Гигиеническая оценка степени напряженности трудового процесса врача общей практики в условиях использования информационных технологий

Размещено на http://www.allbest.ru/

АО «Медицинский университет Астана»

Кафедра гигиены труда и коммунальной гигиены

Тема дипломной работы:

"Гигиеническая оценка степени напряженности трудового процесса врача общей практики в условиях использования информационных технологий"



Содержание

Введение

Глава 1. Формирование трудового процесса врачей общей практики в Казахстане (обзор литературы)

1.1 Предпосылки к развитию института общеврачебной практики

1.2 Изменение интеллектуальных нагрузок врача поликлиники при внедрении института общеврачебной практики

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Результаты исследования

3.1 Оценка структуры рабочего времени врача общей практики методом хронометража

3.2 Проведение оценки тяжести напряженности трудового процесса врачей общей практики

Заключение

Список использованных источников



Введение

Стремительное развитие медицинской науки, внедрение новых технологий и современной техники в лечебно-диагностический процесс, совершенствование инструментальных методов исследования существенно изменили характер и содержание работы врача и также требуют серьезного пересмотра и обновления нормативной базы в здравоохранении.

В Послании президента РК Н.А. Назарбаева народу Казахстана от 11.11.2014 г. «Нурлы жол - путь в будущее» определено, что главным приоритетом в развитии здравоохранения было и остается развитие первичной медико-санитарной помощи.

Новая модель ПМСП требует развития следующих стратегических направлений: делегирование функций профильных специалистов врачам общей практики, делегирование функций врачей общей практики средним медицинским работникам, расширение спектра оказываемых услуг. В организациях здравоохранения активно используются новые информационные технологии, основным требованием к работе с которыми явилась Единая Национальная Система Здравоохранения (далее ЕИСЗ). Программа ЕИСЗ создана для дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи на основе свободного выбора пациента, развитие конкурентной среды, обеспечение доступности высокоспециализированной медицинской помощи, улучшение качества медицинских услуг, развитие дифференцированной оплаты для медицинских работников стационара и включение стимулирующих механизмов в амбулаторно-поликлиническом секторе. С 2014 года в соответствии с государственной программой развития здравоохранения РК «Саламатты ?аза?стан» на 2011-2015 годы, утвержденной указом президента РК от 29.11.2010 г №1113 начат второй этап внедрения ЕИСЗ на амбулаторном уровне. Ее внедрение предусматривает дополнительные подходы и обязанности в работе врача. Электронные технологии призваны снизить уровень бумажного документооборота и усилить взаимодействие с врачами других специальностей.

В рамках концепции развития электронного здравоохранения РК на 2013-2020 годы в целях повышения доступности и качества медицинских услуг населению посредством максимального использования информационных компьютерных технологий и переориентации на потребности пациента. Все медицинские организации должны иметь доступ к системам электронного здравоохранения, основанным на безбумажной технологии. Врач общей практики управляет системой передачи данных о здоровье пациентов. В структуру трудового процесса входит ИС поликлиника - это информационная система, обеспечивающая поддержку основных процессов оказания медицинской помощи - ведение электронного паспорта здоровья и учет медицинских записей узких специалистов.

Также для регулирования обращаемости пациентов введен Регистр Прикрепленного Населения (далее РПН), где отражены рассчитанные и утвержденные нормативы на отдельного врача. Все действия по приему пациента врач регистрирует в Амбулаторно-Поликлиническом Портале (далее АПП). Переход на электронные носители призван снизить рутинность и монотонность работы врача, однако наблюдается обратный эффект.

Согласно приказу МЗ РК от 05.01.2011 Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь субъект ПМСП, а именно врач общей практики и медицинская сестра общей практики обязаны обеспечивать полноту и достоверность ввода данных о прикрепленном населении по участкам и о персонале в портале РПН и их своевременную актуализацию; также соблюдать конфиденциальность сведений о прикрепленном населении, содержащихся в портале РПН; вводить данные о свидетельствах, о рождении, смерти, перинатальной смерти прикрепленного лица; обеспечивать в портале РПН актуализацию данных по закрепленной территории обслуживания, определенной управлением здравоохранения.

Также согласно приказу МЗ РК для усовершенствования качества оказания медицинских услуг в медицинских организациях ПМСП внедрена система менеджмента качества ISO-9901-2008-2011, что также внесло изменения в структуру трудового процесса.

Таким образом, для соблюдения требований по выполнению Концепции о внедрении ЕИСЗ, врач общей практики должен отражать свою работу на электронных порталах АПП, РПН непосредственно во время приема пациента. Система менеджмента качества предусматривает ряд процедур, ранее не входивших в обязанности врача. Дополнительные обязанности занимают дополнительное время и изменяют степень напряженности трудового процесса врача общей практики, что и послужило актуальностью для проведения данного исследования.

Цель исследования: провести оценку степени напряженности трудового процесса врача общей практики по результатам хронометражных наблюдений с учетом работы с информационными технологиями.

Задачи исследования

1. Определить методом хронометража структуру рабочего времени при оказании медицинских услуг врачом общей практики;

2. Провести гигиеническую оценку напряженности трудового процесса врача общей практики с учетом работы с информационными технологиями;

3. Предложить рекомендации по снижению степени напряженности труда ВОП.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования является рабочая смена врача общей практики. Предметом исследования являются умственные нагрузки для оценки степени напряженности трудового процесса.

Материалы и методы

Исследования будут проведены на базе ГКП на ПХВ Городская поликлиника № 8. Объектом исследования является рабочая смена врачей общей практики

Методы исследования

· Информационно-аналитический (анализ должностных обязанностей ВОП)

· Хронометраж

· Гигиеническая оценка по «Гигиенической классификации условий труда».

Научная новизна

· Проведена оценка степени напряженности трудового процесса врача общей практики в условиях работы с информационными технологиями.

· Установлено влияние использования информационных технологий на степень напряженности труда ВОП.

Практическая значимость исследования

Использование данных хронометража позволило предложить рекомендации по снижению степени напряженности труда ВОП.

Положения, выносимые на защиту:

· влияние информационных технологий на степень напряженности трудового процесса врача общей практики;

· рекомендации по снижению степени напряженности трудового процесса ВОП.

Апробация работы

По материалам дипломной работы было опубликован тезис в материалах 3 научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Наука и медицина. Современный взгляд» КазНМУ им. Асфендиярова.



Глава 1. Формирование трудового процесса врачей общей практики в Казахстане (обзор литературы)

1.1 Предпосылки к развитию института общеврачебной практики

На сегодняшний день общепризнано, что лучшая модель организации медицинской помощи - та, в которой акцент сделан на ПМСП и на координацию медицинской помощи врачами первичного звена. Согласно материалам ВОЗ, хорошо развитая модель ПМСП в амбулаторных условиях способствует снижению смертности и заболеваемости населения и, снижает уровень неравенства показателей здоровья разных групп населения. Участковый принцип прикрепления населения позволяет пациентам получать в одном месте интегрированную медицинскую помощь с участием ВОП, узких специалистов, лабораторно-диагностических обследований. Развитие стационарозамещающих технологий включает выявление и лечение неосложненных форм заболеваний, реабилитацию и восстановление [1].

В последние десятилетия прошлого века развитие ПМСП шло по пути узкой специализации при оказании амбулаторной помощи. Многие лечебно-профилактические функции и врачебные манипуляции, составляющие базовую подготовку участкового врача-терапевта, были переданы другим врачам амбулаторно-поликлинического звена. Это привело к потере преемственности в работе участкового врача-терапевта и других специалистов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пациента. К тому же в работе участкового терапевта не прослеживается семейная ориентация [2].

Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором "медицинского маршрута пациента". Снизились его авторитет и доверие к нему. В падении престижа участкового врача сыграли свою роль многие причины, в т.ч. низкая оплата труда, отсутствие заинтересованности в здоровье пациента и др. Дифференциация медицинских специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях превратила участкового врача в своего рода диспетчера. Отсутствие механизмов влияния на семью, неадекватное отношение пациентов к своему здоровью и многие другие факторы не позволили претворить в жизнь идею об участковом враче как центральной фигуре здравоохранения. [3].

При нарастающей специализации в поликлинике никто не стал отвечать за здоровье пациента. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию персональной ответственности, включая участкового врача. Нарушилось видение врачом пациента как единого целого. Возникла проблема оказания медицинской помощи на дому, т.к. почти 25% рабочего времени врача используется не по назначению. Участковый терапевт не владеет многими методами диагностики и лечения больных, не стремится к расширению диапазона своих профессиональных возможностей, интенсификации труда, внедрению ресурсосберегающих технологий. Таким образом, сформировался социальный заказ общества на создание в структуре ПМСП службы общей врачебной (семейной) практики. [4].

Создание такой службы будет способствовать:

- повышению качества первичной медицинской помощи;

- ориентации на ресурсосберегающие технологии;

- повышению престижа врача, обеспечивающего первичную медицинскую помощь;

- повышению профессиональной подготовки данного врача;

- удовлетворению потребности населения в медицинской помощи.

В Государственных программах «Саламатты Казахстан» и «Денсаулык» продекларированы задачи приоритетного развития амбулаторно-поликлинической помощи. В качестве главного направления выступает развитие института врача общей практики, призванный заместить участковых терапевтов и педиатров, а также частично специалистов в поликлиниках. [5].

В Казахстане положение о враче общей практики впервые введено приказом МЗ № 500 от 12.10.1999 «Об утверждении Положения о враче общей практики/семейном враче и Положения о семейной врачебной амбулатории», где сказано, что врач общей практики/семейный врач - это дипломированный медицинский работник, имеющий соответствующее разрешение на оказание первичной и непрерывной медицинской помощи отдельным лицам, семьям и всему контингенту лиц, прикрепленных к его практике, независимо от возраста, пола или характера заболевания. Врач общей практики/семейный врач должен уметь самостоятельно выполнять кроме общих врачебных манипуляций хирургические, отоларингологические, офтальмологические манипуляции, манипуляции для оказания экстренной помощи, владеть навыками лабораторного исследования, умениями и манипуляциями, применяемыми в неврологии, акушерстве, гинекологии и педиатрии [6].

В совместном документе ВОЗ и Всемирной организации семейных врачей 2002 г отмечается, что страны, стремящиеся улучшить здоровье населения, должны создать ПМСП как надежный фундамент, на котором можно строить всю систему здравоохранения. Семейная медицина при этом может служить цементирующим раствором, который сделает фундамент еще более прочным. Оптимальная система ПМСП обеспечивает всеобъемлемость и непрерывность медицинского обслуживания. Это обслуживание состоит из базовой медицинской помощи, направленной на всех граждан, а также дополнительной помощи, оказываемой группам людей с общими медицинскими проблемами. [7]

Основными задачами врача общей практики/семейного врача являются:

1) соответствующая диагностика, лечение и реабилитация наиболее распространенных заболеваний и травм;

2) иммунизация против основных инфекционных заболеваний;

3) профилактика эндемических и приоритетных инфекционных болезней и борьба с ними;

4) охрана здоровья матери и ребенка, в том числе вопросы планирования семьи;

5) гигиеническое воспитание, формирование здорового образа жизни;

6) содействие снабжению качественными пищевыми продуктами и рекомендациями санитарных мер;

8) рациональное назначение и использование лекарственных средств в соответствии с лекарственным формуляром и современными протоколами лечения. [8].

В здравоохранении постоянно развиваются технологии оказания медицинских услуг, изменяются структуры патологии заболеваний, что требует постоянного совершенствования методологий в области регламентации труда медицинского персонала [3]. Реформы в оказании ПМСП трансформировали первичный прием терапевтов и педиатров в объединенную структуру общеврачебной практики. Практика общеврачебного приема внедряется частично и на настоящее время амбулаторно-поликлинические учреждения трансформированы на 30-40 % в зависимости от регионов. Специалисты ВОП имеют навыки оказания ПМСП как взрослому, так и детскому населению. Осуществление контроля за состоянием здоровья прикрепленного населения с одной стороны облегчено за счет принципа семейного врача. С другой же стороны присоединение ответственности за детское население создает дополнительную ответственность [4]. К другим человеческим факторам, усиливающим интеллектуальную нагрузку, относятся такие глобальные изменения как старение населения и увеличение потребности в медицинской помощи.

1.2 Изменение интеллектуальных нагрузок врача поликлиники при внедрении института общеврачебной практики

Совершенствование организации выполнения работ в учреждениях здравоохранения требует дальнейшей разработки методологии определения норм времени на медицинские услуги, методик расчета норм нагрузки медицинского персонала, подходов к определению и планированию численности медицинского персонала [9].

Работа врача характеризуется постоянным присутствием существенной интеллектуальной и эмоциональной нагрузки, причина которой лежит в характере профессии подавляющего большинства медицинских работников [10]. Основным объектом труда медицинского работника является человек - пациент, и общение с ним составляет большую часть времени в производственной деятельности врача [11]. Психологические проблемы, возникающие при общении врача с пациентом (в условиях российского здравоохранения усугубленные социально-экономическими, техническими, медико-деонтологическими и другими причинами), определяют высокое нервно-психическое напряжение, являющееся одним из факторов риска развития у любого работника производственного стресса [12].

Труд терапевтов характеризуется сидячей малоподвижной работой с высоким нервно-психическим напряжением, высокой рабочей плотностью и отсутствием производственных перерывов. В среднем реальная продолжительность рабочего дня терапевтов составляет 9,5 часа (у терапевтов в поликлинике -- 9,7 часа, в стационарах -- 9,0 часов), что на 20,5% больше официальной смены. Недельная производственная нагрузка врача-терапевта, включая дополнительные виды труда, в среднем составляет 45,0 часов. [13].

Ведущим фактором риска в работе терапевта является общение с больным человеком и от его интенсивности зависят показатели психического и соматического здоровья врача-терапевта. Научно обоснована максимальная (2,5 человека в час) и оптимальная (2 пациента в час) плотность приема пациентов для врачей-терапевтов [14].

В среднем общая продолжительность рабочей недели у врачей-терапевтов составляла 45,0 часов, но по данным ассоциации терапевтов Казахстана не менее 25% врачей работают более 48 часов в неделю. Таким образом, с учетом объемов и характера дополнительных видов труда, терапевты проводят в условиях производственных отношений «Человек-Человек», т.е. «человеческий фактор» оказывает на ВОП более существенное воздействие. Согласно недавним исследованиям 71,6% ВОП отмечают высокое нервно-психическое напряжение в течении всей рабочей недели [15].

Частота приема больных (как показатель интенсивности действующего на врачей «человеческого фактора» и напряженности их труда) составила 3,2 человека в течение 1 часа работы (с затратами на общение непосредственно с пациентом в среднем 11,5 минут), 22,8 человека в день и 486,2 пациентов в месяц. [16].

Эти показатели практически не различались у врачей стационаров и поликлиник, но с интенсивностью почасового приема больных от 2,6 до 3,8 пациента в час работу вели лишь 30% терапевтов; от 2,5 и менее больных в час -- 52% врачей и более 3,8 пациентов в час -- лишь 18% из всех опрошенных.

Средняя рабочая» неделя врачей в стационарах длится 51,2 часа против 42,6 часа у коллег из поликлиник. Врачи поликлиник каждому из своих пациентов уделяют времени меньше, чем врачи стационаров - в среднем по 9,6 мин. против 12,1 мин. соответственно, но больше всех времени (в среднем 12,8 минут на пациента) уделяют больным поликлинические терапевты 3-й В [17,18].

По содержанию своего труда на общение работу с больным терапевты затрачивают 48,2% своего времени; еще 40,0% времени тратится на оформление различной документации, 9,2% - на общение с коллегами и 3,1% -- на прочие нужды. По характеру рабочей позы 61,4% своего рабочего времени ВОП проводят, сидя за столом (работая с документацией или за компьютером), 9,7% времени - работают стоя и 29,4% - в движении в большинстве случаев добираясь до больного исключительно пешком. [19,20].

Умственный труд связан с восприятием и переработкой большого количества информации. Умственный труд объединяет работы, связанные с приемом и передачей информации, требующие активизации процессов мышления, внимания, памяти. Данный вид труда характеризуется значительным снижением двигательной активности. Основным показателем умственного труда является напряженность, отражающая нагрузку на центральную нервную систему [21].

Переход от самостоятельной терапевтической и педиатрической служб к общеврачебной практике требует других подходов в диагностике и лечении, других знаний и другой подготовки врачей. Также это требует изучения и систематизации трудового процесса ВОП.



Глава 2. Материалы и методы исследования

Исследование проходило в ГКП на ПХВ Городская поликлиника №8 акимата г. Астаны на 3 участках врачей общей практики.

Объектом наблюдения является врач общей практики, оказывающий ПМСП взрослому и детскому населению. Также объектом являются рабочие операции ВОП, выполняемые ими во время приема пациентов. Проведен анализ должностных обязанностей ВОП согласно квалификационным характеристикам должностей работников здравоохранения [1].

Использован метод непрерывного хронометража как метод непосредственных замеров времени, который предполагает измерение длительности затрат на каждый элемент работы или перерыва в работе. Также непрерывный хронометраж позволяет оценить организацию рабочего места, дифференцированно изучить структуру отдельной операции и условия ее выполнения.

Объектом наблюдения является рабочая смена врача общей практики, оказывающего ПМСП взрослому и детскому населению. По результатам хронометража составлена карта наблюдений, где определены все операции и перерывы в работе врача общей практики. Для каждой операции определены фиксажные точки, и внесены в наблюдательный лист хронометража. За норму времени было взято регламентированная продолжительность выполнения единицы работы врачом в рабочем кабинете. Единица нормы времени выражена в минутах.

Методика хронометража предусматривает соблюдение правил его проведения, основные из которых перечислены далее.

- Необходимо соблюдать технологию лечебно-диагностического процесса: организационные формы работы должны соответствовать современному состоянию здравоохранения.

- Перед проведением хронометража целесообразно составлять перечень отдельных трудовых операций и видов работ, входящих в функциональные обязанности наблюдаемого, что позволяет выявить выполнение работ, не свойственных для той или иной группы персонала.

Классификация трудовых затрат медицинского персонала включает следующие виды деятельности: основную, вспомогательную, прочую деятельность, работу с документацией, служебные разговоры, личное необходимое и незагруженное время.

При анализе хронометража рабочая смена была разделена на типичные виды деятельности. Для каждой операции определены продолжительность, количество и последовательность всех выполняемых рабочих движений и элементов, а также сосредоточенность внимания, рабочая поза и продолжительность нахождения в ней, плотность производственных сигналов, при необходимости, динамика этих изменений по часам работы и другое. Обязательным также являлась фиксация микропауз, простоев и перерывов в работе.

Оценка степени напряженности труда проведена по результатам хронометражных наблюдений. При этом использовано Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификации условий труда». Согласно хронометражным наблюдениям, составлена таблица с указанием степени напряженности для каждой операции. По итогам составлена оценка степени напряженности трудового процесса.



Раздел 3. Результаты исследования

3.1 Оценка структуры рабочего времени врача общей практики методом хронометража

ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №8» акимата г. Астаны обслуживает 93 тыс населения согласно РПН. В поликлинике имеются 2 терапевтических отделения, 2 педиатрических отделения и 2 отделения общеврачебной практики. В каждом отделении ВОП функционируют 8 участков. Согласно приказу МЗ РК № 238 отделения ВОП оказывают медицинские услуги для 50 тыс взрослого и детского населения. На 1 участке работают 1 врач общей практики и 3 медицинские сестры ВОП.

Согласно приказу Министерства Здравоохранения № 238 от 17.08.2010 года «Об утверждении штатного расписания объектов здравоохранения» на 1 участке врача общей практики закреплено 2 тыс. взрослого и детского населения. На обслуживание одного пациента на приеме предусмотрено 15 мин, на обслуживание пациентов на дому - 30 мин.

Режим работы ВОП поделен следующим образом:

- врачебный прием пациентов - 4 часа (16 пациентов);

- обслуживание на дому - 2-3 часа (4-6 пациентов в зависимости от количества вызовов);

- подготовка медицинской документации для экспертизы (МСЭК, санаторные карты, справки о смерти и т д.) - 1-2 часа.

Согласно квалификационным характеристикам должностей работников здравоохранения [1] в обязанности врача общей практики входят следующие основные обязанности:

- Осуществление профилактики, диагностики, лечения, реабилитации пациентов. Внедрение в практику современные методы лечения и профилактики заболеваний.

- Информирование пациента о возможности выбора методов и способов лечения, а также используемых средствах и изделиях медицинского назначения, если такой выбор предусмотрен результатами обследования.

-Осуществление взаимодействия с другими специалистами и службами по вопросам лечения, реабилитации, страхования.

-Проведение работы по выявлению ранних и скрытых форм заболеваний и факторов риска.

-Организация комплекса диагностических, лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

-Определение состояния нетрудоспособности пациентов и направление их на медико-социальную экспертизу.

-Проведение анализа состояния здоровья прикрепленного контингента, и ведение учетно-отчетной медицинской документации.

-Организация и контроль работы подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала.

-Согласно положению о внедрении ЕИСЗ в обязанности врача входит регистрация всех вышеперечисленных действий и информации о приеме пациента в портале АПП и РПН.

Исследования проводились на 3 участках ВОП в понедельник. Среду и пятницу. Таким образом, нами были составлены 12 листов хронометражных наблюдений врачебного приема в поликлинике с учетом должностных обязанностей. Определено минимальное и максимальное время операций, среднее время каждой операции и среднее количество их проведений.

Нами была определена структура работы врача по данным хронометража:

- работа с пациентами - включающая опрос, объективный осмотр, просмотр результатов инструментальных и лабораторных исследований, назначение и контроль диагностики и лечения, назначения ургентным пациентам, рекомендации пациентам;

- работа с документацией - включает электронные и бумажные записи, отражающие работу с пациентами, мероприятия по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима;

- вспомогательная работа - включает операции по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима и взаимодействие с другими службами, а именно служебные переговоры и выполнение поручений администрации.

Необходимо отметить, что при записи хронометража рабочего приема не было отмечено операции на личное время врача.

Согласно проведенному исследованию рабочие операции по работе с пациентом зафиксированы в таблице 1.

врач поликлиника практика хронометраж

Таблица 1. Лист хронометражных наблюдений ВОП по работе с пациентами.

Название операции	Мин время	Мах время	Ср время	Кол-во операций	Общее время
Изучение персональных данных в АПП	1м 34с	8м 02с	2м 12с	18	39м36с
Изучение персональных данных в карточке пациента	0м55с	14м 11с	1м 25с	25	35м25с
Опрос первичного пациента-ребенка	2м31с	5м43с	2м02с	4	08м08с
Осмотр первичного пациента ребенка (перкуссия, пальпация, аускультация)	5м33с	11м54с	6м35с	4	26м20с
Опрос повторного пациента-ребенка	1м11с	3м12с	1м01с	6	08м08с
Осмотр повторного пациента- ребенка (перкуссия, пальпация, аускультация)	2м54с	7м46с	2м53с	6	25м04с
Опрос первичного пациента-взрослого	1м 43с	6м53с	1м52с	3	5м36с
Осмотр первичного пациента взрослого (перкуссия, пальпация, аускультация)	2м 43с	10м 03с	3м56с	3	11м48с
Опрос повторного пациента-взрослого	1м 41с	5м 13с	0м 59с	7	6м53с
Осмотр повторного пациента- взрослого (перкуссия, пальпация, аускультация)	1м12с	8м56с	2м01с	7	14м07с
Просмотр результатов лабораторных анализов и т.д.	0м45с	3м25с	55с	5	4м35с



Всего рабочие операции по работе с пациентами занимают 52% всего времени от рабочей смены.

Заполнение медицинской документации осуществляется как на бумажные, так и на электронные носители. При этом имеется необходимость дать указания медсестре по выписке направлений и рецептов. Рабочие операции представлены в таблице 2.

Таблица 2. Лист хронометражных наблюдений ВОП по работе с медицинской документацией.

Название операции	Мин время	Мах время	Ср время	Кол-во операций	Общее время
Открытие электронной карты пациента в АПП	0м37с	2м20с	1м01с	24	24м24с
Ввод данных осмотра в АПП	2м11с	7м24с	2м 35с	6	12м30с
Ввод назначений и рекомендаций в АПП (с диктовкой для медицинской сестры)/ Беседа с пациентом с устным разъяснением рекомендаций и назначений - одновременно	1м24с	11м32с	3м12с	18	57м36с
Запись в медицинские документы (амбулаторная карта)	0м54с	3м11с	1м44с	21	36м24с
Оформление рецепта	1м 17с	6м 42с	2м43с	3	9м09с

Отмечено, что основные вспомогательные операции выполняются медсестрами, что значительно разгружает врача.

Таблица 3. Лист хронометражных наблюдений ВОП по взаимодействию с другими службами.

Название операции	Мин время	Мах время	Ср время	Кол-во операций	Общее время
Обработка рук	0м33с	1м 23с	0м41с	32	11м51м
Выписка направлений на исследования, консультации, госпитализацию	4м32с	6м47с	4м32с	3	13м36с
Разговор с другими специалистами	0м14с	1м01с	0м44с	4	2м56с



Нами отмечено, пациенты посещают врача согласно записи в АПП. Тем не менее, ежедневно врачу приходится оказывать медицинские услуги пациентам вне записи ввиду различной срочности (подготовка к операции, корректировка назначений после узких специалистов, ухудшение состояния и т д). Такая ситуация приводит к тому, что многие операции выполняются врачом одновременно. Так например, опрос пациента может сочетаться с обработкой рук, открытием электронной карты, изучением амбулаторной карты).

Рисунок 1. Структура рабочего времени ВОП

Нами определено, что заполнение медицинской документации занимает 60% общего рабочего времени. При этом, работа с информационными порталами занимает 56% времени от общего времени заполнения документации (рисунок 2).



Рисунок 2. Соотношение электронной и бумажной медицинской документации

Таким образом, при хронометражном наблюдении все операции ВОП разделены на 3 вида деятельности. Основные должностные обязанности, а именно работа по обслуживанию пациентов, занимают 51% времени. Также установлено, что работа с медицинской документацией занимает 41,5% времени, при этом на заполнение информационных порталов затрачивается более половины этого времени. Установлено, что в процессе труда ВОП приходиться совмещать несколько операций для экономии времени, что усиливает напряженность трудового процесса.

3.2 Проведение оценки тяжести напряженности трудового процесса врачей общей практики

На основе хронометражных данных нами проведена оценка напряженности трудового процесса ВОП. Согласно настоящим «Гигиеническим критериям оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» нами проанализирована структура деятельности ВОП по каждой операции. Оценки выставлялись с учетом всего комплекса производственных факторов, создающих предпосылки для возникновения нервного перенапряжения. Все факторы трудового процесса сгруппированы по видам нагрузок: интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные, монотонные, режимные нагрузки.

При рассмотрении нагрузок интеллектуального характера мы оценили содержание работы следующим образом: открытие карты пациента в РПН и АПП относятся к классу 2 и занимает 60 % рабочей смены, субъективный и объективный осмотр пациента относятся к классу 3.1 поскольку проводятся по известным алгоритмам и инструкциям, а именно по общепринятой схеме врачебной практики, тем не менее, требуют единовременного решения и возможности изменит алгоритм. Далее постановка предварительного диагноза, указания медицинским сестрам, назначение диагностических процедур, разъяснения пациенту мы отнесли к классу 3.2, поскольку выполнение данных операций требует единоличного руководства в сложных ситуациях. Таким образом, вышеуказанные операции занимают 34% от общего времени и относятся к классам 3.1 и 3.2, поскольку требуют заданий при отсутствии четкого алгоритма, требуют качественной оценки полученной информации, и постоянно изменяющуюся последовательность действий в зависимости от ситуации. Решения необходимо принимать в условиях неполной или недостаточной информации (субъективные жалобы), а алгоритм решения не является постоянным.

Далее нами оценена напряженность работы рецепторного аппарата. Источником сигналов для врача являются пациент, средний медицинский персонал, опекуны пациента. Также информация поступает из порталов АПП и РПН, где время ожидания составляет максимально - 2 мин 21 сек, минимально - 0 мин 37 сек, в среднем - 1 мин 01 сек. Такое время затрудняет адекватное восприятие поскольку врачам приходится длительное время смотреть на неподвижный монитор. Информация сопоставляется между для успешного хода рабочего процесса. Изучение информации с порталов АПП и РПН мы отнесли ко 2 классу, поскольку восприятие сигналов с монитора предполагает последующую коррекцию действий или операций. При этом законченным действием здесь является открытие карты пациента.

Опрос и осмотр пациента требует значительного напряжения рецепторного аппарата, т к требуется не только сопоставить жалобы и телесный осмотр, но и оценить положение больного, его движения, звуки, запах. Таким образом, восприятие при работе с пациентами оценивается в класс 3,2. т к оно связано с обширным комплексом сигналов с последующей их переработкой. В этом случае, когда трудовая деятельность требует восприятия сигналов с последующей комплексной оценкой всех производственных параметров (информации). Наиболее напряженные операции наблюдаются при работе с детским контингентом, соответственно такой труд по напряженности относится к классу 3.2 (таблица 4).

Таблица 4. Оценка степени напряженности ВОП при интеллектуальных нагрузках.

Показатели напряженности трудового процесса	Оптимальный	Допустимый	Вредный класс 3.1	Вредный класс 3.2
Содержание работы				+
Восприятие сигналов				+
Распределение функций по степени сложности				+
Характер выполняемой работы			+

Распределение функций по степени сложности для врачей общей практики во время приема пациентов можно разделить на следующее: работа с пациентом, работа со средним медицинским персоналом, работа с бумажной и электронной документацией. Такая деятельность требует предварительной подготовки в виде постоянного самоусовершенствования знаний, развитие управляющих навыков и умение контролировать свою и заданную работу. Поэтому данная деятельность соответствует классу 3.2.

При оценке характера выполняемой работы нами отмечено, что каждая врачебная операция несет высокую ответственность за конечный результат. При этом врач имеет возможность и время для консультации с другими специалистами, поэтому нами присвоен класс 3.1.

При оценке сенсорных нагрузок нами отмечены следующие операции - сосредоточенное наблюдение за пациентом составило 54% времени рабочей смены, заполнение бумажной и электронной медицинской документации - 46%. Заполнение электронной документации, несмотря на имеющийся алгоритм, требует такого же напряжения, как и при заполнении бумажной, поскольку исправление возможных ошибок требует длительного запроса на главный сервер. Поэтому нами присвоен класс напряженности 3.1.

Что касается плотности сигналов в течении 1 часа, то для ВОП данный показатель составил 50-60 за один час. Сюда включены сигналы, поступающие с электронных порталов и по телефону (70-80 сигналов), то есть соответствует классу 2.

Во время рабочей смены число одновременных наблюдений для ВОП составило от 3 (пациент, монитор, амбулаторная карта) до 5 (пациент, опекун пациента, монитор, амбулаторная, карта, медицинская сестра). Нами присвоен класс 1.

Самые мелкие объекты для различения при работе врача составляют различные высыпания при кожных заболеваниях (чаще дети), знаки в медицинской бумажной и электронной документации. В среднем составляет 50-60 мин, то есть около 25% рабочего времени, что позволило присвоить класс 2.

Наблюдение за монитором стало неотъемлемой частью работы ВОП. Время работы с электронной документацией, то есть буквенно-цифровым типом информации, занимает 77 мин, то есть до 3 часов рабочей смены. Поскольку фиксация взора не требует напряжения, мы отнесли данные операции к классу 2.

Разборчивость слов при разговоре с медицинским персоналом и пациентами равна 90-70%, на расстоянии до 3.5 м, что соответствует классу 2.

Нагрузка на голосовой аппарат во время приема пациента составил 150мин, то есть 10 часов в неделю. Поскольку нами рассмотрена только работа с пациентами и не рассмотрена работа при вызовах на дом, тем не менее нагрузка на голосовой аппарат составляет до 25 часов в неделю, а значит мы отнесли напряженность по данному критерию к классу 3.1 (таблица 5).

Наиболее напряженными показателями являются эмоциональные нагрузки. Врач общей практики является основным звеном в оказании ПМСП, от его работы зависят основные показатели здоровья населения, что обеспечивает высочайшую степень ответственности за результат собственной деятельности.

Таблица 5. Оценка степени напряженности ВОП при сенсорных нагрузках.

Показатели напряженности трудового процесса	Оптимальный	Допустимый	Вредный класс 3.1	Вредный класс 3.2
Длительность сосредоточенного наблюдения (% времени смены)			+
Плотность сигналов и сообщений за 1 час работы		+
Число объектов одновременного наблюдения	+
Размер объекта различения (% времени смены)		+
Работа с оптикой (% времени)		+
Наблюдение за экранами ВДТ при буквенно-цифровом типе		+
Нагрузка на слуховой анализатор		+
2.8 Нагрузка на голосовой аппарат				+

Значимость ошибки при работе с пациентами может привести к опасности для жизни последнего. Ошибка при работе с информационными порталами может привести к задержке диагностики и лечения, а значит также создать опасность для жизни. Таким образом, класс напряженности будет соответствовать 3.2.

Количество конфликтных ситуаций минимально зафиксировано 3, максимально 6. Большинство приходится на прием детей и пожилых людей. Надо заметить, что в связи с внедрением электронной записи через портал снизилось время ожидания пациентов, что привело к снижению конфликтных ситуаций. В данном случае класс напряженности составил 3.1.

Таблица 6. Оценка степени напряженности ВОП при эмоциональных нагрузках.

Показатели напряженности трудового процесса	Оптимальный	Допустимый	Вредный класс 3.1	Вредный класс 3.2
3.1 Степень ответственности за результат собственной деятельности. Значимость ошибки				+
Степень риска для жизни	+
Степень ответственности за безопасность других лиц	+
3.4 Количество конфликтных ситуаций за смену			+

Монотонность работы ВОП связана с заполнением электронной и бумажной документации, однако здесь повторяющиеся элементы составляют от 6-9 элементов (описание общего статуса, местного статуса, диагностики, интерпретации, лечение, разъяснение).

Продолжительность выполнения операций минимально составило 2,30 мин, максимально 20 мин, что свидетельствует о низкой монотонности рабочего процесса и легкого класса напряженности по данному показателю (таблица 7).



Таблица 7. Оценка степени напряженности ВОП по монотонности нагрузок.

Показатели напряженности трудового процесса	Оптимальный	Допустимый	Вредный класс 3.1	Вредный класс 3.2
Продолжительность (в сек) выполнения простых заданий или повторяющихся операций	+
Время активных действий (в % к продолжительности смены). В остальное время - наблюдение за ходом производственного процесса	+
Монотонность производственной обстановки (время пассивного наблюдения за ходом техпроцесса в % от времени смены)	+

Врач общей практики имеет сменную работу, однако проводит прием пациентов и вызовы на дому в дневное время, что позволило выставить легкий класс напряженности по данному показателю (таблица 8).

Таблица 8. Оценка степени напряженности ВОП по режиму работы.

Показатели напряженности трудового процесса	Оптимальный	Допустимый	Вредный класс 3.1	Вредный класс 3.2
Фактическая продолжительность рабочего дня		+
Сменность работы		+
Наличие регламентированных перерывов и их продолжительность		+

Суммарная оценка степени напряженности по «Гигиеническим критериям оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» представлена нами на рисунке 3.



Рисунок 3. Суммарная оценка степени напряженности ВОП.

Таким образом, при анализе работы ВОП, мы установили, что класс 3.2 присвоен по 5 показателям, класс 3.1 по 3 показателям. Деятельность ВОП, соответствующая вредному классу 3.2, не связана с работой с информационными технологиями или по СМК. Отсюда мы можем заключить, что внедрение электронного здравоохранения не повлияло на степень напряженности трудового процесса ВОП.



Заключение

Развитие ПМСП остается приоритетным направлением в здравоохранении Казахстана. Отделения общеврачебной практики занимают 30% от структуры амбулаторно-поликлинических учреждений с тенденцией последующего расширения.

Должностные обязанности ВОП значительно расширены за счет объединения взрослого и детского приема на участке, а также за счет развития стационаро-замещающих технологий. Внедрение информационных технологий призвано облегчить труд за счет разработанных алгоритмов, большой емкости и мобильности передачи информации о пациенте. Однако установлено, что работа с информационными порталами дублирует бумажные носители, затрачивает больше времени и увеличивает монотонность нагрузок до класса 2. Несмотря на то что, внедрение IT мало влияет на напряженность труда врачей, работа с порталами создает дефицит времени и заставляет врача делать несколько операций одновременно.

В отличие от хорошо изученного трудового процесса участкового врача терапевта и педиатра, работа врача общей практики требует дальнейшего изучения для корректировки нормирования труда, распределения обязанностей внутри участка, делегирования полномочий среднему медицинскому персоналу, взаимодействия с другими медицинскими службами.

Выводы

1. В структуре врачебного приема ВОП 51 % времени уделяется непосредственной работе с пациентом, 41,5% - на изучение и заполнение медицинской документации. Работа в информационных порталах составляет 62% при работе с документацией. В среднем реальная продолжительность рабочей смены составляла 4 часа 30 мин - на 12,5% больше официальной смены. «Переработка» у ВОП составила в среднем 1,5 часа в неделю без учета времени на вызовы и работу с медицинской документацией (заполнение протоколов МСЭК, оформление санаторно-курортных карт и тд.).

2. При гигиенической оценке степени напряженности труда установлен вредный класс напряженности 3.2. Также установлено, что при выполнении рабочих операций, которым присвоен вредный класс 3.2, не требуется работа в информационных порталах. При этом операции с использованием информационных технологий и алгоритмов СМК увеличили класс напряженности по монотонности нагрузок с оптимального класса на допустимый класс.

3. Учитывая возможности информационных порталов, мы рассматриваем передачу такой операции, как заполнение электронной документации, медицинской сестре общей практики. Также, учитывая подготовку МСОП, мы рекомендуем делегировать операции по разъяснению тактики диагностики и лечения медсестре ВОП. Такое перераспределение рабочего времени позволит снизить монотонность нагрузок ВОП со 2 класса на 1 класс, а также снизить интеллектуальные нагрузки по дефициту времени и сенсорные нагрузки на голосовой аппарат ВОП.

Анализ проведенного наблюдения позволил определить следующие потенциальные направления в снижении степени напряженности трудового процесса ВОП для сохранения и укрепления психоэмоционального здоровья врачей:

1. Увеличить время оказания медицинских услуг, чтобы снизить количество операций, проводимых врачом одновременно. Это позволит снизить эмоциональные нагрузки и облегчит восприятие сигналов.

2. Делегировать часть обязанностей среднему медицинскому персоналу, а именно - разъяснение диагностического и лечебного процесса пациентам и опекунам пациентов, заполнение электронных карт под диктовку врача, прием повторных пациентов.

Данные рекомендации позволят уменьшить интеллектуальные и эмоциональные нагрузки и снизить степень напряженности по нескольким показателям.



Список использованных источников

1. Послание Президента народу Казахстана от 11 ноября 2014 г. «Нурлы жол-путь в будущее»;

2. Послание Президента народу Казахстана от 30 ноября 2015 г. стратегия «Казахстан в новой глобальной реальности: рост, реформы, развитие»;

3. Шипова В.М., Елдашева С.А., Абаев З.М., Логина Н.Ю. Методические рекомендации по организации нормирования труда в здравоохранении. РАМН. ГУЦНИИОЗ. Москва. 2004.

4. Методические рекомендации по организации труда в здравоохранении. М.ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2004 - 44с.

5. Нормирование труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений (методические материалы) М. ГУ ННИИ общественного здоровья, 2004. - 50с.

6. Анализ затрат рабочего времени медицинской сестры стационара по данным хронометража 10 августа 2012

7. Шевский В.И., Шишкин С.В. Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы. - М.: ИЭПП, 2006. - 82 с.

8. Инструкция по применению нормативов по труду медицинского персонала клинико-диагностических лабораторий. РАМН НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. Москва. 1992.

9. Шипова В.М., Гаврилов В.А. «Штатное расписание учреждения здравоохранения».2001.

10. Христюхин А.К.Методика нормирования труда персонала бюджетного учреждения здравоохранения. М.ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им Н.А.Семашко, 1977. - 56с.

11. Методические рекомендации по организации труда в здравоохранении. М.ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2004 - 44с.

12. Нормирование труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений (методические материалы) М.ГУ ННИИ общественного здоровья, 2004. - 50с.

13. Нормирование труда и профсоюзы. Учебное пособие.М.: Профиздат, 1985. - 384с.

14. Шипова В.М., Попова Л.Г., Ляпунова Л.И. Организация нормирования труда в амбулаторно-поликлиническом учреждении//Здравоохранение, 2005. - №12. - С.33-38.

15. Денисов Э.И., Потапенко А.А., Пиктушанская Т.Е., Чесалин П.В. Реабилитации в медицине труда: международные документы и зарубежный опыт. Бюлл научн. совета «Медико-экологические проблемы работающих». - 2005. - №4. - С.66-72.

16. Бектасова М.В., Шепарев А.А., Ластова Е.В., Потапенко А.А. Причины нарушений здоровья медицинских работников лечебно- профилактических учреждений г. Владивостока. Медицина труда и промышленная экология. - 2006. -№ 12. -С. 18-20.

17. Сивочалова О.В., Потапенко А.А., Денисов Э.И. Условия труда и состояние репродуктивного здоровья женщин медицинских работников. Медицина труда и промышленная экология. - 2008. -№ 4. -С. 8-12.

18. Потапенко А.А. Состояние здоровья детей медицинских работников. Медицина труда и промышленная экология. - 2008. -№ 4. -С. 13-16.

19. Тахтарова Ю.Н. Научное обоснование профессиональных и организационных форм деятельности среднего медицинского персонала. Экономика здравоохранения. - 2007. - №10. - С.41-45.

20. И.Г. Новокрещенова. Управление качеством сестринской помощи в лечебно-профилактическом учреждении. Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - №1. - С. 24-26.

21. Цымбал Т. (1999). Врач общей практики - реальность наших дней // Домашний доктор. Ежемесячный специальный выпуск № 1(13).

22. Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шишкин С.В. (2003). Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования. Финансовые аспекты реформирования социальной сферы. М.: ИЭПП. С. 7-76.

Размещено на Allbest.ru

...