Аномалии родовой деятельности

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Краснодар -2005

Составитель кандидат мед.наук Назаренко Е.И. под редакцией зав.кафедрой, профессора, доктора мед.наук Куценко И.И.

Рецензенты:

Доцент кафедры акушерства и гинекологии КГМУ, к.м.н. Цветков В.В.

Доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ, к.м.н. Карахалис Л.Ю.

Рекомендован к изданию Центрального методического Совета КГМУ протокол №4 от 26 апреля 2005г.

Методические рекомендации по теме «Аномалии родовой деятельности» рекомендованы в качестве учебно-методических рекомендаций для практических занятий студентов высших медицинских учебных заведений.

В акушерстве нет более актуальной и менее изученной проблемы, чем физиология и патология сократительной деятельности матки. Это объясняется, во- первых тем, что аномалии родовой деятельности являются довольно частым осложнением родового акта. Во-вторых, несмотря на большую практическую значимость до сих пор нет достаточно надежных и . в то же время, безвредных способов профилактики и лечения разнообразных форм этой патологии. В-третьих, последствия аномалий родовой деятельности могут оказаться весьма опасными как для матери, так и плода.

Цель занятия: изучить основные формы аномалий родовой деятельности, этиологию, патогенез, клинику, диагностику, патогенетическое лечение, профилактику.

Студент должен знать: физиологические изменения в организме женщины перед родами (предвестники, прелиминарный период), физиологию сократительной деятельности матки, функционально-морфологические изменения в мышечных волокнах при сокращениях, этиологию, клинику диагностику, лечение и профилактику аномалий родовой деятельности.

Студент должен уметь: оценить характер родовой деятельности (сила,

продолжительность, частота схваток), дифференцировать первичную слабость родовой деятельности и вторичную, применять фармакологические средства для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности.

Содержание занятия

Для выявления той или иной аномалии родовых сил большое значение имеет правильная оценка тонуса и сократительной деятельности матки.

Для нормальной родовой деятельности характерно:

постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта,

наличие феномена тройного нисходящего градиента и доминанты дна: каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма, и распространяется сверху вниз (первый градиент), с уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты).

координированность сокращений миометрия по вертикали по горизонтали.

В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки.

В последнее время установлено, что особенности развития родовых сил во многом определяет готовность организма женщины к родам. Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену истощенной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему как высшие, нервные центры, так и исполнительный орган.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, следует разделить на 5 групп:

акушерские факторы: преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность тканей шейки матки, "незрелая" шейка матки, перерастяжение матки всвязи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, патологический прелиминарный период, поздний гестоз.

факторы, связанные с патологией репродуктивной системы: инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст роженицы старше 30 лет и моложе 17 лет, нарушения менструального цикла, искусственные аборты, операции на матке, миома матки, воспалительные заболевания женских половых органов (специфические и неспецифические).

общесоматические заболевания: инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, нейро-эндокринные нарушения различного генеза с ожирением или без него, различные формы сосудистой дистонии, алиментарное ожирение III-IV степени, диэнцефалопатия, невротические состояния, анемия различной этиологии, пороки сердца в стадии суб- и декомпенсации.

факторы, обусловленные влиянием организма плода: крупный плод, гипотрофия плода, инфекционные поражения плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода , анэнцефалия плода и другие хромосомные абберации, перенашивание беременности и иммуноконфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность.

искусственно создаваемые: необоснованно и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, грубые исследования и манипуляции, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, неумелое обезболивание родов.

Каждый из этих факторов может действовать как самостоятельно, так и в различных сочетаниях. Все выше перечисленные причины вызывают следующие нарушения:

меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов

уменьшают образование специфических a и b-адренорецепторов

подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода

изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами

снижают в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков

изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента

нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.

До настоящего времени существуют большое количество различных определений аномалий родовой деятельности. Связано это с тем, что среди многих факторов, ведущих к развитию данной патологии, не выявлены еще абсолютно специфические. Наиболее отвечающая современным требованиям практического акушерства представляется следующая классификация.

Классификация аномалий родовой деятельности (Е.А.Чернуха и др., 1990)

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки)

1) первичная

2) вторичная

3) слабость потуг

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперреактивность матки)

IV. Дискоординированнная родовая деятельность

1) дискоординация

2) гипертонус нижнего сегмента матки ( обратный градиент)

3) судорожные схватки (тетания матки)

4) циркулярная дистоция

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Для своевременного выявления различных клинических форм аномалий родовой деятельности существенное значение имеет правильная оценка продолжительности родов не только в целом и по отдельным периодам, но и по этапам этих периодов.

В настоящее время общепринято считать, что неосложненные роды должны продолжаться у первородящих женщин от 12 до 14 часов, а у повторнородящих - от 7 до 10 часов.

Согласно современным представлениям, к категории патологических относятся роды, продолжительность которых превышает 18 часов. В подобных случаях наступает истощение энергетических ресурсов матки и организма женщины в целом.

К отдельной разновидности аномалий родовых сил относятся быстрые и стремительные роды. Быстрыми считаются роды, общая продолжительность которых составляет для первородящих от 6 до 4 часов, а для повторнородящих - от 4 до 2 часов. К стремительным родам относятся роды, продолжающиеся у первородящих 4 часа и менее, а у повторнородящих - 2 часа и менее.

Аномалии родовых сил чаще всего возникают на протяжении первого периода родов, являющегося наиболее продолжительным. Основным показателем продуктивности сократительной деятельности матки в этот период является нарастание степени раскрытия маточного зева. В физиологических условиях раскрытие шейки матки происходит неравномерно: первая половина периода раскрытия продолжается примерно в 2 раза дольше, чем вторая.

Эту особенность динамики периода раскрытия необходимо иметь ввиду при диагностике различных клинических форм аномалий сократительной деятельности матки в родах.

Основным критерием для оценки интенсивности родовой деятельности является оценка влияния схваток на динамику раскрытия шейки матки и потуг на продвижение плода по родовому каналу.

Патологический прелиминарный период

Аномалиям родовой деятельности нередко предшествуют изменения характера предродового подготовительного периода. В англо-американской литературе патологический прелиминарный период называют «фальшивые роды» (false labour). Частота патологического прелиминарного периода составляет от 10 до 17%, что соответствует частоте аномалий родовой деятельности.

Если нормальные предвестниковые сокращения матки клинически незаметны, безболезненны, чаще возникают ночью и приводят к укорачиванию, размягчению шейки матки и расширению шеечного канала на 2-3 см, то патологический прелиминарный период (ППП) характеризуется спастическим сокращением круговых мышц перешейка и отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки.

Патологический прелиминарный период характеризуется следующими признаками:

· не регулярные по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота и в области крестца, которые беспокоят беременную более 12 часов. Боли могут временно прекращаться, затем вновь возобновиться. Такое состояние может продолжаться до 24-48 часов и более, расстраивает суточный режим сна и бодрствования.

· Продолжающиеся некоординированные и нерегулярные сокращения матки не приводят к «созреванию» шейки матки. Шейка матки длинной, отклоненной кзади от проводной оси таза, плотной, наружный и внутренний зев закрыты. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного кольца.

· Отсутствует должное развертывание нижнего сегмента.

· Возбудимость и тонус матки чрезмерно повышены.

· Предлежащая часть плода не прижимается ко входу в малый таз.

· Появляются признаки гипоксии плода.

Наличие патологического прелиминарного периода свидетельствует о предшествующей родам патологии сократительной деятельности матки, недостаточной готовности матери и плода к началу родовой деятельности.

Патологический прелиминарный период переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо - в первичную слабость родовых сил.

Патологический прелиминарный период диагностируют на основании данных опроса беременной женщины, результатах наружного и внутреннего акушерского осмотра и данных дополнительных методов обследования.

При наружном акушерском обследовании беременной женщины определяется повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Предлежащая часть, как правило, остается подвижной над входом в малый таз. Мелкие части плода, из-за повышенного тонуса матки, пальпируются плохо. Сердцебиение плода меняется в зависимости от длительности патологического прелиминарного периода. При влагалищном исследовании определяется «незрелая» шейка матки, отсутствуют структурные изменения характерные для начала периода раскрытия.

При своевременном лечении можно снять некоординированные сокращения матки, ускорить «созревание» шейки матки, добиться спонтанного развития регулярной родовой деятельности.

Терапию подбирают с учетом патогенеза этой патологии:

· При утомлении и повышенной раздражительности беременной назначают электроанальгезию, медикаментозный сон-отдых, седативные препараты (настойка пустырника, сбор успокоительных трав, корень валерианы).

· В зависимости от степени «незрелости» шейки матки применяют эстрогены, витамины В6 , смазмолитики, анальгетики.

Максимальная продолжительность лечения ППП не должна превышать 3-5 дней при стабильном положении плода.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сокранении структурной незрелости шейки матки, следует расширять показания к родоразрешению операцией кесарево сечение.

Адекватное лечение ППП, как правило, способствует развитию родовой деятельности. Однако у каждой третьей беременной возникает та или иная форма дискоординации схваток, у каждой пятой в родах наблюдается первичная слабость родовой деятельности.

Наличие ППП свидетельствует о том, что у беременной еще до развития родовой деятельности имеет место исходная патология сократительной активности матки.

Первичная (гипотоническая) слабость родовой деятельности

- наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовой деятельности, возникающая преимущественно у первородящих женщин.

Для первичной слабости характерны следующие клинические признаки:

возбудимость и тонус матки снижены;

схватки (а затем и потуги) с самого начала остаются редкими, короткими, слабыми, частота не превышает 1-2 за 10 минут, длительность - 15-20 секунд, сила сокращения слабая (амплитуда ниже 30 мм рт. ст.);

схватки носят регулярный характер, малоболезненные;

из-за низкого интрамиометрального и внутриамниотического давления снижен суммарный эффект действия: замедленно протекают структурные изменения шейки матки и раскрытие маточного зева;

предлежащая часть плода медленно продвигается по родовому каналу, долго задерживается в каждой плоскости малого таза;

нарушена синхронность процессов раскрытия шейки и продвижения плода по родовому каналу;

плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо;

при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, легко растяжимыми.

Слабая сократительная активность матки может продолжиться в периоде изгнания плода, в последовом периоде (что нарушает процесс отделения последа) и в раннем послеродовом периоде, сопровождаясь нередко гипотоническим кровотечением.

Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности резко увеличивается, что приводит к утомлению рожениц. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода. Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление и некроз мягких тканей и, как следствие, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.

Вторичная слабость родовой деятельности. Слабость потуг.

- встречается значительно реже, чем первичная и почти с одинаковой частотой у перво- и повторнородящих женщин.

При вторичной слабости родовой деятельности первоначально вполне нормальные активные схватки ослабевают, становятся все реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще.

Клиническая картина вторичной слабости полностью сходна с клиническими проявлениями первичной слабости родовой деятельности, но удлинение родов происходит чаще всего в конце первого периода или в периоде изгнания плода. Предлежащая головка плода не опускается в полость таза и на тазовое дно. Роженица преждевременно тужится, пытаясь ускорить рождение ребенка.

Слабость потуг наблюдают при неполноценности мышц брюшного пресса у многорожавших женщин, при дефектах передней брюшной стенки (расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии), а также при крупных размерах плода, заднем виде затылочного предлежания, переднетеменном асинклитических вставлениях, разгибательных предлежаниях, низком поперечном стоянии сагиттального (стреловидного) шва, тазовом предлежании и др.

Выбор тактики ведения родов при слабости родовой деятельности

Прежде, чем приступить к лечению слабости родовой деятельности, необходимо выяснить возможную причину ее возникновения. Главное - исключить клинически узкий таз, несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.

При этих видах патологии какая-либо стимулирующая матку терапия противопоказана!

Не рекомендуют консервативное ведение родов при сочетании слабости родовой деятельности с факторами риска:

крупный плод

ЗВУР, фетоплацентарная недостаточность

неправильное вставление головки

тазовое предлежание плода

анатомически узкий таз

гипоксию плода

рубец на матке

возраст первородящей 30 лет и старше

отягощенный перинатальными потерями анамнез

поздний гестоз

тяжелые экстрагенитальные и нейроэндокринные заболевания

переношенную беременность и запоздалые роды

преждевременные роды

Во всех этих случаях целесообразно расширять показания к кесареву сечению.

ЛЕЧЕНИЕ

слабости родовой деятельности

должно быть патогенетически обоснованным и строго индивидуальным, а также находится в прямой зависимости от общего состояния роженицы и плода, продолжительности и этапа родов ко времени распознавания той или иной формы аномалий родовой деятельности, степени выраженности этой патологии и др.

При первичной слабости родовой деятельности целью лечебных мероприятий должно быть усиление родовых схваток. Лечение следует начинать как можно раньше.

В случае многоводия или функциональной неполноценности плодного пузыря показана ранняя амниотомия, которая не только устраняет перерастяжение матки при многоводие, ликвидирует нефункциональный плодный пузырь, но и усиливает родовую деятельность.. Стимуляция является основным методом лечения при этой патологии.

Если роды длились свыше 8-10 часов или родам предшествовал патологический прелиминарный период (бессонная ночь), существует методика с предоставлением медикаментозного сна-отдыха (ГОМК).Нередко достаточно предоставить роженице отдых, чтобы после пробуждения восстановилась родовая деятельность. Если родовая деятельность не восстановилась, то через 1-2 часа после пробуждения начинают родостимуляцию, еще раз оценив противопоказания к ней.

Родостимуляция всегда должна быть осторожной, чтобы не вызвать гипертонической дисфункции матки. Необходимо подобрать минимальную оптимальную дозу препарата, при которой за 10 минут происходит 3-5 схваток. родовой окситоцин плацентарный кровообращение

Внутривенное введение окситоцина - один из самых известных, распространенных и испытанных методов родостимуляции. Оказывает сильное утеротоническое действие на гладкие мышечные клетки миометрия. Окситоцин является препаратом активной фазы родов и наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 5 см и более. Окситоцин можно применять только после вскрытия плодного пузыря. Безопасность и эффективность внутривенного введения окситоцина во многом зависят от индивидуальной чувствительности матки к окситоцину, от правильной дозировки вводимого препарата. Родостимуляцию необходимо начинать с минимальной дозировки (8-10 капель минуту), регулируя число капель по количеству схваток за десять минут и индивидуально подбирая дозу.

Для внутривенного капельного введения 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенную инфузию начинают с 1 мл в минуту (10 капель в минуту). Через каждые 15 минут дозу увеличивают на 10 капель. Максимальная доза составляет 40 капель в минуту. Нередко для достижения оптимальной родовой деятельности достаточно скорости введения окситоцина 25 капель в минуту. На фоне максимальной дозировки родовая деятельность должна достигнуть своего оптимума: 3-5 схваток за 10 мин. Для медикаментозной защиты плода при любом виде родостимуляции вводят седуксен, реланиум или промедол (10-20 мг).

Не рекомендуется превышать максимальную дозу вводимого окситоцина, т.к. возрастает риск развития гипоксии плода или дискоординации родовой деятельности.

Правило для внутривенного введения окситоцина - добиться физиологического (но не более того) темпа родов.

Если нет эффекта от введения окситоцина в течение 2 часов, то не следует продолжать дальнейшую родостимуляцию и роды необходимо завершить операцией кесарево сечение.

Внутривенное введение простагландинов Е2 (простенон). Этот вид родостимуляции применяют в основном в латентную фазу родов. Он вызывает более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического компонента, устраняет венозный застой в синусовых коллекторах, что способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, плаценты и опосредовано - плода.

При переходе родов в активную фазу, как правило, дальнейшую родостимуляцию продолжают введением окситоцина. При неэффективности родостимуляции простагландинами в течение 3 часов дельнейшее консервативное ведение родов считается нецелесообразным, и роды заканчивают операцией кесарево сечение.

Введение родостимулирующих средств должно быть продолжено в послеродовом и раннем послеродовом периодах ввиду опасности гипотонического кровотечения.

Врачебная тактика при слабости потуг, отсутствии эффекта от медикаментозной стимулирующей терапии должна зависеть от расположения предлежащей части по отношению к плоскостям малого таза:

при расположении головки плода в плоскости выхода из малого таза прибегают к наложению типичных (выходных) акушерских щипцов, реже вакуум-экстракции плода .

в начале потужного периода, когда головка плода прижата ко входу в малый таз или находится малым (большим) сегментом во входе в малый таз, и ее продвижения не происходит в течение 30 минут, роды заканчивают операцией кесарево сечение.

Главное - своевременно выявить ту или иную степень диспропорции размеров головки плода и таза матери, несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.

При этих видах патологии какая-либо стимулирующая матку терапия противопоказана!

Во всех этих случаях целесообразно произвести абдоминальное родоразрешение.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерная родовая деятельность клинически проявляется быстрыми и стремительными родами. Роды такого типа характеризуются крайней возбудимостью миометрия, высокой частотой схваток (более 5 за 10 мин.). Схватки очень сильные с высокими амплитудой сокращений и внутриматочным давлением, с укорочением периодов расслабления матки. Такая ситуация нередко приводит к возникновению состояния, называемому «судорогой миометрия» и угрожающему разрыву матки.

При этом наблюдают необычайно быстрое прогрессирование раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовым путям, что опасно для здоровья матери и плода не только тяжелыми осложнениями, связанными с акушерским травматизмом, но и тем, что их очень трудно коррегировать.

Определение быстрые роды или очень быстрые - стремительные - роды строго не разграничиваются друг от друга и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны.

Очень быстрые роды, называемые «уличными», относятся к редким случаям. Важным фактором в короткой продолжительности родов является отсутствие сопротивления со стороны шейки матки, что чаще наблюдается у многорожавших и при истмико-цервикальной недостаточности. Так же к быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых беременность и роды осложнены некоторыми видами акушерской или экстрагенитальной патологии (тяжелый поздний гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени почек и т.д.), а также женщины, рожающие преждевременно.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, как правило, наступает гипоксия плода. Вследствие быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния внутричерепные, в спинной мозг, переломы ключицы и др.

Быстрое или стремительное течение родов является причиной серьезных травм у матери в виде разрывов шейки матки, влагалища, промежности (вплоть до 3 степени), расхождения лонных костей. Кроме того, стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при абсолютной или относительной короткости пуповины, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах, приводящей к кровотечениям.

Следует различать несколько вариантов стремительных родов:

1. «Уличные» роды (быстрые и безболезненные).

2. Стремительные роды из-за низкого сопротивления тканей шейки матки. Вслед за излитием околоплодных вод сразу рождается плод.

3. После периода нормального или даже замедленного раскрытия маточного зева происходит стремительное движение плода через все плоскости малого таза

Сущность таких родов заключается в нарушении физиологического соотношения процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода. Такой вариант родов может быть при чрезмерной фармакологической стимуляции родов.

4. Стремительные роды могут явиться вариантом гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки. Схватки носят спастический судорожный характер, одна схватка наслаивается на другую. Поведение роженицы беспокойное. Наблюдаются выраженные вегетативные нарушения: тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, тахикардия, гипертензия, свидетельствующие о сильном функциональном перевозбуждении симпато-адреналовой и холинэргической систем.

Факторы риска стремительных (быстрых) родов:

1. Наличие в анамнезе (быстрых) стремительных родов.

2. Большое число родов в анамнезе.

3. Истмико-цервикальная недостаточность (органического или функционального генеза).

4. Обширный таз, маленький плод.

5. Вегетоневрозы.

При чрезмерно сильной родовой деятельности с быстрым или стремительным течением родов основные усилия акушера должны быть направлены на снятие повышенной активности матки.

В последнее время с целью подавления сократительной активности матки стали широко применять препараты, обладающие b-адреномиметической активностью (партусистен, гинипрал и т.д.). Токолитические препараты эффективны при назначении их в самом начале родового акта. Чаще всего в связи с очень быстрым течением родов лечение бывает запоздалым. Противопоказано какое-либо механическое противодействие стремительно продвигающейся головке плода, так как это может привести к разрыву матки и внутричерепному кровоизлиянию у плода.

Иногда следует применить общее обезболивание (наркоз) либо ввести анальгезирующие препараты, что может ослабить чрезмерную сократительную активность матки.

Обязательным компонентом ведения стремительных (быстрых) родов является профилактика гипотонического (атонического) кровотечения с помощью внутривенного введения 1 мл метилэргометрина на 10 мл физ. раствора.

С целью профилактики стремительных родов женщинам, отнесенным к группе риска, не следует назначать препараты кальция. В родах рекомендуется только положение лежа. Избегать фармакологических средств, нарушающих процессы синхронизации открытия шейки матки и продвижения плода. Наиболее эффективными являются токолитики, снижающие гипертонус матки. Назначают их за 2-3 дня до предполагаемого срока.

Дискоординированная родовая деятельность

При дискоординации родовой деятельности нарушаются все характеристики схваток. Тонус миометрия, в том числе нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева повышены, ритм родовой деятельности неправильный, периоды сокращения и расслабления матки то длительные, то короткие, сила схваток неравномерная, родовая деятельность болезненная. Поведении роженицы беспокойное.

Сущность координированной родовой деятельности заключается в следующем:

Попеременное возбуждение центров вегетативной нервной системы в гипоталамусе сопровождается выделением соответствующего медиатора на конце рецептора.

Под влиянием медиаторов происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в различных слоях миометрия при одновременно активном расслаблении круговых, циркулярно ориентированных пучков.

Под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы сокращаются круговые, циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных. Амплитуда сокращений циркулярных мышц значительно ниже, чем продольных.

После сокращения матки наступает период полного ослабления матки (пауза между схватками), когда происходит восстановительный ресинтез сократительных белков миометрия.

При дискоординации родовой деятельности нарушена не только нейрогенная, но и миогенная регуляция возникновения и проведения импульса действия, т.е. эта патология более серьезная, чем слабость родовой деятельности. В матке могут формироваться два и более «водителя» ритма, каждый из которых начинает свою деятельности одновременно в двух зонах. Поскольку оба «водителя» ритма обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно.

Водитель ритма может быть один, но смещаться на тело и даже нижний сегмент матки. Волны сокращения смещаются не сверху вниз с убывающей силой, а снмзу вверх с силой возрастающей, так как в врехних сегментах матки мышечная масса значительно больше, чем в нижних.

Может иметь место смещение «водителя» ритма больше в правую или левую половину матки, сокращения матки могут возникать то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте (миграция «водителя» ритма). При этом происходит одновременное спастическое сокращение во время схватки не только продольно, но и поперечно расположенных мышечных пучков, а в отдельных случаях с преобладанием силы сокращения последних.

Миометрий теряет основное, необходимое в родах, свойство: синхронизацию сокращения и расслабления, при котором должно иметь место совпадение пиков сокращения. Исчезают периоды общей релаксации матки, нарушается принцип тройного нисходящего градиента. Сумма асинхронных сокращений отдельных участков матки оказывается невысокой, поэтому несмотря на повышенный тонус миометрия, частые и, казалось бы, длительные схватки, внутриамниотическое давление остается недостаточным для структурных изменений и открытия шейки матки.

Клиническая картина, казалось бы активной родовой деятельности (схватки частые, сильные, болезненные) по сути является иллюзорной. В очень редких случаях возникает, так называемая, тетания матки, т.е. полный спазм ее мускулатуры - чрезмерно длительное сокращение матки, охватывающее все ее отделы.

Еще одной формой дискоординированной деятельности шейки матки является дистоция шейки матки. Эта патология развивается преимущественно у женщин, начинающих рожать при отсутствии оптимально выраженной "зрелости" шейки матки или при рубцовых изменениях в этом органе в результате перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний, травм, хирургических вмешательств.

Известны типичные для дискоординации родовой деятельности предшественники этой патологии. Они возникают до родов и свидетельствуют об искажении подготовительных предродовых сокращений матки. К ним относятся:

· Незрелая, недостаточно зрелая шейка матки при доношенной беременности, которая таковой остается к сроку родов и даже с началом родовой деятельности.

· Наличие патологического прелиминарного периода.

· Дородовое излитие околоплодных вод при «незрелой» шейки матки.

· Повышенный тонус матки, развившийся до начала родовой деятельности.

· Отсутствие прижатия или плотной фиксации головки плода при соответствии размеров плода и таза матери.

· Пальпаторно мака определяется в виде вытянутого овоида и плотно охватывает плод.

· Имеет место маловодие, нередко в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью.

Клинические формы дискоординации родовой деятельности весьма разнообразны из-за многогранности нарушений нейрогенной, эндокринной и миогенной регуляции. Симптомы этой патологии сводятся к изменению всех характеристик схваток, спастическому (болезненному) их характеру, гипертонусу матки и ее нижнего сегмента, замедлению процесса родов (а иногда и прекращению), проявлению вегетативных нарушений.

· Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Преобладает продолжительность систолы над диастолой.

· Отмечается резкая болезненность схваток. Поведение роженицы беспокойное, мечется, кричит, просит обезболивания даже в самом начале в латентной фазе родов. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в низу живота, как при не осложненном течении родов

· Между схватками матка в достаточной степени не расслабляется (ощущение боли сохраняется между схватками). Из-за гипертонуса нижнего сегмента затруднена пальпация предлежащей части, определение ее положения по отношение ко входу в малый таз.

· Возникает затруднение мочеиспускания.

· Замедление процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки, удлинение латентной и активной фазы родов, несмотря на, казалось бы, сильную родовую деятельность.

· Изменяется характер раскрытия шейки матки. Вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастически сокращенной ткани за счет разрывов. Возможны обширные размозжения шейки матки, скальпированные разрывы влагалища, разрывы промежности.

· Дискоординация родовой деятельности сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

· Возможны преждевременные, ранние потуги как результат длительного спазма, отека шейки матки.

· Раннее образование родовой опухоли на головке плода.

· Довольно часто происходит раннее излитие околоплодных вод. Плодный пузырь при некоординированных схватках как правило не полноценный.

· Характерными для дискоординации родовой деятельности являются вегетативные нарушения различной степени выраженности: Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в низу живота, как при не осложненном течении родов тошнота, рвота, тахикардия и брадикардия, гипертензия или артериальная брадикардия, вегетативная сосудистая дистония, Бледность или гиперемия лица, потливость, озноб и т.д.

Преобладание отдельных симптомов и осложнений зависит от степени и формы дискоординации родовой деятельности.

Лечение дискоординации родовой деятельности

Прогноз и план ведения родов составляют исходя из возраста, анамнеза, состояние здоровья роженицы, осложнений беременности, акушерской ситуации, результатов оценки состояния плода.

К неблагоприятным факторам относятся:

· Возраст беременной старше 30 лет и младше 18 лет.

· Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

· Поздний гестоз, узкий таз, переношенная беременность. Рубец на матке.

· Развитие дискоординации родовой деятельности в латентной фазе родов.

· Несвоевременное излитие околоплодных вод.

· Образование родовой опухоли при высоко стоящей головке.

· Хроническая гипоксия плода, размеры плода менее 2800 г и более 3800г, тазовое предлежание плода, образование заднего вида.

При всех перечисленных факторах риска целесообразно избрать метод родоразрешения путем операции кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.

При отсутствии перечисленных факторов риска или при наличии противопоказаний к оперативному родоразрешению, проводят многокомпонентную коррекцию родовой деятельности. Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной активности матки. Совершенно недопустимо назначать родостимулирующую терапию. Такое лечение не только не дает положительного эффекта, но и усугубляет патологическое состояние матки.

При лечении дискоординации родовой деятельности в течение ряда лет использовалась следующая схема лечения:

1. Бетта-миметики и спазмолитики (но-шпа, баралгин, гинипрал, партусистен)

2. Обезболивающие препараты (промедол, фентанил)

3. При показаниях сон-отдых: в/в 1мл промедола, 1мл димедрола, 1 мл анальгина, 1мл реланиума.

Чрезвычайно эффективна при дискоординации родовой деятельности эпидуральная анестезия.

Так как дискоординация родовой деятельности сопровождаются снижением маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода, в родах применяются средства, регулирующие кровоток:

· Сосудорасширяющие (эуфиллин)

· Препараты, нормализующие процессы микроциркуляции (трентал)

· Средства, улучшающие тканевой метаболизм (Рибоксин, пирацетам, аскорбиновая кислота)

Широкий арсенал средств и методов терапии аномалий родовой деятельности, даже при правильном применении, не дает гарантии завершения родов через естественные родовые пути. В этих случаях закономерно возникает вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Список литературы

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. Руководство для врачей. СПб., 1997.

2. Айламазян Э.К. Акушерство. СПб.,1994.

3. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. Минск, 1997.

4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., 1989.

5. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. М., 2000.

6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Ростов- на- Дону, 2000.

Размещено на Allbest.ru

...