Бронхіти: класифікація, епідеміологія, патогенез і лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Бронхіти

Гострий бронхіт (J20.0-J20.9) - гостре запалення слизової оболонки бронхів без ознак ураження легеневої тканини.

Шифр за МКХ-10: J20. Гострий бронхіт

J20.0. Гострий бронхіт, викликаний Mycoplasma pneumoniae

J20.1. Гострий бронхіт, викликаний Haemophilus influenzae (паличкою Пфейфера).

J20.2. Гострий бронхіт, викликаний стрептококом

J20.3. Гострий бронхіт, викликаний вірусом Коксакі

J20.4. Гострий бронхіт, викликаний вірусом парагрипу

J20.5. Гострий бронхіт, викликаний респіраторно-синцитіальним вірусом

J20.6. Гострий бронхіт, викликаний риновірусом

J20.7. Гострий бронхіт, викликаний екховірусом

J20.8. Гострий бронхіт, викликаний іншими уточненими агентами

J20.9. Гострий бронхіт, неуточнений

J.40. Бронхіт, не уточнений як гострий чи хронічний

J.41. Простий та слизово-гнійний хронічний бронхіт

J.41.0. Простий хронічний бронхіт

J.41.1. Слизово-гнійний хронічний бронхіт

J.41.8. Змішаний простий та слизово-гнійний хронічний бронхіт

J.42. Неуточнений хронічний бронхіт

Епідеміологія

Гострий бронхіт є однією з найпоширеніших патологій дитячого віку. Захворюваність на гострі бронхіти в дітей до 3 років становить 250 на 1000 дітей нарік, у дітей після 3 років - 100 на 1000. На рецидивуючий бронхіт хворіють 2,3 % дітей віком до 3 років, 7,1 % дітей дошкільного віку, 2,6 % дітей шкільного віку (Ю.Г. Антіпкін і співавт., 2003). У дітей першого року життя захворюваність на гострий бронхіт становить 75.

Класифікація бронхітів

На другому з' їзді фтизіатрів і пульмонологів України (1998) запропоновано класифікацію бронхітів.

Бронхіти поділяються на первинні та вторинні.

Первинні - це бронхіти, при яких запалення локалізується в основному на рівні бронхіального дерева, що початково незмінене.

Вторинні - якщо бронхіт є лише одним із проявів ушкодження респіраторного тракту або системного процесу (наприклад, при муковісцидозі, імунодефіцитних станах, респіраторних алергозах тощо).

За формою бронхіти розподіляють на гострі, рецидивні та хронічні.

За характером запалення - на катаральні, катарально-гнійні, гнійні, атрофічні.

Класифікація гострих бронхітів:

1. Гострий (простий) - перебігає без ознак бронхіальної обструкції; запалення локалізується у великих бронхах, не призводить до порушень прохідності.

2. Обструктивний - перебігає із симптомами бронхообструкції. Спостерігається запалення бронхів середнього та дрібного калібру, що супроводжується набряком слизової оболонки бронхів, гіперсекрецією слизу, бронхоспазмом.

3. Бронхіоліт - тотальне ушкодження бронхіол і дрібних бронхів, перебігає без наявності бронхоспазму, з великою кількістю дрібнопузирчастих хрипів. Унаслідок набряку слизової оболонки термінальних відділів бронхів, звуження їх просвіту виникають значні порушення вентиляції альвеол, тяжка гіпоксемія, тяжка дихальна недостатність. Трапляється переважно в дітей першого року життя, особливо першого півріччя.

4. Гострий облітеруючий бронхіоліт - вірусного або імунопатологічного генезу, супроводжується облітерацією бронхіол й артеріол однієї чи кількох ділянок легень.

Гостре запалення слизової оболонки бронхів, переважно вірусного або вірусно-бактеріального походження, що протікає без клінічних ознак бронхіальної обструкції.

Етіологія

Гострий (простий) бронхіт в більшості випадків (до 90 %) викликаний респіраторними вірусами. Разом із тим у 40-45 % хворих мають місце вірусно-бактеріальні асоціації. Серед вірусних збудників найбільш частими є грип, парагрип, аденовіруси, респіраторно-синцитіальний, корона- і риновірус, віруси ECHO і Коксакі. У дітей раннього віку найбільш частими збудниками є: респіраторносицитіальний вірус, парагрип 3-го типу, цитомегаловірус, риновіруси, грип, а в дітей дошкільного та шкільного віку - грип, аденовіруси, вірус кору, мікоплазма. Серед бактеріальних збудників у даний час лідирують Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis.

Етіологічними чинниками обструктивного бронхіту можуть бути найрізноманітніші респіраторні віруси, мікоплазми, хламідії. У дітей раннього віку дуже часто - респіраторно-синцитіальний вірус, цитомегаловірус, вірус парагрипу 3-го типу, аденовірус.

Окрім респіраторних вірусів, до факторів, що сприяють розвитку бронхітів, слід віднести:

1. Фізичні фактори - сухе та холодне повітря.

2. Хімічні фактори - іританти, що знаходяться в атмосферному повітрі (аміак, сірководень, нікотин, діоксин сірки, пари хлору, окиси азоту, пил - побутовий і промисловий).

3. Порушення механізмів мукоциліарного кліренсу набутого та природженого характеру.

4. Патологія клітинного та гуморального імунітету.

5. Наявність хронічних вогнищ інфекції в носоглотці - тонзиліти, синусита, аденоїдні вегетації.

6. Аспіраційний синдром.

Патогенез

В основі патогенетичних механізмів розвитку гострого бронхіту лежить ураження епітелію дихальних шляхів епітеліотропними мікроорганізмами, що пошкоджують його, пригнічують бар'єрні властивості стінки бронхів і створюють умови для розвитку запального процесу. Унаслідок цього порушується мукоциліарний кліренс, гіперпродукується в'язкий бронхіальний секрет, що стає домінуючим у перебігу запального процесу в бронхах. При цьому війчастий епітелій бронхів і трахеї не спроможний забезпечити адекватний дренаж бронхіального дерева, а скупчення в'язкого слизу сприяє ще більшому його інфікуванню, пригніченню циліарної активності й порушенню вентиляційно-респіраторної функції легень.

Первинні та вторинні морфологічні зміни, що виникають в бронхах при вірусних інфекціях (Couvreur et al., 1980):

- десквамація епітелію;

- клітинна інфільтрація (переважно лейкоцитами та макрофагами);

- епітеліальний некроз;

- гіперсекреція слизу;

- ексудація фібрину;

- звуження просвіту бронхів і бронхіол.

Вторинні:

- розвиток грануляційної тканини;

- порушення структур еластичних і м'язових елементів;

- локальні фіброзуючі процеси;

- подальше звуження просвіту бронхів.

Клініка

Дебют основних клінічних ознак гострого простого бронхіту залежить від етіологічного чинника. Зазвичай появі ознак гострого простого бронхіту передують: підвищення температури, головний біль, слабкість, явища риніту, фарингіту, іноді ларингіту, трахеїту, кон'юнктивіт. На початку захворювання відмічається сухий кашель, який із 4-6-ї доби захворювання стає вологим. Інколи цей кашель супроводжується дискомфортом або навіть болючістю в грудній клітці, що при кашлі можуть підсилюватися. Мокротиння має слизистий характер, на другому тижні захворювання воно може мати зеленуватий відтінок. Кашель утримується від 2 до 4-6 тижнів.

При огляді дітей, хворих на гострий бронхіт, не виявляються ознаки дихальної недостатності (задишка невиражена, допоміжна мускулатура не бере участі в акті дихання, ціаноз відсутній) і симптоми інтоксикації невиражені. Над легенями при перкусії звук легеневий. Аускультативно вислуховується жорстке дихання. Хрипи вислуховуються з обох боків в різних відділах легенів, різко зменшуються або зникають після відкашлювання. На початку хвороби хрипи сухі, а з часом з'являються незвучні, вологі дрібно-, середньо- і великопузирчасті хрипи відповідно до діаметру уражених бронхів. Наявність інших симптомів залежить від етіологічного чинника: при риновірусній інфекції додатково відзначаються виражені симптоми риніту; при парагрипі - біль за грудиною, "гавкаючий" сухий кашель, що спричинює болісні відчуття; при аденовірусній інфекції - з перших годин хвороби гіперсекреція, ознаки кон'юнктивіту, риніту тощо; при грипі - симптоми токсикозу.

Бронхо-ваксом (дитячий)

Для лікування й профілактики респіраторних інфекцій у дітей використовується бактеріальний імуномодулятор бронхо-ваксом дитячий (абревіатура OM-85-BV). Склад бактеріальних лізатів препарату: H.influenzae, Diplococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae i ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes i viridans, Neisseria catarrhalis (капсули). Препарат використовується для дітей віком від 6 місяців до 12 років, потім бронхо-ваксом дорослий.

Препарат стимулює неспецифічну імунну відповідь - підвищує активність натуральних кілерів, гранулоцитів, макрофагів і дендритних клітин пейєрових бляшок. Стимулює специфічну імунну систему (клітинна та гуморальна імунні відповіді), підвищує вміст секреторного IgA у бронхоальвеолярному змиві та сироватковий рівень антитіл (IgM, IgG, IgA), активує міграцію Т- та В-лімфоцитів у мезентеріальні лімфатичні вузли, до лімфоїдної тканини респіраторного тракту (Mucasa Associated Lymphoig Tissue).

У багатьох рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях визначено, що бронхо-ваксом значно зменшує (більше ніж на 50 %) кількість і тривалість гострих респіраторних інфекцій у схильних до них дітей - майже на 2/3 (74 %) (J.V. Jara-Perez, 2000).

Профілактичне вживання бронхо-ваксому значно зменшує кількість випадків гострих респіраторних інфекцій у дітей та знижує потребу в антибіотикотерапії пацієнтів, які захворіли (Paupe, 1991). Вживання препарату по 1 капсулі 10 днів упродовж трьох місяців значно зменшило кількість випадків респіраторних інфекцій у дітей віком від 6 місяців до 19 років - на 30,5 % (плацебо - на 3,5 %) у 1-3-й місяці спостереження, на 49 % (плацебо - на 17 %) - на 4-6-му місяці. Відповідно до цього 23 % дітей, які захворіли, не потребували антибіотикотерапії в перші 3 місяці вживання тестового препарату та 42 % пацієнтів - у наступні 4-6 місяців.

Доведена ефективність бронхо-ваксому в лікуванні хронічного гнійного синуситу в дорослих (Heintz, 1989) із зменшенням середньої кількості випадків загострень майже на 46 %. Швейцарськими авторами (Гомез-Баррето, 1998) у рандомізованому дослідженні показана ефективність бронхо-ваксому у дітей віком від 18 місяців до 9 років для лікування підгострого синуситу (зменшення тривалості лікування та кількість випадків респіраторних інфекцій (на 30 %) у майбутньому через 6 місяців спостереження). Автори виявили також прискорення одужання хворих у разі сумісного використання імуномодулятора та антибіотика.

Респіброн

У країнах Західної Європи респіброн представлений під торговельною маркою ісміжен.

Полівалентний бактеріальний лізат, який отримується за допомогою механічного лізису на відміну від лізатів, синтезованих хімічним шляхом, має у своєму складі 9 розчинних антигенів: золотистого стафілокока, В-гемолітичного стрептокока групи А, зеленавого стрептокока, клебсієли пневмонії, кпебсієли озена, гемофільної палички, нейсерії катараліс, мораксели катараліс, диплокока пневмонії. До складу пневмокока входять 6 сероти- пів: TY1/E011, TY2/E022, TY3/E014, TY5/ Е 015, TY8/E023, TY47/E024.

Сублінгвальний спосіб застосування бактеріального лізату забезпечує безпосередній контакт антигенів з імуноцитами слизової оболонки та стимуляцію неспецифічної й специфічної імунної відповіді.

Під дією механічного полівалентного бактеріального лізату індукується дозрівання дендритної клітини, яка презентує антиген, збільшується кількість недиференційованих В-клітин, ранніх В-клітин пам'яті та прозапальних цитокінів, натуральних кілерів, CD4+-T-хелперів та СD8+-лімфоцитів, стимулюється диференціація прекурсорних В-лімфоцитів у плазматичні клітини, підвищення ІЛ-2, сироваткових IgA, IgG, IgM та slgA. Крім цього, збільшується продукція специфічних та опсонізуючих імуноглобулінів, посилюється ефективна опсонізація, що дає змогу посилити ефективну деструкцію бактерій (В. Morandi et al., 2011; F. Braido et al., 2007, 2011; G. Rossi et al., 2003; E. Villa et al., 2010; G. Lanzilli et al., 2005,2006).

Показаннями до застосування препарату є гострі, рецидивуючі, хронічні інфекції та захворювання верхніх і нижніх дихальних шляхів.

Ісміжен зменшує кількість і ступінь тяжкості ГРВІ у дітей, які часто та тривало хворіють, знижує кількість загострень хронічного обструктивного захворювання легень на рік та тяжкість перебігу. Препарат застосовується для лікування інфекцій, резистентних до антибіотикотерапії, та ускладнень бактеріальних і вірусних інфекцій.

За результатами рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження виявлено зменшення на 54 % кількості епізодів респіраторних інфекцій на 1 дитину в групі хворих, які отримували респіброн, порівняно з групою плацебо, зменшення пропущених днів у школі та використання антибіотиків (О.Т. Aksic et al., 2005).

Комплексний препарат ІРС-19 має у своєму складі лизати найбільш поширених бактеріальних збудників інфекцій дихальних шляхів: Streptococcus pneumoniae (I, II, III, V, VIII, XII серотипи), Haemophilus influenzae типу В, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Acinetobacter calcoaceticus, різновид baumannii, Moraxella catarrhalis, Neisseria subflava як різновид flava, Neisseria subflava як різновид petflava, Streptococcus pyogenes групи A, Streptococcus dysgalactiae групи C, Enterocococcus faecium, Enterocococcus faecalis, Streptococcus групи G.

Отже, перекривається значний спектр можливих бактеріальних збудників ГРЗ у дітей.

Лізис мікроорганізмів здійснюється на основі оригінальної біологічної методики, що дає можливість отримати непатогенні антигени зі збереженням специфічних властивостей кожного штаму. Завдяки цьому лізати спроможні викликати у слизовій оболонці при інтраназальному введенні захисні імунні реакції, ідентичні реакціям на похідні збудників інфекції, стимуляцію й розмноження імунокомпетентних клітин, підвищення рівня лізоциму та інтерферону в секреті, збільшення кількості локальних антитіл, особливо slgA, підвищення фагоцитарної активності, що сприяє елімінації збудників інфекції з організму. Після аерозольного розпилення препарат тонким шаром покриває слизову оболонку носа, що збільшує швидкість ефекту, що настає, та його вираженість. Крім того, шлях уведення препарату через слизові оболонки вибраний з урахуванням анатомо-фізіологічних та імунологічних особливостей носоглотки. Слизова оболонка цієї ділянки має велику поверхню, надзвичайно інтенсивно постачається кров'ю та пронизана лімфатичними судинами. Завдяки цьому препарат швидко та інтенсивно проникає через слизову оболонку й призводить до синтезу антитіл. Унаслідок цього на слизовій оболонці виникає захисна плівка із slgA. Препарат також зменшує набряк слизової оболонки, розріджує ексудат та полегшує його відтікання. Перед уведенням препарату варто почистити ніс для забезпечення найбільшої аплікації препарату на слизовій оболонці.

Показанням до застосування лізату є профілактика й лікування в дітей із 2 років гострих і хронічних інфекційних захворювань лорорганів і верхніх дихальних шляхів (гострих і хронічних ринітів, рецидивуючих трахеобронхітів, аденоїдитів, фарингітів, ларингітів, тонзилітів), ускладнень грипу та інших респіраторних вірусних інфекцій.

Клінічна ефективність препарату доведена в багатьох дослідженнях. Результати багатоцентрового всеросійського відкритого рандомізованого дослідження за профілактичними програмами серед дітей, які часто хворіють, показали, що вживання препарату ІРС-19 при стаціонарному та амбулаторному лікуванні дітей із гострими процесами лор-органів підвищує якість лікування, подовжує післявакцинальний ефект, зменшує загальну кількість та тривалість захворювань (И.И. Балаболкин и соавт., 2001).

Виправдане використання імуномодулятора для перед- та післяопераційної профілактики та хіміотерапії, а також для профілактики інфекцій у зимовий період, коли ІРС-19 бажано використовувати одночасно з імунізацією протигрипозними вакцинами.

Під час вивчення механізму дії ІРС-19 у дітей, які часто хворіють, було визначено збільшення відносної та абсолютної кількості СD4+-клітин у хворих із початковим їх зменшенням (Т.П. Маркова і співавт.). Але суттєвого впливу на показники крові (клітини CD3+, CD8+, CD19+, ІРІ), підвищення рівня сироваткових IgG-, IgM-антитіл до стафілокока, стрептокока (гіалуронідаза) у клебсієли не виявлено. Автори вважають, що ІРС-19 є переважно препаратом місцевої дії з підвищенням рівня IgA у слині.

Огляд результатів російських дослідників щодо вивчення ефективності та безпеки топічного бактеріального лізату I PC-19 показав, що використання суміші лізатів призводить до зменшення частоти ГРІ та рецидивів хронічних захворювань лорорганів, зокрема в дітей, які часто хворіють. Виражений лікувальний ефект препарату проявляється в зменшенні терміну захворювань, значному зменшенні ускладнень ГРІ, абортивному перебігу захворювань, нормалізації біоценозу ротоглотки (Н.Н. Зверева, О.В. Замшева, 2010). бронхіт епідеміологія етіологія лікування

На нашу думку, не можна розраховувати на подовжений ефект після одноразової імунізації, необхідно рекомендувати її повторне проведення, оскільки це зазвичай робиться для профілактики інфекційних захворювань. Тому препарат ІРС-19 необхідно призначати 2-3 рази на рік.

Аналізуючи основні якості вищенаведених бактеріальних імуномодуляторів, їх використання з урахуванням імунного статусу та самого захворювання, можна зробити вибір на користь того чи іншого імуномодулятора з урахуванням даних доказової медицини, співвідношення ефективності та вартості препарату (економічна ефективність).

На сьогодні ще відсутні дані щодо порівняльної характеристики ефективності бактеріальних лізатів.

Размещено на Allbest.ru