изменения и в приоритетах этиологической структуры инфекций. Так, все более заметное место во внутрибольничной патологии наряду с кокковой флорой занимает синегнойная палочка. Значительно увеличился процент идентификации таких микроорганизмов, как хламидии, герпес, протей, уро- и микоплазмы, простейшие. И, наконец, можно говорить об эпидемическом распространении микозов - очень устойчивых, склонных к рецидивированию патогенов.

Кроме того, все чаще причиной различных патологических состояний являются не отдельные возбудители, а их комбинации (миксты). Например: герпес + протей, простейшие + бактерии, микозы + хламидии и т.д.

С другой стороны, совершенствование медицинских технологий и внедрение новых тонких инструментов и изделий из дорогих металлов, полимерных материалов или оптики, не подлежащих обеззараживанию факторами физической природы (температура, давление, облучение) требуют наличия специальных химических рецептур, не вызывающих негативных реакций даже при многочасовом контакте с изделиями.

Необходимо также учитывать, что в последние годы все острее встают проблемы экологической безопасности. Увеличение дезинфекции не должно сопровождаться ростом выброса опасных химических веществ во внешнюю среду.

И, наконец, последнее: безопасность для здоровья медицинских работников и пациентов при проведении дезинфекционных мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях. Врачам и медицинскому персоналу совершенно не безразлично, что они вдыхают или чем обрабатывают руки в течение своей многолетней профессиональной деятельности.

Для оптимального решения перечисленных проблем, связанных с необходимостью обеззараживания в медицинской практике, требуются современные высокоэффективные дезсредства и антисептики. Без современных дезинфицирующих препаратов обеспечить должный санитарно-эпидемический режим и надежную защиту от инфекций в учреждениях здравоохранения невозможно.

Традиционно используемые хлорсодержащие препараты, йод, этиловый спирт, соединения муравьиной кислоты и т.п. совершенно не отвечают изменяющейся ситуации по многим параметрам.

Итак такое современные высокоэффективные дезинфицирующие препараты должны отвечать следующим требованиям:

Высокая антимикробная активность, способность подавлять наиболее адаптированные к внешним воздействиям микроорганизмы (или их видоизмененные формы). Такие как споры, некоторые виды устойчивых вирусов или бактерий. Желательно, чтобы число штаммов, приспособившихся к воздействию применяемого препарата, было минимальным или полностью отсутствовало.

Полный спектр антимикробного действия (бактерии, вирусы, грибы).

Отсутствие деструктирующего влияния на материалы обрабатываемых медицинских изделий.

Полная безопасность для здоровья персонала и пациентов при рекомендуемых режимах работы[11].

Экологическая безопасность. Полное биологическое разложение во внешней среде используемых в рецептурах соединений до нейтральных химических компонентов (водород, кислород, вода).

Из перечисленного выше видно, что требования к современным дезинфектантам достаточно многообразны. По различным причинам далеко не всегда они могут быть в достаточно полной мере реализованы в одном препарате. Однако определяющим, безусловно, является рецептура, конкретнее - основные действующие вещества.

Спектр химических соединений, используемых для получения дезсредств, не столь широк. Как правило, различные производители используют в значительной степени одни и те же группы веществ. В связи с чем имеет смысл остановиться на наиболее часто используемых компонентах, позитивных и негативных аспектах включения их в состав дезсредств.

Если конкретно рассматривать отдельные группы химических соединений, относящиеся к основным действующим веществам, то прежде всего следует сказать о веществах, которые нежелательно включать в рецептуры современных дезинфектантов.

Хлорсодержащие препараты. Кроме нестабильности и выраженной токсичности последние обладают сильным окисляющим (разрушающим) эффектом на материалы. Следует также принять во внимание, что средства на основе активного хлора наносят серьезный экологический ущерб при попадании во внешнюю среду. В частности, они рассматриваются как один из основных первоисточников образования чрезвычайно опасного класса токсичных соединений - диоксинов.

Фенольные соединения также представляются анахронизмом в составе дезинфицирующих средств прежде всего в силу сильной токсичности, выраженного деструктирующего действия, абсолютной неэкологичности и опасности для здоровья работающих. От использования фенола в рецептурах дезсредств на наш взгляд необходимо отказаться полностью.

Более сложной представляется оценка продукции на основе альдегидов. Безусловно, речь не идет о формальдегиде. Это соединение в настоящее время практически не используется в современных рецептурах дезинфектантов.

Вместе с тем, глутаровый альдегид (ГА) является основным действующим веществом очень многих зарубежных и отечественных препаратов для дезинфекции и особенно для стерилизации изделий медицинского назначения, прежде всего из полимерной оптики (гибкие эндоскопы).

ГА в концентрациях, применяемых для дезинфекции и особенно для стерилизации, представляет большую опасность для здоровья работающих с ним (токсическое, раздражающее, наркологическое и сенсибилизирующее действие)[4].

По данным большого числа авторов глутаровый альдегид обладает раздражающим и сенсибилизирующим действием на кожу, слизистые оболочки глаз, носа, глотки, дыхательных путей (вплоть до развития астмы). Описаны случаи аллергических контактных дерматитов у лиц, соприкасающихся с ГА[12].

Согласно результатам экспериментальных исследований после применения ГА у подопытных животных при гистологическом изучении печени выявляли признаки токсического гепатита.

Выраженное негативное действие ГА послужило основанием для Комиссии по здоровью и безопасности Великобритании рекомендовать использовать ГА только тогда, когда он не может быть заменен менее токсичным веществом.

ГА вызывает сильную денатурацию белка, в результате при наличии остатков загрязнения (слизь, кровь, лимфа и т.п.) происходит их фиксация на поверхности обрабатываемых изделий. Чтобы этого избежать, в рецептуру с ГА необходимо добавлять поверхностно-активные вещества (ПАВ) до 12% в отдельных препаратах, которые при длительном контакте вызывают деструкцию полимерной оптики и специальных склеивающих веществ оптических волокон гибких эндоскопов.

Исключить ГА из состава дезсредств не представляется возможным, т.к. резко падает их антимикробная активность.

Оценивая ГА с одной стороны - с позиции его высокой дезинфицирующей и особенно стерилизирующей способности, а с другой как соединение с достаточно выраженным токсическим действием в отношении макроорганизма, специалисты разных стран пришли к заключению, что необходим поиск менее токсичных веществ, в то же время не уступающих по эффективности ГА.

Однако, на сегодня в целом эта проблема не решена.

Уникальным исключением в этом плане является препарат ГИГАСЕПТ ФФ (фирма "Шюльке и Майр ГмбХ", основным действующим веществом которого является янтарный альдегид (далее ЯА), менее токсичный и агрессивный по своему действию и не уступающий по антимикробной активности ГА.

Янтарный альдегид в отличие от ГА не обладает способностью фиксировать остатки белковых загрязнений на медицинских изделиях. В комбинации с другим основным действующим веществом - диметокситетрагидрофураном, синергически усиливающим действие ЯА, образуется совершенно оригинальная необычайно сильная обеззараживающая рецептура для стерилизации медицинских изделий (включая гибкие эндоскопы).

Другим важным преимуществом Гигасепта ФФ является то, что он практически не содержит поверхностно-активных веществ (ПАВ).

При длительной (многочасовой) систематической обработке гибких эндоскопов в режиме стерилизации растворами Гигасепта ФФ не происходит вымывания размягчителей пластмасс, обеспечивающих гибкость полимерной оптики, и разрушения синтетических клеев оптических волокон.

Особое место в рецептуре дезсредств занимают четвертичные аммониевые соединения (ЧАС). Эти вещества составляют основу большей части новых разработок российского производства, а также многих зарубежных препаратов.

ЧАС, безусловно, менее токсичны и деструктивны, однако, препараты, состоящие в основном только из ЧАС, имеют существенные слабые места.

ЧАС не относятся к числу сильных антимикробных веществ. Для обеспечения выраженного обеззараживающего эффекта необходимы высокие концентрации ЧАС и продолжительное время действия. Тем не менее, даже при этих условиях невозможно достигнуть стерилизующего действия. Отдельные виды наиболее устойчивых микроорганизмов (споровые формы, микобактерии туберкулеза и т.д.) не подавляются.

Исследования, проведенные НИИ вирусологии им. Д.И.Иванов-ского РАМН, показали, что многие дезсредства на основе ЧАС отечественного и зарубежного производства, оказались неэффективны в отношении гепатита В.

Увеличение концентрации ЧАС в дезсредстве повышает его деструктирующее воздействие на обрабатываемые изделия и усиливает неблагоприятное влияние на здоровье лиц, с ним соприкасающихся. Вместе с тем в комбинации с другими основными действующими веществами ЧАС образуют очень интересные и перспективные составы.

Характерным примером подобной рецептуры является препарат ЛИЗЕТОЛ АФ (фирма "Шюльке и Майр ГмбХ"). Это уникальный безальдегидный инструментальный дезинфек-тант, лучший на сегодня из группы препаратов, предложенных в зарубежной и отечественной практике, для очистки и дезинфекции изделий медицинского назначения, сочетающий в себе высокие антимикробные свойства (без какого-либо ущерба для обрабатываемых инструментов и изделий) с полной безопасностью для здоровья работающего с ним персонала и пациентов.

Особый характер данному средству придает комбинация ЧАС (бензалконий хлорид) с одним из веществ группы гуанидина (кокос-пропиле ндиамингуанидин) и феноксипропанолом. Каждое из упомянутых веществ относится к самостоятельной группе действующих соединений, синергически взаимо усиливая и дополняя друг друга, они образуют исключительно мощную антимикробную рецептуру.

Лизетол АФ содержит специальные неионогенные поверхностно-активные вещества (ПАВ), позволяющие проводить эффективную очистку изделий даже из термолабильных материалов.

Наличие антикоррозийных добавок в Лизетоле АФ полностью исключает возможность какой-либо деструкции при обработке изделий из металла.

Эти и другие уникальные специальные добавки в рецептуре Лизетола АФ обеспечивают возможность постоянного, частого, многолетнего применения препарата без всякого негативного воздействия на обрабатываемые изделия и здоровье работающего с ним персонала.

Ни один из известных зарубежных или российских дезинфектантов не обладает таким уровнем "безопасности" для обрабатываемых изделий и здоровья персонала как Лизетол АФ.

Еще одним удачным примером использования ЧАС в комплексе с другими антимикробными компонентами может служить препарат ТРН 5225 ("Шюльке и Майр ГмбХ") для обработки поверхностей.

Здесь обеззараживающую комбинацию образуют бензолкониум хлорид и феноксипропанол. Этот высокоактивный антимикробный комплекс в сочетании с сильными очищающими (неионогенные ПАВ) и другими спецдобавками обеспечивает ТРН 5225 исключительные обеззараживающие и моющие свойства, безопасность для здоровья и абсолютную экологичность.

Соединения активного кислорода. Препараты, основным действующим компонентом которых является активный кислород, характеризуются прежде всего высокой степенью безопасности для людей, экологичностью и хорошей очищающей способностью.

Наиболее известный представитель данного класса - перекись водорода. Антимикробная активность данного вещества недостаточна, однако оно хорошо свертывает белок. В связи с чем перекись водорода обоснованно используется для очистки кожных покровов и поверхностей изделий от различных белковых загрязнений (кровь, гной, слизь и т.п.). Как дезинфицирующее средство в настоящее время перекись водорода вряд ли представляет серьезную ценность.

Число дезинфектантов данной группы на российском рынке не столь значительно. Наиболее известны из них Виркон (фирма "КРКА" Словения) и Перформ (фирма "Шюльке и Майр ГмбХ"). Основное действующее вещество обоих препаратов - пероксомоносульфат калия.

Серьезным негативным моментом Виркона является то, что производитель рекомендует его для обработки инструментов и эндоскопов. Вместе с тем убедительно показано выраженное коррозирующее действие рабочих растворов Виркона на металлы в связи с высокой кислотностью (рН 2,37) препарата. Кроме того, присутствие в Вирконе значительных количеств ПАВ (как уже отмечалось выше) вызывает постепенную деструкцию оптической части гибких эндоскопов при продолжительном воздействии на них раствором Виркона.

Перформ используется только как поверхностный дезинфектант и в этой сфере является одним из лучших препаратов. Существенное снижение концентрации пероксомоносульфата (до 20%) по сравнению с Вирконом (50%) и включение в рецептуру бензоата натрия (15%) и винной кислоты (10%) обеспечило создание оптимальной обеззараживающей рецептуры Перформа.

В результате значительно снизилась кислотность (рН 3,8) и усилилось антимикробное действие препарата. Перформ способен подавлять даже споровые формы бактерий и грибы.

Специальные неионогенные и ионогенные ПАВ обеспечивают уникальный очищающий эффект данному препарату. Применение Перформа особенно показано, когда необходимо обеспечить надежную дезинфекцию при высоких требованиях к безопасности для здоровья. Поэтому препарат незаменим, например, в отделениях для недоношенных детей или в учреждениях трансплантологии. И тем не менее, следует еще раз подчеркнуть, что фирма "Шюльке и Майр ГмбХ" не рекомендует Перформ для обработки медицинских инструментов и эндоскопов.

Соединения йода. Как известно, препараты на основе данного вещества используют для обеззараживания кожных покровов.

Безусловно, йод оказал неоценимую помощь медицинской практике в борьбе с инфекциями. Однако в настоящее время необходимы более эффективные и безопасные кожные антисептики, поскольку применение йода и его препаратов (йодонат, йодовидон, йодопи-рон и др.) связано с целым рядом негативных моментов.

За длительную практику использования этого вещества появились йодоустойчивые штаммы бактерий, что снижает антибактериальные возможности данного соединения. Йод практически не подавляет грибы и дрожжи. Он недостаточно активен в отношении некоторых вирусов. Антимикробные свойства йода снижаются в присутствии белка (гноя), а длительное его применение мешает заживлению швов и ран.

Йод сильный окислитель, с чем и связана его антимикробная активность. Окислительные процессы в тканях организма (ранах, полостях) индуцируют образование свободных радикалов, нарушающих обмен веществ в клетках и обусловливающих токсические свойства йодосодержащих веществ. Резорбция йода происходит как с поврежденных, так и цельных кожных покровов. Прежде всего страдают фибробласты и лейкоциты. Не исключается и тератогенное и эмбриотоксическое действие соединений йода.

Йод обладает достаточно выраженными сенсибилизирующими свойствами, с чем связывается нередко встречающаяся местная непереносимость и йодочувствительность отдельных людей к данному веществу.

Аппликация данного препарата на поврежденные ткани связана с сильными болевыми ощущениями. Но и неповрежденные кожные покровы травмируются и окрашиваются йодом вследствие глубокой диффузии вещества в ткани[6].

Препараты йода нельзя использовать у беременных и кормящих женщин, так как последний всасывается плацентой и переходит в детское молоко.

Необходимо сказать и о значении пропиловых спиртов. Эти вещества, преимущественно 1 и 2 пропанолы, являются весьма полезным дополнением в рецептурах кожно-слизистых антисептиков. Обладая достаточной антимикробной активностью, они существенно усиливают эту характеристику в препаратах. Практически во всех современных, наиболее эффективных антисептиках зарубежных фирм пропиловые спирты в различных количествах обязательно присутствуют.

Данные соединения включают и в рецептуру отдельных "поверхностных" и "инструментальных" дезинфицирующих средств. Ранее мы уже упоминали, что, например, феноксипропанол синергически усиливает антимикробную активность комбинации других веществ в одном из лучших "инструментальных" препаратов ЛизетолеАФ или в другом средстве фирмы "Шюльке и Майр ГмбХ" "поверхностном" дезинфектанте ТРН 5225 (в комплексе с бензалкониумом хлоридом - ЧАС).

Можно также сказать еще об одном "поверхностном" дезинфектанте этой же фирмы МикроцидеЛиквиде. Здесь комбинация 1 пропанола (35%) с этанолом (25%) и этилгексанолом (10%) обеспечивает высокий антиммикробный эффект против патогенов различных групп при полной безопасности для здоровья людей. Последнее качество особенно важно , так как Микроцид Ликвид применяют аэрозольно методом распыления (прежде всего в труднодоступных объектах) в присутствии людей.

Хлоргексидин биглюмонат (Гибитан) используется в качестве основного действующего вещества большинства кожно-слизистых антисептиков.

По мнению специалистов лаборатории лечения и профилактики инфекций в хирургии Научного центра хирургии РАМН хлоргексидин обладает недостаточной антимикробной активностью (Н.С.Богомолова, Т.Я.Пхакадзе). Литературные данные свидетельствуют, что хлоргексидин слабо эффективен в отношении микобактерий, некоторых грамотрицательных бактерий (pseudomo-nas, proteus), дрожжей и дерматофитов. Крайне низка его активность в отношении синегнойной палочки.

Для достижения максимального сокращения микроорганизмов на тканях при применении препаратов хлоргексидина требуется достаточно продолжительный (до нескольких минут) период времени.

Эффективность препаратов хлоргексидина сильно (до 1000 раз) снижается в присутствии в крови гноя, мыла, а также в кислой среде.

Существенным недостатком препаратов хлоргексидина являются различные неблагоприятные реакции при их применении.

В частности, возможность развития аллергических реакций у лиц с повышенной чувствительностью кожи, что подтверждается исследованиями НИИ дезинфектологии МЗ РФ (Шандала М.Г.) и данными литературы. При частом применении данного вещества в 2 -2,8% случаев могут возникнуть явления дерматита или фотосенсибилизации кожи.

Хлоргексидин может обусловить дополнительное повреждение клеток в брадитропных тканях (сухожилия и сухожильные влагалища), а также при нарушениях циркуляции крови. Он вызывает явления раздражения слизистой глаз у людей, начиная уже с концентрации 0,005 - 0,01 %.

Употребление 0,3 и 0,02% растворов хлоргексидина с водой обусловливает обратимые дисплазии и лейкоплакий (предзлокачественные изменения) эпителия языка у крыс.

В ряде тестов (AMES и DNA Repair) эти соединения вызывали мутагенное воздействие.

При обработке новорожденных детей хлоргексидином малые количества (до 1,0 мкг/мл) этой субстанции обнаруживали в крови.

При оральном применении вещества возможны обратимые нарушения вкусовых ощущений, обратимая нечувствительность языка, десквамативные изменения слизистых и припухания слюнных желез.

Длительное использование препаратов на основе хлоргексидина возможно только после консультации с врачом.

Очевидно нет необходимости обсуждать целесообразность применения в рецептурах кожных антисептиков таких веществ как муравьиная кислота или хлорамин.

Сильно выраженное негативное влияние на живые ткани побуждает отказаться от использования этих соединений, также как и от употребления прежде всего из-за недостаточной антимикробной активности этилового спирта.

Для снижения негативного влияния частого применения кожных антисептиков (сухость, трещины и т.п.) целесообразно постоянно использовать специальные кремы (или лосьоны), которые существенно снижают эти побочные эффекты. Некоторые зарубежные фирмы производят подобные средства. Так например, препарат Эземтан Хаутбальзам (фирма "Шюльке и Майр") не только ухаживает за кожей рук, но и обладает выраженным антимикробным действием.

На принципиально новый качественный уровень решения проблемы гигиенической и хирургической обработки рук выводят медицинскую практику антисептики германской фирмы "Шюльке и Майр".

Главным отличием и преимуществом кожно-слизистых антисептиков, производимых фирмой "Шюльке и Майр" (Октенимап, Октенидерм и Октеиисепт), от всех других зарубежных и отечественных препаратов этой группы является то, что основным действующим веществом рецептур фирмы "Шюльке и Майр" является октенидиндигидрохлорид (далее октенидин).

Октенидии - уникальная, запатентованная разработка фирмы - обладает самой высокой и продолжительной (до 6 часов на кожных покровах) антимикробной активностью из применяемых в настоящее время веществ.

Российскими исследователями (Малиновский Н.Н. и др. 1997г, Рубашная Е.Н. и др. 1997г) показано, что препараты на основе октенидина в 1,5 -2 раза сильнее подавляют бактериальную микрофлору на здоровой коже и в ранах, чем средства хлоргексидина.

Устойчивых патогенов к октенидину не обнаружено, в то время как ко всем другим антимикробным веществам (в том числе и хлоргексидину) такие штаммы выделяются.

Препараты на основе октенидина характеризуются отсутствием какого-либо местного раздражающего или сенсибилизирующего эффекта (даже у больных с экземой), явлений острой или хронической токсичности (LD50 препаратов октенидина в 4 - 6 раз выше, чем у препаратов хлоргексидина, соответственно Октени-дерм LD50 12,9 мл/кг, Октенисепт - LD50 - 15мл/кг и Хлоргексидин 2,5 г/кг).

За счет использования специальных добавок антисептики фирмы не нарушают нормальной функции кожи, не обезжиривают и не сушат кожные покровы, что имеет огромное значение для медицинских работников (хирурги, анастезиологи, инфекционисты и др), вынужденных в силу профессиональной необходимости в течение многих лет по несколько раз в день дезинфицировать кожные покровы.

Специальные кремы для восстановления кожи при применении указанных препаратов не требуются.

Отмеченное выше определяет уникальность препаратов Октенимана, Октенидерма, Октенисепта и позволяет сделать заключение, что в группе кожнослизистых антисептиков на сегодняшний день по комплексу характеристик эти средства не имеют аналогов в мировой практике здравоохранения.

В этой уникальной группе препаратов особое место занимает слизистый антисептик Октенисепт. Препарат обеспечивает необычайно высокий эффект при лечении любых воспалительных состояний в организме человека (от обычного насморка до перитонита), а также надежно предупреждает их возникновение при профилактическом использовании. Октенисепт не имеет противопоказаний к применению. Не вызывает аллергических реакций и местного раздражающего действия. Хорошо переносится при многократных аппликациях.

Специальным аспектом дезинфекции кожных покровов (особенно оперирующего персонала) является мытье рук.

Крайне нежелательно использовать в этих целях твердые мыла, поскольку их остатки могут "залипать" на коже и быть местом скопления микроорганизмов, снижая эффект гигиенической обработки.

Твердое мыло содержит калиево-магниевые соединения, которые нейтрализуют кислотность кожи. Проникая в поверхностные слои кожи, эти соединения приводят к "засаливанию" и набуханию эпидермиса и последующей его десквамации. В результате частого, постоянного использования мыла происходит снижение естественных антибактериальных свойств и нарушение функции кожных покровов, а затеи и их деструкция.

Многих из этих негативных свойств лишены специальные жидкие препараты. Особое место среди них занимает Эземтан (Шюльке и Майр) - моющее средство, не содержащее мыла[3].

Эземтан обладает выраженной антибактериальной и антимикотической активностью, усиливает кислотно-защитное действие кожи и таким образом кроме гигиенического эффекта обеспечивает и базисный дезинфицирующий эффект. Препарат содержит добавки, сохраняющие влажность и жирность покровов, питающие и защищающие кожу от раздражения.

Использование Эземтана в комплексе с Октениманом обеспечивает идеально решение проблемы надежной дезинфекции и защиты кожных покровов при необходимости частой и постоянной обработки рук.

Еще одним аспектом практики применения дезсредств, который, как нам представляется, целесообразно рассмотреть, является широта сферы их применения[5].

Отдельные зарубежные и особенно российские производители, число которых в последнее время быстро увеличивается, разрабатывают многоцелевые средства, считая универсальность важным достоинством дезинфектанта.

Однако многолетний практический опыт дезинфекции свидетельствует, что совместить в одном препарате возможность обработки медицинских изделий (например, из полимерной оптики или некоторых металлов) и дезинфекции поверхностей (полы, стены) практически невозможно. Совмещение зачастую ведет к негативным последствиям и ущербу.

Для тонких дорогостоящих медицинских изделий (гибкие эндоскопы и т.п.) необходимы особые рецептуры и вещества, которые не должны вызывать какой-либо деструкции оптической части прибора или коррозии металла даже в режиме стерилизации, когда необходимо многочасовое обеззараживание объекта.

Другой аспект. Моющее действие дезсредства достигается включением в его состав поверхностно-активных веществ (ПАВ), которые присутствуют в больших количествах практически во всех так называемых поверхностных дезинфектантах. Вместе с тем, присутствие ПАВ, особенно в значимых количествах, как отмечалось выше, нежелательно в препаратах для обработки изделий из полимерной оптики (гибкие эндоскопы)[1].

Или степень кислотности состава рН, которая не столь важна для дезсредств, используемых для обработки поверхностей помещений и в то же время имеет большое значение для препаратов, предназначенных для дезинфекции изделий из металла и, особенно, кожных антисептиков. И так далее.

В связи с отмеченным ведущие зарубежные фирмы производят только целенаправленные препараты по нескольким основным группам. Поверхностные, инструментальные, кожно-слизистые и так называемые гигиенические дезинфектанты. Некоторые фирмы выделяют еще одну группу препаратов - для стоматологии. Каждый из дезинфектантов, относящихся к одной из этих основных групп, рекомендован для одной из упомянутых сфер. И, очевидно, стратегически это наиболее оптимальный подход в решении данного вопроса.

2. Анализ новых отечественных и их применение дезинфектантов в практическом здравоохранении

В настоящее время к дезинфицирующим агентам относятся следующие микробиологически активные вещества и классы химических соединений: спирты, фенолы, альдегиды, ПАВы (в том числе ЧАС); гуанидины, пероксидные соединения; галогены и их производные.

Наиболее перспективной группой соединений для обеззараживания различного вида поверхностей в помещениях и других объектов ЛПУ являются четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), амины, производные гуанидинов. Эти соединения не летучи, не опасны при ингаляционном воздействии и могут применяться у постели больного.

Лучшими средствами для дезинфекции изделий медицинского назначения считают композиции на основе ЧАС, альдегидов, и спиртов, так как, имея широкий спектр действия, они обладают наиболее щадящим действием на материал изделий, не нарушают их функциональных свойств, обладают моющим действием, что позволяет использовать их для совмещенной дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий.

В настоящее время в России из числа антимикробных средств разрешено применение около 450 химических препаратов для целей дезинфекции, стерилизации и предстерилизационной очистки. Из них 425 были зарегистрированы с 1995 по 2002 годы [1]. Очень сложно на местах разобраться в таком количестве информации, которая, к сожалению, иногда доходит в искаженном виде от некомпетентных торгующих организаций или в виде некорректной рекламы некоторых производителей.

Необходим правильный, обдуманный подбор дезинфектантов. Их разумное применение, с одной стороны, во многом определяет успех всех мероприятий по профилактике инфекций и по борьбе с ними, и с другой стороны - позволяет обезопасить персонал и пациентов от токсического воздействия дезинфицирующих средств, и что сегодня так же очень важно - позволит сэкономить денежные средства. Причем экономия может быть как прямой (учет, например, стоимости единицы рабочего раствора препарата), так и косвенной, связанной с долговечностью аппаратуры и инструментария, экономией средств на транспорт, складские расходы и т.д.

Комплексный подход к выбору дезинфектантов можно свести к анализу 3 составляющих [2]:

1. Спектр антимикробной активности (и, соответственно, состав препарата);

2. Экологический фактор (какой вред персоналу, пациентам, окружающей среде может нанести применение препарата);

3. Экономический фактор (какой экономический эффект дает применение препарата).

При выборе дезинфицирующих средств необходимо стремиться к тому, чтобы все три фактора имели наилучшие показатели, а не ограничиваться одним или двумя.

Однако при этом необходимо учитывать также основные свойства различных групп микробиологически активных веществ, такие как запах, токсичность, их воздействие на различные материалы, стабильность, наличие моющего эффекта, и экологическую опасность от применения препаратов. Известно, что хлорсодержащие препараты обладают резким запахом, высоко токсичны, взаимодействуют с обрабатываемыми материалами, вызывают коррозию металлических изделий, нестабильны, у них отсутствует моющий эффект, что вынуждает дополнительно использовать моющие средства, и представляют реальную угрозу здоровью медицинского персонала и пациентов. Альдегиды, в свою очередь, обладают резким запахом, токсичны, в некоторых случаях могут взаимодействовать с различными материалами, не обладают моющим эффектом. Если по аналогии рассмотреть все группы микробиологически активных веществ, то становится ясно, что лучшими свойствами обладают ПАВы, в том числе ЧАС.

Интересно оглянуться на 10 лет назад и провести сравнение используемых для дезинфекции веществ в то время в России и странах Западной Европы. Так, в 1992 г в Германии для дезинфекции поверхностей и ИМН было допущено около 350 препаратов (в основном комплексных), из них 90% содержащие в качестве действующего вещества ЧАС. В тот же период в России для целей дезинфекции в основном использовались: хлорная известь; хлорамины; перекись водорода; фенол (пресловутая карболка).

Хотя спектр антимикробной активности хлорсодержащих препаратов широк, но применение такого токсичного агента, как хлор, не говоря уже о феноле, тяжело оправдать универсальностью его действия, тем более что многие госпитальные штаммы патогенных микроорганизмов давно выработали резистентность к хлорсодержащим препаратам.

3.Особенности применения дезинфицирующих средств в ЛПУ

В связи с вышесказанным для борьбы с инфекционной заболеваемостью необходимо грамотное применение методов и средств неспецифической профилактики, среди которых ведущая роль принадлежит методам дезинфекции, направленным на прерывание механизма передачи возбудителя и на уничтожение возбудителей на объектах окружающей среды, являющихся факторами их передачи

Эти методы основываются на применении дезинфицирующих и стерилизующих средств и устройств. К их числу относятся препараты, обладающие наряду с антимикробным действием моющими, чистящими, дезодорирующими и другими полезными свойствами, что позволяет совмещать дезинфекцию помещений с их уборкой; дезинфекцию санитарно-технического оборудования с его чисткой; дезинфекцию изделий медицинского назначения с предстерилизационной очисткой, стерилизацию термолабильных изделий.

Такой комплекс свойств позволяет облегчить труд персонала, существенно сократить время обработки и снизить финансовые затраты.

Рассмотрим основные моменты применения дезинфектантов в лечебном учреждении.

Дезинфицирующие средства в ЛПУ применяются для: дезинфекции изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными, оборудования, постельных принадлежностей, выделений больного (кровь, мокрота, моча), проведения текущих и генеральных уборок.

При выборе дезинфектантов, следует учитывать спектр их действия. Дезинфицирующие средства широкого спектра действия - работающие в отношении бактерий, в том числе бактерий туберкулеза, вирусов вызывающих ВИЧ-инфекцию, гепатиты. В, С, а так же грибов, более практичны в применении.

Рабочие растворы дезинфицирующих ср-в готовят из концентратов ( жидких, сухих - в виде порошка, таблеток) в емкостях с крышками, путем добавления соответствующего количества средства к питьевой воде. На емкости обязательно указывается название, концентрация дезинфицирующего средства, цель применения, дата приготовления и срок годности. Для приготовления рабочих растворов заданной концентрации используется стандартная таблица.

Таблица 1. Приготовление рабочих растворов заданной концентрации

Концентрация (%) по препарату	На 1 литр рабочего раствора Средство (мл)	Вода (мл)	На 10 л рабочего раствора средство(мл)	Вода (мл)
0,025	0,25	999,75	2,5	9997,5
0,03	0,3	999,7	3,0	9997
0,05	0,5	999,5	5,0	9995
0,1	1,0	999,0	10	9990
0,5	5,0	995,0	50	9950
1,0	10,0	990,0	100	9900
3,0	30,0	970,0	300	9700
5,0	50,0	950,0	500	9500

При выборе концентрации рабочих растворов дезинфицирующих средств, следует учитывать профиль лечебного учреждения или отделения. Для отделений хирургического, акушерско-гинекологического профиля, рабочих помещений терапевтических отделений рекомендуется противовирусный режим при проведении текущей и заключительной дезинфекции, дезинфекции изделий медицинского назначения. Для противотуберкулезных отделений - противотуберкулезный режим. Для дерматовенерологических отделений - противогрибковый режим. Для детских отделений - противобактериальный режим.

При проведении текущей дезинфекции рабочих помещений и генеральных уборках так же немаловажное значение имеет выбор концентрации рабочих растворов дезинфицирующих средств, а так же периодичность, объем мероприятий и методы. Например: текущая уборка процедурного кабинета должна проводится 2 раза в день в противовирусном режиме, методом протирания всех рабочих поверхностей ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе.

Генеральные уборки в лечебном учреждении проводятся согласно утвержденного графика. В основном в противовирусном режиме. При проведении генеральных уборок помещение освобождается от мебели, ветошью, смоченной дезинфицирующим средством обрабатываются все поверхности и труднодоступные места, либо производится его распыление с помощью специальной аппаратуры. После производится обеззараживание воздуха и проветривание помещения. Дата проведения генеральной уборки фиксируется в журнале генеральных уборок и заверяется подписью ответственного лица. Каждая лечебная организация разрабатывает алгоритмы проведения генеральных уборок, которые должны строго соблюдаться медицинским персоналом.

Для дезинфекции изделий медицинского назначения многократного применения целесообразно выбирать противовирусный режим. Так же необходимо строго следовать инструкции по применению выбранного дезинфицирующего средства. Дезинфекцию изделий выполняют ручным - в специально выделенных для этого емкостях, или механизированным способами методом погружения в раствор, заполняя им каналы и полости изделий. Разъемные изделия обрабатывают в разобранном виде. По окончании времени экспозиции, изделия извлекаются, промываются под проточной водой и подлежат предстерилизационной очистке и стерилизации.

Дезинфекция медицинских отходов из текстильных материалов (салфетки, ватные шарики), использованных одноразовых шприцов, перчаток, других изделий однократного применения так же осуществляется в противовирусном режиме, в специально выделенных промаркированных емкостях с крышками, методом погружения в дезинфицирующий раствор с соблюдением времени экспозиции. Использованные одноразовые шприцы дезинфицируются в разобранном виде, иглы дезинфицируются в отдельной не прокалываемой пластиковой емкости однократного применения. Дезинфицирующий раствор в емкостях меняют по окончании рабочей смены или в соответствии с методическими указаниями. По окончании времени экспозиции изделий однократного применения утилизируются как отходы класса Б.

Дезинфекция крови и биологических выделений осуществляется в специально выделенных емкостях путем их смешивания с рабочими растворами дезинфицирующих средств в соотношении 1:1, режим - противовирусный. После окончания времени дезинфекционной выдержки смесь обеззараженной крови или других выделений можно сливать в канализацию.

Дезинфекция предметов ухода за больными проводится в режиме в соответствие с применением предметов ухода, либо методом двукратного протирания раствором дезинфицирующего средства, либо методом погружения, с соблюдением времени экспозиции, последующим промыванием и высушиванием.

Проводя дезинфекционные мероприятия, необходимо помнить, что дезинфицирующие средства являются биоцидными агентами, требующие постоянного внимания к токсиколого - гигиеническим аспектам дезинфекции для обеспечения безопасности людей, контактирующими с дезинфекционными препаратами, как в процессе их профессионального применения, так и в быту.

Для более качественного проведения дезинфекционных мероприятий, каждая лечебно-профилактическая организация должна:

- ежегодно составлять план по обеспечению дезинфекционными и стерилизационными средствами,

- производить расчет потребности в дезинфицирующих средствах, кожных антисептиков, средствами индивидуальной защиты;

- обеспечивать трехмесячный запас дезинфицирующих и стерилизующих средств, кожных антисептиков.

Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что правильная организация дезинфекционных мероприятий в лечебном учреждении играет важную роль в обеспечении инфекционной безопасности, как пациентов, так и персонала.

Применение современных дезинфектантов позволяет значительно экономить время медицинского персонала, что не может благоприятно не сказаться на качестве лечебного процесса.

Заключение

Дезинфекция это комплекс мер, целью которых является предотвращение передачи микроорганизмов и вирусов от инфицированного объекта к здоровому.

Все дезинфекционные мероприятия, условно разделяют на текущие (проводятся в очаге инфицирования) и профилактические (проводятся в местах скопления возбудителей инфекционных заболеваний, но несвязанных с эпидемическим очагом). Правильно проведенная дезинфекционная обработкачасто является единственным способом предотвращения распространения инфекций и вирусов в лечебных учреждениях.

К сожалению, именно несоблюдение предписаний по применению дезинфицирующих средств является самым распространенным нарушением, выявленным при проверках ЛПУ на соответствие требованиям санитарно-эмидемиологического законодательства. Происходит это из-за невнимательного прочтения методических пособий и инструкций по применению дезинфицирующих средств, а также в результате небрежного отношения сотрудников к своим обязанностям.

В лечебный учреждениях разрешено применять дезинфицирующие средства, соответствующие ГОСТ Р и имеющие необходимые сертификаты и свидетельства, утвержденные Департаментом Госсанэпиднадзора Минздравcоцразвития России.

Последние исследования дезинфицирующих препаратов выявили, что для применения в ЛПУ лучше всего подходят препараты, в составе которых имеются четвертичные аммониевые соединения, третичные амины, производные гуанидинов, относящиеся к группе ПАВ, а также препараты на их основе. Также допускается применение дезинфицирующих средств, содержащих хлорактивные и кислородоактивные компоненты.

Проводя дезинфекционную обработку, необходимо учитывать профиль ЛПУ, а также назначение обрабатываемых помещений. Самые строгие требования поприменению дезинфицирующих средств, предъявляются к санитарной обработке помещений с высокой концентрацией микроорганизмов и в очагах инфекционных заболеваний (процедурные, смотровые, перевязочные), а также помещений, в которых находятся пациенты с повышенной восприимчивостью к инфекциям (инфекционные, хирургические и акушерские стационары, детские отделения, отделения для иммуноослабленных больных).

Все дезинфицирующие препараты должны использоваться в соответствии с инструкцией по их применению. Инструкция должна быть доступной для персонала, осуществляющего обработку.

Список использованной литературы

1.Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630 - 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Постановление №5 Роспотребнадзора.

2. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утвержденная Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2011.

3. Федеральные клинические рекомендации по выбору химических средств дезинфекции и стерилизации для использования в медицинских организациях. Утверждены на общем собрании членов некоммерческого партнерства «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014.

4. Шестопалов Н.В. Актуальные проблемы дезинфектологии и задачи по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, президент НоД, доклад на общем собрании членов НоД 25.11.2015, ДД. №4, 2015. - С. 10-15.

5. Канищев В.В. о некоторых научно-методических аспектах и реальной практики выбора и применения сегодня дезинфицирующих средств в ЛПо. Тезисы к докладу. http://www.msestra.ru

6. Шестопалов Н.В. М.Г. Шандала Роль и значение дезинфектологической науки и практики в достижении противоэпидемических целей. ФбУН «НИИДезинфектологии Роспотребнадзора, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, ДД №4, 2016. - С. 47-51.

7. Шандала М.Г. Место и роль неиммунологических методов в профилактике инфекционных заболеваний. ФбУН «НИИДезинфектологии Роспотребнадзора, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, ДД №4. 2012. - С. 23-27.

...