Гериатрические аспекты при ведении пациентов с ишемической болезнью сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Чувашской Республики

«Чебоксарский медицинский колледж»

Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики

Курсовая работа

ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИ ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ИБС

ПМ.02. Лечебная деятельность

Раздел. Определение программы лечения и тактики ведения пациентов гериатрического профиля

МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

специальность: лечебная деятельность

Выполнил(а): Дубинина Кристина Владимировна

группа III Ф/Д

Руководитель: Шмелева Н.П.

Чебоксары, 2015

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Особенности диагностики и лечения ИБС в гериатрии

1.1 Особенности диагностики и лечения стенокардии в пожилом старческом возрасте

1.2 Клиническая картина

1.3 Диагностика

1.4 Лечение

1.5 Особенности диагностики и лечения инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте

1.6 Клиническая картина

1.7 Диагностика

1.8 Лечение

Глава 2. Практическая часть

Заключение

Рекомендации

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. У лиц старших возрастных групп наиболее часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, и прежде всего ИБС, являющаяся основной причиной смерти. С возрастом не только увеличивается частота ИБС, но и изменяется клиническая картина заболевания. Знание особенностей клиники и совершенствование методов диагностики ИБС у больных пожилого и старческого возраста имеют особую актуальность и значимость.

ИБС -- очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.

Ишемическая болезнь сердца представляет собой поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы; следствием этого является развитие ишемии миокарда различной степени выраженности. Синонимом термина ИБС является термин «Коронарная болезнь сердца».

Основными формами ИБС являются стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, диффузный кардиосклероз.

ИБС является распространенным заболеванием. Чаще встречается у мужчин, после 60 лет частота ИБС у мужчин и женщин становится одинаковой. ИБС развивается в возрасте 40 - 60 лет, однако в настоящее время встречаются больные моложе 30 лет.

Цель исследования - провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и медикаментозного лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью, выявить факторы, влияющие на прогноз.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ отдаленной выживаемости больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью в группах медикаментозного и хирургического лечения.

2. Оценить клиническое состояние, динамику структурных и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы в группах больных медикаментозного и хирургического лечения.

3. Провести анализ факторов, влияющих на прогноз заболевания. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа является первым в отечественной литературе многоплановым научным исследованием, посвященным сравнению отдаленных результатов лечения больных ИБС с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ и ХСН при хирургическом и медикаментозном подходах. Доказательно показано преимущество хирургического лечения в отношении улучшения клинических и функциональных показателей у больных ИБС с ХСН.

Новым в научном отношении и важным для клинической практики является изучение влияния объема необратимой дисфункции и жизнеспособного миокарда на отдаленные результаты лечения больных ИБС с ХСН. Данные исследования свидетельствуют, что у больных с преобладанием рубцового поражения миокарда отдаленные результаты лечения сопоставимы при хирургическом и медикаментозном методах. При сравнении результатов лечения и выживаемости пациентов с преобладанием жизнеспособного миокарда - представлены доказательные данные преимущества хирургической тактики лечения перед медикаментозной.

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИБС В ГЕРИАТРИИ

1.1 Особенности диагностики и лечения стенокардии в пожилом и старческом возрасте

Основными причинами приступов стенокардии в пожилом и старческом возрасте являются физическая нагрузка, резкая перемена метеоусловий, переедание (в первую очередь жирная пища) и отчасти отрицательные эмоции. Патогенетическая же роль спазма коронарных артерий снижается, поскольку они в большинстве случаев становятся ригидными и спазм в них не может возникнуть, особенно при стенозирующем атеросклерозе. Поэтому в пожилом возрасте спонтанная стенокардия в классическом варианте встречается редко, чаще бывают ее эквиваленты, когда в неизмененных участках коронарных артерий возникает спазм, в результате чего на фоне стенокардии напряжения наступают ангинозные приступы в покое.

1.2 Клиническая картина

Приступ стенокардии в пожилом и старческом возрасте проявляется менее резкими, но более длительными болями. Порой они бывают незначительными или вообще не ощущаются, появляется лишь чувство тяжести, сдавления, стеснения преимущественно в верхней части грудины, слева от грудины, в перикардиальной области. Нередко такие больные жалуются на неприятное чувство, дискомфорт в грудной клетке. В отличие от приступа в молодом возрасте, когда развивается ряд симптомов вегетативного характера (частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, бледность кожных покровов), у больных пожилого и старческого возраста приступ начинается не столь остро, эмоциональная окраска его менее яркая, признаки вегетативных нарушений выражены гораздо слабее или вообще отсутствуют. Важной особенностью стенокардии в таком возрасте является необычная иррадиация болей -- они могут распространяться на левую половину шеи, челюсть, затылок, правое плечо, оба плеча и т.д. Восстановительный период приступа стенокардии в пожилом возрасте замедленный, после него у больных нередко длительное время отмечаются общая слабость, головная боль и другие нарушения общего состояния. Атипичное проявление стенокардии у больных старших возрастов может выражаться болью, возникающей преимущественно в покое либо в эпигастрии, остро резвившемся расстройством пищеварения, нарастанием одышки.

1.3 Диагностика

При диагностике стенокардии в пожилом возрасте надо оценивать лишь те болевые ощущения, которые возникают после физической нагрузки, носят кратковременный характер, уменьшаются в покое или после приема антиангинальных средств. При этом следует помнить, что не все боли в грудной клетке, особенно длительные, являются признаками стенокардии. Особого внимания в плане исключения острой коронарной патологии требует внезапное появление у пожилых пациентов слабости, прострации, ментальных нарушений, снижения АД, нарушений ритма сердца.

Диагностика стенокардии основывается на тщательном изучении анамнеза, особенностей болевого синдрома. Однако, поскольку у больных старших возрастов боли развиваются сравнительно редко и носят атипичный характер, в диагностике большое значение имеют также результаты инструментальных исследований и нагрузочных проб.

На ЭКГ, снятой в момент приступа стенокардии, может отмечаться снижение (по сравнению с нормой) сегмента ST, а при спонтанной (вариантной) стенокардии -- его подъем. На высоте ангинозного приступа на ЭКГ может быть не смещение этого сегмента, а лишь изменение его формы -- он часто становится корытообразным. На ЭКГ, снятой во время приступа и после него, часто отмечаются уменьшение амплитуды зубца Т, его уплощение, двухфазность, изредка увеличение.

Данные ЭКГ решающие не только для диагностики, но и для определения прогноза. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск последующих коронарных осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением на ЭКГ является инверсия зубца Т.

Еще более информативны результаты нагрузочных проб или суточное мониторное наблюдение (холтеровское мониторирование), непрерывная регистрация ЭКГ в течение 24 часов в амбулаторных условиях при обычном для больного режиме. Эти исследования позволяют выявить преходящие признаки ишемии миокарда и различные нарушения ритма сердца, часто не ощущаемые самими больными. Безболевые эпизоды ишемии миокарда встречаются у 10--30% больных старших возрастов.

Непрерывное мониторирование сегмента ST не только имеет диагностическое значение, но и несет дополнительную прогностическую информацию и полезно для оценки влияния лечения на ишемию миокарда.

1.4 Лечение

В отношении больных с ишемической болезнью сердца врачу скорой помощи важнее всего выявить и госпитализировать тех из них, у кого имеется ИМ или нестабильная стенокардия. Иногда больного со стабильной стенокардией можно застать во время типичного острого приступа. Для врача скорой помощи наиболее важны следующие вопросы:

1) появились ли новые обстоятельства, вызвавшие обострение стенокардии;

2) является ли эта стенокардия нестабильной;

3) не прервал ли больной предписанное лечение;

4) является ли это лечение неэффективным.

В лечение таких больных приходится неоднократно вносить коррективы и дополнения. В идеальном случае это следует делать, проконсультировавшись с лечащим врачом и при тщательном катамнестическом наблюдении.

Лечение стенокардии нужно начинать с коррекции поддающихся изменению факторов риска, а именно с запрещения курения, компенсации гипертензии и сахарного диабета и снижения уровня липидов в крови с помощью диеты. Следует лечить сопутствующие заболевания, оказывающие неблагоприятное действие на сердце. По возможности нужно отказаться от применения лекарственных средств, повышающих потребность миокарда в кислороде, таких как симпатомиметики и метилксантиновые производные.

Лекарственную терапию начинают обычно с нитратов. При остром приступе наиболее эффективен нитроглицерин (под язык): облегчение наступает, как правило, уже через 3 мин. Для предупреждения приступов стенокардии существует ряд длительно действующих лекарственных форм: подъязычно или перорально применяемые нитраты длительного действия; местно наносимая 2% нитроглицериновая мазь, а также готовые системы парентерального введения нитроглицерина. Имеются, однако, указания на быстрое развитие толерантности к местно применяемым нитратам (иногда уже в течение суток), что свидетельствует о преимущественно плацебо-эффекте нитратов длительного действия при их постоянном применении. Местную терапию рекомендуется использовать только в течение половины суток, оставляя 12 часов на восстановление чувствительности к нитратам. Нитроглицерин при внутривенном введении оказывается мощным вазодилататором с быстрым началом действия, причем можно быстро подобрать дающую желаемый эффект дозу. Многие врачи рекомендуют использовать нитроглицерин внутривенно у больных с нестабильной стенокардией.

1.5 Особенности диагностики и лечения инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте

стенокардия инфаркт сердечный недостаточность

Основной причиной развития инфаркта миокарда у лиц старших возрастных групп чаще всего является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, осложняющийся тромбозом. Этиологическая же роль спазма этих артерий, коронаритов, врожденных аномалий венечных артерий в возникновении инфаркта миокарда с возрастом резко снижается и не имеет существенного значения, поскольку частота возникновения указанной патологии у пожилых людей довольно низкая.

Инфаркту миокарда у больных старших возрастных групп в большинстве случаев предшествуют изменения характера приступов стенокардии, т.е. переход ее в нестабильную форму. С возрастом повышается роль артериальной гипертензии, особенно ее осложнений (гипертонический криз), в развитии инфаркта миокарда, а также значение физических перегрузок, операций; роль нервного напряжения снижается.

Увеличению у пожилых людей частоты встречаемости инфаркта миокарда, существенному изменению его клинической картины способствуют выраженные атеросклеротические нарушения в сочетании с возрастными факторами, развитие одновременно ряда заболеваний.

1.6 Клиническая картина

Клиника инфаркта миокарда у больных старших возрастных групп имеет свои особенности.

Во-первых, инфаркт миокарда в пожилом и старческом возрасте реже начинается с типичной классической ангинозной картины. Кроме того, у пожилых людей при инфаркте миокарда боль может возникнуть не только за грудиной или в прекардиальной области, но и в нижней челюсти, плечевых суставах, грудной клетке, эпигастральной области и других местах. Лишь через какое-то время она может локализоваться в области сердца, но и это бывает не всегда. Поскольку, согласно результатам исследований интенсивность болевого синдрома при инфаркте миокарда определяется не его тяжестью, а темпом развития (чем медленнее развивается коронарный тромбоз, тем слабее боль), можно утверждать, что болевые ощущения у лиц старших возрастных групп незначительные (мнение большинства исследователей). Коронарный тромбоз у них развивается медленнее в связи с тем, что довольно развито коллатеральное кровообращение. Кроме того, в данном случае имеют значение и возрастные изменения психики больного.

Во-вторых, у больных пожилого и старческого возраста чаще встречаются аритмическая, астматическая, абдоминальная, церебральная и другие атипичные формы инфаркта миокарда, в том числе безболевая форма, диагностика которой может основываться только на данных ЭКГ и динамического наблюдения. С возрастом при инфаркте миокарда нарастает частота различных нарушений ритма сердечной деятельности. Так, по данным А.Л. Чазова, если в возрасте до 40 лет мерцательная аритмия отмечается только у 3,2% больных инфарктом миокарда, то в возрасте старше 60 лет -- у 15,5%. О.В. Коркушко выявил блокаду сердца у 11,4% больных среднего возраста, у 26,9% -- пожилого, у 35,6% -- старческого.

В-третьих, у больных пожилого возраста к инфаркту миокарда присоединяются многочисленные как ранние, так и поздние осложнения, особенно кардиогенный шок, возникающий при мелкоочаговых инфарктах миокарда, тромбоэмболии различных сосудистых областей (наиболее часто -- ветвей легочной артерии), отек легких, разрывы миокарда, аневризмы сердца, острые нарушения кровообращения, а также инсульт, пневмонии, хроническая недостаточность кровообращения и др.

В-четвертых, течение инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста нередко носит затяжной рецидивирующий характер. Такое течение типично прежде всего для больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий и обусловливается определенным состоянием коллатерального кровообращения: при недостаточной компенсации кровообращения, через сеть анастомозов, возникают новые очаги некроза. Это может проявляться клиническими, электрокардиографическими и биохимическими признаками, характерными для инфаркта миокарда, либо атипично, без болевого синдрома, что особенно свойственно больным старших возрастных групп. Наиболее часто затяжной инфаркт миокарда протекает по типу острой левожелудочковой недостаточности или нарушения ритма сердца.

В-пятых, инфаркт миокарда у больных пожилого и старческого возраста в большинстве случаев сопровождается приступами стенокардии, что связано с наличием хронической коронарной недостаточности, обусловленной стенозирующим атеросклерозом. Постинфарктная стенокардия может возникать сразу после прекращения острых ангинозных болей или несколько позже и протекать либо по классической схеме, либо атипично.

1.7 Диагностика

Диагностика крупноочагового инфаркта миокарда у пожилых обычно не вызывает затруднений, так как он проявляется на ЭКГ характерными изменениями комплекса QRS, сегмента SТ и зубца Т. Трудности возникают при диагностике инфаркта миокарда, развивающегося на фоне нарушений сердечного ритма и проводимости, особенно блокад ножек пучка Гиса, у больных с искусственным водителем ритма, а также при мелкоочаговом инфаркте миокарда у пациентов с электрокардиографическими признаками хронической коронарной недостаточности. В таких случаях необходимо динамическое сопоставление ЭКГ с клиническими данными и результатами лабораторных исследований.

Затруднения бывают и при диагностике атипичных, безболевых, затяжных вариантов инфаркта миокарда. Здесь врач должен обращать внимание на ухудшение самочувствия больных, появление у них нарушений ритма сердца, усиление одышки и другие жалобы, которые могут оказаться клиническими масками инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте.

Кроме того, при диагностике инфаркта миокарда у пожилых следует учитывать, что у них бывает менее выраженная температурная реакция, а нередко она вообще отсутствует. При инфаркте миокарда у больных старших возрастных групп изменения крови (увеличение числа лейкоцитов, СОЭ) могут быть незначительными, а при оценке периферической гемограммы необходимо помнить, что повышение СОЭ могут вызывать сопутствующие заболевания. Важное значение в диагностике инфаркта миокарда имеет исследование таких ферментов крови, как аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изофермент (ЛДГ1), креатинфосфокиназа (КФК) и ее изофермент МВ, миоглобин и др. В последние годы в качестве биохимических маркеров повреждения (некроза) миокарда используется определение сердечных тропонинов Т и I, которые более специфичны, чем традиционно определяемые КФК и ее МВ-формы. Повышенный уровень тропонинов Т или I указывает на некроз клеток миокарда, т. е. развитие инфаркта миокарда. При оценке содержания в крови биохимических маркеров повреждения миокарда необходимо учитывать и время по отношению к болевому приступу. Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение МВ-фракции КФК и тропонина отмечается позже. Тропонины могут быть повышенными в течение одной--двух недель. Надо также помнить, что у больных старших возрастных групп, согласно данным Д. Ф. Чеботарева, при инфаркте миокарда типичные изменения на ЭКГ регистрируются только в 50--65%, а повышение уровня ферментов выявляется в 85--90% случаев.

Итак, клинические проявления стенокардии и инфаркта миокарда у пожилых людей могут быть разнообразными, и эти особенности необходимо учитывать при диагностике.

1.8 Лечение

Антиагреганты

Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов. Антиагреганты облегчают деформирование эритроцитов при прохождении через капилляры, улучшают текучесть крови.

· Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Тромбопол, Ацекардол) -- принимают 1 раз в сутки в дозе 75-150 мг, при подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.

· Клопидогрел -- принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен приём в течение 9 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств.

Нитраты

Препараты этой группы представляют собой производные глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов.^[17] Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Кроме того в настоящее время достоверно известно, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления.

Нитраты существуют как в инъекционной, так и в таблетированной формах.

· нитроглицерин;

· изосорбида мононитрат.

в-адреноблокаторы

За счёт действия на в-аренорецепторы адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода. Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме в-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. В настоящее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз. в-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии,бронхиальной астме, ХОБЛ. Ниже приведены наиболее популярные в-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС.

· Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);

· бисопролол (Конкор, Нипертен, Коронал, Бисогамма, Бипрол, Кординорм);

· карведилол (Дилатренд, Акридилол, Таллитон, Кориол).

Статины и Фибраты

Холестеринснижающие препараты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек и профилактики возникновения новых. Доказано положительное влияние на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. Целевой уровеньЛПНП у больных ИБС -- 2,5 ммоль/л.

· ловастатин;

· симвастатин (-6,1 % размера бляшки, за 1 год терапии дозой 40мг);

· аторвастатин (-12,1 % размера бляшки после ЧКВ, за 0,5 год терапии дозой 20мг)(результаты исследования ESTABLISH);

· розувастатин (-6,3 % размера бляшки, за 2 год терапии дозой 40мг) результаты исследования ASTEROID);

Фибраты. Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию липопротеидов -- ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что, в основном, снижают триглицериды и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывют значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому для максимально эффективного лечения макрососудистых осложнений требуется комбинация статинов и фибратов.

· фенофибрат

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Действуя на Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), эта группа препаратов блокирует образование ангиотензина II из ангиотензина I, таким образом препятствуя реализации эффектов ангиотензина II, то есть нивелируя спазм сосудов. Таким образом обеспечивается поддержание целевых цифр артериального давления. Препараты этой группы обладают нефро- и кардиопротективным эффектом.

· Эналаприл;

· лизиноприл;

· каптоприл.

Глава 2. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из актуальных проблем современной медицины. Прогноз остается крайне неблагоприятным, около 50% больных с ХСН умирают в течение 5 лет после появления клинических симптомов.

При ИБС развитие дисфункции левого желудочка (ЛЖ) связано с наличием и обширностью рубцового поражения миокарда, а также ишемическими и постишемическими изменениями сократимости миокарда, тяжестью поражения коронарных артерий, состоянием диастолической функции.

Задачами лечения больных с ХСН являются не только устранение или минимизация клинических симптомов сердечной недостаточности, но и воздействие на патогенетические механизмы: устранение дефицита коронарного кровоснабжения миокарда, восстановление функции жизнеспособного миокарда, замедление или обратное ремоделирование сердца. Эти факторы потенциально определяют выживаемость, клиническое и функциональное состояние данных пациентов.

Выбор тактики лечения больных ИБС с ХСН сложен. Пациенты с низкой ФВ ЛЖ и застойной сердечной недостаточностью относятся к группе высокого хирургического риска. В тоже время реваскуляризация миокарда прогностически может быть предпочтительнее медикаментозного лечения, в связи с восстановлением функции жизнеспособного миокарда и снижением риска повторных ишемических нарушений. До сегодняшнего дня однозначного ответа на вопрос, какой метод лечения больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью предпочтительнее- хирургический или медикаментозный, не существует. Не существует четких доказательных данных преимущества медикаментозного или хирургического лечения. Нет данных, сопоставляющих динамику структурных и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы, качества жизни, выживаемости у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью в отдаленные сроки при хирургическом и медикаментозном лечении. Это определяет актуальность данного исследования.

Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Ингибиторы АПФ. В России полностью доказана эффективность и безопасность в лечении ХСН следующих иАПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл, трандолаприл.

Назначение иАПФ показано всем больным ХСН, вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса.

Неназначение иАПФ ведет к увеличению смертности больных с ХСН. Наиболее раннее назначение иАПФ, уже при I ФК ХСН, способно замедлить прогрессирование ХСН.

Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне АДс выше 85 мм рт. ст.

При исходно низком АД (85--100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).

Антагонисты альдостерона (спиронолактон) успешно применяются в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН как калийсберегающий диуретик с середины 60-х гг.

Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной ХСН, гиперидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона.

В период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III--IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с иАПФ или АрАТП, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положительный диурез.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)

БМКК, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (I-II ФК без выраженных застойных явлений). При прогрессировать декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение хронической сердечной недостаточности. Использование БМКК может быть показано при хронической сердечной недостаточности, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами.

Мочегонные средства (диуретики).

Основное показание для назначения мочегонных препаратов -- клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН. Однако следует помнить о том, что диуретики обладают двумя негативными свойствами -- гиперактивируют нейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают электролитные нарушения.

-- назначаются ежедневно в минимальной дозе с достижением положительного баланса жидкости по диурезу в фазу терапии декомпенсации ХСН 800--1000 мл, при поддерживающей терапии -- 200 мл под контролем массы тела.

Сердечные гликозиды.

В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России -- дигоксин, единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении ХСН.

Принципы лечения в настоящее время: назначение небольших доз СГ (дигоксин не более 0,25 мг в сут) и, что желательно, но проблематично в общероссийской практике - под контролем концентрации дигоксина в плазме крови (не более 1,2 нг/мл).

При назначении дигоксина необходимо учитывать его фармакодинамику -- концентрация в плазме экспоненциально увеличивается к восьмому дню от начала терапии, поэтому таким больным в идеале показано выполнение суточного мониторирования ЭКГ с целью контроля за нарушениями ритма.

Мета-анализ исследований по дигоксину, проведенных по правилам доказательной медицины, показал, что гликозиды улучшают качество жизни (через уменьшение симптомов ХСН); снижается число госпитализаций, связанных с обострением ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз у больных.

В-адреноблокаторы.

В 1999 г. в США и странах Европы, а теперь и в России b-адреноблокаторы рекомендованы к использованию в качестве основных средств для лечения ХСН.

Таким образом, был опровергнут постулат о невозможности назначения больным с ХСН препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием.

Доказана эффективность следующих препаратов:

-- карведилол -- обладает, наряду b-блокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным свойствами;

-- бисопролол -- наиболее избирательный в отношении b1-рецепторов селективный b-адреноблокатор;

-- метопролол (ретардная форма с медленным высвобождением) -- селективный липофильный b-адреноблокатор.

Хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Шунтирование. Шунтирование является самой распространенной операцией, которую делают для лечения сердечной недостаточности. Эта процедура помогает обойти заблокированную сердечную артерию и создать дополнительный путь для кровотока к сердцу.

Имплантация устройства вспомогательного кровообращения левого желудочка (LVAD) . Это устройство помогает сердцу перекачивать кровь. Иногда имплантация LVAD является временной мерой - до тех пор, пока пациенту не будет проведена пересадка сердца. И если это необходимо, устройство будет работать и несколько лет до трансплантации сердца. Бывает и так, что по каким-то причинам пересадка сердца для конкретного пациента невозможно. И тогда имплантация устройства вспомогательного кровообращения может стать основным методом лечения. Стоит отметить, что подобная практика применения LVAD становится все более популярной, ведь и сами устройства постоянно совершенствуются. Интересно, что иногда после определенного периода жизни с имплантатом сердце восстанавливается (оно как бы получает возможность отдохнуть, и с новыми силами работает дальше). Но в большинстве случаев застойная сердечная недостаточность - это все-таки тяжелое хроническое заболевание.

Хирургия клапанов сердца. По мере прогрессирования сердечной недостаточности сердечнее клапаны, которые нужны для направления потока крови через сердце ко всем органам, хуже справляются со своей функцией. Из-за этого кровь может течь в обратном направлении. В ходе операции прилегание клапанов можно восстановить или даже заменить их.

Хирургическое лечение последствий инфаркта. Если сердечный приступ происходит в левом желудочке, то в этом месте образуется шрам. Область шрама очень тонкая, и может выпирать с каждым ударом сердца (аневризма). Кардиохирург может удалить зону мертвой сердечной ткани или аневризму.

Пересадка сердца. Пересадка сердца для лечения сердечной недостаточности используется только тогда, когда болезнь очень серьезна, и другие методы лечения не помогают.

Практическая значимость исследования. На основании результатов проведенного исследования; предложен алгоритм ведения больных ИБС с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ и ХСН. В зависимости от объема рубцового и жизнеспособного миокарда сформулированы положения по отбору больных для хирургического и медикаментозного методов лечения.

Анализ предикторов отдаленной выживаемости; больных ИБС с ХСН после хирургического лечения позволил предложить рекомендации, позволяющие улучшить результаты хирургического лечения у данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту. Сравнение отдаленных результатов лечения больных ИБС с ХСН при хирургическом и медикаментозном подходах показывает преимущества хирургического метода в отношении улучшения клинических и функциональных показателей: в группе больных после хирургического лечения: у 32% больных отсутствуют симптомы ХСН, у 36%- имеются симптомы сердечной недостаточности I- II ФК, у 32%- III- IV ФК, в группе медикаментозного лечения преобладает доля пациентов с тяжелыми симптомами ХСН: у 33%- I- II ФК, у 67%- III- IV ФК. 7-летняя выживаемость больных ИБС с ХСН при хирургическом лечении составила 77%, при медикаментозном - 65% (р=0,101).

Объем жизнеспособного миокарда и рубцовой ткани имеет существенное значение в прогнозе восстановления функции миокарда после реваскуляризации, а при естественном течении заболевания - в дальнейшем развитии и прогрессировании заболевания: в хирургической группе с преобладанием жизнеспособного миокарда в отдаленные сроки наблюдается значительное уменьшение объемных показателей ЛЖ, улучшение глобальной сократительной функции ЛЖ; в хирургической группе с преобладанием рубцового поражения миокарда не наблюдается существенного улучшения глобальной сократительной функции ЛЖ, объемные показатели ЛЖ имеют тенденцию к увеличению, в сравнении с исходными данными; в медикаментозных группах более выраженное ухудшение структурно-функциональных параметров наблюдается в группе с преобладанием рубцового поражения.

Реализация результатов исследования. Полученные результаты используются в клинической практике клинико-диагностического отделения НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН при отборе больных ИБС с ХСН на различные методы хирургического и

консервативного лечения. Полученные результаты и практические рекомендации могут быть рекомендованы для передачи в другие кардиохирургические и кардиологические центры и отделения, занимающиеся проблемой лечения больных ИБС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы:

1) Сравнение отдаленных результатов лечения больных ИБС с ХСН при хирургическом и медикаментозном подходах показывает преимущества хирургического метода в отношении улучшения клинических и функциональных показателей: в группе больных после хирургического лечения: у 32% больных отсутствуют симптомы ХСН, у 36%- имеются симптомы сердечной недостаточности I- II ФК, у 32%- III- IV ФК , в группе медикаментозного лечения преобладает доля пациентов с тяжелыми симптомами ХСН: у 33%-1- II ФК, у 67%- III- IV ФК. В отдаленном периоде в хирургической группе ФВ ЛЖ составила 43,0±1,7%, индекс сферичности ЛЖ- 0,76±0,03, частота значимой митральной регургитации (3-4 степени )-9% тогда как в медикаментозной группе, соответственно- 28,0±3,77% (р=0,0001); 0,87±0,02 (р=0,07); и 50% (р=0,01).

2) 7-летняя выживаемость больных ИБС с ХСН при хирургическом лечении составила 77%, при медикаментозном - 65% (р=0,101).

3) Объем жизнеспособного миокарда и рубцовой ткани имеет существенное значение в прогнозе восстановления функции миокарда после реваскуляризации, а при естественном течении заболевания - в дальнейшем развитии и прогрессировании заболевания:

- в хирургической группе с преобладанием жизнеспособного миокарда в отдаленные сроки наблюдается значительное уменьшение объемных показателей ЛЖ, улучшение глобальной сократительной функции ЛЖ;

- в хирургической группе с преобладанием рубцового поражения миокарда не наблюдается существенного улучшения глобальной сократительной функции ЛЖ, объемные показатели ЛЖ имеют тенденцию к увеличению, в сравнении с исходными данными;

- в медикаментозных группах более выраженное ухудшение структурно-функциональных параметров наблюдается в группе с преобладанием рубцового поражения.

4) Отдаленная выживаемость больных ИБС с ХСН после хирургического лечения достоверно различается в группах больных с преобладанием рубцового (47%) и жизнеспособного (90%) миокарда (р=0,005). Отдаленная выживаемость больных, находившихся на медикаментозной терапии, статистически не различается в группах с преобладанием рубцового (40%) и жизнеспособного (65%) миокарда (р= 0,21).

5) У больных с преобладанием рубцового поражения миокарда отдаленные результаты лечения сопоставимы при хирургическом и медикаментозном подходах, показатели отдаленной выживаемости (47% и 40%) также статистически не различаются (р= 0,98) при данных методах лечения.

6) Значимыми предикторами выживаемости в течение 7 лет у больных ИБС с ХСН после хирургического лечения, являются: КСО менее 150 мл (^=6,1, р=0,014); прирост ФВ ЛЖ более, чем на 30% от исходного на малых дозах добутамина (>^=6,71, р=0,01); наличие жизнеспособного миокарда в более

50% сегментов ЛЖ (^=9,9, р=0,003); ФИП ПЖ более 25% 0^=8,71, р=0,003); диастолическая площадь ПЖ менее 20 см2 (^=4,86, р=0,027); среднее давление в ЛА менее 35 мм.рт.ст. (^=4,69, р=0,03); выполнение полной реваскуляризации миокарда (/^=18,53, р=0,0001); вьшолнение реконструкции ЛЖ при постинфарктной аневризме ЛЖ (^=7,83, р=0,005); отсутствие значимой митральной регургитации (3-4 степени) после операции (1^=7,39, р=0,007).

7) Значимыми предикторами неблагоприятного исхода (смерть) в течение 3 лет у больных ИБС с ХСН при медикаментозном лечении являются: «рестриктивный» тип диастолической дисфункции ЛЖ (я2=3,75, р=0,05); ФИП ПЖ менее 25% (^=3,47, р=0,05); диастолическая площадь ПЖ более 20 см2 (^=4,43, р=0,035); наличие клинических симптомов правожелудочковой недостаточности (гепатомегалия, отеки нижних конечностей, гидроторакс) (^=4,94, р=0,026).

Рекомендации

1) При выборе тактики лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью необходимо выполнение теста на оценку жизнеспособного миокарда с определением его объема.

2) Пациентам с объемом жизнеспособного миокарда более 50% сегментов левого желудочка показано выполнение реваскуляризации миокарда.

3) Пациентам с объемом рубцового поражения более 50% сегментов ЛЖ возможно рассмотрение 2 методов лечения- хирургического и медикаментозного, так как отдаленные результаты сопоставимы у этой категории больных при данных двух подходах.

4) Для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС с ХСН необходимо: выполнение полной реваскуляризации миокарда, особенно важно выполнить реваскуляризацию всех жизнеспособных сегментов; выполнение коррекции сопутствующей структурной патологии сердца- реконструкция ЛЖ при постинфарктной аневризме ЛЖ, коррекция митральной недостаточности.

5) При выборе метода реваскуляризации между АКШ и ТЛБАП у больных с ХСН, главным аргументом должна быть возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда. При наличии постинфарктной аневризмы ЛЖ или значимой митральной регургитации- предпочтительнее хирургический подход.

6) При определении прогноза больных ИБС с ХСН важную прогностическую информацию дают показатели функции ПЖ (диастолическая площадь ПЖ, ФИП ПЖ) и допплеровская оценка диастолической функции ЛЖ. Оценка этих параметров должна быть включена в повседневную клиническую диагностику.

7) Пациенты с ХСН, имеющие маркеры неблагоприятного ближайшего прогноза, которым невозможно выполнение хирургического лечения, должны рассматриваться как кандидаты для трансплантации сердца или имплантации прибора искусственного сердца.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под Н52 ред. Дж.Э.Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2005.

2. Клиническая диагностика заболеваний сердца - Кардиолог у постели больного - Констант, 2004

3. Внутренние болезни Елисеев, 2008 год.

4. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. Москва: Медицина, 1997.

5. Лечение больных хронической ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста: Методические рекомендации/Коркушко О.В., Котко Д.Н., Ярошенко Ю.Т., Мороз Г.З. Киев, 1991.

6. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. К.: Здоров'я, 2004.

7. Малая Л.Т. Лечение болезни сердца и сосудов. -- Харьков: Вища школа, 1999.

8. Метелица В.И., Кокурина Е.В., Чазов А.Л. и др. // Кардиология. -- 2011.

9. Практическая кардиология. В 2 т. (Сост. и под ред. В.В. Горбачева). -- Т. 2. Гериатрия в кардиологии / М.С. Пристром. -- 2010.

10. Эльштейн Н.В. // Терапевт. архив. -- 2008.

Размещено на Allbest.ru

...