Диагностика закрытого оскольчатого фрагментарного перелома верхней трети и средней трети большеберцовой кости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Минздрава России

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор:

Казаков Н.П.

Проверил:

Лебедев В.Ф.

2017 г. Иркутск



Паспортная часть

ФИО: Т.Ф.М.

Возраст: 39 лет

Профессия: строитель

Дата поступления: 1.02.2017

Направительный диагноз: Перелом костей левой голени

Клинический диагноз: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом верхней трети и средней трети большеберцовой кости, средней трети малоберцовой кости левой голени со смещением отломков

Status subjectivus

Жалобы

Сильные боли в области левой голени

Anamnesis morbi

Со слов пациента во время работы (01.02.2017) на ногу упал брус. Был доставлен в травмпункт на такси без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, там провели обезболивание и выполнили рентгенографию, выявили перелом. Пациент был направлен в МСЧ ИАПО, госпитализирован в отделение травматологии.

Anamnesis vitae

Рос и развивался соответственно полу и возрасту.

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергоанамнез: не отягощен

Гемотрансфузии: не было

Перенесенные операции, травмы: нет

Вредные привычки - курение, наркотики отрицает. Алкоголь не употребляет.

Венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ, гепатит - отрицает.

Status objectivus

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тип конституции: гиперстеник.

Масса тела 101 кг, рост 172 см, ИМТ=34,14 кг/м2

Цвет кожи и видимых слизистых обычной окраски, умеренно влажные, тургор сохранен. Слизистые бледно-розовые, чистые.

Подкожно-жировой слой развит избыточно.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Мышечная система развита удовлетворительно.

Костно-суставная система, за исключением локального статуса, без патологии.

Варикозного расширения вен нет.

Щитовидная железа пальпируется, размеры в пределах нормы, безболезненная, мягкая, подвижная, очаговые образования не пальпируются.

Дыхательная система

Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены. Ширина межреберных промежутков 2 см, ход приближен к горизонтальному. Эпигастральный угол > 90 градусов.

Тип дыхания грудной, грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Число дыхательных движений 17 в минуту. Дыхание умеренной глубины, ритмично.

Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание по передней, боковой и задней поверхностям проводится одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук над передней, боковой, задней поверхностями одинаковый на симметричных участках. Границы легких: в пределах физиологической нормы

Подвижность нижнего края легких 7 см с обеих сторон.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При исследовании бронхофонии звуковые колебания проводятся одинаково на симметричных участках.

Система органов кровообращения

Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок в 5 м/р по среднеключичной линии. ЧСС 70 уд. в мин. Дефицита пульса нет. АД на левой руке - 125/80мм.рт.ст. АД на правой руке - 130/80мм.рт.ст.

Перкуссия: Границы в пределах нормы

Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы не прослушиваются.

Пищеварительная система

Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, увеличен за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания.

Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. При глубокой пальпации болезненности не выявлено. В правом подреберье печень пальпируется, место пальпации безболезненно. Границы печени в пределах нормы.

В правом подреберье, в точке своей проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации болезненно.

В положении на правом боку в левом подреберье селезенка не пальпируется, место пальпации безболезненно. Границы селезенки в пределах нормы.

Мочевыделительная система

Область почек внешне не изменена.

Почки не пальпируются, места пальпации безболезненны.

Симптом поколачивания отрицателен.

Диурез достаточный.

Нервная система

Лицо симметричное. Обоняние, вкус, речь, слух и зрение не нарушены. Гиперкинезов нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. рентгенография оскольчатый перелом кость

Status localis

При осмотре положение вынужденное на лежачей каталке. Левая стопа ротирована кнаружи. Кожный покров левой голени целый, в средней и нижней третях левой голени определяется плотный выраженный отек мягких тканей. При пальпации в верхней и средней третях левой голени определяется патологическая подвижность, крепитация костных отломков, пальпация резко болезненна. Пульсация периферических сосудов сохранена, чувствительность не нарушена.

Ось конечности не изменена

Длина голени слева 46 см, справа 47 см

Длина нижней конечности слева 94 см, справа 95 см

Окружность верхней трети голени слева 42см, справа 42см

средней трети голени слева 44 см, справа 41 см

нижней трети голени слева 34 см, справа 32 см

верхней трети бедра слева 62 см, справа 62 см

середины бедра слева 64см, справа 64 см

нижней трети бедра слева 57, справа 57 см

Объем движений в суставах нижней конечности слева измерить не представляется возможным из-за выраженного болевого синдрома, справа в тазобедренном суставе разгибание/сгибание 10о/0/125о, отведение/приведение 45о/0/27о, наружная/внутренняя ротация 400/0/350, коленный сустав разгибание /сгибание 5о/0/1300, голеностопный сустав тыльное /подошвенное сгибание 250/0/400

Предварительный диагноз

Закрытый перелом костей голени

План обследования

1) ОАК

2) ОАМ

3) Б/Х крови

4) Коагулограмма

5) Группа крови, резус

6) УМСС

7) ЭКГ

8) УЗИ органов брюшной полости и почек

9) Рентгенография органов грудной клетки

10) Рентгенография левой голени в двух проекциях с захватом двух суставов

Результаты обследования

Общий анализ крови

Hb- 128 г/л. Эритроциты - 4,6х10№І Лейкоциты - 8,5х109 Тромбоциты - 165х109

СОЭ - 16 мм/ч.

Общий анализ мочи

цвет - жёлтый, прозрачность - мутная, реакция - кислая, белок - 0, эпителий - 4 в п/з, лейкоциты - 1 в п/з, эритроциты - 1 в п/з.

Кровь на УМСС: отрицательно.

Биохимия: Общий белок - 66 г/л; Сахар - 4,3ммоль/л; Общий билирубин - 14,7 мкмоль/л; Холестерин - 4,0 ммоль/л

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС-70. Горизонтальное положение ЭОС.

УЗИ органов брюшной полости и почек (01.02.17): умеренная гепатомегалия, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, тазовая дислокация левой почки

Рентгенография органов грудной клетки (01.02.17): в легких отмечается усиление легочного рисунка в прикорневых зонах, корни легких усилены, тяжистые, малоструктурные, купола диафрагмы расположены обычно, органы средостения не смещены

Рентгенография левой голени в двух проекциях с захватом двух суставов (01.02.17): определяется фрагментарный перелом большеберцовой кости в верхней и средней третях диафиза со смещением по длине и ширине, перелом малоберцовой кости в средней трети диафиза со смещением по ширине.

Клинический диагноз

Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом верхней трети и средней трети большеберцовой кости, средней трети малоберцовой кости левой голени со смещением отломков

План лечения

1) Режим постельный

2) Диета ОВД

3) Р-р Кетонал 2,0 в/м

4) Реополиглюкин 200,0 + Трентал 5,0 в/в

5) Гепарин 5000 ЕД 3р/д п/к

6) Омез 20 мг 1 р/д

7) Эластическая компрессия нижних конечностей

В асептических условиях после обработки поля раствором йодопирона выполнена блокада места перелома р-ом Новокаина 40,0 - 0,5%. Под МИА р-ом Новокаина 20,0 - 0,5% проведена спица через пяточную кость, смонтировано скелетное вытяжение с грузом 5 кг.

Дневник наблюдения №1

Жалобы: боль в области левой голени

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение вынужденное лежа на кровати. Температура тела 36,7. Кожный покров и видимые слизистые обычного цвета и влажности, чистые. ЧДД 17 в мин, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы. Тоны сердца ритмичные, приглушены ЧСС 74 в мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Status localis: целостность кожного покрова левой голени не нарушена, отек мягких тканей +2,5 см. Нейрососудистые нарушения в левой нижней конечности не выявлены. Пальпация резко болезненна в верхней и средней третях левой голени. Скелетное вытяжение функционирует, ось конечности правильная. Спицевые раны без признаков воспаления.

Назначено: лечение по процедурному листу, перевязка спицевых ран, планируется оперативное лечение

Предоперационный эпикриз

Больной Т.Ф.М. 39 лет, находится на стационарном лечении в отделении травматологии МСЧ ИАПО с 1.02.2017.

Диагноз: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом верхней трети и средней трети большеберцовой кости, средней трети малоберцовой кости левой голени со смещением отломков

Травма уличная, со слов пациента во время работы (01.02.2017) на ногу упал брус. Был доставлен в травмпункт на такси без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, там провели обезболивание и выполнили рентгенографию, выявили перелом. Пациент был направлен в МСЧ ИАПО, госпитализирован в отделение травматологии.

При поступлении выполнена новокаиновая блокада мест переломов, смонтировано скелетное вытяжение за пяточную кость. Проводится профилактика эмболий, подготовка мягких тканей.

Тяжесть травмы и заведомая неэффективность консервативного лечения являются показаниями к оперативному лечению. Для устранения смещения и стабильной фиксации отломков, что в свою очередь обеспечит оптимальные условия для консолидации отломков в правильном положении, восстановления функции конечности и активизации больного нужна операция: закрытая (при необходимости открытая) репозиция, БИОС переломов левой большеберцовой кости.

Согласие больного на операцию получено, противопоказаний к операции нет.

Протокол операции

Операция: закрытая репозиция, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез перелома левой большеберцовой кости.

Под СМА. Операционное поле обработано антисептиком. Линейным разрезом 5 см ниже надколенника слева доступ к большеберцовой кости, сформирован канал, антеградно заведен штифт 9*330. Закрытая репозиция, штифт проведен через отломки, блокирован 4 винтами: 2 в верхней и 2 в нижней трети штифта.

Рентгенконтроль: состояние отломков удовлетворительное, наличие металлоконструкции.

Раны санированы. Дренирование полутрубками. Асептическая повязка.

Назначено: Цефотаксим 1г 2р/д в/м 7 дней, Трамадол 2,0 в/м при болях, перевязки.

Дневник наблюдения №2

Жалобы: умеренная боль в области послеоперационного вмешательства на левой голени

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение вынужденное лежа на кровати. Температура тела 36,6. Кожный покров и видимые слизистые обычного цвета и влажности, чистые. ЧДД 16 в мин, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы. Тоны сердца ритмичные, приглушены ЧСС 72 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Status localis: левая нижняя конечность иммобилизирована гипсовой шиной от кончиков пальцев до в/3 голени, иммобилизация достаточная, шина не давит. Движения пальцев левой стопы сохранены. Нейрососудистые нарушения в левой нижней конечности не выявлены. Повязка умеренно пропитана кровью. На перевязке: отек мягких тканей голени +2,5 см., швы без признаков воспаления, адаптация краев раны удовлетворительная, по дренажам следы крови, удалены.

Назначено: лечение по процедурному листу, перевязки, ЛФК, физиотерапевтические процедуры

Дневник наблюдения №3

Жалобы: умеренная боль в области послеоперационного вмешательства на левой голени

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,5. Кожный покров и видимые слизистые обычного цвета и влажности, чистые. ЧДД 17 в мин, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы. Тоны сердца ритмичные, приглушены ЧСС 70 в мин, АД 120/75 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Status localis: пациент ходит на костылях без нагрузки на оперированную конечность, левая нижняя конечность иммобилизирована гипсовой шиной от кончиков пальцев до в/3 голени, иммобилизация достаточная, шина не давит. Движения пальцев левой стопы сохранены. Нейрососудистые нарушения в левой нижней конечности не выявлены. Повязка чистая, сухая. На перевязке: отек мягких тканей голени +1,5 см., швы без признаков воспаления, адаптация краев раны удовлетворительная, швы сняты. Обработка п/о раны р-ом бриллиантового зеленого, асептическая повязка.

Больной выписывается на амбулаторное лечение.

Выписной эпикриз

Больной Т.Ф.М. 39 лет, находился на стационарном лечении в отделении травматологии МСЧ ИАПО с 1.02.2017.

Диагноз: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом верхней трети и средней трети большеберцовой кости, средней трети малоберцовой кости левой голени со смещением отломков

Травма уличная, со слов пациента во время работы (01.02.2017) на ногу упал брус. Был доставлен в травмпункт на такси без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, там провели обезболивание и выполнили рентгенографию, выявили перелом. Пациент был направлен в МСЧ ИАПО, госпитализирован в отделение травматологии.

При поступлении выполнена новокаиновая блокада мест переломов, смонтировано скелетное вытяжение за пяточную кость. Тяжесть травмы и заведомая неэффективность консервативного лечения являлись показаниями к оперативному лечению, была проведена операция: закрытая репозиция, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез перелома левой большеберцовой кости.

Было проведено лечение:

1) Режим постельный

2) Диета ОВД

3) Р-р Кетонал 2,0 в/м

4) Реополиглюкин 200,0 + Трентал 5,0 в/в

5) Гепарин 5000 ЕД 3р/д п/к

6) Омез 20 мг 1 р/д

7) Эластическая компрессия нижних конечностей

8) Скелетное вытяжение

9) БИОС левой большеберцовой кости

10) Цефотаксим 1г 2р/д в/м 7 дней

11) Трамадол 2,0 в/м

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты.

Пациент выписывается на амбулаторное лечение.

Рекомендации:

1) Наблюдение травматолога по месту жительства.

2) Через 4 недели произвести укорочение гипсовой повязки, рентгенконтроль.

3) Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.

4) Лечебная гимнастика.

5) Диета (пища с повышенным содержанием белка, богатая кальцием)

5) Физиолечение

6) Массаж нижних конечностей.

Прогноз:

Для жизни - благоприятный, т.к состояние больного не угрожает жизни.

Для здоровья - благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.

Для работы - благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3 - 6 месяцев).

Размещено на Allbest.ru

...