Размещено на http://www.allbest.ru/

Суглобовий синдром у дітей

Суглоб - це єдина структурно-функціональна система, яка складається з елементів, тісно пов'язаних між собою внутрішнім оточенням та системами організму. Клінічні прояви ураження суглобів вкладаються в загальний симптомокомплекс - суглобовий синдром. Суглобовий синдром є одним з найчастіших проявів патологічних станів, які зустрічаються серед ревматичних та інших захворювань у дітей.

У дітей основним симптомом ураження суглобів є біль у суглобі - артралгії. Артралгія - це біль в суглобі без зовнішнього прояву запалення, нестійкого характеру, що може тривати як декілька секунд, так і дуже довгий час. артралгія артрит причина діагностика

Причиною артралгій можуть бути артрити - запальні захворювання суглобів, синовіальна оболонка яких має велику кількість лімфоїдних нашарувань, що провокує її реакції на антигенні подразники.

Для виявлення причини артралгії потрібно мати на увазі:

1. Діти 2-4-го років життя не можуть чітко локалізувати біль, тому можуть скаржитися на загальний біль у кінцівках або вказувати на віддалену ділянку від максимальної точки болю (при патології кульшового суглоба дитина може скаржитись на біль у животі, паховій ділянці, нижньощелепного суглоба - на головний біль та інше).

2. Скарги на біль у суглобі дитини не завжди відповідають істинній локалізації патологічного процесу (так, коксит може проявлятися болем у колінному суглобі, фіброміалгії можуть розцінюватись як біль у суглобі, біль у м'язах після інтенсивного тренування може трактуватися як біль у суглобах).

3. Можлива наявність самостійного захворювання навколосуглобових тканин або кісток, що може імітувати патологію суглоба (хвороба Шляттера, травма навколосуглобових тканин).

Загальне обстеження при патології суглобів включає в себе такі пункти:

- збір скарг;

- анамнез захворювання та життя;

- оцінка стану опорно-рухового апарату;

- додаткові методи обстеження при патології суглобів.

Таблиця 1. Причини артралгії й артритів у дітей

З'ясовування характеру болю у суглобі має велике діагностичне значення. Для запальних проявів у суглобі (артритів) характерний постійний спонтанний біль різноманітної інтенсивності, який посилюється при тривалому спокою суглобів (у другій половині ночі, вранці), що змушує хворого більше рухатися, щоб зменшити біль. Запальний характер патологічного процесу в суглобі підтверджує наявність загальноприйнятих симптомів запалення: набряк (tumor), підвищення локальної температури (color), почервоніння (rubor), біль (dolor), порушення функції (functio laesa).

При дистрофічних явищах у суглобі (артрози) характерний невеликої інтенсивності біль, який з'являється при статичному або механічному навантаженні, при русі, посилюється в кінці доби, зменшується у стані спокою.

Треба відзначити наявність такого поняття в дітей, як болі росту. Біль росту в дитини встановлюється при наявності періодичного нападоподібного болю в першій половині ночі в ділянці нижніх кінцівок, за відсутності запальних проявів у суглобах (за даними ультразвукового обстеження суглобів), симптомів інтоксикації, загальної запальної відповіді на вогнища інфекції.

При обстеженні відзначають ознаки артриту: наявність болю у спокою, при русі, зміни форми суглоба, порушення рухливості, суглобові шуми. Докладно виявляються точки максимальної локалізації болю, збільшення болю при рухливості дитини.

Зміна форми суглобів проявляється у вигляді припухлості, деформації та дефігурації.

Припухлість - рівномірне збільшення об'єму суглоба в результаті набряку навколосуглобових тканин та патологічного випоту в навколосуглобову сумку, відповідає першій та другій фазі запального процесу - альтернації та ексудації.

Дефігурація - нерівномірна зміна форми суглоба внаслідок процесу в м'яких тканинах ексудативно-проліферативного характеру - випіт в окремих заворотах суглобової сумки, бурсити, ущільнення капсули (відповідає другій та третій фазі запального процесу - ексудації та проліферації).

Деформація - неправильна форма суглоба внаслідок змін кісткового скелета - розростання кісткової тканини, підвивихи, анкілози, контрактури тощо.

Порушення рухливості виявляється у вигляді обмеженості рухів, яка буває тимчасовою та постійною. Обмеження рухливості дитини уранці, що зникає протягом деякого часу, трактується як ранкова скутість, а її тривалість має велике діагностичне значення.

Ранкова скутість - виявляється після тривалого відпочинку, при наявності обмеження руху та дискомфорту у суглобі без явищ болю. Цей симптом пов'язують із фізіологічним зменшенням рівня кортикостероїдів у крові в ранішні години, акумуляцією цитокінів із запальної рідини під час сну, накопиченням та зміною в'язкості синовіального ексудату. Спостерігається, як правило, при запальних захворюваннях суглобів. Ранкова скутість оцінюється за тривалістю та інтенсивністю. Інтенсивність її, як правило, характеризує ступінь активності запального процесу. Тривалість ранкової скутості більше 1 години є одним із діагностичних критеріїв ревматоїдного артриту. На протилежність цьому при незапальних, функціональних артралгіях ранкова скутість триває менше ніж 15 хвилин.

Контрактура - зменшення обсягу руху в суглобі, яке виникає в результаті фіброзно-проліферативних (на місці запальних) змін у капсулі суглоба, у м'яких навколосуглобових тканинах. У процес залучаються сухожилля м'язів, що призводить до фіброзних змін та посилення явищ контрактури. Розрізняють згинальні та розгинальні, привідні та відвідні, ротаційні контрактури.

Таблиця 2. Диференціальна діагностика артралгій органічної та неорганічної природи

Анкілоз - відсутність рухливості в суглобі в результаті руйнування суглобового хряща, оголення субхондральго шару кістки, що провокує зменшення рухливості. Тривала відсутність рухливості призводить до формування суглоба із відсутністю суглобової щілини, появою кісткового анкілозу.

Суглобові шуми - скрипіння, хрускіт, тріск та інші звукові феномени, пов'язані із розростанням синовіальних ворсин, відкладанням фібрину, розростанням остеофітів, руйнуванням хряща. Патологічні суглобові шуми супроводжуються больовими відчуттями.

Інколи у дітей спостерігаються суглобові шуми, які не супроводжуються больовим відчуттям, виникають при найменшому русі, не поєднуються з явищами артриту. Такі шуми найчастіше виникають у підлітковому віці, при активному рості дитини, можуть спостерігатися на тлі фенотипових ознак дисплазії сполучної тканини, пов'язані з особливостями морфологічної структури синовіальної рідини та хрящової тканини. При відсутності ознак артриту ці шуми можна вважати функціональними.

Вивчення функції суглобів проводиться шляхом дослідження об'єму рухів суглобів: активних, які виконує сам хворий, та пасивних, які виконуються при зусиллях лікаря. При запальних захворюваннях спостерігається зменшення обсягу активних рухів. Пасивні рухи необхідно досліджувати дуже обережно, не викликаючи у хворої дитини негативних емоцій.

Додаткові методи обстеження при патології суглобів включають в себе лабораторні та інструментальні методи:

- Загальний аналіз крові: рівень гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, лейкоцитарна формула, ШОЕ. Анемічний синдром найчастіше спостерігається при ревматоїдному артриті та системному червоному вовчаку. Лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія спостерігаються при системному червоному вовчаку. Лейкоцитоз, нейтрофільоз, тромбоцитоз виявляються при запальних захворюваннях. При запальних захворюваннях також спостерігається збільшення показників ШОЕ (ревматична лихоманка, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак). При дегенеративних та метаболічних захворюваннях ШОЕ, як правило, у нормі.

- Біохімічне дослідження крові: загальний білок, білкові фракції, креатинін, глюкоза, тимолова проба, С-реактивний протеїн (СРП), білірубін, АЛТ, ACT, креатинфосфокіназа (КФК), кальцій, фосфор, лужна фосфатаза. Активність запального процесу відображує вміст серомукоїду, показник рівня С-реактивного протеїну, підвищення вмісту фракцій б2- та г-глобулінів.

- Посів крові допомагає виключити системний мікробний запальний процес із залученням суглобів (сепсис). При підозрі на септичний процес у диференційній діагностиці допомагає вивчення рівня прокальцитоніну крові.

- Загальний аналіз сечі (еритроцити, лейкоцити, білок, глюкоза) допомагає виключити уретроартритичні синдроми (синдром Рейтера) та вторинні ураження суглобів при захворюваннях сечовивідних шляхів.

- Морфологічне дослідження синовіальної рідини, у тому числі посів, є високоінформативним методом у плані диференціальної діагностики суглобового синдрому у дітей.

- Дослідження добової екскреції сечової кислоти допомагає виключити дегенеративні процеси в суглобах, які можуть виникати при дизметаболічних розладах в організмі дитини.

- Найбільш часто у повсякденній лікарській практиці у дітей спостерігаються реактивні артрити, які відносяться до групи інфекційних артропатій із непрямим інфікуванням суглобів. При наявності відповідної клінічної картини діагноз в основному базується на анамнестичних вказівках про хронологічний взаємозв'язок з епізодом гострої або хронічної інфекції (носоглоткової, урогенної, кишкової) та на відсутності ознак інших ревматичних захворювань.

Для визначення антигенів збудника інфекційного артриту або підвищеного вмісту в сироватці крові антитіл до нього використовують імунологічні реакції. Вони розроблені для великої кількості інфекційних агентів, тому для правильного направлення на обстеження треба відштовхуватись від загальної клінічної картини цього захворювання: стрептококова інфекція, лаймська хвороба, червона висипка, бруцельоз, ієрсиніоз; гепатит В, гонорея, мікоплазмова, хламідійна інфекція, ВІЛ-інфекція, туберкульоз тощо.

- Дослідження крові на ревматоїдний фактор (РФ) - це автоантитіла до IgG, IgM, IgA, які реагують із Fc-фрагментом IgG. Комплекс "IgG - ревматоїдний фактор" не фагоцитується, а відкладається у периваскулярному просторі, викликаючи цитотоксичні реакції, які призводять до виникнення запалення.

- Визначення маркерів автоімунного запалення - це серологічні тести, які допомагають у диференціальній діагностиці основного системного захворювання, при якому виникає суглобовий синдром (визначення вмісту антинуклеарних антитіл, антитіл до двоспіральної ДНК, нуклеосомів (основний тест для системного червоного вовчака), циркулюючих імунних комплексів). Використання вказаних методик відкрило принципово нові можливості в ранній діагностиці та визначенні імунологічних субтипів системного червоного вовчака, системної склеродермії, синдрому Шарпа, поліміозиту, антифосфоліпідного синдрому та призначенні ранньої адекватної терапії.

- Циркулюючі імунні комплекси - комплекси антитіл, що синтезуються імунною системою, та антигенів, які представлені модифікованими гаптенами автоантигенами. Підвищення ЦІК може спостерігатися при автоімунних захворюваннях, при яких постійна продукція антигену супроводжується імунною відповіддю на нього.

- Визначення антитіл до модіфікованого цитрулінового вінментину (Anti-MCV) є високоспецифічною реакцією для ранньої діагностики ревматоїдного артриту.

- Антитіла до негістонових білків (антитела к Sm-soluble macroglobulin) є специфічними тільки при системному червоному вовчаку.

- Антитіла до ядерних нуклеопротеїнів (ribonucleoprotein) виявляють при СЧВ, ревматоїдному артриті, склеродермії, це діагностичний критерій змішаного захворювання сполучної тканини.

- Антитіла до нуклеосомів є високоспецифічними при СЧВ.

- Антитіла до нативної двоспіральної ДНК (double stranded DNA antibodies) виявляють при СЧВ, синдромі Шегрена, склеродермії та змішаному захворюванні сполучної тканини.

- Антитіла до денатурованої ДНК (single stranded DNA) виявляють при СЧВ, склеродермії, ревматоїдному артриті, дерматоміозиті.

- Антитіла до негістонового білка SCL-70 (scleroderma antibody) зустрічаються у хворих на системну склеродермію.

- Антитіла до Jo-1 (histidyl-tRNA synthetase) виявляються у хворих на дерматоміозит та поліміозит.

- Визначення титрів антистрептолізину О (АСЛО), який являє собою антитіла до антигена (стрептолізина) бета-гемолітичного стрептокока групи А. Є лабораторним критерієм ревматичної лихоманки. Підвищення вищевказаного показника свідчить про сенсибілізацію організму до стрептококового антигену.

- Визначення HLA В 27 - єдиного антигену, який відіграє значну роль у диференціальній діагностиці автоімунних захворювань. Його виявляють у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, при хворобі Бехтерева.

- Рентгенографія суглобів (обов'язково двох симетричних) проводиться в декількох проекціях. Роль рентгенографії, як і раніше, велика, але потрібно мати на увазі, що на ранніх стадіях запальних хвороб суглобів у дітей рентгенологічних змін кісткових структур часто немає.

- Ультразвукове дослідження суглобів дозволяє оцінити м'які тканини (наявність або відсутність набряку), гіаліновий хрящ (товщину, рівномірність, структуру, поверхню), зміни синовіальної оболонки (потовщення, наявність розростань), стан суглобових сумок, заворотів, суглобової порожнини (наявність випоту), суглобові поверхні (появу кісткових остеофітів), наявність ентозиту, виявити дифузну, вогнищеву гіперплазію синовіальної оболонки, зміни ехогенності та ехоструктури синовіальної оболонки, кісти, васкуляризацію синовіальної оболонки та навколосуглобових тканин. При прогресуванні захворювання зменшується васкуляризація синовії, що може бути пов'язано з фіброзом синовіальної оболонки. Це найбільш швидкий та доступний метод виявлення запальних змін у порожнині суглоба.

- Комп'ютерна томографія дозволяє діагностувати артрит складних суглобів (крижово-клубового, підтаранного, грудиноключичного), раннє ураження кісткової тканини при туберкульозному процесі, пухлини кісток, травми хребта, таза. Але в результаті значного радіаційного навантаження в педіатрії використання КТ є досить обмеженим.

- Магнітно-резонансна томографія має високу чутливість, але треба відмітити її недостатню специфічність. При МРТ ураженого суглоба виявляються ерозії, вона дозволяє отримати зображення кісткового мозку, суглобового хряща, м'язів, сухожиль. Чутливий метод визначення навіть незначного остеонекрозу. МРТ не пов'язана із радіаційним навантаженням.

- Визначення мінеральної щільності кісткової тканини та виключення остеопенічного синдрому. Для діагностики остеопенічного синдрому та оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини використовують різні методи: ультразвукову денситометрію, одно- та двофотонну рентгенівську абсорбціометрію, кількісну комп'ютерну томографію, радіограмметрію, антропометричні, морфометричні, гістоморфометричні методи тощо.

Загальні принципи терапії уражень суглобів у дітей:

1. Лікування хворих із патологією суглобів повинно бути індивідуальним залежно від основного захворювання, характеру та стадії його перебігу, активності запального процесу та клініко-морфологічних уражень органів та систем.

2. Хворим призначається лікувальне харчування та відповідний режим.

3. Усунення основних причин захворювання. Якщо доведена роль інфекційного фактора в розвитку артропатій, у стартовій терапії доцільне призначення антибактеріальних, противірусних, антипаразитарних препаратів. Якщо артропатії розвиваються внаслідок мікротравм, травм, деформації суглобів, мають місце ортопедичні та хірургічні методи лікування (іммобілізація, ортези, супінатори тощо).

4. Санація хронічних вогнищ інфекції, які можуть підтримувати токсико-імунологічні механізми розвитку артропатій (санація носоглотки, зубів, шкірних уражень, сечовивідних шляхів тощо).

5. Корекція змін, які виникають у результаті патогенетичного ланцюга артропатій, - протизапальна терапія (нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикостероїди).

6. Корекція зміненої імунологічної реактивності - глюкокортикоїди, цитостатики, імунобіологічні препарати.

7. Місцевий вплив на запальний процес в ураженому суглобі - внутрішньосуглобові ін'єкції, мазі, фізіотерапевтичні процедури.

В. Терапія функціональних порушень органів та систем при їх залученні в патологічний процес при артропатіях.

9. Реабілітаційні заходи.

Існують різноманітні підходи до терапії суглобового синдрому, які базуються на затверджених МОЗ України протоколах лікування основних нозологічних форм уражень суглобів у дітей. У випадках гострого перебігу суглобового синдрому (травматичний артрит, реактивні артропатії) терапія має бути короткотривалою, максимально ефективною із швидким досягненням клінічного результату. При хронічному перебігу запального процесу в суглобах (ювенільний ідіопатичний артрит) терапія повинна бути тривалою та безпечною для пацієнтів.

Размещено на Allbest.ru