Етіологія та патогенез агранулоцитозу

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Агранулоцитоз

Визначення. Агранулоцитоз - клініко-гематологічний синдром, який проявляється зниженням числа циркулюючих нейтрофілів і незрілих клітин гранулоцитарного ростка в кістковому мозку, що супроводжується важкими інфекційними ураженнями. Жінки хворіють агранулоцитозом частіше, ніж чоловіки..

Класифікація (Алмазов В.О. та ін, 1981).

Форми.

I - імунний (гаптеновий, аутоімунний);

II - мієлотоксичний.

Ступені важкості:

· легка (гранулоцитопенія 0,75-0,5·109/л);

· середня (гранулоцитопенія 0,5-0,2·109/л);

· важка (гранулоцитопенія менше 0,2·109/л аж до повної відсутності клітин в периферичній крові).

Перебіг: гострий, підгострий, циклічний, рецидивуючий.

Етіологія. Набуті форми гранулоцитопенії можуть викликати:

· лікарські препарати (табл. 7.21),

· хімічні сполуки (похідні іприту, бензолу, золота, срібла, ртуті, миш'яку, інсектициди та ін.),

· іонізуюче випромінювання, вірусні (гепатит, грип та ін.)

· бактеріальні (черевний тиф, паратиф, малярія та ін.) інфекції.

Патогенез.

За патогенезом розрізняють дві основні форми агранулоцитозу: імунний і мієлотоксичний.

Імунний агранулоцитоз може мати гаптеновий та аутоімунний механізми з виробленням антитіл до гранулоцитів, їх попередників, лейкоцитарних нуклеопротеїнів. Вважають, що лікарські речовини, як і інфекційні фактори, модифікують поверхневу мембрану гранулоцитів, що приводить до імунокомплексного конфлікту. Захворювання починається в результаті появи в крові антитіл проти гранулоцитів.

Реакція антиген - антитіло проходить в присутності гаптена, роль якого частіше всього виконують медикаменти. Агранулоцитарні антитіла проявляють свою дію спочатку в периферичній крові, наслідком чого є загибель зрілих нейтрофільних гранулоцитів, а потім і більш молодих гранулоцитів, впритул до клітин - попередників гранулоцитарного ряду в кістковому мозку. В основі розвиток цієї форми агранулоцитозу лежить гіперергічна реакція організму у відповідь на прийом того чи іншого медикаменту.

Слід пам'ятати, що різні хімічні і лікарські речовини в залежності від механізму дії можуть викликати в одних випадках мієлотоксичний, а в других - імунний агранулоцитоз. Імунні агранулоцитози можуть розвиватися також при коллагенозах (СЧВ, ревматоїдному поліартриті і др.). Лікарський агранулоцитоз відмічається гострим початком з підвищенням температури за 39-41о, появою ангіни, стоматиту, з розвитком в ряді випадків кандидозу слизової оболонки порожнини рота.

Зміни в переферичній крові залежать від тяжкості захворювання.

Характерна наростаюча лейкопенія (до 1-3 Г/л) за рахунок зменшення кількості нейтрофільних гранулоцитів в периферичній крові майже до повного їх зникнення. В мазку дуже мало клітин і представлені вони в основному лімфоцитами (лімфоцитом). Деколи в периферичній крові спостерігають моноцитоз, поодинокі ретикулярні клітини і плазмоцити. Анемій і тромбоцитопеній немає.

При виході з гранулоцитозу нерідко розвивається лейкемоїдна реакція з кількістю лейкоцитів 30 Г/л і вище в периферичній крові, з появою бластних клітин, промієлоцитів і др. Така картина короткотермінова, її можна спостерігати пару годин. Потім по мірі видужання хворого показники крові нормалізуються. Тривалість імунного агранулоцитозу півтори-два тижні, деколи більше.

Мієлотоксичний агранулоцитоз розвивається в результаті депресії кровотворення під дією пошкоджуючих гранулоцитарний росток факторів (ліки, хімічні сполуки, іонізуюча радіація, віруси, метастатичні пухлинні пораження кісткового мозку, лейкози). У деяких випадках агранулоцитарний ефект окремих лікарських препаратів (левоміцетин, аміназин, антитереоїдні засоби та ін.) може бути обумовлений генетичними дефектами кровотворних клітин. Мієлотоксичний агранулоцитоз - як прояв цитостатичної хвороби, характеризується припиненням продукції нейтрофільних гранулоцитів в зв'язку з породженням на рівні клітини - попередниці мієлопоезу або стволової клітини. При цьому змінюється не тільки кількість гранулоцитів, но і лімфоцитів, тромбоцитів і еритроцитів.

У хворих ще до появи клінічних ознак захворювання зменшується кількість лейкоцитів, тромбоцитів і ретикулоцитів. Може розвиватися лейкопенія - до 0,5-0,1Г/л. Кількість нейтрофільних гранулоцитів в периферичній крові різко зменшується майже до повного їх зникнення. На фоні виражених змін в периферичній крові і в кістковому мозку з'являється ангіна, стоматит, деколи кровоточивість ясен, носові кровотечі, крововиливи а шкіру. В других випадках поражається тільки слизові порожнини рота і гортані.

Причина пораження слизових оболонок при мієлотоксичних агранулоцитах заключається в ослабленні захисних сил організму, в зв'язку з чим можливі дії патогенних мікроорганізмів. Крім цього, цитостатичні препарати поражають всі проліферуючі клітини. Ці зміни можуть тривати від однієї-двох неділь до місяця і довше.

Перед виходом з агранулоцитозу в кістковому мозку появляється велика кількість про мієлоцитів і бластів. В переферичній крові знаходять метамієлоцити, мієлоцити, моноцити і плазмоцити

Лікарські препарати - потенційні причинні фактори агранулоцитозу.

Клінічна картина. Розвитку агранулоцитозу може передувати тривалий період прийому ліків без суттєвих змін кількості гранулоцитів (сенсибілізація). Після повторного назначення, навіть невеликої дози препарату (дозвільний чинник) на протязі декількох годин виникає нейтропенія і агранулоцитоз. При гаптеновому агранулоцитозі в перші ж дні розвиваються виразково-некротичні ураження порожнини рота і зіву, гіпертермія до 40-41?С, виражений інтоксикаційний синдром. В крові - лейкопенія до 1,0-1,5·109/л з повною відсутністю нейтрофілів. При імунному агранулоцитозі - помірне зниження гранулоцитів (0,5·109/л ), нерідко приєднується гемоліз еритроцитів.

Діагностичні критерії, диференціальний діагноз.

1. Критичною цифрою гранулоцитопенії прийнятj вважати 0,75·109/л.. Різке зниження кількості лейкоцитів (до 1,5-1,0·109/л), гранулоцитів (менше 0,2·109/л) аж до їх повної відсутності - відмінна ознака важкого ступеня агранулоцитозу.

2. Для всіх форм агранулоцитозу на початковому етапі характерна збереженість показників червоної крові і тромбоцитів.

3. В кістковому мозку при достатній клітинності пунктату відмічається гіпоплазія гранулоцитарного ростка як за рахунок дозріваючих і зрілих форм, так і їх попередників.

4. При виході з агранулоцитозу кістковий мозок стає гіперпластичним за рахунок незрілих гранулоцитів (мієлобластів, промієлоцитів), в периферичній крові може спостерігатися нейтрофільний лейкоцитоз з наявністю мієлобластів, промієлоцитів, дозріваючих і зрілих форм.

Диференціальний діагноз з гострим лейкозом на висоті агранулоцитозу базується на відсутності бластів як у периферичній крові, так і в кістковому мозку, збереженні еритро- і тромбоцитопоезу. В період виходу з агранулоцитозу збільшення бластних форм в мієлограмі та їх поява в периферичній крові носить транзиторний характер.

Лікування. агранулоцитоз гематологічний лікування інфекційний

1. Усунення етіологічного фактору (відміна препарату, припинення мієлотоксичних впливів).

2. Профілактика і лікування інфекційних ускладнень (розташування в асептичній палаті, стерилізація білизни, гігієнічна обробка шкіри, слизових, емпірична антибактеріальна терапія 2-3 антибіотиками внутрівенно або всередину підшкірні та внутрішньом'язеві ін'єкції відміняються), профілактика і лікування кандідомікозів.

3. При виникненні некротичної ентеропатії - повне голодування (дозволяється пити лише кип'ячену воду) - 7-10 днів.

4. Приначення глюкокортикоїдів показане при аутоімунному агранулоцитозі (40-100 мг на добу). У відношенні гаптенового агранулоцитозу доцільність їх застосування суперечлива:: стимулюючи гранулоцитопоез і пригнічуючи продукцію антилейкоцитарних антитіл, кортикостероїди знижують протиійфекційний захист.

5. Стимулятори лейкопоезу (лейкоген по 0,02 тричі на день, пентоксил по 0,1-0,15 3-4 рази на добу - до 2-4 тижнів. Найбільш ефективними є синтезовані за останні роки рекомбінантні колонієстимулюючі фактори: - лейкомакс (по 3-10 мкг/кг на протязі 7-10 днів), граноцит, нейпоген.

6. Трансфузії лейкоцитарної маси, яку отримують з відстою крові декількох донорів, малоефективне. Можлива сенсибілізація перелитими лейкоцитами і поглиблення гранулоцитопенії. Необхідний підбір лейкоцитів донора і реципієнтів по системі HLA-антигенів.

Перебіг, ускладнення, прогноз. Перебіг гаптенового агранулоцитозу в більшості випадків гострий, відновлення клітинного складу крові спостерігається на протязі 1-2 тижнів. Якщо на фоні гаптенового агранулоцитозу продовжується або відновлюється прийом препарата - гаптену, то процес подовжується на декілька тижнів і завершується летально. Імунний агранулоцитоз, спровокований інфекцією (аденовірусною) нерідко має циклічний рецидивуючий перебіг.

Для важких форм агранулоцитозу характерні виразково-некротичні ураження слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту (некротична ентеропатія), печінки (токсичний гепатит), нирок (гостра ниркова недостатність), наднирників (гостра наднирникова недостатність), легень (пневмонії, абсцеси). Часто спостерігається грамнегативний сепсис на фоні генералізації умовно патогенної ендогенної бактеріальної флори (кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка та ін.) з розвитком ендотоксичного шоку. Аутоімунний агранулоцитоз нерідко ускладнюється гемолітичною анемією і тромбоцитопенією (синдром Фішера-Еванса). Летальність при імунному агранулоцитозі складає 20-30%.

Размещено на Аllbеst.ru