Диагностика и лечение паранеопластического синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паранеопластнческим синдромом (ПС) называются клинические проявления дистантного эффекта опухоли, возникающие в результате биохимических, гормональных или иммунологических нарушений, индуцированных опухолью . При установлении паранеопластического синдрома должны быть учтены следующие обстоятельства:

1) неоднократные описания в литературе связи синдрома с опухолями;

2) регрессия синдрома после удаления опухоли;

3) при идентификации циркулирующего фактора, ответственного за развитие ПС (гормона, иммуноак-тивиой молекулы и др.), должны выполняться следующие условия:

· имеется артерновенозный градиент концентрации этого фактора в зоне опухоли,

· концентрация фактора в тканях опухоли существенно выше, чем в окружающих тканях,

· опухолевые клетки секретируют этот фактор in vitrо.

Показательным примером являются, в частности, удаленные от очага эффекты аденокарциномы почек, секретирующей эрп-фопоэтин и паратгормон. Тем не менее для большинства ревматических ПС ответственные за их развитие агенты не установлены, и связь их с опухолями остается эмпирической.

Прежде чем начать обсуждение ПС, следует заметить, что взаимосвязи ревматических и онкологических заболеваний разнообразны и не исчерпываются ПС. Так, локальные клинические проявления опухоли могут иметь сходство с ревматическими заболеваниями. Например, наличие в подколенной ямке объемного образования является симптомом не только кисты Бейкера, но и саркомы; отличие состоит в том, что киста Бейкера уменьшается в размере в полусогнутом положении колена, а саркома становится более отчетливой. Другой пример: в дифференциальном диагнозе моноартрита следует иметь в виду возможность злокачественного (чаще метастатического) поражения околосуставных зон костей, обнаруживаемого при рентгенологическом исследовании по характерной костной резорбции.

Известно, что при некоторых достоверно установленных ревматических заболеваниях (длительно протекающем ревматоидном артрите, особенно в сочетании с синдромом Фелти, системной красной волчанке, первичном синдроме Шегрена, височном артрите) повышен риск возникновения лимфом, при системной склеродермии - опухолей лёгких, а у больных, инфицированных вирусом гепатита С, а также при криоглобулинемии -гепатокарциномы и лимфом. Однако локальные ревматические маски опухолей, так же как и развитие опухолей на фоне достоверной ревматической патологии, не являются по определению паранеопластическими синдромами и остаются за пределами настоящего обсуждения.

Интерес к теме важен с практических позиций: с одной стороны, ПС являются одной из причин трагических диагностических ошибок в онкологии, с другой - очевидна нерациональность поиска онкологической причины в каждом случае ревматического заболевания. Представленный обзор литературы выполнен с целью определения круга состояний в ревматологии, оправдывающих настойчивый поиск паранеоплазий. Внимание акцентировано на клинических особенностях ревматологических ПС, поскольку показано, что применение маркеров онкологических заболеваний (СА125, СА 19-9, СА-3, альфа-фетоиротеина, простатспецифического антигена) в этой группе больных неинформативно.

Дерматомиозит является лидером среди ПС в ревматологии. При дерматомиозите частота опухолей, по данным различных авторов, колеблется от 15-20% до 42,8%. Наиболее вероятен назофарингеальный рак: до 50% всех случаев ПС, протекающих под маской дерматомиозита. Реже встречаются аденокарцинома почек , гепатоцеллюлярная карцинома, рак яичников, рак молочной железы, кожи, аденокарцинома прямой кишки, миеломная болезнь, рак мочевого пузыря, рак яичек. Опубликовано мнение L.A. Dourmisher, согласно которому дерматомиозит как ПС чаще встречается у женщин, при этом опухоли локализованы в малом тазу или молочных железах; у мужчин опухоли, сочетающиеся с дерматомиозитом, чаше локализуются в лёгких. В исследовании Y.J. Chen и соавт. рассмотрена связь различных вариантов заболевания (первичного идиопатического дерматомиозита, первичного идиопатического полимиозита, ювенильного дерматомиозита/полимиозита, амиопагического дерматомнозита) с наличием опухолей. Помимо формы заболевания, исследована связь с возрастом на момент начала заболевания, полом, кожными проявлениями, осложнениями, лабораторными данными, свидетельствующими о поражении мышц. Выяснено, что наибольший риск существования опухоли сопряжен со следующими факторами: возраст старше 45 лет, мужской пол, наличие первичного идиопатического дерматомиозита, высокий уровень КФК. Напротив, у лиц, имеющих висцеральные осложнения (например, интерстициальное поражение лёгких), вероятность обнаружения опухоли минимальна. Эти выводы дополняют результаты, полученные Р.Апцингом и соавт., указывавшими, что чаще всего опухоли встречаются при дерматомиозите с яркими клиническими и лабораторными проявлениями (в 66,6% случаев). Напротив, при амиопатическом (то есть протекающем без клинических симптомов со стороны мышц) дерматомиозите имеется минимальный риск сочетания с опухолями (15,4%).

Системные васкулиты.

J. Sanpez- Cuerro и соавт. проанализировали 222 случая различных системных васкулитов в отношении вероятности их сочетания с онкологической патологией. У 7 из них выявлены гемобластозы, у 4-солидные опухоли внутренних органов. О.Науеt и соавт. изучили связь эпителиом с развитием ПС, протекавших в виде системных васкулитов (Шенлейн-Геноха. лейкоцитокластического, узелкового полиартрита) . Ими выявлено, что указанные ПС встречаются в 5% случаев всех эпителиом. Среди локализаций эпителиом, индуцирующих васкулитоподобпые ПС, лидируют лёгкие (23,0%), желудочно-кишечный тракт (17,5%). почки (14%). Патогенетические стороны явления продолжают изучаться. Высказано предположение об участии Т-лимфотропных вирусов человека I типа, а также вируса Эпштейна-Барр в регуляции клеточной пролиферации и в рамках патогенеза системных васкулитов.

Узелковый полиартрит.

Его развитие описано на фоне аденокарциномы бронхов, рака предстательной железы, холамгиокарциномы, аденокарциномы почек, миеломной болезни. Микроскопический полиартрит в единичном наблюдении указан в качестве следствия метастазирующего рака молочной железы.

Исследования особенностей леикоцитокластического васкулита продемонстрировали его связь с лимфомой селезенки, раком яичников, эпителиомами, локализованными во внутренних органах. В исследовании J, Beylot и соавт., проведенном в гематологической клинике, лейкоцитокластический васкулит (после исключения его лекарственной и инфекционной природы, а также криоглобулипемии) встретился в 12 случаях, причем в 7 из них - на фоне миелолейкоза и в 5 - на фоне лимфолейкоза.

Васкулит Шеплеип-Геноха.

Подозрительным в отношении ПС признается геморрагический васкулит, возникший в возрасте старше 40 лет без явной причины. Васкулит гиперчувствительности описан при остром моноцитарном лейкозе.

Неспецифический аортоартрит - редкий вариант ПС. В отечественной литературе имеется единичное указание на развитие неспецефического аортоартериита при раке оболочной кишки.

В целом, среди отличий паранеопластическнх васкулитов указываются их хронический характер течения, рефрактерное к лечению, необъяснимые тромбоэмболии.

Ревматическая полимиалгия

Среди онкологических причин её возникновения наиболее часто указывается рак лёгких, рак щитовидной железы, а при сочетании с периферической невропатией - миеломная болезнь. Справедливым представляется мнение, что миалгии в сочетании с СОЭ у пожилых имеют далеко не однозначное толкование, и гипердиагностика ревматической полимиалгии с закономерным назначением глюкокортикостероидов в этой ситуации способна отсрочить правильный диагноз.

Ревматоидный артрит.

В целом ревматоидный артрит нечасто указывается в качестве ПС. Тем не менее, стоит обратить внимание на наблюдения, касающиеся сочетания ревматоидоподобного поражения суставов с мелкоклеточным раком легкого, адепокарциномой толстой кишки. Среди “красных флажков” ревматоидоподобных ПС указываются неэффективность нестероидных противовоспалительных средств , молниеносное развитие асимметричного артрита у пожилых, выявление при ревматоидном артрите моноклональной гаммапатии. Имеются единичные описания синдрома Стилла у взрослых при раке молочной железы и забрюшинной опухоли.

Системная склеродермия.

Псевдосклеродермические состояния в качестве ПС детально описаны Н.Г.Гусевой и соавт. на фоне рака яичников, матки, предстательной железы, молочных желез, толстого кишечника, лимфосаркомы, невриномы, миеломной болезни. Эти данные согласуются с наблюдениями склеродермы на фоне рака предстательной железы, рака толстого кишечника, грибовидного микоза, рака молочной железы, лёгких, неходжкинской лимфомы. В патогенетическом отношении представляет интерес выявленная при псевдосклеродермическом синдроме на фоне рака лёгких корреляция экспрессии генов коллагена 1 типа и фактора роста соединительной ткани.

И.Г.Гусева и соавт. выделяют три основных варианта паранеопластического псевдосклеродермического синдрома.

Первый характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных изменений, фиброзитами, миозитами, контрактурами, артралгиями, оссалгиями; свойственные системной склеродермии висцеральные и сосудистые проявления отсутствовали. Второй вариант протекает аналогично системной склеродермии, но характеризуется торпидностью к лечению; этот вариант наблюдался у лиц молодого возраста с быстрым прогрессированием как склеродермического, так и онкологического процесса. При третьем варианте сходство с системной склеродермией было поверхностным: маскообразность лица, полиартралгии, миалгии, похудание. Диагностика опухолей у больных системной склеродермией сложна. Следует помнить о важности таких симптомов, как немотивированное ухудшение общего состояния, резкая слабость, лихорадка, похудание, постоянный кашель, нарастание анемии и ускорение СОЭ.

Синдром Рейно на фоне злокачественных новообразований имеет следующие особенности: он встречается у люден старше 50 лет, не имеет других признаков системного заболевания, быстро прогрессирует, осложняясь гангреной пальцев, не отвечает на вазодилататоры, кроме, возможно, простациклина.

Эозинофильный фасциит.

С учетом редкости этого заболевания тем более важными представляются неоднократные сообщения о его развитии на фоне Т-клеточных лимфом. Особенностью паранеопластического эозинофильного фасциита является более частое развитие у женщин, а также рефрактерность к глюкокортикостероидам.

Синдром Шегрена подозрителен в отношении ПС, если сопровождается моноклональной гаммапатией, особенно наличием моноклональных антител 17-109. Описано развитие синдрома Шегрена на фоне рака шейки матки, бронхолегочной карциномы , овсяноклеточного рака лёгких. Известно, что течение синдрома Шегрена часто приводит к развитию лимфом, однако возможно также появление синдрома Шегрена в дебюте лимфом. Представляет интерес описание сочетания синдрома Шегрена с билиарным циррозом и поперечным миелитом у больных злокачественной лимфомой. паранеопластический лейкоцитокластический васкулит подагра

Системная красная волчанка как ПС - редкое явление. Имеется единичное сообщение о развитии волчаночноподобного синдрома на фоне рака лёгких. Единичные наблюдения описаны при раке молочной железы, желудка, легкого, мезотелиоме плевры, дисгерминоме яичника, семеноме, лимфогранулематозе, остром лейкозе, глиобластоме, тимоме.

Встречаются перекрестные лабораторные феномены: так, при чешуйчатоклеточном раке лёгких обнаруживали антинуклеарный фактор.

Антифосфолипидный синдром, интенсивно изучаемый в последние годы, иногда демонстрирует сочетание с аденокарциномой яичников, особенностью течения которой являются тромбоэмболии, не отвечающие на лечение антикоагулятами. По-видимому, антифосфолипидные антитела при онкологической патологии являются важной причиной нарушений гемокоагуляции. Имеется описание сочетания поперечного миелита, развившегося на фоне антифосфолипидного синдрома, с NK/T-клеточной лимфомой. Описано развитие гемолитно-уремического синдрома на фоне паранеопластической склеродермии с антифосфолипидиым синдромом. Таким образом, наличие точек пересечения между антифосфолипидным синдромом, поперечным миелитом, системной красной волчанкой, системной склеродемией, ревматоидным артритом и онкологической патологией обозначено в литературе, однако материала для однозначных суждений недостаточно.

Спондилоартропатии чаще встречаются в молодом возрасте и в качестве ПС не указываются, за исключением единичного наблюдения быстропрогрессирующего сакроилеита у больного с лимфоцитарной лимфомой.

Узловатая эритема, как известно, встречается при саркоидозе, туберкулезе, йерсиниозе, болезни Бехчета. Помимо этого, следует помнить, что узловатая эритема может быть паранеопластическим признаком и развиваться на фоне острого лейкоза, лимфомы, миеломной болезни, рака шейки матки, рака желудка, аденокарциномы поджелудочной железы. Особую онкологическую настороженность должна вызывать узловатая эритема у пожилых лиц длительностью более 6 мес.

Остеоартроз часто встречается в пожилом возрас те, и сочетание его с онкологической патологией имеет, скорее всего, характер совмещения вероятен .

Гипертрофическая остеоартропатия - классический ПС, наблюдаемый при опухолях легкого. В практическом отношении важно, что гипертрофическая остеоартропатия часто сочетается с операбельной стадией заболевания.

В качестве возможных ПС указываются подошвенный фасциит, плечелопаточный периартрит, необъяснимые артралгии.

Подагра.

Классическими причинами вторичной подагры являются, среди прочих, лимфо- и миелопролиферативные заболевания, саркоидоз. Имеется единичное наблюдение подагры как ПС при раке легкого.

Амилоидоз.

Известно, что AL-амилоидоз - классический синдром миеломной болезни, а АА-амилоидоз -типичное проявление средиземноморской лихорадки. Кроме того, амилоидоз развивается при целом ряде состояний (на фоне гемодиализа, при семейной амилоидной полиневропатии, болезни Альцгеймера, пр.). С точки зрения ПС следует иметь в виду, что системный амилоидоз может сопровождать ходжкинские лимфомы, карциному почек.

В лечении ПС в ревматологии наибольшее значение имеет своевременное лечение опухоли. В качестве паллиативного метода предложена иммуноадсорбция.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что в ряде случаев ПС, клинически сходные с ревматическими заболеваниями, имеют ряд особенностей, что позволяет выделить группы больных, подлежащих прицельному поиску онкологической патологии.

Паранеопластический неврологический синдром (ПНС) представляет обширную группу неврологических нарушений, развивающихся как на доклинической, так и на клинической стадии опухолевого процесса. В 1949 г. M. Guichard и G. Vignon использовали термин "паранеопластический" в обсуждении дифференциального диагноза у пациентов с многочисленными черепными и корешковыми нейропатиями, вызванными метастазами опухоли матки. Впоследствии M. Guichard и коллеги тщательно изучили анамнез и результаты обследований больных, подозрительных в отношении ПНС, при аутопсии которых в спинном мозге и нервных корешках опухолевых клеток не обнаружено. Тогда авторы предложили применять термин "паранеопластический" вместо "неопластический", чтобы тем самым выделить особую нозологическую форму полинейропатий. Этот термин был позднее внедрен в клиническую практику для описания неврологических осложнений, которые не могли быть присущи таким механизмам, как прямая инвазия опухоли или инфекция нервной системы, коагулопатия или побочные эффекты противоопухолевой терапии . Поэтому любой симптом неясной причины, но связанный с наличием опухоли, считался паранеопластическим.

Впервые ПНС был описан Д. Познером в 1995 г. Он включает поражение центральной и периферической нервной системы, нарушение нейромышечной передачи, поражение скелетных мышц и развивается у больных со злокачественными онкологическими заболеваниями. У большинства пациентов неврологические расстройства развиваются до клинических проявлений рака и могут быть выявлены при обращении пациента к неврологу, который может идентифицировать неврологические расстройства как паранеопластические.

На сегодняшний день известно около 30 паранеопластических антигенов, которые имеют отношение к антителообразующей функции у онкологических больных и ассоциированы с поражением нервной системы:

· A-субъединица белка никотинового ацетилхолинового рецептора;

· неспецифические РНК-связывающие белки, включающие группу NOVA-антигенов (содержащих КН-мотив и группу Hu-белков);

· ДНК-связывающий белок с молекулярной массой 62 кД, специфичный для клеток Пуркинье и принимающий участие в регуляции генной экспрессии;

· рековерин как фоторецепторный белок, способный прочно связываться с иммобилизованным родопсином (рековерин может также синтезироваться непосредственно мелкоклеточным раком легкого и выступать как паранеопластический антиген, служа исходной позицией дегенерации сетчатки или ретинопатии);

· паранеопластические антигены, включая синаптогамин, амфифизин, aльфа-субъединицу кальциевых каналов пресинаптической мембраны, потенциалзависимые калиевые каналы и некоторые белки, локализованные в нейронах или на их поверхности

Наиболее распространенными проявлениями ПНС являются: миастенический синдром Ламберта--Итона, подострая мозжечковая дегенерация, лимбический энцефалит, синдром опсоклонус-миоклонус, ретинопатия (паранеопластическая ретинопатия и меланома, ассоциированная ретинопатия), синдром "ригидного человека", вегетативная нейропатия с хронической желудочно- кишечной псевдообструкцией, сенсорная нейропатия, паранеоплаcтический энцефаломиелит и дерматомио- зит . В 1960 г. J. Brierley и соавт. описали трех пациентов, умерших от "подострого энцефалита у пожилых взрослых с преимущественным поражением лимбической области". По данным аутопсии у одного пациента была выявлена небольшая лейомиом, почки без злокачественного перерождения. Второй пациент имел выраженные изменения лимфатических узлов средостения, вероятно, связанные с "анапластической бронхиальной карциномой", но опухоль не была най дена ни в легких, ни в других органах этого умершего пациента. Третий пациент имел "инкапсулированные массы" в правом легком, которые были представлены фиброзированными лимфатическими узлами. В 1961 г. W. Verhaart и соавт. описали двух пациентов с воспалительными изменениями в медиобазальных отделах височной доли, у которых были выявлены опухолевые клетки в медиастинальных лимфатических узлах, но не идентифицировано поражение легкого. В 1962 г. G. Storring и соавт. описали пациента с "недифференцированной бронхиальной карциномой и энцефалитоподобной картиной в лимбической системе". В 1965 г. M. Yahr и соавт. представили клинический случай "энцефалопатии, ассоциированной с карциномой" у пациента с мелкоклеточным раком легкого. В 1967 г. J. Ulrich и соавт. описали пациента с мелкоклеточным раком легкого и нейрональной дегенерацией в области аммонова рога с периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией. Впервые дефиниция паранеопластического лимбического энцефалита (ПЛЭ) была предложена в 1968 г. J. Corsellis и соавт. В настоящее время это заболевание рассматривается в рамках нозологий ПНС и описано у пациентов с мелкоклеточным раком легкого, болезнью Ходжкина, раком пищевода, мочевого пузыря, яичек, толстого кишечника, с тератомой яичника, почечно-клеточном раком, мелкоклеточной карциномой предстательной железы, а также при злокачественных опухолях средостения.

Патогенез.

Выделено три гипотезы взаимосвязи рака и нервной системы:

1) дегенерация нервных клеток (нейронов) в области воспалительных инфильтратов является "вторичной реакцией на повреждение тканей" (Verhaart W., 1961; Ulrich J. и соавт., 1967);

2) следствие вирусной инфекцией (Corsellis J. и соавт., 1968);

3) аутоиммунным ответом против нервной ткани (Russel D., 1961)

В 1980--1990 гг. достижения в области нейрорадиологии, открытие и широкое внедрение в клиническую практику детекции антионконевральных антител облегчили признание ПЛЭ как самостоятельного заболевания головного мозга. Это в свою очередь позволило признать, что частота встречаемости ПЛЭ была недооценена. Хотя связь между ПЛЭ и аутоантителами против антигенов нейронов (ядерных, цитоплазматических или ионных каналов) стала хорошо известна, длительное время не было окончательных доказательств какой-либо конкретной причинно-следственной связи между наличием анти-тел и развитием клинического синдромокомплекса.

последующие годы было убедительно показано, что ПНС ассоциирован с анти-Hu-антителами (ANNA-1) при мелкоклеточном раке легкого.

Прогноз.

Прогноз ПЛЭ в плане восстановления функций лимбических отделов височной доли является неблагоприятным или сомнительным, если иммунотерапия назначается без лечения злокачественного новообразования. Однако своевременное назначение иммунотерапии улучшает общий результат лечения ПЛЭ [38]. Кроме того, прогноз зависит и от типа ассоциированных паранеопластических онконевральных антигенов. В целом цитотоксический Т-клеточный процесс, связанный с внутриклеточными антигенами (например, Hu), менее чувствителен к вышеупомянутому двуединому подходу (удалению опухоли и иммунной терапии), чем аутоиммунные процессы, ассоциированные с антигенами, расположенными на поверхности клеток.

Такимобразом,ПЛЭ,обусловленный антионконевральными антителами к внутриклеточным антигенам, имеет худший неврологический прогноз.

Заключение

Ключевыми моментами в диагностике ПЛЭ являются острое или подострое развитие нарушений памяти в комбинации с эпилептическими припадками, пациенты также могут иметь различные психические расстройства. Несмотря на то что ПЛЭ является достаточно редким заболеванием (чаще у женщин), его распространенность, несомненно, занижена, что обусловлено трудностями своевременной диагностики. Можно выделить несколько факторов, затрудняющих диагностику ПЛЭ. Во-первых, другие осложнения, связанные с раком, включая метастазы в головной мозг, токсические и метаболические энцефалопатии, побочные эффекты лечения рака, могут иметь сходные с ПЛЭ серьезные психоневрологические проявления. Во-вторых, больные с онкопатологией могут иметь другие заболевания ЦНС, помимо ПЛЭ, особенно инфекционной (чаще вирусной) этиологии (например, нейроинфекция, вызванная вирусом простого герпеса), которые имеют сходные с ПЛЭ начальные клинические и нейрорадиологические признаки.

В-третьих, в настоящее время еще нет метода, который был бы признан золотым стандартом диагностики ПЛЭ. Патологическая дегенерация нейронов, периваскулярные воспалительные инфильтраты, активация микроглии и реактивный астроцитоз в височных лимбических структурах головного мозга не являются высокоспецифичными и не могут свидетельствовать однозначно в пользу поражения паранеопластический этиологии. Однако в целом клинические проявления ПЛЭ и положительные результаты тестов на присутствие ассоциированных с ним антионконевральных антител могут предупреждать невролога и онколога о развитии злокачественной опухоли еще до установления клинического диагноза онкопатологии (на ранних стадиях развития злокачественного новообразования).

ПЛЭ характеризуется клиническим полиморфизмом, что должно учитываться при неврологическом дифференциальном диагнозе. Больные с положительными результатами тестов на антионконевральные антитела должны быть включены в группу высокого риска по онкопатологии с дальнейшим проведением тщательного диагностического скрининга
на наличие злокачественной опухоли. С пониманием аутоиммунного патогенеза ПЛЭ эффективное иммуномодулирующее лечение и противоопухолевая терапия могут давать хорошие результаты, значительно улучшающие качество жизни больных.

Литература

1) Шнайдер Н. А., Дыхно Ю. А., Ежикова В. В. Клиническая гетерогенность паранеопластического неврологического синдрома. Сибирский онкологический журнал. 2011; 3 (45): 82--90.

2) Шнайдер Н. А., Дыхно Ю. А., Ежикова В. В. Структура и частота встречаемости паранеопластического неврологического синдрома при онкопатологии органов грудной клетки. Сибирский онкологический журнал. 2012; 1 (49): 63--70.

3) Dalmau J., Rosenfeld M. R. Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet Neurol. 2008; 7 (4): 327--40.

4) Евтушенко С. К. Паранеопластические неврологические синдромы (клиника, диагностика и возможности лечения). Международный неврологический журнал. 2011; 8 (46): 56--62.

5) Antoine J. C., Honnorat J., Anterion C. T., Aguera M., Absi L., Fournel P., Michel D. Limbic encephalitis and immunological perturbations in two patients with thymoma. J. Neurol. Neuro- surg. Psychiatry. 1995; 58: 706--10.

6) Внутренние болезни. Книга 8. Пер с англ, Под ред. Е.Бра-унвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. М., Медицина, 1996, 93-132.

7) Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродер-мическне синдромы. М.. Медицина, 1993, 231-242.

8) Гусева Н.Г,, Грниман Н.Г., Оскнлко Т.Г. Псевдосклеро-дермическнй паранеопластический синдром. Тер. архив, 1984, 56, 5, 53-57.

9) Дедкова Е.М., Рабен А.С. Паранеопластнческис заболевания. М., Медицина, 1977, 136.

10) . Дикштейн В.В,, Влодавскин В.А. Паранеопластнческие синдромы и реакции при раке почек. Вопросы онкол., 1983, 29, 4, 94-100.

11) Зербнио Л.Л., Лукассвнч Л.Л, Тромбозы и эмболии как паранеоиластический синдром. Архив натол., 1994. 56, 4. 77-79.

12) Коновалов Ю.Н., Ефимова Н.С. Неспецифический аорто-артернит как пара неопластический синдром. Тер. архив, 1992, 64, К), 49-S0.

13) Кривошееп А.Б. К вопросу о прогностическом значении иаранеоплвстическнх дерматозов. Современные вопросы дерматологии и венерологии, Новосибирск, 1993, 20-22.

14) Мухин Н.А, Неспецнфическне синдромы в практике врача. Клинич. мед., 1990, II, 105-100.

15) Ошибки в клинической онкологии: Рук. для врачей. Под ред. Чнссова В.П., Трахтенберга А.Х. М., Медицина, 1993, 544.

16) Полушин О.Г., Недобыльскнн О.В. Паранеопластический синдром в клинике рака легкого. Клинич. мед., 1994, 5, 39

17) Ревматические болезни. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В. Буичука. М.. Медицина, 1997.

18) Синяченко О.В., Дядык А.М., Оберемеснко И.В.. Ннколенко Ю.И. Редкие случаи вторичной подагры. Тер. архив. 1986, 18, 7, 135-137.

19) Тареев Е.М., Виноградова О.М., Соловьева А.П., Оноприенко Н.Н. Паранеопластические реакции при нефрокарциноме. Клинич. мед., 1984. 62, 4, 8-14.

20) Трубников Г.В. Паранеопластический синдром Шегрена у больного с бронхолегочной карциномой. Клинич. мед., 1983, 61. I. 96-99.

21) Черенков В.Г. Клиническая онкология: руководство для студентов и врачей. М., ВУНМЦ М3 РФ. 1999, 384.

22) Юнусов Р.В.. Габитов С.З., Мухина Р.Г. Узелковый пери-артеринт как параисопластическая реакция, Ревматол., 1991, 3, 45-46.

23) Altomare G.F.. Capella G.L. Paraneoplastic erythema nodosum in a patient with carcinoma of the uterine cervix. Br.J.Dermalol., 1995, 132, 4. 667-668.

24) Ang P., Sugeng MAV,, Sliua S.H. Classical and amyopathic dermatomyosilis seen at the National Skin Centre of Singapore: a 3-year retrospective review of their clinical characteristics and association with malignancy Ann.Acad.Med.Singapore, 2000, 29, 2, 219-223.

25) Aotsuka A., Hoioon T. Paraneoplastic dermaiomyositis. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu, 2000, 29, 4, 373-376.

26) Bachmannl.M., Vetter W. Pitfalls in diagnosis of polymyalgia rheumatica temporal arteritis. Schweiz Rundsch Med. Prax., 2000, 89, 20, 879-884.

27) Batchelor T.T., Platter М., Hochberg F. Immunoadsorption therapy for paraneoplastic syndromes. J.Neurooncol., 1998, 40, 2, 131-136.

28) Cafagna D.. Ponte E. Pulmonary embolism of paraneoplastic origin. Minerva Med., 1997, 88, 12, 523-530. 31. Campanella M., Moruca A., Pergolini M. et al. Paraneoplastic syndromes in 68 cases of respectable non-small cell lung carcinoma: can they help in early detection? Med. Oncol., 1999, 16, 2, 129-132.

29) Campoy M.P., Grilo R.A., Camacho M.E. et al. Scleroderma as a paraneoplastic syndrome of ductal carcinoma of the prostate. Arch.Exp.Urol., 1994, 47. 6, 616-618.

30) Canoso J.J, Rheumatology in primary care. EdAV.B.Saunders Company, 1997, 52-54.

31) Chan L.C., Hanson C.A., Cooper K.D. Concurrent eosinophilic fasciitis and cutaneous T-cell lymphoma. Eosinophilic fasciitis as a paraneoplastic syndrome of T-cell malignant neoplasma Arch. Dermotol.,1991, 127, 6, 862-865.

32) Chen Y.J., Wu C.Y.. Shen J.L. Predicting factors of malignancy in dermatomyositis and polymyositis: a case-conLrol study. Br. J.Dermatol., 2001, 144, 4, 825-831.

33) Coakley F.V., Hricale H., Prcsti J.C., Small E.S. Diffuse relrpoeritoneal amyloidosis due to renal cell carcinoma. Br.J.Radiol,, 1999, 72, 8, 412-413.

34) Cohen M.R., Carrera G.E., Lundberg J. Rapidly progressive sacroiliilis in a patient with lymphocytic lymphoma. Ann.Rheum.Dis., 1993, 52. 3, 239-240.

35) Colnol K., Russo L., Amaudo J.P. Microscopic periarteritis associated with bone metastases from breast cancer. Fortuitous association or paraneoplastic syndrome? Presse Med., 1996, 25, 5, 213.

Размещено на Allbest.ru