Облитерирующий атеросклероз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тверской Государственный медицинский университет

История болезни

Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей



Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Возраст 52 года

Пол мужской

Национальность русская

Место работы ООО

Адрес больного

Госпитализация: плановая

Дата поступления в стационар 10.05.2016

Диагноз направившего учреждения облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Жалобы больного облитерирующий атеросклероз сосуд

При поступлении жалобы на слабость в нижних конечностях, боли при ходьбе до 50 - 70 метров, мерзнутие н/конечностей

История данного заболевания

Болен более 1 года, когда впервые появились жалобы на боли в н/конечностях при ходьбе, нагрузках, мерзнутие н/конечностей. Получал в мае 2015 года сосудистую терапию в х/о ЦРКБ, с некоторым улучшением. Со временем отмечает ухудшение состояния, уменьшение дистанции безболевой ходьбы, слабость в нижних конечностях. Обратился за мед. помощью, осмотрен и обследован амбулаторно. Госпитализирован для проведения курса проф. лечения.

История жизни больного

В анамнезе простудные заболевания, аппендэктомия, ИБС: СН II Ф.кл. В 2015 году оперирован в ССХ ОКБ - шунтирование коронарных сосудов. Около 8 лет страдает сахарным диабетом, получает таблетированные сахаропонижающие препараты. Желтуху, туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен

Состояние больного на момент курации

Общие состояние больного:хорошее

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Температура тела: 36,8 °C.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: нормостетическое.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: обычной окраски и влажности, чистые, не гиперемированы.

Кожа влажная, тургон не снижен. Тип оволосения - женский.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно выражена.Отёков, пастозности нет.

Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, шейные передние, шейные задние, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные, лимфатические узлы не пальпируются. Поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы пальпируются, не увеличены, мягкоэластичной консистенции, подвижные, одиночные, не спаянные между собой и окружающими тканями, безболезненны.

Зев: не гиперемирован, отёчности и налётов нет.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Безболезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: форма костей скелета не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме.

Форма грудной клетки: форма грудной нормостенического типа. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания

Органы дыхания

Тип дыхания - смешанное. Глубина дыхания - нормальная. Вспомогательная мускулатура шеи и плечевого пояса в акте дыхания не участвует. Дыхание через нос свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, поверхностное. Частота дыхательных движений - 15 в минуту.

Жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссия определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками лёгких.

Топографическая перкуссия:

1. Высота стояния верхушки верхнего лёгкого.

· спереди на 3 см. выступает над ключицей

· сзади на уровне остистого отростка VI шейного позвонка

2. Высота стояния верхушки правого лёгкого:

· спереди на 2,5 см. выступает над ключицей

· сзади на уровне остистого отростка VI шейного позвонка

3. Ширина полей Кренига - 6 см.

4. Нижние границы правого и левого лёгкого

Подвижности нижнего края лёгких по всем опознавательным линиям - 6см.

Аускультация лёгких:

Основные дыхательные шумы: над симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

Органы кровообращения:

Осмотр шеи: Наружные ярёмные вены и сонные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухание вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяется.

Артериальный пульс: на обеих артериях одинаков, ритмичен, нормально наполнения и напряжения. ЧСС- 82 уд/минуту.

Артериальное давление: 130/90 мм. рт. ст.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, неусиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг пальца правой руки.

Сердечной толчок: не определяется

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность в зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация:

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 82 уд/минуту.

Первый тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Второй тон в точке выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

Органы пищеварения

Жалобы: боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затрудненя глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранён, отвращения к пище (жирной, мясной и т. п.) нет.

Кровотечения: признаков пищевого, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Осмотр

Полость рта:язык чистый, суховат, с жёлтым налётом. Слизистая оболочка щёк, мягкого и твёрдого нёба обычной окраски, влажные, без изъязвлений. Глотание свободное, безболезненное. Миндалины нормальной величины, розового цвета, налёт, гнойные пробки, рубцовые изменения отсутствуют. Неприятно запаха изо рта нет. Зубной ряд: КПУ=5, некариозные поражения, флюороз не отмечается

Живот: не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно. Живот участвует в акте дыхания. Ж. п. не определяется. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика удовлетворительная.

Перкуссия:

Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом, Менделя-Раздольского отрицательны. Расхождения прямых мышц живота, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота, опухолей нет.

Глубокая пальпация в верхней подвздошной-паховой области: пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 20 см., в виде гладкого подвижного, плотного образования цилиндрической формы, эластической консистенции, безболезненная, не урчит.Слепая кишка в правой подвздошной области не пальпируется.Восходящая ободочная кишка пальпируется как подвижный, безболезненный не урчащий цилиндр. Расположена в правой боковой области.Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного цилиндра.Поперечная ободочная кишка - цилиндр умеренной плотности, безболезненный, не урчащий.Большая и малая кривизна желудка не пальпируются.

Аускультация:

Выслушивается нормальная удовлетворительная кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь

Жалобы: жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивания окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.

Осмотр: выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Пальпация

При пальпации печени нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-синдром отрицательны. Симптомы Ортера, Василинко не выявляются.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезёнка

Жалобы: наболь в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Продольный размер селезёнки по Х ребру - 7 см., поперечный - 5 см.

Пальпация: Селезёнка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа:

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры в данный момент нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет. В прошлом периодические боли в области проекции поджелудочной железы.

Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу моченточников или внизу живота нет.

Органы мочеотделения

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу или внизу живота нет.Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1.5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет. Дизурические явления отсутсвуют. Мочеиспускание не затруднено. Регулярное, свободное, безболезненное. Резь, жжение, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в мочи нет.

Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров в поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует. Болей в области почек нет.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкукуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Система половых органов:

Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, в крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.

Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствуют по возрасту.

Эндокринная система

Жалобы на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют.

Осмотр:нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лкунооборазного лица нет.

Пальпация: пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Нарушение поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Настроение бодрое. Внимание и память в норме. Сон не нарушен. Головные боли не отмечаются. Боль уравновешен, спокоен. Речь внятная, чистая.Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.Экзофтальм не выявлен. Мидриаза и миоза нет. Отмечаются активные прямая и содружественная реакция зрачков на свет.Нистагма, ригидности затылочных мышц не выявлено.

Местный статус

Кожные покровы нижних конечностей чистые, бледные, волосяной покров обеднен, гипертрофия мышц. Пальпация на бедренных артериях ослаблена с обеим сторон. На задней большеберцовой артерии я артерии тыла попы с обеих порок не определяется. Аускультативно систолический шум над бедренными артериями с Обеих сторон не выслушивается.

Предварительный диагноз и его обоснование: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Обоснование данного диагноза на основании:

Жалоб больного: жалобы на слабость в нижних конечностях, боли при ходьбе до 50 - 70 метров, мерзнутие н/конечностей

Анамнеза заболевания: В 2015 году оперирован в ССХ ОКБ - шунтирование коронарных сосудов.

Осложнения: Хроническая ишемия обеих нижних конечностей II Б ст.

Соп.заболевания: ИБС: СН 2 ф.кл. АКШ март 2014 г. Сахарный диабет 2 тип.

На основании инструментальных исследований: УЗИ - нижних конечностей, обнаружено атеросклеротическое поражение сосудов. Стеноз ПБА= 50%, УЗИ от 29.03.2016

Данные лабораторных, инструментальных, специальных исследований

Анализ крови на группу и резус-фактор(04.05.2016)

Определение группы крови (цоликлоны) по системе AB0 -0 (I) Первая

Определение Резус - фактора (цоликлоны) -Rh+ (резус положительный)

Анти Rh-AT: не обнаружены

Общий анализ крови - (04.05.2016)

Эритроциты 4,6*10/12г/л - (04.05.2016)

Hb -- 130г/л

Цветовой показатель - 0,8

Лейкоциты -- 10*10/9г/л

Эозинофиллы -- 2%

Сегментоядерные -- 48%

Лимфоциты -- 37%

Моноциты -- 11%

СОЭ -- 5мм/ч

Общий анализ мочи - (04.05.2016)

Цвет: соломенно-желтый

Запах: нерезкий

Удельный вес: 1016

Прозрачность: мутная

Реакция: 5,0

Белок: нет

Сахар: нет

Лейкоциты: 0-1-2

Эритроциты: 1-2

Пл. Эпителий: 0-2

Биохимический анализ крови - (04.05.2016)

Белок: 72 г/л

Мочевина: 2,2 мм/л

Холестерин крови: 5,7 мм/л

Билирубин общий: 4,5 мм/л

Креатинин: 61 мм/л

ЛПНП сыворотки крови: 3,8 мм/л

Триглицериды сыворотки крови: 2,25 мм/л

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза можно провести с облитерирующим эндортеритом и тромбангиитом. Тромбангиит преимущественно встречается у молодых мужчин и характеризуется сочетанием симптомов артериальной недостаточности и мигрирующего тромбофлебита поверхностных вен. Но у нашего больного нет снижения чувствительности, или нарушения функции конечности (парезы, параличи). У данного пациента не тромбангиита, т.к. он пожилого возраста и не имеет данных симптомов. Эндартеритом также заболевают люди молодого возраста. Его развитию сопутствуют переохлаждение, эмоциональные стрессы. Это не характерно для данного пациента

Клинический диагноз:

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Этиология и патогенез:

Облитерирующий атеросклероз сосудов- этоатеросклеротическое поражение крупных артерий нижних конечностей, приводящее к сужению их просвета и нарушению кровообращения. Причины развития атеросклероза связаны:

1) С нарушением обмена липидов, в частности, повышением накоплением в крови холестерина (более 5,2 ммоль/л).

2)С нарушением свойств клеток крови, в первую очередь увеличение тромбоцитов, которые связаны с повышением свертываемости крови.

3)С изменением свойств стенок артерий, способствуют- накоплению в них липидных веществ.

Лечение:

Консервативное: вазоактивная терапия, физиолечение (Магнитотерапия на нижние конечности)

Медикаментозное:

1) Реополиглюкин 200.0 в/в кап.;

2) Аспирин 0,125 (1/4 таб.) на ночь

3)Витамины:B1-2,0 в/м

4) Пентоксифиллин 5,0

Физ. Раствор 200,0 в/в кап.

Дневник:

16.05.2016 г.

Сознание ясное, ориентирована во времени и пространстве. Окружающую обстановку оценивает адекватно: Больной чувствует себя удовлетворительно, жалобы на боли в нижних конечностях, усиливающиеся при ходьбе. Температура нормальная. Окраска конечностей бледноватая. Тоны сердца чистые, ритмичные. Артериальный пульс 83АД 130/95 мм рт ст. над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Диету соблюдает.

17.05.2016г.

Состояние удовлетворительное жалобы на боли в нижних конечностях при ходьбе. Тоны сердца звучные, ритмичные. Артериальный пульс ритмичный, частота пульса 80 ударов в минуту АД 125/85 мм рт ст. Над симметричными участками легких выявляется ясный лёгочный звук.

18.05.2016г.

Сознание ясное, кожные покровы нормальной окраски.Состояние удовлетворительное. Положение активное.Динамика без существенных изменений. Пульс 82, АД150/90мм рт ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание, над симметричными участками легких выявляется ясный легочный звук. Режим соблюдает

Прогноз

Для жизни- благоприятный, при условии ведения здорового образа жизни, исключения стрессов. Для здоровья- относительно благоприятный, при условии полного отказа от курения и диспансерного наблюдения с контрольным осмотром каждые 3-4 месяца.

Профилактика

Для предотвращения развития атеросклероза артерий нижних конечностей могут приниматься следующие меры:

1. Своевременное лечение хронических заболеваний.

2. Постоянный медицинский контроль за состоянием здоровья после 50 лет.

3. Отказ от вредных привычек.

4. Рациональное питание.

5. Борьба с гиподинамией.

6. Исключение стрессовых ситуаций.

7. Борьба с лишним весом.

Эпикриз

ФИО:

Возраст: 52 года

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Дата поступления в хирургический стационар: 10.05.16 г

Жалобы:При поступлении жалобы на слабость в нижних конечностях, боли при ходьбе до 50 - 70 метров, мерзнутие н/конечностей

Объективно: УЗИ - нижних конечностей, обнаружено атеросклеротическое поражение сосудов. Cтеноз ПБА=50%, УЗИ от 10.05.2016

Проводилось консервативное медикаментозное лечение:

1) Реополиглюкин 200.0 в/в кап.;

2) Аспирин 0,125 (1/4 таб.) на ночь

3) Витамины: B1-2,0 в/м

4) Пентоксифиллин 5,0

Физ. Раствор 200,0 в/в кап.

После проведения лечения отмечается улучшение состояния больного. Уменьшилась боль в нижних конечностях, рекомендуется соблюдение диеты, употребление пищи растительного происхождения.



Использованная литература

1. Хирургические болезни: учебник/под ред. И.М. Кузина 4 изд.; перераб. доп. - М.:ГОЭТАР - Медиа, 2015-992. с.:ил.

2. Лекционный материал (проф. Н.А. Сергеева)

3. В.К. Гостищев/Общая хирургия - 4-ое изд-М.:ГЕОТАР-МЕДИА, 2006-866с.

4. Остороверхов Г.Е., Любоцкий Д.Н., Оперативная хирургия и топографическая анатомия - Курск., Москва: АОЗТ «Литера», 2005-720 с., ил.

5. Д.А. Харкевич/Фармакология - М.:ГЕОТАР Медицина - 1999г

Размещено на Allbest.ru

...