Классификация кламмеров, показания к применению

Размещено на http://www.allbest.ru/

Классификация кламмеров, показания к применению

Опорно-удерживающие кламмеры

Большую роль в развитии кламмерного крепления сыграло распространение дуговых (бюгельных) протезов. Ревизия старых способов фиксации привела к введению комбинированного, т.е. опорно-удерживающего кламмера, состоящего из опорного элемента в виде окклюзионной накладки и двух плеч. В начале форма плеча проволочного удерживающего кламмера была воспроизведена в комбинированном кламмере. Но в последующем плечу опорно-удерживающего кламмера была придана другая форма, в результате которой оно превратилось из удерживающего в опорно-удерживающий.

Родоначальником литых кламмеров считают опорно-удерживающий кламмер Аккера, предложенный в 1926 г. Он состоял из двух плеч, повторяющих форму плеч проволочного удерживающего кламмера, и окклюзионной накладки. Он обладал большой жесткостью и массивностью, что предопределило одно из главных условий его использования - предварительное покрытие опорных зубов коронками со строго параллельными стенками, обеспечивающими беспрепятственное наложение протеза.

Самые незначительные погрешности в создании параллельности боковых поверхностей металлических коронок или непараллельное положение опорных зубов препятствовало наложению дуговых протезов или создавало условия для развития травматической окклюзии. Крепление обеспечивалось большой площадью и плотностью охвата опорного зуба, а также жесткостью кламмера. Эти недостатки конструктивного характера были присущи и более поздним типам кламмеров - Бонвиля, Джексона, Райхельмана, Свенсона. По мере пользования протезами фиксирующие свойства таких кламмеров ослабевали. С одной стороны, это было связано с погрешностями в создании параллельности опорных зубов и последующим сошлифовыванием части сплава при проверке кламмера, а с другой - разгибанием или поломкой кламмера при длительном пользовании протезом. Попытки усилить фиксирующие свойства кламмера подгибанием его плеч приводили к деформации и еще большему ослаблению фиксирующих свойств кламмера.

Кроме клинических и лабораторных трудностей, серьезные недостатки имела и технология литья, препятствующая получению точных каркасов дуговых протезов из-за усадки сплавов.

Создание новых рецептур кобальто-хромовых и золото-платиновых сплавов, а также совершенствование технологии литья позволили устранить имевшиеся ранее недостатки. Литые детали из кобальто-хромового сплава стали обладать большой твердостью и достаточной эластичностью. Точность литья удалось повысить путем применения огнеупорных моделей. Наконец, последней предпосылкой, способствовавшей совершенствованию цельнолитых каркасов съемных протезов, явилась предложенная в Америке кламмерная система фирмы Нея. Авторы ее, исходя из особенностей анатомической формы естественных зубов - наличия экватора - предложили изменить форму плеча, придав ему конусовидную форму, и его положение на поверхности опорного зуба в соответствии с топографией межевой линии. Под словом "межа", заимствованным из русского языка, понимают черту, разделяющую две плоскости, рубеж, грань, границу. Термин "межевая линия" может иметь и синонимы, например "разделительная линия". Но ее нельзя называть "линией обзора" или "направляющей линией", так как исказится подлинный смысл рассматриваемого явления, поскольку речь идет лишь о разграничении поверхности зуба на опорную и удерживающую зоны. Она не может называться и "экваторной линией", обозначающей наибольший периметр зуба и являющейся анатомическим понятием. Межевая линия определяется на гипсовой диагностической модели с помощью параллелометра и никогда не совпадает с экватором в связи с непараллельным расположением зубов и разной формой цоколя модели и, следовательно, ни в коем случае не может быть идентифицирована с ним.

При изучении опорных зубов в параллелометре выясняется, что межевая линия на каждом опорном зубе имеет определенную топографию, зависящую от его анатомической формы, положения на альвеолярной части челюсти и ориентации зубного ряда гипсовой модели. Последнее обусловлено, во-первых, формой ее цоколя, а, во-вторых, положением модели на столике параллелометра. Таким образом, все эти факторы непосредственно влияют на форму и положение межевой линии, а следовательно, и на размеры и конфигурацию так называемых опорной и удерживающей зон. Та часть поверхности опорного зуба, которая находится между межевой линией и десневым краем, называется удерживающей (ретенционной) или придесневой. Часть же коронки зуба, расположенная между межевой линией и окклюзионной поверхностью, называется опорной (окклюзионной) частью.

Жесткая верхняя часть плеча кламмера вместе с окклюзионной накладкой должна находиться выше межевой линии, а более эластичная нижняя часть, суживающаяся к краю плеча и имеющая форму рога, опускаться под нее к десневому краю. Наиболее важной для фиксации протеза является удерживающая зона, располагающаяся между межевой линией и десневым краем. Одной из главных ее характеристик является так называемое поднутрение, под которым следует понимать пространство, расположенное под межевой лийиёй и ограниченное анализирующим стержнем параллелометра, десной и поверхностью зуба в этом месте. В зависимости от глубины поднутрения выбирают место для расположения удерживающей части плеча кламмера, обеспечивающей фиксацию протеза.

Как известно, перелом проволочного кламмера всегда происходит в месте его выхода из базиса, поэтому тело литого кламмера и верхнюю часть его плеча стали делать толстыми. Определенное положение на зубе, жесткость этой части кламмера позволяют ему не только служить опорой, но и противодействовать боковому смещению протеза. В то же время плечо литого кламмера новой системы приобрело конусовидную форму. Нижняя его часть, более тонкая, стала обладать пружинящими свойствами, а утолщенная верхняя сохранила жесткость всей конструкции кламмера. Изменение толщины поперечного сечения плеча повысило требования к качеству литья. Кобальто-хромовые сплавы, обладая большой текучестью и малой усадкой, позволили получать достаточно точное, тонкое и ажурное литье всех деталей дугового протеза, в том числе и сложных конструкций кламмеров.

Наряду с этим кламмеры сохранили отличительную черту прежних конструкций - жесткое соединение с каркасом. Этот способ соединения подвергается критике со стороны отдельных авторов. Так, В.И. Кулаженко с соавт. (1975) считают его непригодным при протезировании больных с заболеваниями пародонта, поскольку в этом случае жевательная нагрузка передается только на опорные зубы.

Неравномерное распределение жевательного давления между опорными зубами и десной считается главным недостатком такого соединения (Соснин Г.П., 1961). Одним из способов устранения неравномерного распределения нагрузки на ткани протезного ложа считается перенесение опорно-удерживающего кламмера на передние зубы.

В то же время жесткое соединение кламмера с каркасом многими авторами считается сегодня наиболее практичным, поскольку дает возможность освободить слизистую оболочку беззубого альвеолярного отростка от излишнего давления путем передачи большей его части на опорные зубы. Даже при заболеваниях пародонта литые опорно-удерживающие кламмеры разгружают зубы с наиболее поражённым пародонтом за счет зубов с лучше сохранившимся опорным аппаратом, например при применении съемных шин-протезов. Рассчитывать на ослабление травматической окклюзии за счет передачи большей части жевательного давления на слизистую оболочку протезного ложа вряд ли целесообразно, поскольку оставшиеся зубы-антагонисты вновь окажутся в состоянии функциональной перегрузки. Последняя к тому же усугубляется у таких больных быстротечностью атрофических процессов в альвеолярном отростке под базисом съемного протеза. Решение проблемы, на наш взгляд, заключается в более точном определении степени нагруженности тканей протезного ложа, поддерживающих оптимальное состояние обменных процессов в них, с помощью специальных расчетов, например с использованием математических моделей.

Кламмеры фирмы Нея

В связи с большой эффективностью использования в клинической практике кламмеров фирмы Нея мы решили выделить их в отдельную группу. протез кламмер коронка

В систему кламмеров фирмы Нея входят и некоторые известные литые кламмеры, в том числе и конструкция Аккера.

Система кламмеров фирмы Нея представлена пятью типами.

Кламмер первого типа (кламмер Аккера) удачно объединил в себе положительные свойства многих кламмерных конструкций, что и явилось причиной его большого распространения. Он имеет два плеча в форме рога, соединяющихся на контактной поверхности зуба, обращенной к дефекту, с окклюзионной накладкой. Жесткие части кламмера этого типа не обладают пружинящими свойствами. По этой причине расположение их в зоне поднутрения вызовет затруднение с наложением протеза, потребуется стачивание кламмера изнутри, что приведет к нарушению его стабилизирующих свойств. Поэтому жесткие опорные части кламмера должны располагаться только над межевой линией. Кончик плеча этого вида кламмера суживается и располагается под межевой линией. Способность этой части плеча пружинить обеспечивает кламмеру удерживающие свойства.

Кламмер второго типа (кламмер Роуча) представлен окклюзионной накладкой, соединенной с телом и двумя Т-образными плечами. Этот кламмер иногда называют раздвоенным или расщепленным. Т-образная форма плеча и способ соединения его с телом кламмера обеспечивают плечу практически идеальные пружинящие свойства. Именно поэтому Т-образное плечо может пересекать межевую линию или целиком располагаться под ней.

Окклюзионная накладка этого кламмера обеспечивает жесткую опору, а пружинящие плечи создают хорошую фиксацию. Жесткая часть кламмерных плеч обычно мала или отсутствует вовсе, а потому кламмер не обладает достаточной стабилизацией в трансверзальном направлении.

Большое значение для выполнения функции кламмерами этого типа имеют пружинящие свойства связующего соединения. Последнее должно равномерно суживаться от тела кламмера к пружинящим концам, что и придает ему пружинящие свойства. Связующее соединение может присоединяться к центру плеча кламмера (Т-образная форма соединения) или в других случаях - к его кончику (L-образная форма соединения).

Третий тип кламмера часто называют кламмером первого--второго типа или комбинированным. Это название отражает его конструкцию, поскольку одно его плечо является частью кламмера первого типа, а второе - частью кламмера второго типа. Кламмер этого вида по своим свойствам почти не уступает кламмеру Аккера. Жесткая окклюзионная накладка обеспечивает хорошую опору, а плечи кламмера создают достаточную опору и крепление.

Кламмер четвертого типа часто называют одноплечим. При расположении его на опорных зубах руководствуются следующим правилом. Жесткая часть кламмера располагается выше межевой линии, например на щечной поверхности (если зуб наклонен в язычную сторону), где имеется большая опорная поверхность, позволяющая расположить эту часть кламмера без нарушений окклюзии. Затем кламмер огибает дистальную поверхность зуба, где его окклюзионная лапка ложится в фиссуру и переходит на язычную поверхность. Здесь он пересекает межевую линию и располагается своим пружинящим концом в пришеечной части, обеспечивая фиксацию протеза.

Соединение с каркасом протеза в зависимости от наклона зуба может располагаться с язычной (небной) или с вестибулярной поверхности. Когда оно располагается с язычной или небной поверхности, его называют кламмером обратного действия, если с вестибулярной - говорят о кламмере заднеобратного действия. Таким образом, у этого кламмера имеется две разновидности. Поскольку этот кламмер обеспечивает одностороннюю ретенцию, показано для усиления фиксирующего действия кламмерной системы применение ему подобного или другого кламмера с противоположной стороны.

Кламмер пятого типа называется одноплечим кольцевым. Тело кламмера лежит на опорной поверхности, почти полностью окружая зуб, отчего его и называют кольцевым. Пружинящий кончик плеча кламмера заходит в пришеечную зону на стороне наклона и создает здесь очень слабый пункт ретенции. Имея две окклюзионные накладки и почти кругом охватывая зуб, он обеспечивает хорошую опору, но фиксирующие его свойства выражены слабо. Поэтому применение этого типа кламмера, как и обратнодействующих, должно предусматривать усиление фиксации подобным или другим видом кламмера с другой стороны. Для увеличения жесткости кольцевидного кламмера создают второе, как бы раздваивающееся укрепляющее плечо, идущее или от дуги, или от другой части каркаса.

Разновидности опорно -удерживающих кламмеров других систем

Кроме кламмеров, входящих в систему Нея, имеются и другие разновидности кламмеров, отличающиеся количеством плеч и формой. К таким кламмерам относится прежде всего кламмер Бонвилля, представляющий собой двойной опорно-удерживающий кламмер с двумя окклюзионными накладками на контактирующие жевательные поверхности зубов. Таким образом, кламмер имеет четыре плеча и сливающиеся друг с другом окклюзионные накладки, охватывает два рядом стоящих зуба, обладает хорошими фиксирующими свойствами и показан при односторонних концевых изъянах, сочетающихся с непрерывным зубным рядом с противоположной стороны челюсти. Его чаще располагают между молярами или моляром и премоляром.

Джексон предложил так называемый перекидной кламмер, плечи которого располагаются в межзубных бороздках и кольцевидно замыкаются с вестибулярной стороны. Такой кламмер может быть проволочным или литым. Для его применения необходимы достаточная высота коронок зубов и выраженный экватор.

Существует мнение (Курляндский В.Ю., 1965 и др.), что при односторонних концевых дефектах применение кламмеров Бонвиля и Джексона малоэффективно. В.И. Кулаженко и С.С. Березовский (1975) не согласны с таким выводом и считают, что они могут быть полезны, но в несколько измененном варианте. При укороченном зубном ряде и незначительной высоте коронок зубов эти кламмеры авторы предлагают изготовлять только после предварительной сепарации между молярами или моляром и премоляром в зависимости от расположения дефекта и его величины. Препарированные зубы покрываются коронками с выраженным экватором на вестибулярной поверхности зубов. Плечи кламмеров делают длинными с фиксацией за счет удерживающей зоны. При выраженном экваторе и хорошо развитых коронках необходимость в сепарации, по мнению авторов, отпадает. Кроме того, на наш взгляд, эта проблема должна рассматриваться несколько шире, поскольку выбор конструкции и количества кламмеров определяется многими факторами: видом и локализацией дефекта, его протяженностью, состоянием оставшихся зубов и их пародонта и др. Наконец, при конструировании протеза и решении вопроса о его фиксации могут использоваться одновременно несколько разных видов кламмеров, дополняющих друг друга.

К опорным относится и поперечный кламмер Райхельмана, имеющий окклюзионную накладку, проходящую по жевательной поверхности опорного зуба в вестибуло-оральном направлении и соединяющую оба плеча. Такая форма накладки благоприятна для распределения вертикального жевательного давления. Плечи кламмера, располагающиеся со щечной и язычной сторон опорного зуба, особенно устойчивы к горизонтальным компонентам жевательного давления.

Еще одной разновидностью опорного кламмера является многозвеньевой или непрерывный, который впервые применил Brach в 1924 г. Автор расположил его у шеек нижних передних зубов с язычной стороны. Такое положение кламмера при оседании протеза приводило к травме межзубных сосочков и не способствовало передаче жевательного давления на зубы. Этот недостаток устранил Кеппеау, перенесший его на зубные бугорки передних зубов, что сразу же придало кламмеру опорные свойства. Кламмер представляет собой вариант продленного кламмера, состоящий из нескольких звеньев. В одних случаях он является продолжением плеча опорно-удерживающего кламмера, а в других может непосредственно соединяться с каркасом дугового протеза или металлическим базисом. Непрерывный кламмер может являться шинирующим приспособлением или выполнять функцию несущей части, когда, например при потере отдельных резцов, на нем могут укрепляться искусственные зубы. Кроме того, непрерывный кламмер применяется для распределения горизонтальных напряжений или предохранения протеза от опрокидывания в качестве непрямого фиксатора.

Оригинальными следует признать конструкции литых кламмеров, предложенные в 1930 г. Roach. Главной особенностью их является способность обеспечить фиксацию протеза даже при минимальной глубине поднутрения ретенционной зоны опорных зубов. Кламмеры представляют собой как бы расчлененные между собой элементы опорио-удерживающих кламмеров в виде пальцевидных отростков и укороченных Т-образных плеч. Кламмеры Роуча были использованы при создании кламмерной системы фирмы Нея, кламмеров Бонихарта. Небольшая площадь прилегания плеча к поверхности опорного зуба снижает вероятность развития кариеса, а возможность размещения плеча при небольшой глубине поднутрения у шеек передних зубов делает их эстетически наиболее выгодными.

Группу ажурных литых кламмеров, позволяющих использовать для ретенции мельчайшие анатомические особенности строения коронок опорных зубов, предложил Бальтерс. Подобные разновидности кламмеров были предложены также Elbrecht, Сrozatov и др.

Как уже отмечалось, первой задачей при конструировании кламмеров является обеспечение надежной фиксации протеза. Вторая задача заключается в достижении наиболее рационального распределения жевательного давления между тканями протезного ложа. Решение последней представляет значительные трудности. Дело в том, что податливость тканей, воспринимающих жевательное давление, имеет существенные различия. Так, вертикальная физиологическая подвижность зубов, по данным N. Muhlemann, находится в пределах 0,04 мм, а податливость слизистой оболочки, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, составляет 0,3-- 0,9 мм и, следовательно, примерно в 10--30 раз больше, чем подвижность зубов. Таким образом, при жестком соединении кламмера с базисом при большей податливости слизистой оболочки основная часть жевательного давления падает на опорные зубы, вызывая их функциональную перегрузку. Попытки создать более благоприятные условия для распределения жевательного давления привели к необходимости разработки других видов соединения кламмера с базисом протеза. 'Гак, в начале XX столетия для этой пели начали применять шарнирные устройства. А.М. Гузиков предложил шаровидный шарнир, М.А. Соломонов - шароамортизатор, В.И. Кулаженко - одно- и двухосевые шарниры, С.Д. Майорчик -- моноредуктор, И.М. Оксман и Л.М. Демнер - шарнир-защелку, А.Biaggi - сложный шарнир типа аттачмена с пружиной и винтом, Muller Frey - одноосевые шарниры типа аттачмен-шарнир, Steiger - вращательный шарнир, О.Д. Кумейская - проволочный шарнир в сочетании с литым кламмером, суставные соединения на телескопических коронах были предложены Hruska, Reichborn.

Наибольшую известность получил шарнир, разработанный Jantzen (1959), выпускаемый серийно. При моделировке каркаса дугового протеза его подогревают и устанавливав между восковыми заготовками кламмера и креплением для пластмассового базиса. После отливки каркаса получают шарнирное соединение кламмера с базисом.

Оценка состояния тканей протезного ложа показала что наибольшее давление приходится на дистальный участок базиса. Именно здесь чаще всего обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки протезного ложа. В то же время при нагрузке протеза рядом с опорным зубом не исключается развитие здесь травматической окклюзии

Пытаясь устранить эти недостатки одношарнирного соединения, В.И. Кулаженко (1963) разработал двухосевой шарнир который имеет две оси вращения на соединительной планке между кламмером и базисом протеза. В этом способе соединения удалось достичь равномерного распределения жевательного давления по всей поверхности альвеолярного отростка Наблюдения автора показали, что при использовании такого шарнира слизистая оболочка под базисом протеза не воспаляется стойкость ее капилляров находится в пределах нормы, а опорные зубы сохраняют устойчивость. Признано, что такое соединение особенно показано при протезировании больных с большими концевыми дефектами зубных рядов или при генерализованных заболеваниях пародонта.

Стремление добиться равномерного распределения нагрузки между тканями пародонта и беззубого альвеолярного отростка привело к созданию пружинящего соединения кламмера с базисом протеза. Для проявления пружинящего эффекта необходимы определенные физические свойства пружины и прежде всего эластичность, под которой понимают силу, с которой пружина выравнивает полученные ею изменения формы.

Некоторые авторы высказываются против применения пружин, полагая, что они недостаточно упруги и поэтому не пригодны для выравнивания нагрузки ее упругость проявляется только тогда, когда нагрузка в виде растягивающих и разрывающих усилий уже воздействовала на опорный зуб или альвеолярный гребень. Тем не менее следует иметь в виду одно важное преимущество этого вида соединения - пружина способствует выравнивающему распределению жевательного давления между тканями протезного ложа.

По мнению Л.М. Перзашкевич с соавт, (1974), пружинящие соединения показаны тогда, когда необходимо уменьшить нагрузку на опорные зубы за счет повышения функциональной нагрузки на беззубый альвеолярный отросток, например при сокращении количества оставшихся зубов или когда опорные зубы недостаточно устойчивы или имеют признаки заболевания пародонта. Кроме того, как считают авторы, пружинящие соединения следует применять в тех случаях, когда гребни беззубого альвеолярного отростка покрыты слизистой оболочкой, обладающей большой упругостью.

Попытки использовать математические расчеты для конструкции пружинящего соединения не увенчались успехом. Необычные взаимоотношения биологического субстрата тканей протезного ложа требуют достаточно сложных математических расчетов. Кроме того, задача усложняется необходимостью точного расчета пружин заданной упругости, зависящих не только от формы, длины и профиля поперечного сечения, но и от состава сплава, режима его термической обработки и др. Таким образом, пружинящие или полулабильные соединения кламмера с базисом протеза требуют очень точных расчетов, обеспечивающих равномерное распределение жевательного давления между опорными зубами и мягкими тканями протезного ложа. Теоретические же поиски решения этой проблемы вполне оправданы и, надо полагать, с использованием новых подходов найдут практическое применение.

Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации

Опорные зубы для установки частичного съемного протеза должны отвечать определенным требованиям. Прежде всего они должны быть устойчивыми, иметь хорошо выраженную анатомическую форму и достаточно высокую клиническую коронку. Зубы, имеющие низкую, конусовидной формы клиническую коронку или обнажение шейки, мало пригодны для кламмерной фиксации. Но они могут быть включены в число опорных зубов после специальной подготовки.

При выборе опорных зубов следует тщательно изучать окклюзионные взаимоотношения. При тесном окклюзионном контакте очень трудно, а иногда и невозможно, поместить в фиссуру опорный элемент кламмера - окклюзионную накладку - без нарушения окклюзионных взаимоотношений. Подобная ситуация может быть поводом для использования под размещение опорного элемента другого зуба, для создания специального ложа либо покрытия этого зуба искусственной коронкой.

Опорные зубы могут иметь патологическую подвижность. В этом случае их следует шинировать с рядом стоящими более устойчивыми зубами. При выявлении хронических околоверхушечных очагов воспаления они могут быть использованы для опоры только после пломбирования корневых каналов.

При планировании фиксирующей системы съемного протеза преследуются две главные задачи:

а) создать надежное крепление протеза во время жевания и речи;

б) обеспечить такое крепление протеза, при котором он оказывал бы наименьшее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покрывающую беззубые альвеолярные отростки.

Особое значение в решении этих задач приобретает ясное представление о биомеханике съемного протеза, воздействии сил, смещающих протез: силы тяжести, жевательного давления и силы тяги.

Сила тяжести протеза на нижней челюсти нейтрализуется опорными зубами, альвеолярными отростками с покрывающей их слизистой оболочкой. В этом случае она способствует удержанию протеза на челюсти. На верхней же челюсти эта сила затрудняет крепление протеза и при определенных условиях нарушает его устойчивость. Особенно это выражено при двусторонних концевых изъянах, когда базис протеза, лишенный дистальной опоры, может отвисать или опрокидываться под действием силы тяжести.

Жевательное давление также способствует смещению протеза. Во-первых, под действием клейкой пищи протез может отходить от протезного ложа как верхней, так и нижней челюсти. Эта сила тяги усиливает опрокидывающий момент, обусловленный тяжестью протеза. Вращение протеза происходит вокруг кламмерной линии. Под действием жевательного давления протез подвергается пространственному перемещению в трех плоскостях - вертикальной, сагиттальной и трансверзальной. В зависимости от выбранного способа фиксации смещение протеза может преобладать в какой-либо одной плоскости. Движение его в других плоскостях, как правило, менее выражено, но практически всегда имеет место. Это делает характер смещения протеза под действием жевательного давления настолько сложным, что требует детального рассмотрения при разных клинических условиях в зависимости от вида съемного протеза, метода его фиксации, величины и топографии дефектов зубного ряда, характера и величины атрофии беззубого альвеолярного отростка и т.д.

Таким образом, сохранение опорных зубов и предупреждение их функциональной перегрузки при кламмерной фиксации является важной проблемой. Один из способов ее решения - правильное расположение кламмерной линии. Под ней понимают воображаемую линию, проходящую через опорные зубы, т.е. кламмерная линия является как бы осью, вокруг которой может происходить вращение протеза.

Направление кламмерной линии определяется расположением опорных зубов, топографией и протяженностью изъяна, эстетическими факторами. Кламмерная линия может проходить в поперечном (трансверзальном), диагональном, передне-заднем (сагиттальном) направлениях. Наименее выгодным направлением кламмерной линии считается сагиттальное одностороннее направление, особенно на верхней челюсти, когда эффект опрокидывания протеза и опасность перегрузки опорных зубов особенно сильно выражены.

Наилучшие условия для крепления протеза наблюдаются при двустороннем расположении опорных зубов. Причем на верхней челюсти оптимальным считается диагональное на-празление кламмерной линии. На нижней челюсти наилучшие условия для фиксации протеза наблюдаются при поперечном (трансверзальном) направлении кламмерной линии. Одним из способов предупреждения вращения протеза является увеличение количества кламмеров, которое позволяет создать так называемую плоскостную систему крепления, отличающуюся от линейной с использованием двух опор и точечной, когда протез удерживается лишь одним кламмером.

Анкерная система фиксации

Эта система основана на использовании активных удерживающих элементов, фиксирующих съемный протез по принципу "защелки" - кнопочный аттачмен. Защелкивающее действие достигается за счет упругого кольца в матричной части (Degussa-анкер), разрезной матрицы (Dalla Bona-анкер, Ваеr-анкер) или разрезной матричной части (Ceka-анкер, Неrаus-анкер). На качество фиксации не влияет, находится ли матрица на опорном зубе, а матрица - в базисе протеза или наоборот. Анкеры на корневых вкладках называют одиночными или радикулярными. Если анкеры применяются только как удерживающие элементы, то в протез могут вводиться дополнительно и другие конструкционные приспособления, выполняющие опорную функцию, функцию противодействия опрокидыванию и другие, предупреждающие неравномерное распределение жевательного давления между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа.

Анкеры могут быть изготовлены с ограничителем глубины погружения протеза или так называемым пружинящим зазором, дающим возможность использовать их в качестве дополнительного удерживающего элемента при жестком или пружинящем соединении с базисом. Активный удерживающий эффект может быть достигнут при использовании принципов шарик--пружина или винт-пружина. Шарик или винт упираются в углубление, которое находится в опорной части, и этим обеcпечивается удерживающее действие. Этот принцип используется, например, при изготовлении удерживающих телескопических коронок (Ipsocip) или внутридентальной фиксации (Combilock) съемного протеза. К недостаткам анкерной системы фиксации, основанной на шарико- или винтопружинном принципе, относится возможность износа второй части (матрицы) с выравниванием углубления и потерей за счет этого удерживающих свойств. К достоинству относятся малые размеры конструкции, дающие возможность размещать анкеры в самых неудобных участках протезного ложа.

Ригели (пассивные удерживающие элементы)

Если активные удерживающие элементы (анкеры), связанные с опорным зубом пружинящим соединением, оказывают на него определенное давление и испытывают износ, то пассивные удерживающие элементы (ригели, от нем. Riegel - задвижка, засов, запор) в закрытом состоянии не оказывают давления на зуб. Ригели сконструированы по принципу дверного замка, т.е. носовая часть или петля (втулка), находящаяся в съемной части, заклинивается в специальном углублении несъемной части и фиксирует протез на опорных зубах. Этот чисто механический способ фиксации отличается незначительным износом деталей соединения и не оказывает воздействия на зубы при снятии и наложении протеза самим пациентом в отличие от протезов с активными удерживающими элементами, при ослаблении удерживающих свойств которых они могут сниматься самостоятельно. Основным недостатком этих конструкций считается сложность технологии.

В настоящее время для конструирования съемных протезов используются четыре системы пассивных удерживающих элементов: качающиеся, вращающиеся, вводящиеся и байонетные ригели.

Качающийся ригель состоит из горизонтальной, прикрепленной к базису пластины с качающейся рычаговой втулкой, которая может вращаться вокруг оси. На опорном зубе находится выступ со стопорной выемкой (пазом), в которую вводится втулка, что обеспечивает фиксацию протеза на опорных зубах. Ригель может открываться либо буккально, либо лингвально за счет цапфы. К недостаткам конструкции относят большие размеры и плохую фиксацию при потере фрикционных качеств. Кроме того, ригельный выступ в несъемной части или балочной конструкции может нарушать гигиеническое состояние расположенной под ним слизистой оболочки.

Вращающийся ригель состоит из горизонтальной, расположенной в базисе протеза отфрезерованной оси и находящегося на ней опрокидывающегося рычага, упирающегося в столик - ригельный упор. Ригель открывается в зависимости от положения опрокидывающегося рычага (буккально или лингвально) в сторону окклюзионной поверхности. Убирающаяся ось ригеля вводится вдоль шлицевой канавки в отверстие и там запирается за счет вращения. К преимуществам этой конструкции фиксирующего приспособления относятся небольшие его размеры, хорошая гигиеничность протеза и возможность проведения ремонта при утрате фрикционных качеств, к недостаткам - более сложное наложение и снятие протеза, чем при применении качающегося ригеля.

Вводящийся ригель (по Woga) состоит из штока, расположенного горизонтально в базисе съемного протеза, который вводится в отверстие пластины первичной части на опорном зубе и фиксируется пружиной. Вытягивая шток, можно открыть ригель и удалить съемный протез из полости рта. К достоинствам этой конструкции относят небольшие ее размеры, надежность и простоту в техническом исполнении, к недостаткам же - достаточно сложное снятие протеза, а также возможность нарушения гигиены слизистой оболочки под широкой пластиной ригеля.

Аналогично этой конструкции функционирует защелкивающийся ригель по Huser, который поставляется в комплекте с замковым креплением. Его шток ввинчивается под давлением пружины и соединяет матрицу и матрицу замка.

Байонетный ригель основан на использовании принципа обычного байонетного затвора. Шток, который может двигаться в цилиндре, вводится в отверстие в первичной части и запирается вращением. Байонетный ригель монтируется вдоль седловидной части съемного протеза, что затрудняет снятие и наложение его самим пациентом. Последнее обстоятельство является серьезным препятствием для его широкого применения.

Эластичные (резидентные) соединительные элементы

Эти виды соединительных элементов способны распределять часть функциональной нагрузки кроме опорных зубов на слизистую оболочку протезного ложа за счет так называемого резидентного зазора (от англ. resilience - эластичный, упругий). В связи с этим они не выполняют прямой опорной функции, но обладают в определенной степени удерживающими свойствами, функциями противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза. К ним наряду с удерживающими кламмерами относят балочные конструкции, замковые крепления, замковые шарниры и телескопические (двойные) коронки.

Телескопическая система фиксации

Для фиксации частичных съемных протезов применяются и другие системы крепления протезов, в частности основанные на принципе телескопических якорей. В своем простейшем виде они представляют собой систему двойных коронок - наружной и внутренней. Внутренняя коронка имеет цилиндрическую форму и, как правило, повторяет контуры препарированного зуба; наружная же воспроизводит анатомическую форму и всегда соединена со съемным протезом.

Различают закрытые, открытые и частичные телескопические коронки с параллельными стенками. Телескопические коронки с коническими стенками применяются только в закрытых конструкциях. Открытые телескопические коронки (кольцевые) рекомендуются у больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава для сохранения фиксированного межальвеолярного расстояния после снятия съемного протеза.

Частичные телескопические конструкции, называемые в специальной литературе бороздково-плечевыми (RSS) или бороздково-плече-штифтовыми (RSST) чаще применяют в области передних зубов и премоляров. Язычная поверхность внутренней коронки фрезеруется с уступом, а сама коронка облицовывается с наружной стороны керамикой или пластмассой. Таким образом, при снятии протеза первичная (внутренняя) коронка остается с декоративным покрытием и сохраняет эстетический внешний вид в отличие от закрытых типов двойных коронок.

К недостаткам этих конструкций относят уменьшенную площадь соединения наружной и внутренней коронок, а также возможность накопления зубных отложений в зазоре между коронками при неудовлетворительной гигиене, сопровождающегося ростом анаэробных бактерий и появлением неприятного запаха изо рта. Это послужило поводом для применения дополнительных штифтов (RSST), усиливающих фрикционный эффект.

Открытые, закрытые и частичные телескопические коронки применяются при протезировании включенных, концевых или комбинированных дефектов и выполняют опорную и удерживающую функции, а также функции противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза.

В 1966 г. Strack и Hofmann предложили двойные коронки с резидентным зазором. В пришеечной трети коронки параллельны друг другу, а остальная часть их оформляется в виде конуса. Преимущество двойных коронок с резидентным зазором заключается в том, что они наилучшим образом способствуют сохранению зубов, предупреждая развитие их функциональной перегрузки.

Показания к применению телескопических коронок определяются, с одной стороны, их фиксирующими свойствами, а с другой - возможностью сошлифовывания достаточно большого слоя твердых тканей опорного зуба (имеется в виду прежде всего общая толщина двойных коронок). Исходя из этого опорные зубы должны отличаться высокими и крупными клиническими коронками, при которых можно снять необходимый слой твердых тканей без опасности вскрытия полости и развития необратимой реакции пульпы зуба.

В настоящее время наблюдается тенденция к вытеснению телескопических коронок более эффективными внекоронковыми креплениями - аттачменами. Однако сравнение их биомеханических свойств показывает, что телескопические коронки имеют неоспоримое преимущество - они передают большую часть жевательного давления наиболее физиологичным способом, т.е. вдоль длинной оси зуба. Внекоронковые же крепления передают жевательное давление менее физиологичным способом - под углом к длинной оси зуба, подобно консольным конструкциям мостовидных протезов. В то же время всегда следует иметь в виду, что телескопическое крепление является наиболее жестким, поэтому при определении показаний к их применению необходимо учитывать жесткость соединения базиса с опорными элементами крепления. При некоторых клинических условиях это оказывается фактором, неблагоприятно воздействующим на опорные зубы, прежде всего, при генерализованных заболеваниях пародонта, когда опорные зубы под воздействием съемного протеза с телескопическим креплением могут испытывать дополнительную функциональную нагрузку.

В настоящее время в клинике используются два вида телескопических коронок - штампованные и литые. Первые более просты в технологии, вторые отличаются более высокой точностью. Возможность применения облицовочных материалов делает литые телескопические коронки более выгодными и в эстетическом отношении.

При применении штампованной телескопической коронки в первое посещение пациента проводят подготовку опорного зуба. За основу берутся правила препарирования под штампованную металлическую коронку. Придав зубу цилиндрическую форму, приступают к сошлифовыванию твердых тканей с окклюзионной поверхности. Особенностью подготовки этой части зуба является необходимость разобщения зубов-антагонистов на толщину двух штампованных коронок - наружной и внутренней (0,5--0,6 мм).

После препарирования получают оттиски и изготавливают в лаборатории внутреннюю коронку без предварительной моделировки. Она должна точно повторять контуры опорного зуба и плотно прилегать к нему по всей поверхности. Край коронки минимально погружается в десневой карман (не более 0,5 мм). После проверки коронки в полости рта ее подвергают полировке и укрепляют фосфат-цементом на опорном зубе. Снова снимают рабочий и вспомогательный оттиски для изготовления наружной коронки. Это делают в соответствии с известными требованиями, предъявляемыми к обычным штампованным коронкам. При моделировке коронки восстанавливают анатомическую форму, присущую опорному зубу.

Готовую коронку проверяют в полости рта. Она должна накладываться на внутреннюю коронку, не доходя до десневого края на 0,5 мм, не мешать смыканию с антагонистами, восстанавливать анатомическую форму и плотно охватывать пришееечную часть внутренней коронки. Соблюдение последнего требования обеспечивает надежную фиксацию съемного протеза. В то же время следует признать, что штампованные телескопические коронки редко точно охватывают пришеечную часть внутренней коронки. Если даже удается выполнить это условие, отсутствие прилегания наружной коронки к другим участкам боковых поверхностей внутренней коронки, обусловленное необходимостью восстановления анатомической формы, а также постепенное изнашивание края наружной коронки при снятии и наложении протеза приводит в итоге к ослаблению фиксации наружной коронки. Это обстоятельство послужило поводом для внедрения в практику литых телескопических коронок.

Подготовка зуба под литую телескопическую коронку имеет некоторые отличия. Это касается количества снимаемых твердых тканей и связано с несколько большей толщиной внутренней литой коронки в сравнении со штампованной. Наружная же ее часть плотно прилегает к внутренней и одновременно восстанавливает анатомическую форму. Подготовку зуба осуществляют с учетом толщины и формы телескопической коронки.

Наиболее рациональными могут быть признаны две методики изготовления литых двойных коронок. В первом случае опорный зуб готовят с уступом. Ширина уступа соответствует двум коронкам - наружной и внутренней. Литая внутренняя коронка повторяет контуры препарированного зуба, имеющего форму слабовыраженного конуса, наклон боковых стенок которого составляет не более 5--7°. Это позволяет создать необходимый запас пространства для наружной коронки и облегчить ее припасовку. Равномерная толщина внутренней коронки сохраняет форму конуса препарированной культи.

При втором варианте уступ моделируется на внутренней коронке, культя же опорного зуба готовится без уступа по правилам подготовки естественных зубов под металлокерамические протезы. Эта методика более рациональна с точки зрения сложности клинических манипуляций, связанных с препарированием зубов. Однако в технологическом плане она требует от зубного техника особой тщательности при моделировке уступа на пришеечной части восковой модели внутренней коронки. Наружная и внутренняя коронки моделируются отдельно. Протезирование осуществляется в следующей последовательности.

После подготовки опорного зуба снимают двойные оттиски, изготавливает разборную модель и приступают к моделировке внутренней коронки из воска в зависимости от избранного способа. Восковую репродукцию передают в литейную лабораторию и отливают коронку из сплава. После предварительной обработки коронку проверяют на опорном зубе. Правила проверки и требования к коронке примерно соответствуют правилам для металлокерамических коронок.

Достигнув необходимой точности, внутреннюю коронку вновь устанавливают на рабочей модели и после предварительной шлифовки ее наружной поверхности приступают к моделированию из воска наружной коронки, восстанавливая анатомическую форму опорного зуба. Одновременно должен быть решен вопрос о конструкции крепления облицовочной части и способе соединения наружной коронки с базисом протеза. Перед моделировкой воском наружной части внутреннюю покрывают тонким слоем вазелинового масла. Это облегчает снятие восковой репродукции наружной коронки при большой точности прилегания ее к металлу внутренней коронки. После отливки наружной части телескопической коронки ее тщательно припасовывают к внутренней, избегая ослабления фиксирующих свойств за счет удаления избыточного слоя металла.

Когда окклюзионные соотношения не позволяют снять с жевательной поверхности опорного зуба толстый слой твердых тканей, можно рекомендовать телескопические кламмеры по типу открытых двойных коронок (Гаврилов Е.И., 1973). Они построены по принципу телескопических якорей, но с некоторыми конструктивными изменениями. При этом виде фиксации внутренняя коронка имеет жевательную поверхность анатомической формы, а на боковых поверхностях создается уступ. Наружная часть кламмера представлена кольцом. Открытые двойные коронки более удобны в гигиеническом отношении. Применение их показано при высоких клинических коронках, когда хотят сэкономить золото или другой ценный сплав. Если полные двойные коронки можно штамповать, то кольцо при открытой двойной коронке необходимо отливать. Полные и открытые двойные коронки применяются на молярах и премолярах. Из эстетических соображений на резцах и клыках применяются полные телескопические коронки с облицовкой из пластмассы или керамики. Такие коронки особенно показаны при малых размерах полости зуба и его оральном наклоне.

Фиксирующие свойства наружной коронки можно усилить, несколько видоизменив конструкцию всей коронки. Для этого в наружной коронке делается отверстие, расположенное в пришеечной части с губной или язычной стороны или одновременно с двух сторон. Соответственно на внутренней коронке делают небольшое углубление для пружинного фиксатора, проходящего через это отверстие. Противоположный конец пружины укрепляется в базисе протеза.

Готовые коронки проверяют в полости рта вместе со съемным протезом. Внутреннюю коронку укрепляют на опорном зубе цементом.

Отдельные иностранные авторы причисляют телескопические коронки к шарнирным соединительным элементам из-за зазора между внутренней и наружной коронками. Устойчивость протеза с опорными телескопическими коронками осуществляется, в основном, за счет функционального оформления края базиса протеза и получения замыкающего клапана или за счет дополнительных удерживающих элементов. Двойные коронки как жесткие соединительные элементы выполняют опорную функцию и функции противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза. Удерживающий эффект при параллельных стенках наружной и внутренней коронок достигается за счет трения между ними. Утрата фрикционных качеств по мере пользования протезом может быть компенсирована введением в конструкцию, как уже было отмечено, дополнительных удерживающих элементов, например фрикционных штифтов, ригелей или анкерных соединений. У конических конструкций двойных коронок удерживающий эффект достигается за счет заклинивания при угле конуса в 6--8°, но готовятся они без ограничителя по глубине, т.е. без уступа.

Замковые крепления (аттачмены)

В настоящее время традиционная кламмерная фиксация подвергается серьезной критике. Отмечаются разные недостатки. Один из них - металлические кламмерные элементы на опорных зубах вызывают значительное нарушение эстетики. Особенно это проявляется при размещении кламмеров на зубах, не покрытых коронками, расположенных в переднем отделе зубного ряда или на открывающихся при улыбке боковых зубах.

Вторым недостатком является возможность воздействия кламмеров на твердые ткани зубов. В одних случаях, особенно при врожденном или приобретенном снижении их твердости, происходит механическое повреждение зубов в виде повышенной стираемости, а в других в результате нарушенной гигиены или ослабленного иммунитета развивается поражение опорных зубов кариесом.

Следующим важным недостатком кламмерной фиксации является опасность развития травматической окклюзии. Особенно она становится очевидной при применении жесткого типа соединения кламмера с базисом или при разного рода технических погрешностях - увеличении межальвеолярного пространства на опорных элементах, деформации плеч кламмеров или неточном определении места размещения удерживающей части плеча в зоне поднутрения, большой усадке сплава и др.

Наконец, проволочные кламмеры часто подвергаются поломке при недостаточно выраженной упругой деформации, неточном размещении их на опорном зубе, когда из-за недостаточно выраженных пружинящих свойств при многократном прохождении наиболее выпуклой части опорного зуба развивается усталость сплава и перелом плеча кламмера. Неправильное положение кламмера на опорном зубе или его смещение при изготовлении пластмассового базиса часто требуют снятия части сплава в области тела, что ослабляет прочность соединения с ним плеча и также может быть причиной перелома. Кроме того, неправильное планирование кламмера нередко ведет к ослаблению его фиксирующих свойств. Это является поводом к искусственной активации фиксирующих свойств кламмера с помощью крампонных щипцов. Неоднократное подгибание плеча также ведет к преждевременной поломке его.

Одним из способов устранения этих недостатков является применение замковой системы фиксации или аттачменов. Несмотря на все сложности их применения они получили широкое распространение за рубежом в связи с большими преимуществами в эстетическом плане, возможностью заводского изготовления деталей и высокими биомеханическими свойствами.

Под аттачменами понимают механические приспособления, предназначенные для фиксации, ретенции и стабилизации зубных протезов и состоящие из двух частей - матричной и патричной. Менее сложная по конструкции часть аттачмена, обычно матричная, фиксируется на опорном зубе при помощи вкладок, коронок или адгезивных материалов. Вторая часть замкового соединения - матричная - накладывается на первую, входит в состав съемного протеза и жестко соединяется с ним.

При использовании замковых креплений обеспечивается подвижность протеза, в основном в вертикальном направлении. Точка приложения силы, действующей на опорный зуб, располагается более апикально, чем при применении окклюзионных накладок, и уменьшает опрокидывающий момент. Это способствует более физиологичной передаче жевательного давления на опорный зуб.

Аттачмены, как и кламмеры, относятся к прямым фиксаторам и выполняют следующие функции:

а) опорную (оказывают сопротивление движению протеза к протезному ложу);

6) ретенционную (оказывают сопротивление движению протеза от протезного ложа);

в) стабилизации (противодействуют горизонтальному смещению протеза);

г) фиксации (противодействуют смещению протеза от опорного зуба;

д) распределения жевательного давления.

Конкретное воплощение технических характеристик аттачменов зависит от их типа, количества направляющих поверхностей, а также от конструкции соединения каркаса съемного протеза и аттачмена.

Замковые крепления могут быть расположены по отношению к опорному зубу по-разному. Первую группу составляют так называемые внутрикоронковые крепления, т.е. расположенные в самом зубе. Во вторую группу следует отнести замковые крепления, расположенные на боковой поверхности зуба - внекоронковые. В этом случае точка приложения силы находится вне зуба. При горизонтальных сдвигах протеза возникает крутящий момент. Он является для пародонта опорного зуба необычным раздражителем по направлению и величине, создающим очаг первичной травматической окклюзии. Неблагоприятное воздействие замкового крепления осложняется тем, что жевательное давление от базиса протеза через матричную часть передается на опорный зуб жестко в отличие от проволочного кламмера, который в силу своей эластичности при горизонтальных сдвигах в определенной степени смягчает давление.

Жесткие внутрикоронковые (интракоронарные) аттачмены обладают всеми свойствами прямых фиксаторов, так как их составные части теоретически остаются неподвижными во время функции жевания. Амплитуда же возможных движений будет зависеть от степени износа компонентов. Крутящий момент у этих типов замков сведен к минимуму, хотя жесткая система передачи горизонтальной нагрузки на опорный зуб сохраняется.

Аттачмены с резидентной (эластичной) прокладкой, как правило, внекоронковые, в большинстве случаев непосредственно не выполняют опорной функции. Они позволяют базису протеза совершать микродвижения в одной и более плоскостях. Вследствие передачи большей части функциональной нагрузки на слизистую оболочку и подлежащую кость возникает опасность их перегрузки. При применении наиболее доступных (дешевых) конструкций, в которых применяются пластиковые матрицы, ситуация еще более усложняется. Устойчивость к сдавлению и стиранию у пластиковых элементов значительно ниже, чем у металлических. Поэтому срок службы пластиковой матрицы может сокращаться до 1/10 срока, заявленного фирмой-производителем. В связи с этим в конструкцию опорных коронок вводят специально сконструированные опоры и направляющие плоскости, с которыми контактирует каркас съемного протеза и тем самым обеспечивается его опора, стабилизация, фиксация и распределение функциональной нагрузки. Матрица при этом обеспечивает лишь ретенцию протеза.