Лечение и профилактика лучевой патологии человека

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Лечение и профилактика лучевой патологии человека

Нарубина П.А.

Витебск, 2017

Введение

Последние события показали, что нередко напряженные политические, национальные, социальные и экономические отношения перерастают в локальные войны, где наряду с обычным огнестрельным оружием может быть использовано и ядерное тактическое оружие. Кроме того, с помощью высокоточного оружия могут быть разрушены атомные электростанции, что неминуемо приведет к возникновению очагов радиационные поражений. В условиях мирного времени аварии на ядерных энергетических установках также могут сопровождаться радиационными поражениями обслуживающего персонала и лиц участвующих в ликвидации последствий аварии.

Впервые человечество узнало о массовых радиационных поражениях после варварской атомной бомбардировки США японских городов Хиросима и Нагасаки в 1945 г. Сообщения о разрушениях, безвозвратных и санитарных потерях тогда потрясли весь мир. Города были полностью разрушены, а потери исчислялись десятками тысяч.

Приблизительно в это время впервые возник термин острая лучевая болезнь. Что же в себе заключает это понятие?

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) - заболевание, возникающее при внешнем, относительно равномерном облучении в дозе более 1 Гр (100 рад) в течение короткого промежутка времени.

Хроническая лучевая болезнь в отличие от острой возникает в результате воздействия малыми дозами ионизирующей радиации, но в течение длительного времени. Она может развиться как профессиональное заболевание. В настоящее время различные радиоактивные изотопы довольно широко применяются в промышленности, научно-исследовательских лабораториях, медицинских учреждениях и т. д. При этом происходит облучение организма от источников излучения, находящихся вне его. Иногда внешнее воздействие сочетается с попаданием радиоактивных веществ внутрь организма.

Кроме того, хроническая лучевая болезнь может развиваться у врачей-рентгенологов, рентгенотехников, радиологов и других специалистов, работа которых связана с постоянным воздействием на организм крайне малых доз рентгеновых и радиевых лучей. Следует особо отметить, что часто развитие хронической лучевой болезни у этой группы больных связано с несоблюдением правил защиты от излучений. В развитии лучевой болезни, особенно хронической ее формы, большое значение имеет индивидуальная реакция организма к ионизирующей радиации.

В данной работе представлен алгоритм медикаментозной терапии типичной формы ОЛБ с учетом предыдущего опыта и современных возможностей фармакологии, а также некоторые особенности лечения ХЛБ различной степени тяжести. лучевой медикаментозный терапия

Клинические формы ОЛБ

В таблице представлены клинические формы, степени тяжести и прогноз ОЛБ в зависимости от поглощенной дозы (по А.К. Гусковой)

Рассмотрим костномозговую форму острой лучевой болезни.

В клинической картине костномозговой формы ОЛБ выделяют 4 последовательных периода:

1) первичная реакция,

2) период мнимого благополучия (скрытый, латентный),

3) разгар заболевания (период выраженных клинических проявлений),

4) период восстановления и отдаленных последствий.

Лечение пострадавших в период первичной реакции

Симптомы первичной реакции можно подразделить на три основные группы:

· диспептические - анорексия, тошнота, рвота, диарея, кишечная колика;

· неврологические - быстрая утомляемость, апатия, слабость;

· нейрососудистые - потливость, гипертермия, головная боль, артериальная гипо- или гипертензия.

Клиническая картина первичной реакции зависит от дозы облучения; она различна при разных степенях тяжести ОЛБ.

1. Купирование рвоты

Повторность рвоты определяется, главным образом, степенью облучения области груди и живота.

При костномозговой форме ОЛБ I ст. тяжести для устранения тошноты и предупреждения рвоты достаточно назначить per os блокатор допаминовых и серотониновых рецепторов метоклопрамид. При ОЛБ II и III ст. тяжести вводят парентерально метоклопрамид или высокоселективный антагонист 5НТ 3 (серотониновых) рецепторов ондансетрон. При ОЛБ IV ст. тяжести рвота носит неукротимый характер и сопровождается болью в животе, выраженной астенией или, наоборот, психомоторным возбуждением. В последнем случае целесообразно начинать лечение с в/м или в/в введения нейролептика хлорпромазина.

При наличии у пострадавшего пептической язвы для купирования рвоты можно применять п/к атропина сульфат или платифиллина гидротартрат. Эти препараты в комбинации со спазмолитиками также рекомендовано назначать при кишечной колике, у больных с ОЛБ III-IV ст. тяжести.

2. Коррекция гемодинамических нарушений

Явления острой недостаточности периферического кровообращения, вплоть до развития коллапса, могут наблюдаться при ОЛБ IV ст. тяжести у пострадавших, которые были практически здоровы до облучения. Если у пострадавшего имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, гемодинамические нарушения могут развиться и при более легком течении ОЛБ.

Для предупреждения развития коллапса показано назначение никетамида или сульфокамфокаина в/м или п/к. При коллаптоидном состоянии вводят в/в фенилэфрин, в случае развития сердечной недостаточности, особенно у лиц с кардиальной патологией в анамнезе, - сердечные гликозиды.

3. Дезинтоксикационная и заместительная терапия

Для борьбы с интоксикацией, вызванной массивным клеточным распадом, и восстановления водно-электролитного баланса при многократной рвоте проводят инфузионную терапию с использованием солевых растворов, препаратов декстрана и 5% раствора глюкозы. В некоторых случаях проводят форсированный диурез с учетом показателей гемодинамики.

Больным с ОЛБ III и IV ст. показано парентеральное питание. В этих целях используют растворы, содержащие аминокислоты и микроэлементы (Аминол, Инфезол и др.), а также жировые эмульсии (Липофундин, Интралипид и др.).

Токсемия и нарушение микроциркуляции в первые дни после облучения частично связаны с активацией протеолитических ферментов и развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Для предупреждения указанных нарушений в течение первых 2-3 сут после облучения при ОЛБ III-IV ст. тяжести показано введение ингибитора протеиназ апротинина и низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, надропарин и др.).

4. Назначение гемопоэтического фактора роста

Для восстановления гемопоэза и коррекции гранулоцитопении, которая неизбежно развивается через несколько дней после лучевого поражения костного мозга, пациентам с предполагаемой ОЛБ IV ст. тяжести в первые сутки после облучения необходимо назначить терапию филграстимом. Этот препарат представляет собой рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), способствующий ускоренному образованию функционально активных гранулоцитов и их выходу в кровь из костного мозга. Его вводят в/в капельно 1 раз в сутки в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела пациента. Длительность лечения составляет 14 дней. Целесообразность более продолжительного назначения препарата сомнительна.

5. Местное лечение лучевого поражения кожи

При ОЛБ II ст. тяжести первичная эритема кожи появляется в первые сутки после общего облучения, а при ОЛБ III и IV ст., соответственно, через 6-8 и 1-3 ч. Гиперемия кожи сопровождается отеком и болью, которые тем сильнее, чем выше степень тяжести ОЛБ. Рекомендуется применять местно препараты, обладающие свойствами анестетика и способствующие регенерации тканей (комбинированные препараты диоксидина, декспантенол и др.)

Лечение в латентный период

Затем у больных с ОЛБ I-III ст. тяжести наступает латентный период, когда исчезают симптомы, характерные для первичной реакции, улучшается самочувствие. Продолжительность периода мнимого благополучия зависит от дозы облучения и тяжести ОЛБ.

Необходимо понимать, что при лучевой травме, вызвавшей развитие ОЛБ, как и при травме механической, медицинский персонал имеет дело с последствиями воздействия повреждающего фактора. Нельзя уменьшить степень поражения радиочувствительных клеток и тканей тела, поскольку оно уже реализовалось во времени. Можно только создать условия для восстановления популяции клеток поврежденных тканей организма и предупреждения осложнений, связанных с утратой структурной целостности этих тканей и развитием функциональной недостаточности органа. Поэтому после купирования симптомов первичной реакции основные усилия врача должны быть направлены на предупреждение патологических состояний, которые могут возникнуть в период разгара заболевания.

Лучевое поражение костного мозга приводит к агранулоцитозу и тромбоцитопении, следовательно, повышается риск развития септических и геморрагических осложнений. В латентный период необходимо провести санацию очагов хронической инфекции: гнойно-воспалительных заболеваний кожи, полости рта, носоглотки (тонзиллит, ринит, синусит), уха (наружный и средний отит), глаз, мочеполовой, дыхательной систем и др. При необходимости к лечению больных привлекаются специалисты хирургического профиля, стоматолог, дерматолог.

В латентный период у больных с ОЛБ I-III ст. необходимо провести бактериологическое исследование сред из очагов хронической инфекции с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Если клинически и бактериологически доказанной инфекции у них не выявлено, в целях профилактики кишечной инфекции пациентам с ОЛБ II-III ст. тяжести за 1-2 нед до предполагаемого развития агранулоцитоза назначают котримоксазол в сочетании с противогрибковыми средствами. Длительность приема зависит от состояния больного и продолжается в течение всего периода агранулоцитоза. У пациентов с ОЛБ II-III ст. тяжести этот период составляет от 20 до 30 дней. Больным с ОЛБ IV ст. антибактериальную терапию необходимо назначать сразу после купирования симптомов первичной реакции. У пациентов с ОЛБ I ст. тяжести агранулоцитоз, как правило, не развивается.

В латентный период больные с ОЛБ I-III ст. тяжести получают седативные и антигистаминные препараты, анальгетики и поливитамины. Выраженные эмоциональные расстройства и бессонница требуют назначения транквилизаторов (алпразолам, феназепам).

Лечение в период разгара ОЛБ

Начало клинических проявлений костномозгового синдрома у пациентов с ОЛБ I ст. тяжести приходится на 5-ю неделю после облучения, ОЛБ II ст. - на 3-ю, ОЛБ III ст. - на 2-ю. У лиц с ОЛБ IV ст. тяжести манифестация заболевания может наступать сразу за первичной реакцией или к концу 1-й недели после незначительного улучшения самочувствия. В этот период у пострадавших отмечают глубокое поражение системы кроветворения, угнетение иммунитета, развитие инфекционных осложнений, лихорадку и геморрагические явления, астению.

· Изоляция больных и создание асептических условий

Пациентов с ОЛБ II ст. тяжести и выше помещают в боксированные палаты, где установлены ультрафиолетовые стерилизаторы воздуха. Желательно оснастить палату функциональной кроватью, кнопкой вызова дежурного персонала. Идеальными для пациентов с ОЛБ III и IV ст. тяжести являются асептические блоки с классом чистоты воздуха 100. Такие блоки имеются в Киевском центре трансплантации костного мозга.

· Свести к минимуму вероятность инфекционных осложнений в разгар заболевания помогают следующие меры:

1) санация медицинского персонала, который контактирует с больным;

2) использование персоналом при входе в палату стерильного халата, бахил, маски и шапочки;

3) обработка рук раствором антисептика, использование одноразовых медицинских перчаток перед выполнением медицинских манипуляций;

4) паровая обработка и стерилизация пищи;

5) ежедневная смена постельного белья, которое должно быть стерильным.

Антибактериальная и антивирусная терапия

Современные методы биологической дозиметрии дают возможность определить поглощенную дозу общего облучения пациента еще в латентный период ОЛБ, а следовательно, предположить время развития агранулоцитоза и степень его выраженности. Чем ниже содержание нейтрофилов в периферической крови, тем выше риск развития инфекционных осложнений и хуже прогноз. Бактериальная инфекция у больных с ОЛБ III и IV ст. представляет угрозу для жизни, чего практически не наблюдается при ОЛБ I и II ст. тяжести. Однако, несмотря на прогностические различия, всем пациентам при появлении субфебрильной или фебрильной лихорадки назначают антибактериальную терапию [4, 5], причем схемы антибиотикотерапии и дозы препаратов остаются едиными для больных с ОЛБ любой степени тяжести.

В период агранулоцитоза, как и при глубокой тромбоцитопении, подкожные и внутримышечные инъекции отменяют; лекарства вводят внутривенно через катетер, установленный на длительный срок.

Антибактериальную терапию проводят с использованием не менее двух групп антибиотиков. Первые четыре дня вводят цефалоспорины III поколения в комбинации с аминогликозидом (цефоперазон по 4 г в сутки, гентамицин по 240 мг в сутки). При отсутствии положительной клинической динамики (снижения температуры тела) к лечению добавляют комбинированный препарат пенициллина (амоксициллин, ампициллин) с ингибитором бета-лактамаз (сульбактамом, клавулановой кислотой). При отсутствии эффекта в течение 2 дней (5-6-е сутки антибиотикотерапии) на 7-е сутки в дополнение к антибактериальной терапии назначают противогрибковое средство (флуконазол). Его прием продолжают в течение 7-8 дней.

В случаях, когда развитие инфекции не удается предотвратить в течение 10 дней, следует применять те препараты, к которым определена чувствительность микроорганизмов по результатам бактериологического исследования. Если возбудитель инфекции выявить не удалось, то лечение модифицируют, назначая один из следующих препаратов: рифампицин, ванкомицин, линкомицин, амфотерицин В. При развитии герпетической инфекции назначают ацикловир.

В качестве заместительной терапии больным с ОЛБ II ст. и выше тяжести можно однократно ввести в/в капельно человеческий иммуноглобулин.

Гемотрансфузионная терапия

У пациентов с ОЛБ III-IV ст. тяжести при снижении уровня тромбоцитов в периферической крови до 20·109/л возникает угроза развития спонтанного тромбоцитопенического геморрагического синдрома. Больным с ОЛБ III ст. достаточно провести 2-3 сеанса трансфузии тромбоцитарного концентрата, содержащего от 2 до 2,8·1011 тромбоцитов в 200 мл плазмы. У пациентов с ОЛБ IV ст. глубокая миелодепрессия требует более частых трансфузий тромбоконцентрата.

Умеренная эритроцитопения наблюдается уже при ОЛБ I ст. тяжести. Тяжелая анемия наблюдается только при ОЛБ IV ст., реже - ОЛБ III ст. тяжести. Показанием для введения эритроцитарной массы является уровень гемоглобина 80 г/л и ниже при условии, что у пациента нет нарушения церебрального и коронарного кровообращения. Вместо указанной массы можно использовать эритроцитарный концентрат (показатель гематокрита 0,85-0,95).

Дезинтоксикационная терапия и питание больных

В разгар клинических проявлений ОЛБ проводят дезинтоксикационную терапию. Для инфузионной терапии используют солевые растворы, растворы глюкозы, препараты декстрана. Объем инфузии определяют с учетом степени тяжести заболевания и показателей гемодинамики.

Больным с тяжелым и крайне тяжелым течением ОЛБ показано проведение от 3 до 5 сеансов плазмафереза (предпочтительно мембранного).

При развитии тяжелого орофарингеального синдрома (язвенного или язвенно-некротического стоматита) целесообразно осуществлять кормление пациента с помощью назогастрального зонда с использованием ферментных препаратов. При развитии некротической энтеропатии переходят на парентеральное питание.

Лечение в период восстановления

Период восстановления характеризуется постепенным увеличением числа зрелых форменных элементов в периферической крови. Завершение фазы агранулоцитоза наступает тем раньше, чем быстрее он развился, то есть чем выше доза облучения. Исключение составляют пациенты с ОЛБ IV ст. тяжести, у которых после лучевого воздействия имеет место необратимая миелодепрессия. В этом случае только трансплантация кроветворных стволовых клеток, возможно, даст шанс на выживание пострадавшего, но сроки восстановления кроветворения предсказать невозможно.

При легких и среднетяжелых поражениях обычно наступает полное выздоровление, хотя умеренная астения может наблюдаться достаточно долго. После перенесенного тяжелого заболевания она сохраняется в течение нескольких лет. По завершении стационарного лечения пострадавшие проходят реабилитацию в санаторно-курортных условиях.

Для стимуляции иммунных реакций и костномозгового кроветворения показано применение иммуномодуляторов (глутоксим, эхинацея и др.). Восстановить физическую и психическую трудоспособность помогают тонизирующие лекарственные препараты растительного происхождения (Фитовит, Геримакс и др.).

Пациентам с выраженной потерей массы тела для стимуляции анаболических процессов рекомендованы препараты группы анаболических стероидов (метандиенон, нандролон). Целесообразно в этот период назначать поливитаминные комплексы с микроэлементами.

В восстановительный период ОЛБ исчезает необходимость в стерилизации пищи. До возобновления нормального функционирования пищеварительного тракта рекомендуется придерживаться диеты № 11 (по М.И. Певзнеру), которая характеризуется повышенным содержанием потребляемых белков, преимущественно молочных, витаминов и минеральных веществ.

Лечение ХЛБ

Лечение должно быть комплексным, индивидуальным, своевременным, соответствующим степени тяжести. Безусловным требованием является прекращение контакта пострадавшего с источником излучения.

При ХЛБ I степени тяжести решающее значение придается нормализации функции ЦНС. С этой целью используется активный двигательный режим, прогулки, лечебная гимнастика, полноценное богатое витаминами и белками питание (стол 15м или 11б), а также медикаментозная терапия. Вначале назначаются седативные средства (феназепам, седуксен, реланиум, препарты валерианы, пустырника, пиона и др.), при необходимости используются снотворные (эуноктин, тардил, барбитураты). Затем применяются биостимуляторы нервной системы (препараты женьшеня, китайского лимонника, заманихи, элеутерококка, стрихнина, секуренина и др.). Показана комплексная витаминотерапия с использованием витаминов В 1, 32, Вб, В 12, С, фолиевой кислоты, рутина и др. Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективна гидротерапия. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

При ХЛБ II степени тяжести больные нуждаются в длительном стационарном лечении. Кроме выше перечисленных средств используются стимуляторы кроветворения, особенно лейкопоэза (вит. В 12, тезан, пентоксил, нуклеиновокислый натрий, карбонат лития и др.), антигеморрагические препараты (аскорутин, дицинон, серото¬нин, кальций, витамины Вб, Р, К и др.), анаболические средства (метилтестостерон, неробол, препараты оротовой кислоты). При наличии инфекционных осложнений используются антибактериальные средства (полусинтетические пенициллины, цепорины, аминогликозиды, реже сульфаниламиды в различных комбинациях с учетом сочетаемости), протигрибковые препараты. При выраженной прогрессирую¬щей цитопении могут быть использованы кровезаменители и компо¬ненты крови по показаниям.

Больные с ХЛБ тяжелой степени нуждаются в постельном режиме. Терапия должна быть длительной и комплексной с использованием всех перечисленных средств. Очень важно добиться нормализации сна с использованием всех доступных средств. Особое внимание уделяется тщательно сбалансированной антибактериальной, гемостатической, стимулирующей и заместительной терапии. Выраженные расстройства функций органов пищеварения потребуют назначения средств заместительной терапии: ферментные препараты, спазмолитики, холеретики, слабительные средства. Большое значение приобретают физиотерапевтические методы лечения (гидротерапия, тепловые процедуры, массаж, лекарственные ингаляции), К использованию гелиотерапии и злектропроцедур следует относиться с крайней осторожностью (лучше их не применять). Всем без исключения больным ХЛБ показана лечебная гимнастика. При выполнении лечебных манипуляций больным ХЛБ следует строго соблюдать правила асептики и антисептики, поддерживать гигиенический режим в палатах, исключать контакты с инфекционными больными.

Профилактика.

Чтобы предотвратить ОЛБ и ХЛБ, важно своевременно позаботиться о профилактических мероприятиях, особенно это касается пациентов из группы риска. Профилактика включает: здоровый образ жизни, дезактивация поверхностей, воды и продуктов питания, защита временем, расстоянием, экранами от источников излучения, средства индивидуальной защиты, санитарная обработка, санитарно-гигиенические мероприятия, радиопротекторы и витамины, рациональное и превентивное питание

Медицинские препараты назначает врач, важно не нарушать их дозировку. Профилактика лучевой болезни предусматривает прием представителей следующих фармакологических групп:

· витамины группы Б;

· гормональные анаболики;

· иммуностимуляторы.

Заключение

Медикаментозная терапия в каждый период имеет свои особенности, ее объем и интенсивность определяются тяжестью течения ОЛБ. Так, непосредственно после облучения перед медицинским персоналом стоит задача купирования симптомов первичной реакции организма пациента на радиационное воздействие. В скрытый период основное внимание уделяется санации хронических очагов инфекции. А в фазе разгара заболевания на первом месте стоит борьба с инфекционными осложнениями и повышенной кровоточивостью. Больные с ОЛБ I ст. тяжести нуждаются, как правило, только в симптоматическом лечении, поскольку их система кроветворения незначительно подверглась радиационному поражению и сохраняет способность к самопроизвольному восстановлению. У пациентов с ОЛБ IV ст. тяжести, получивших сублетальные и летальные дозы облучения, только применение ранней патогенетической терапии в условиях специализированного стационара может дать шанс на выживание в 30-50% случаев.

Литература

1. Гуськова А.К. и др. Острые эффекты облучения при аварии на Чернобыльской АЭС: непосредственные исходы заболевания и результаты лечения//Медицинские аспекты аварии на Чернобыльской атомной электростанции: материалы научной конференции 11-13 мая 1988 г., Киев. - К.: Здоровье, 1988. - С. 143-155.

2. . Батян, Г.М. Радиационные поражения: учебное пособие / Г.М. Батян, С.И. Судник, Л.Г. Капустина. - Мн.: БГУ, 2005. - 20 с.

3. Матвеенко, В.Н. Радиационная медицина: учеб. пособие / В.Н. Матвеенко. - Витебск, 2009.

4. Диагностика, клиническая картина и лечение острой лучевой болезни у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС/А.К. Гуськова и др.//Терапевт. арх. - 1989. - Т. 61, № 1. - С. 95-103.

Размещено на Allbest.ru