Особенности сестринской деятельности по лечению пролежней у лиц пожилого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Рассматриваемая проблема пролежней в основном касается пациентов пожилого возраста, либо лиц находящихся в обездвиженном состоянии, связанных с тяжелым заболеванием, либо с инвалидизацией.

В данном проекте изучается проблема лечения пролежней у пожилых людей. Проблема пролежней на сегодняшний день очень актуальна, так как в старческом возрасте замедляются все обменные процессы в организме и нарушаются трофические функции кожи.

Развитие пролежней на теле осложняет лечение больных в палатах интенсивной терапии, гериатрических отделениях, а так же в период реабилитации дома, после инфарктов, инсультов, при спинальных параличах, сложных переломах конечностей, травмах различного характера и других патологиях с вынужденным нахождением человека в однообразной позе.

Каждый год в России около миллиона человек страдает от пролежней. Это заболевание в основном распространено среди пожилых людей. Статистика показывает, что 2/3 всех случаев приходится на людей старше 70 лет.

Пролежни являются причиной смерти 8% всех людей, которые страдают от паралича нижних конечностей.

По статистике пролежни поражают: 10% всех пациентов больниц; 25% пациентов домов престарелых и инвалидов; 60% людей с параличом конечностей.

К сожалению, при успешном лечении пролежней существует 90% вероятность, что они появятся вновь. В то время как сами пролежни можно вылечить, осложнения, вызванные ими, становятся причиной 60 тыс. смертей в год.

1. Характеристика заболевания

1.1 Определение заболевания

Пролежни представляют собой повреждения тканей, которые происходят чаще всего на участках тела, где кожа прилегает к костным выступам. Пролежни могут быть поверхностными, вызванными местным раздражением кожи, и глубокими, когда происходят изменения в подлежащих тканях. Глубокие пролежни часто остаются незамеченными, пока не затронут верхних слоев кожи. Пожилые люди чаще всего страдают от этого недуга, так как регенерация тканей в их организме замедлена. Для того, чтобы предотвратить появление пролежней, необходимо соблюдать целый ряд важных правил. Во-первых, необходимо обеспечить больному чистую постель. Если человек страдает от непроизвольного мочеиспускания, необходимо менять пеленки, клеенки сразу же после того, как постель окажется мокрой.

Желательно поместить больного на специальный противопролежневый матрас. Стоит он дорого, но весьма эффективно помогает бороться с образованием открытых ран и участков отмершей ткани. Можно заменить его латексным матрасом или матрасом, наполненным овсом. Можно также изготовить самостоятельно подушечки, наполненные овсом, гречкой и подкладывать их под те участки тела, на которых образуются пролежни. К примеру, их можно подкладывать под спину, под ноги.

Участки отмершей ткани начинают появляться в том случае, если человек долгое время лежит неподвижно в одном положении. Чем сильнее давление тела на какой-то участок, тем выше вероятность появления ран и язв именно в этом месте. Чем тверже матрас и чем выше вес человека, тем быстрее у него будут образовываться пролежни.

Краткая характеристика патологических изменений на теле:

* развиваются на стороне тела, прилегающей к твердой поверхности;

* характеризуются стадийностью патогенеза, начинаются застоями кровообращения, при отсутствии лечения, заканчиваются нейротрофическим некрозом влажного или сухого типа, сепсисом или газовой гангреной;

* наиболее быстро, в течение суток, развиваются у истощенных больных, с застойными явлениями при сердечно-сосудистой недостаточности;

* локализуются на выпирающих участках тела, наиболее типичные участки поражения:

* при положении больного на спине, поражается область (крестца и копчика, ягодиц, остистых отростков позвоночника, область лопаток, пяток);

* при положении больного на животе, поражается область (коленных суставов, гребней подвздошной кости, выпирающей поверхности груди);

* при положении больного на боку или полусидя, поражается область (седалищных бугров);

* редко локализуются на затылке и складках молочных желез.

Специфическая локализация пролежней на коже: под гипсовыми повязками, в местах плотного прилегания непроникающих для влаги материалов (клеенчатые пеленки, резиновые трубки), складки постельного белья, бандажи, другое.

Специфическая локализация пролежней на слизистых оболочках: под зубными протезами, при длительном дренировании мочеиспускательного канала - на уретре, при длительной катетеризации кровеносных сосудов - на слизистой сосудов.

Пролежни редко развиваются у лиц в молодом возрасте, находящихся в сознании, без анамнеза, отягощенного хроническими заболеваниями. Обычно у такой категории пациентов, если пролежни бывают, развиваются постепенно, велика вероятность пропустить надвигающуюся патологию.

1.2 Этиология и патогенез

1. Недостаточный уход за больным.

2. Слишком большой или слишком малый вес пациента.

3. Сухость кожи.

4. Недержание мочи или кала.

5. Заболевания, приводящие к нарушению трофики (питания) тканей.

6. Анемия.

7. Ограниченная подвижность.

8. Повышение или понижение температуры тела.

9. Недостаточное белковое питание.

10. Пожилой возраст.

Механизм пролежней состоит в следующем. Наше тело сплошь пронизано маленькими кровеносными сосудами. По этим сосудам - капиллярам - кровь поступает к различным органам тела. Если происходит передавливание кровеносных сосудов, то кровь перестает поступать к тканям, вследствие чего ткани омертвляются.

Если человек находится в неподвижном состоянии в течение двух часов, его кровеносные сосуды сдавливаются и кровь перестает поступать в отдельные участки тканей тела. Поэтому образуются пролежни. Помните, что очень опасно долго сидеть или лежать неподвижно.

Также пролежни образуются, если из-под больного человека часто вытягивают мокрую простыню. При этом происходит разрыв кровеносных сосудов. Это совсем незаметно человеческому глазу. Но после разрыва кровеносных сосудов к тканям перестает поступать кровь. Образуются пролежни.

Также кровеносные сосуды могут порваться, если человек не может, например, ходить и постоянно сам сползает, чтобы принять другое положение.

Факторы риска развития пролежней:

Замечено, что пролежни развиваются у лежачих больных в разные сроки. В лечебных учреждениях, для систематизации оценки факторов риска развития пролежней, используются шкалы Нортона, Брэдена или Ватерлоу. В домашних условиях они не имеют значения. На основе указанных критериев сформулированы факторы риска связанные с погрешностями ухода и индивидуальными особенностями больного, пригодные для домашнего применения.

Факторы, связанные с погрешностями организации ухода за больным:

* неопрятная постель, перестилаемая менее одного раза в сутки;

* редкая смена нательного белья на сухое и чистое;

* пренебрежение гигиеническими процедурами (обработка тела специальными растворами, обсушивание, массаж участков тела где это возможно без дополнительной травматизации пролежня);

* твердая, неровная поверхность ложа.

Факторы, связанные с индивидуальными особенностями состояния больного:

· пожилой возраст;

· истощение или наоборот тучность больного;

· заболевания сердечно-сосудистой системы;

· заболевания связанные с нарушением иннервации тела (в том числе инсульты);

· нарушения связанные с изменением обменных процессов в организме (сахарный диабет, нарушение водно-солевого обмена или обычное ограничение в питье);

· несбалансированное питание или недостаток в рационе белковой пищи, белковые дистрофии (нарушения белкового обмена);

· состояние больного (кома, слабоумие, другое) при котором он не контролирует дефекацию, мочеотделение.

Кроме того, к факторам, провоцирующим возникновение пролежней, относят курение, сахарный диабет, недостаток воды и мало питания, лишний или, напротив, очень небольшой вес, недержание мочи и кала, грязная кожа, крошки и мелкие предметы в постели, аллергическая реакция на средства по уходу за кожей, складки, швы, пуговицы на белье, а также травмы и заболевания спинного и головного мозга, потоотделение при повышенной температуре.

1.3 Основные клинические симптомы пролежней

Клиническая картина может быть различной в зависимости от этиологии пролежня, состояния больного, наличия патогенной микрофлоры, характера некроза и др.

В I стадии больные редко жалуются на сильные боли, чаще они отмечают слабую локальную болезненность, чувство онемения. В тех случаях, когда пролежень развивается по типу сухого некроза, общее состояние больного не отягощается, явления интоксикации не возникают. Мумификации подвергается строго ограниченный участок кожи и подлежащих тканей, нет тенденции к расширению некроза по площади и в глубину. По прошествии нескольких недель мумифицированные ткани начинают постепенно отторгаться, рана зарубцовывается. Подобное клиническое течение пролежня является наиболее благоприятным для пациента.

При развитии пролежня по типу влажного некроза, омертвевшие ткани приобретают отечный вид, из-под них отделяется зловонная мутная жидкость. В распадающихся тканях начинает бурно размножаться пиогенная или гнилостная микрофлора, и развивается влажная (декубитальная) гангрена. Процесс распада и нагноения распространяется по площади и в глубь тканей, быстро достигая костей, которые нередко обнажаются в области пролежня. Влажная гангрена приводит к серьезному ухудшению общего состояния больного. Клинически это проявляется лихорадкой (подъемом температуры до 39-400С), учащением дыхания, тахикардией, приглушением сердечных тонов, снижением АД, увеличением печени. В крови обнаруживается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, диспротеинемия; может наблюдаться анемия, протеинурия, гематурия, пиурия.

Кроме того, в тяжелых случаях, пролежни могут осложняться флегмоной, абсцессом, гнойными затеками, рожистым воспалением, гнойными тендовагинитом и артритом, газовой флегмоной, кортикальным остеомиелитом и др. Наиболее типичным осложнением для резко ослабленных больных является сепсис.

Первые признаки пролежней:

· Субъективные ощущения, которые больной может сообщить ухаживающим лицам, при нахождении в сознании и сохраненной болевой чувствительности участков тела:

· покалывание на коже в местах вероятного развития пролежней, связано с застоем биологических жидкостей (кровь, лимфа) питающих нервные окончания;

· потеря чувствительности (онемение), примерно через 2-3 часа на этом участке тела.

· Видимые признаки начинающегося пролежня, которые обязаны знать лица, ухаживающие за больным:

· застой периферической крови и лимфы, вначале в виде венозной эритемы синюшно-красного цвета, без четких границ, с локализацией в месте соприкосновения костных, мышечных выступов тела с ложем постели, интенсивность окрашивания кожи: от едва заметной до насыщенной;

· слущивание эпидермиса кожи с предварительным образованием гнойных пузырьков или без них.

Это признаки начинающегося пролежня. Необходимо срочно принимать меры по недопущению дальнейшего усугубления патологии.

Пролежни являются причиной:

· обширных иссечений мягких тканей и образования дефектов с нарушением иннервации и кровообращения нижележащих участков тела,

· ампутаций нижних конечностей;

· некротического поражения надкостницы и костной ткани в виде остеомиелита, периостита;

· истощения защитных сил организма, усложняющего лечение основного заболевания;

При развитии пролежней по типу влажного некроза происходит инфицирование раны, с развитием гнойных процессов (флегмона, сепсис, газовая гангрена).

При развитии пролежней по типу сухого некроза развивается затяжной патогенез с длительными периодами заживления дефекта.

Гнойные пролежни.

Нагноение участка пролежня начинается со второй стадии, развивается в третьей и четвертой, после обсеменения раны стафилококками, стрептококками, другими гноеродными микроорганизмами участка.

Частый путь развития гнойного пролежня - это рожистое воспаление и флегмона. В тяжелых случаях пролежень переходит в сепсис или газовую гангрену.

1. Развитие гнойных пролежней по типу рожистого воспаления

2. Развитие гнойных пролежней по типу флегмонозного воспаления

3. Развитие пролежней по типу септического воспаления

4. Развитие пролежней по типу газовой гангрены

Места образования:

Пролежни образуются в большей степени в области крестца, лопаток, пяток, коленей, ребер, пальцев ног, больших вертелов бедренной кости, стоп, седалищной кости, гребней подвздошной кости и локтевых суставов. В мировой практике известны также случаи локализации пролежней на пальцах рук, а также на голове и ушах; поражаются кожа (поверхностный пролежень) и подкожная клетчатка с мышцами (глубокий пролежень, который опасен образованием инфицированной раны). Пролежень на коже может возникнуть и от давления гипсовой повязки при переломах или на слизистой оболочке рта -- от давления зубного протеза и т. д. Основные причины локализации пролежней это давление и время. Если наружное давление на протяжении длительного времени (более двух часов) будет выше, чем давление внутри капилляров, то образование пролежня практически неизбежно.

2. Сестринские мероприятия по лечению и профилактике пролежней

2.1 Основные методы не медикаментозного и медикаментозного лечения

Лечение пролежней второй, особенно третьей и четвертой стадии должно соответствовать лечению гнойных ран. Гнойные раны трудно поддаются лечению, однако за многие годы полевой хирургии выработан стандартный алгоритм лечения. Безусловно дополнения и усовершенствования в лечение регулярно вносятся, однако цель и задачи лечения остались без изменения.

I. В первую фазу патогенеза.

В первую фазу, когда рана пролежня заполнена гноем и некротизированными тканями следует:

* обеспечить отток гноя из раны;

* снять отек;

* подавить микробное обсеменение раны.

Ревизию раны, очистку краев от некротизированных тканей выполняются в условиях хирургического отделения. Для оттока гноя делают дренажные трубки и регулярно их ревизируют.

Пассивное дренирование возможно проводить в домашних условиях:

1. Для этого рану заполняют специальными салфетками, пропитанные составами, способствующими оттоку гноя. Периодически салфетки меняют. В качестве салфеток можно использовать обычные бинты, края которых не распадаются на нити. Для пропитки салфеток используют растворы и мази.

Современные лекарственные средства: гидрофильные (водорастворимые мази) - Левомеколь, Левосин и другие водорастворимые составы. Они хорошо выводят из раны гной, примерно в течение 20-24 часов. Внимание! Гидрофильные мази использовать только при наличии гноя в ране, в другой ситуации (гной отсутствует) эти мази не эффективны.

2. Энзимотерапия - следующий метод хирургического лечения гнойных ран (терапия удаляющими гной ферментами).

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, другие). Для усиления их действия используют сочетание указанных или иных ферментов с мазями, например, сочетание ферментов и мази Ируксол.

3. Антисептические растворы наружного применения. фурацилин, перекись водорода, борная кислота (в настоящее время используются ограниченно). Показаны для применения современные составы - 0,5% раствор йодопирона, 1% раствор диоксидина.

4. Физические методы лечения. Используют традиционные методы (УВЧ, ультразвуковая кавитация, оксигенация, виброфонирование, лазерная терапия и другие аналогичные методы).

II. Во вторую фазу.

Во вторую фазу, после очистки пролежня от гноя добиваются появление здоровых тканей. Здоровый струп - это тонкий слой подсохших грануляций. Гнойный струп - это толстая корочка состоящая из подсохшего гноя. Выздоровление под гнойным струпом невозможно!

При появлении здоровых грануляций назначают лечение:

* снимающее воспалительные явления;

* защищающее здоровые грануляции (здоровые ткани) от случайного повреждения;

* стимулирующие процессы восстановления тканей.

Для снятия воспаления используют:

· мази (гидрофобные мази - метилурациловая, троксевазиновая, гидрофильные мази - бепантен и другие);

· растительные препараты - сок алоэ, каланхоэ, масло (облепиховое,шиповниковое);

· лазеротерапию с терапевтических эффектом стимулирования эпителизации тканей.

III. В третью фазу.

В третью фазу, добиваются регенерацию и рубцевание раневого процесса. Используют современные препараты стимулирующие эпителизацию и рубцевание тканей, например: ЭДАС-201М, витамины, иммуностимуляторы. На всех фазах патогенеза допускается использование антибактериальных средств, рекомендовано внутривенное капельное введение раствора метрогила, антибиотиков.

Образовавшиеся дефекты и последствия пролежней лечат в условиях стационара.

2.2 Профилактика пролежней

Особое место в лечении должно занимать питание больного. В рационе должна преобладать богатая белками пища. В сутки должно быть выпито не менее 1,5 литров жидкости.

Табл. 1. Профилактика пролежней

Этапы	Обоснование
1. Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа в течение суток, приподнимая его над постелью, укладывая поочередно на бок, живот в положение Симса, в положение Фаулера.	Снижается продолжительность давления. Исключается трение кожи.
2. Обмывать 2 раза в сутки (утром и вечером) места возможного образования пролежней теплой водой с мылом.	Осуществление ухода за кожей, сохранение ее целостности. Предупреждение инфицирования.
3. Вытирать насухо полотенцем (делать промокательные движения), затем обработать салфеткой, смоченной в теплом 10% камфорном спирте или этиловом спирте пополам с водой или 1% раствором салицилового спирта.	Расширение поверхностных капилляров, улучшение кровообращения в коже, обеспечение питания кожи.
4. Нанести защитный крем.
5. Растирать мягкие ткани в местах возможного образования пролежней приемами массажа. Не делать массаж в области выступающих костных участков.	Улучшение циркуляции крови.
6. Подложить поролоновый круг в наволочке под крестец пациента, подложить поролоновые круги под локти и пятки пациента.	Уменьшение давления на кожу.
7. Использовать приспособления, уменьшающие давления на кожу, при их наличии (противопролежневый матрац, валики, подушки, поручни, поролон.
8. Немедленно менять мокрое или загрязненное белье. Лучше использовать непромокаемые пеленки или подгузники.
9. Устранять неровности, складки на постельном и нательном белье.
10. Стряхивать крошки с простыни после кормления.
11. Осуществлять правильное питание и прием жидкости.

Нарушение белкового обмена у лежачих больных значительно препятствует формированию новых клеток и заживлению ран. Специализированное питание с высоким содержанием белка - обязательное условие для ускорения процессов заживления пролежней.

Концентрированный белок в жидкой форме, легкий для усвоения, приносит наибольшую пользу. Немаловажным является наличие в питании таких компонентов как аминокислоты аргинин, глютамин и глицин, которые ускоряют процессы заживления.

Необходимо обеспечить больному правильное питание (в ежедневном рационе должно быть преобладание пищи, богатой белками, витаминами). Соблюдать питьевой режим пациента, давать достаточное количество чистой питьевой воды не менее 1,5 литров, лучше минеральной, без газа.

Обработка кожи при профилактике и лечении пролежней:

* Гигиеническая обработка кожи, для поддержания физиологических свойств кожного покрова (влажность, рН кожи, смягчение покровов, повышение упругости), удаление физиологических выделений организма (пот, кожное сало, чешуйки эпидермиса), агрессивных сред испражнений (моча и кал) и дезодорация кожи;

* Профилактическая обработка кожи, для стимуляции местного кровообращения, восстановления чувствительности, предупреждения растрескивания кожи.

* Лечебная обработка, применение лекарственных средств в препаративных формах (мазь, крем, раствор, гель, спрей, порошок, присыпка, раствор для наружного применения, другое),

Раствор для обработки пролежней

В современной хирургии применение растворов в лечении пролежней несколько утратило былое значение. Между тем, простые растворы успешно использовали многие десятилетия в военно-полевой хирургии для лечения ран и их осложнений.

Для предупреждения развития пролежней рекомендованы: 2% раствор камфарного спирта, 0,5% раствор нашатырного спирта, 1-2% раствор танина в спирте, 1% салициловым спиртом 2-3 раза в день.

Заключение

пролежень костный гнойный энзимотерапия

1. В ходе изучения литературы и проведения практической работы можно сделать выводы, что наряду с лечением, направленным на борьбу с заболеванием, больному необходим правильный уход за ним (физический режим, санитарно-гигиенические условия, питание, помощи при отправлении физических потребностей и проведении различных процедур, направленных на облегчение проявления заболевания). Важно выявить провоцирующие факторы и постараться их устранить, оказать больным не только физическую, но и моральную поддержку, это тоже влияет на их самочувствие и скорейшее выздоровление.

2. Профилактические и лечебные процедуры, связанные с предупреждением и лечением пролежней, должны сопровождаться систематической текущей оценкой эффективности проводимых мероприятий.

3. При текущей оценке обратить внимание на следующие моменты:

- созданы ли пациенту все условия, обеспечивающие профилактику (заживление) пролежней (постель, матрац, вспомогательные средства, необходимое питание, питье и т. д.);

- имеется ли прогресс в достижении поставленных целей (пролежни не образуются, образовавшиеся -- эпителизируются, настроение улучшилось и т. д.);

- ухудшение состояния (образование пролежней, их инфицирование, депрессия и т. д.);

- необходимость коррекции плана ухода (поиск новых вспомогательных средств и тактики лечения -- совместно с врачом);

- осложнения, возникающие при проведении профилактических и лечебных процедур;

- качество осуществления всех профилактических и лечебных процедур.

4. Важно помнить о необходимости холистического подхода при профилактике и лечении пролежней. Учитывайте не только физиологические, но и социальные, эмоциональные, психологические, духовные потребности человека.

5. Цель работы достигнута, в процессе изучения материала и практической работы с пациентом пожилого возраста отмечена положительная динамика.

Литература

1. Большая медицинская энциклопедия в 30 томах под редакцией Б. В. Петровского. - М.: том 2. - стр. 135-136.

2. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных и государственные гарантии качественной медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении.2012.№2 с.8-12.

3. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней. Русский медицинский журнал. 2011. Том 12 № 12.

4. МедУход.ru - руководство для ухаживающих за больными.

5. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М.: МЕДпресс-информ, 2014. - 432с.

6. Матвейчик Т.В., Иванова В.И. Организация сестринского дела. МН.: Высшая школа, 226. - 302с.

7. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 368с.

8. О пролежнях. Библиотека сестры милосердия. М.: Издательство “ Свято-Димитриевское училище сестер милосердия”, 2012. - 48с.

9. Общий уход за больными. Н.В.Туркина, А.Б. Филенко, Москва, 2007 - 550с.

10. Пожилой человек. Сестринский уход. Пособие для медицинских сестер. Под редакцией Петрова В.Н. М.: Диля, 2011. - 416с.

Размещено на Allbest.ru

...