Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Анемия - это недостаточность эритроцитов или гемоглобина, пигмента в эритроцитах, который разносит кровь по организму. Недостаточность железа является самой распространенной недостаточностью в мире, и одной из основных причин развития анемии. Недостаток гемоглобина приводит к тому, что клетки не получают достаточно кислорода для развития и роста.

В детском возрасте могут возникнуть или манифестироваться все варианты анемий, однако, отчетливо преобладают (до 90 %) анемии, связанные с дефицитом веществ, необходимых для нормального кроветворения, в первую очередь - железа. В то же время отдельные клинические формы анемий развиваются обычно в результате разнообразных воздействий и имеют сложный патогенез. В нашей стране анемия встречается в среднем у 40 % детей до 3 лет, у 1/3 - в пубертатном возрасте, значительно реже - в другие возрастные периоды. Это обусловлено высокой интенсивностью роста ребенка первых лет жизни и подростка, сопровождающейся пропорциональным увеличением количества форменных элементов и объема крови и высокой активностью эритропоэза. В процессе кроветворения участвует весь костный мозг ребенка, организму постоянно требуется большое количество железа, полноценного белка, микроэлементов, витаминов. Поэтому даже небольшие нарушения вскармливания, инфекционные воздействия, применение лекарственных средств, угнетающих функцию костного мозга, легко приводят к анемизации детей, особенно второго полугодия жизни, когда истощены неонатальные запасы железа. Длительно сохраняющаяся сидеропения вызывает глубокие тканевые и органные изменения развитие гипоксии и расстройств клеточного метаболизма. При наличии анемии замедляется рост ребенка, нарушается его гармоничное развитие, более часто наблюдаются интеркуррентные заболевания, формируются очаги хронической инфекции, отягощается течение других патологических процессов.

Особенно чувствительными в этом плане оказываются дети второго полугодия жизни, у которых истощены неонатальные резервы железа. Длительно существующая анемия у детей сопровождается развитием гипоксии, глубокими тканевыми и органными изменениями. Дети с анемией отстают в физическом и умственном развитии от здоровых сверстников, чаще страдают интеркуррентными заболеваниями, склонны к развитию хронических патологических процессов и различного рода осложнений.

Если анемией болен младенец до года либо ребенок до 5 лет, железодефицитная анемия приводит к замедлению роста и развития, уменьшению двигательной активности, нарушениям социализации, понижению внимания. Если железодефицитную анемию не вылечить полностью, эти осложнения будут удерживаться и после достижения школьного возраста (то есть после 5 лет).

Самому высокому риску заболеть анемией подвергаются дети в возрасте до 2 лет, в особенности с 9 до 18 месяцев, так как это время интенсивного роста, и железа в питании может не хватать. Запасов железа нормально выношенного младенца хватает до 4 - 6 месяцев, и анемия, как правило, не развивается до 9 месяцев. В отличие от рожденных в срок младенцев и младенцев с большим весом при рождении, недоношенные дети и дети с маленьким весом имеют небольшие запасы железа, к тому же такие дети быстрее растут. Следовательно, их запасы железа истощаются уже к 2-3 месяцам, и такие дети подвергаются более высокому риску заболеть анемией.

Анемия - это заболевание, которое вызывает огромный интерес педиатров в современной медицине. Особое внимание уделяется развитию этого заболевания у детей до 3 лет. Зачастую значимость роли среднего медицинского персонала при оказании медицинской помощи незаслуженно затмевается фигурой врача, руководящего процессом. Между тем, именно медицинские сестры больше всего взаимодействуют с пациентом-ребенком и его родителями, как правило, им они адресует свои ежедневные вопросы, жалобы, проблемы и пожелания. Поэтому курсовая работа будет посвящена роли медицинской сестры при уходе за ребенком, страдающим анемией.

Цель курсовой работы: выявить особенности сестринской деятельности при анемии у детей разного возраста

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1) изучить понятие и виды анемий;

2) изучить анатомо-физиологические особенности системы крови у детей;

3) охарактеризовать заболевание железодефицитная анемия у детей до 3 лет;

4) выявить особенности сестринской деятельности при железодефицитной анемии у детей до 3 лет;

5) разработать памятку для родителей по режиму дня, режиму питания ребенка, страдающего анемией.



Глава 1. Теоретическая часть

1.1 Определение понятия анемия

Анемии - патологические состояния, характеризующиеся снижением гемоглобина в единице объема крови (менее 110 г/л у детей до 6 лет и менее 120 г/л старше 6 лет), чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов (менее 4.0 Х10 12) и показателя гематокрита (ниже 35%) в единице объема крови.

Эритроциты и находящийся в них гемоглобин выполняют важную функцию транспортировки кислорода к тканям. Уменьшение количества эритроцитов и Hb обуславливает недостаточное обеспечение тканей кислородом. При этом имеет значение не только степень тяжести анемии, но и быстрота ее развития, выраженность адаптации организма к изменившимся условиям.

Классификация анемии у детей.

В соответствии с этиопатогенезом выделяют следующие группы анемий:

I. Постгеморрагические анемии у детей, обусловленные с острой или хронической кровопотерей.

II. Анемии у детей, обусловленные нарушением гемопоэза:

· железодифицитные (гипохромные)

· наследственные и приобретенные железонасыщенные (сидероахрестические - связаны с дефектами синтеза порфиринов)

· мегалобластные (В12-дефицитные и фолиеводефицитные)

· наследственные и приобретенные дизэритропоэтические

· наследственные и приобретенные гипопластические и апластические (связаны с угнетением кроветворения).

III. Наследственные и приобретенные гемолитические анемии у детей, обусловленные повышенным разрушением эритроцитов и преобладанием процесса кроворазрушения над процессом кровообразования (мембранопатии, ферментопатии, гемоглобинопатии, аутоиммунные анемии, гемолитическая болезнь новорожденных).

Анемию и анемический синдром, вызываемый многими причинами, можно упомянуть среди наиболее часто встречающихся патологических состояний, с которыми ежедневно приходится сталкиваться педиатрам общей практики.

В детском возрасте наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом веществ, необходимых для формирования эритроцитов, - в первую очередь железа, реже - витамина В₁₂, фолиевой кислоты, белков, меди, кобальта.

Из всех анемий самой распространенной является железодефицитная (ЖДА), которая составляет примерно 80% от всех анемий. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире более 500 тыс. человек страдает ЖДА. Распространенность ЖДА у детей в России и развитых европейских странах составляет: около 50% - у детей младшего возраста; более 20% - у детей старшего возраста.

1.2 Анатомо-физиологические особенности системы крови у детей

Система кроветворения включает:

· красный костный мозг;

· печень;

· селезенку;

· лимфатические узлы и другие лимфоидные образования.

У новорожденного основным источником образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, является костный мозг. В это время и плоские, и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. Однако уже с первого года жизни начинает намечаться частичное превращение красного костного мозга в желтый (жировой), а к 12-15 годам красный костный мозг, как и у взрослых, сохраняется только в костном мозге плоских костей (ребра, грудина, тела позвонков).

Кровь состоит из форменных элементов и плазмы. К форменным элементам крови относятся:

§ эритроциты (переносчики кислорода);

§ тромбоциты (участвуют в образовании первичного тромба);

§ лейкоциты (защитные клетки организма);

§ лимфоциты (иммунокомпетентные клетки).

Алгоритм оценки общего анализа крови.

Возрастные показатели общего анализа крови

Возраст	Эритроциты	Гемоглобин	Лейкоциты	Тромбоциты	СОЭ мм/час
Новорожденный	5- 7 *1012/л	170-240г/л	20 * 109/л	200-300 * 109/л	2-3
Грудной	4,0*1012/л	110-120г/л	10 * 109/л	200-300 * 109/л	3-5
Старший	4,5*1012/л	130-140г/л	4-6 *109/л	200-300 * 109/л	5-10

Оценка общего анализа крови.

Признаки анемии:

· эритропения - уменьшение числа эритроцитов в крови. Обычно, но не всегда, вызывает развитие анемии;

· снижение гемоглобина;

· повышение СОЭ.

1.3 Понятие о железодефицитной анемии у детей

Среди многообразных форм анемии y детей раннего возраста наиболее часто встречаются железодефицитные анемии, которые характеризуются уменьшением количества эритроцитов гемоглобина, снижением средней концентрации гемоглобина в одном эритроците, снижением содержания сывороточного железа и повышением железосвязывающей способности сыворотки.

ЖДА - это клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении.

Здоровый доношенный ребенок в первые месяцы жизни использует запасы железа, имеющиеся в организме, но уже с 3 - 4-месячного возраста этих запасов становится недостаточно и для нормального осуществления обмена железа он должен ежедневно получать с пищей 8 мг, а с 3 лет 12 - 15 мг железа.

Железо - один из основных микроэлементов в организме человека. В норме в организме взрослого человека содержится 3-5 г железа в связанной форме. 70% общего количества железа входит в состав гемопротеинов. Железо в этих соединениях связано с порфирином. Основной представитель этой группы - гемоглобин (58% железа). Запасы железа в организме существуют в двух формах: в виде ферритина (до 70%) и гемосидерина (до 30%). Особенность распределения железа у детей младшего возраста заключается в том, что у них выше содержание железа в эритроидных клетках и меньше железа приходится на мышечную ткань.

Усваивается из пищи только около 10% железа, причем на всасывание железа влияет не только содержание его в пище, но и вид пищи (лучше всего железо усваивается из рыбы, куриного мяса, сои - до 20-22%). Улучшает всасывание железа присутствие в пище витамина С, достаточное содержание животного белка, микроэлементов (медь, кобальт, фтор и др.), ухудшают - соли кальция, фосфора, фитин, тетрациклины. Хорошо усваиваются комплексы двухвалентного закисного железа с аминокислотами, пептидами. Соли трехвалентного железа почти не всасываются.

Всасывание железа идет в основном в двенадцатиперстной и в верхнем отделе тонкой кишки. Вначале происходит активный захват двухвалентного железа ферментами слизистой оболочки кишечника и транспортировка его внутрь клетки, а затем уже железо попадает в кровь.

Дефицит железа в организме ребенка возникает при недостаточном его накоплении в «депо», которое создается в период внутриутробного развития и пополняется затем за счет железа, поступающего с пищей. У недоношенных детей, у детей, матери которых имели анемию в период беременности, запасы железа в организме снижены.

Нарушение всасывания железа в кишечнике наблюдается при получении бедной железом пищи, неблагоприятном сочетании пищевых ингредиентов, заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Недостаток железа может возникнуть также при повышенной его потребности и избыточных потерях.

Дефицит железа считается одним из наиболее распространенных пищевых дефицитов, который охватывает около 500 - 600 миллионов людей во всем мире.

Своевременное выявление железодефицитной анемии у детей раннего возраста актуально потому, что имеются научные доказательства не только повышенной предрасположенности таких детей к инфекционным заболеваниям, но и к нарушениям памяти и психомоторного развития. Более того, нет абсолютной уверенности, что эти нарушения могут быть полностью обратимыми.

Поэтому трудно переоценить роль патронажной сестры в выявлении первых признаков анемии у пациентов.

Медицинская сестра может выявить наиболее типичные изменения в состоянии ребенка, такие как:

- снижение аппетита;

- замедленная прибавка массы тела;

- повышенная раздражительность.

Причины анемии у детей.

В основе развития анемии чаще всего лежит:

- недостаточное кровообразование;

- повышенное кроворазрушение или кровопотеря;

- перенесенные заболевания.

Предрасполагающими факторами развития анемии у детей являются:

ь анемия матери во время беременности;

ь рождение при многоплодной беременности;

ь недоношенность (из-за недостаточного резерва депо железа в печени);

ь раннее искусственное вскармливание;

ь однообразное молочное вскармливание;

ь количественное и качественное недоедание;

ь синдром нарушенного кишечного всасывания железа из-за ферментативной недостаточности, кишечного дисбактериоза;

ь нарушение метаболизма железа;

ь фоновые и инфекционные заболевания;

ь высокие темпы физического развития;

ь неблагоприятные социально - бытовые условия.

Клиника картина железодефицитной анемии у детей.

Норма гемоглобина крови у детей до 6 лет составляет 125-135 г/л; об анемии у ребенка говорят в том случае, если этот показатель опускается ниже 110 г/л (у детей до 5 лет) и ниже 120 г/л (у детей старше 5 лет).

Клиническая картина ЖДА характеризуется симптомами, обусловленными недостаточным обеспечением тканей кислородом (анемическая гипоксия), а также специфическими признаками дефицита железа (сидеропеническийсиндром). Клиническая картина железодефицитной анемии представлена в таблице № 2.



Таблица № 2. Клиническая картина железодефицитной анемии

Симптомы анемической гипоксии	Симптомы сидеропении
Жалобы - слабость, вялость, головокружение, снижение работоспособности, сонливость - головные боли, раздражительность, одышка, обмороки, шум в ушах. Данные объективного исследования - бледность кожи и слизистых - тахикардия, артериальная гипотония - расширения границ сердца - приглушение тонов сердца - систолический шум - шум «волчка» на яремных венах	Жалобы - слабость головокружения - извращение вкуса , обоняния, аппетита - дисфагия, диспепсия Данные объективного исследования - сухость кожи, ангулярный стоматит, хилоз, «заеды» в углах рта - сухость, ломкость, выпадение волос, истончение, исчерченность ногтей - глоссит - кариес зубов и их крошение - атрофический эзофагит - атрофический гастрит, склонность к запорам - дисменорея , - субфебрилитет

Симптомокомплексы, которые могут в разных вариантах сочетаться между собой:

1. Эпителиальный синдром (связан с недостаточностью покровного эпителия):

ь бледность кожи и слизистых оболочек;

ь прозрачность, восковидность ушных раковин;

ь сухость кожи, шелушение, эрозии, трещины, особенно в углах рта;

ь ломкость ногтей, выпадение волос;

ь бессимптомный кариес зубов;

ь атрофия сосочков языка;

ь диспептические расстройства.

2. Астеноневротический синдром:

ь повышенная возбудимость, раздражительность, которые сменяются вялостью и апатией;

ь преобладание негативизма в поведении ребенка;

ь повышенная утомляемость;

ь отставание в психомоторном развитии при тяжелом течении.

3. Сердечно - сосудистый синдром:

ь зябкость, похолодание конечностей;

ь сердцебиение, одышка;

ь гипотония;

ь тахикардия.

4. Гепатолиенальный синдром:

ь увеличение печени;

ь увеличение селезенки.

Диагностика анемии у детей

Основу диагностики анемии у детей составляют лабораторные исследования. В общем анализе крови при анемии у детей выявляется снижение Hb (менее 120-110 г/л), снижение Er (<3,8х1012/л), снижение ЦП <0,85. Биохимическое исследование крови включает определение сывороточного железа, насыщения трансферрина железом, концентрации ферритина в сыворотке, билирубина, витаминов. В некоторых случаях требуется проведение пункции и исследования костного мозга.

В процессе диагностики определяется форма и степень тяжести анемии у детей. Последняя оценивается по содержанию эритроцитов и гемоглобина:

анемия легкой степени - Hb 110-90 г/л, Er - до 3,5х1012/л;

анемия средней степени - Hb 90-70 г/л, Er - до 2,5х1012/л;

анемия тяжелой степени - Hb менее 70г/л, Er- менее 2,5х1012/л.

По показаниям дети с анемией могут нуждаться в консультациях узких специалистов (детского гастроэнтеролога, детского ревматолога, детского нефролога, детского гинеколога и др.), обследовании ЖКТ (ЭГДС, УЗИ брюшной полости) и почек (УЗИ почек).

Диагноз анемии ставит врач после проведения анализа крови.

Группами риска анемии считаются следующие дети.

Всех детей следует проверять на анемию в возрасте от 9 до 12 месяцев, затем проверить еще раз через полгода и далее проверять ежегодно в возрасте от 2 до 5 лет. Группа риска - дети из семей с низким достатком, дети беженцев и мигрантов.

Недоношенные дети или дети с низким весом при рождении, которые не получали добавок железа - их следует проверять на анемию до 6 месяцев.

В возрасте от 9 до 12 месяцев и еще через полгода следует проверять на анемию: детей, которые стали получать коровье молоко до 12 месяцев; и детей, находящихся на грудном вскармливании, которые не получали достаточно железа после 6 месяцев; детей, которые пьют более половины стакана коровьего молока в день; детей, которые принимают лекарства, мешающие усвоению железа; детей, которые перенесли значительную потерю крови (из-за операции, травмы или раны); детей, которые перенесли длительное воспаление.

Лечение железодефицитной анемии у детей.

Целью лечения железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме.

Лечение ЖДА у детей раннего возраста должно быть комплексным и базироваться на четырех принципах:

ь нормализация режима и питания ребенка;

ь возможная коррекция причины железодефицита;

ь назначение препаратов железа;

ь сопутствующая терапия.

Важнейшим фактором коррекции железодефицита является сбалансированное питание, и в первую очередь грудное вскармливание. Грудное молоко не только содержит железо в высокобиодоступной форме, но и повышает абсорбцию железа из других продуктов, употребляемых одновременно с ним. Однако интенсивные обменные процессы у грудных детей приводят к тому, что к 5 - 6-му мес жизни антенатальные запасы железа истощаются даже у детей с благополучным перинатальным анамнезом и малышей, вскармливаемых грудным молоком.

До 4 - 6 месяцев младенцев необходимо кормить только грудным молоком (не вводя никаких жидкостей, смесей и пищи).

Когда кормление грудью прекращается, необходимо ввести добавку железа (приблизительно 1 миллиграмм на килограмм массы тела в день), предпочтительно получать железо из пищи.

Для младенцев младше 12 месяцев, которые находятся на частичном грудном вскармливании либо совсем его не получают, рекомендуются только железосодержащие детские смеси. Рекомендовано кормить детей, находящихся на частичном грудном вскармливании, смесями с низким содержанием железа.

Если ребенок получает грудное вскармливание и к 6 месяцам получает недостаточно железа из смесей (менее 1 мг на килограмм массы тела в день), рекомендуется ежедневно давать ребенку железосодержащие капли (1 мг железа на килограмм массы тела в день). Целесообразно использовать добавки с железом для ребенка только в том случае, если по анализам крови диагностирована анемия.

Для приготовления детской пищи (например, детской каши) рекомендуется использовать только грудное молоко и молочные смеси с железом и не использовать бедное железом молоко (коровье, козье, соевое молоко).

В возрасте от 7 до 9 месяцев нужно начинать приучать ребенка к простой каше с добавками железа. В этом возрасте потребности ребенка в железе восполнят две-три порции такой каши в день.

Рекомендуется в возрасте 6 месяцев начать давать ребенку раз в день пищу, богатую витамином С (фрукты, овощи, сок), чтобы способствовать всасыванию железа (предпочтительно с пищей).

Рекомендуется после 6 месяцев (или тогда, когда ребенок способен есть такую пищу) начать вводить простое мясное пюре.

Важно при лечении железодефицитных анемий у детей предусматривать организацию правильного режима, достаточное пребывание ребенка на свежем воздухе, массаж, гимнастику, рациональное, сбалансированное питание с включением продуктов, богатых витаминами и железом.

Медикаментозная терапия включает в себя назначение препаратов железа и ряда витаминов. При легких и среднетяжелых формах анемий препараты железа дают внутрь, при тяжелых формах их можно назначить парентерально.

Чтобы препараты железа лучше усваивались и меньше раздражали слизистую желудочно-кишечного тракта, их рекомендуется принимать через час после еды.

Курс лечения препаратами железа должен быть длительным (3 - 4 недели), до достижения отчетливого терапевтического эффекта. После ликвидации железодефицитной анемии детям раннего возраста в течение 2 - 3 мес. назначают профилактические дозы препаратов железа.

Для лучшего всасывания железа рекомендуется принимать его в сочетании с аскорбиновой кислотой, препаратами меди, сорбитом. Не следует запивать прием железа молоком, кофе, неразбавленными фруктовыми соками, так как в этих продуктах содержится кальций, фосфор, которые образуют с железом комплексы, выпадающие в осадок.

При плохой переносимости препарата целесообразно заменить его другим и начинать прием с малых доз, постепенно их повышая.

При лечении тяжелых железодефицитных анемий препараты железа иногда назначаются парентерально. Показанием к такому назначению является невозможность приема препаратов железа внутрь (язвенная болезнь, непереносимость, синдром мальабсорбции) или отсутствие при этом достаточного эффекта.

Неотъемлемыми частями терапии являются:

1. Диетотерапия.

В рацион ребенка включаются продукты, обогащенные железом. Предпочтение следует отдавать продуктам питания животного происхождения (Fe2+- связаное с белком), в частности мясо теленка, кролика. Всасывание железа, входящего в состав гемосодержащих продуктов, гораздо выше ( 15-18 %), чем из продуктов, где оно входит в состав ферритина (печень) . Усвояемость железа из продуктов растительного происхождения очень низка.

2. Ферротерапия.

При лечении больных с ЖДА необходимо помнить:

-возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно;

-терапия должна проводиться препаратами железа для перорального приема;

-терапия не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина;

-гемотрансфузии должны проводиться только по строгим жизненным показаниям.

В настоящее время для перорального приема используют препараты железа, в основном, в виде двухвалентных солей, так как они всасываются гораздо активнее солей, содержащих трехвалентное железо (гемофер, ферроград, железа глюконат, ферронал, железа фурамат, ферронат). Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов в жидкой форме (капли, сироп). Хороши для детей этой возрастной группы гемофер, мальтофер, актиферрин. Для детей подросткового возраста лучше всего назначать тардиферон, ферроградумент. В состав некоторых препаратов входит аскорбиновая и фолиевая кислота (сорбифердурулес, ферроград С, ферроплекс, ферроплект, ферроградфолик, фефол).

Препараты железа целесообразно назначать за 1-2 часа до или при болях в животе через 1 - 2 часа после еды, однако, при плохой переносимости - можно принимать их и во время еды. Следует помнить, что нельзя запивать препараты железа чаем, молоком. Это будет снижать эффективность усвоения препараты из желудочно-кишечного тракта.

Суточные терапевтические дозы:

у детей до 3 лет - 5 - 8 мг/кг в сутки;

у детей до 7 лет - 100 мг в сутки;

у детей старше 7 лет - до 200 мг в сутки.

Стартовое лечение ЖДА с Ѕ - ј терапевтической дозы и постепенное ее увеличение уменьшает риск развития побочных эффектов ферротерапии. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней гемоглобина ещё в течение 2-3 месяцев. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать Ѕ терапевтической дозе. У недоношенных детей курс лечения продолжается до конца 2-го года жизни.

Для парентерального введения используются препараты феррум-лек, феррлецит. Они вводятся глубоко в мышцу, с интервалом в 1-2 дня.

Парентеральные препараты при лечении железодефицитной анемии должны использоваться только по строгим показаниям.

Показания к парентеральному введению препаратов железа:

1. состояния после резекции желудка, тонкого кишечника;

2. синдром нарушенного кишечного всасывания;

3. неспецифический язвенный колит;

4. хронический энтероколит.

Наряду с препаратами железа для лечения анемии назначаются 1% раствор меди сульфата, витамины группы В, А, С, Е.

Контроль эффективности лечения железодефицитной анемии препаратами железа:

· ретикулоцитарная реакция на 10 - 12 день;

· лечение эффективно, если прирост Нв составляет в месяц 10 г/л и более;

· улучшение самочувствия на 2-3 неделе;

· исчезновение клинических проявлений заболевания через 1 - 2 месяца;

· преодоление тканевой сидеропении через 2 - 3 месяца (ферритин).

Профилактика.

Должна начинаться в антенатальном периоде (борьба с невынашиванием беременности, лечение гестозов, санация очагов инфекции, соблюдение режима дня, рациональное питание). Во второй половине беременности рекомендуется назначение препаратов железа или прием поливитаминов, обогащенных железом.

В постнатальной профилактике ведущую роль играет естественное вскармливание, своевременные коррекция питания и введение прикорма, предупреждение заболеваний, диспансерное наблюдение за детьми раннего возраста с регулярным лабораторным исследованием крови, профилактическое введение препаратов железа детям из группы риска (недоношенным, родившимся от многоплодной беременности, с крупной массой тела или высоким темпом роста, страдающим лимфатико - гипопластическим диатезом).

Профилактика железодефицитной анемии у доношенных детей - доношенные дети с нормальной массой тела, находящиеся на естественном (и смешанном) вскармливании, должны получать профилактическую дозу железа 1 мг/кг ежедневно до введения мясного прикорма.

Доношенные дети, находящиеся на искусственном вскармливании смесями, обогащёнными железом, не требуют дополнительного назначения препаратов железа.

Профилактика железодефицитной анемии у недоношенных детей: с 2-х месяцев до 1 года ежедневно в дозе, зависящей от веса при рождении - при естественном вскармливании. При искусственном вскармливании - кормление смесями, обогащенными железом.

Задачи диспансерного наблюдения:

ь оценка отдаленных результатов проведенной терапии,

ь ранняя диагностика рецидивов железодефицитного состояния,

ь профилактика обострений железодефицитной анемии.

План диспансерного наблюдения детей, перенесших железодефицитную анемию:

Осмотр 1 раз в 1-2 месяца, в зависимости от возраста, тяжести железодефицитной анемии, сопутствующей патологии, проведенной терапии.

Клинический анализ крови 1 раз в 1 - 2 месяца, а также после переносимых заболеваний, перед прививками, при рецидиве соответствующих жалоб, ухудшении состояния.

Лечение всех сопутствующих заболеваний, которые могут явиться причиной рецидива железодефицитной анемии.

Диетотерапия.

Витаминотерапия по индивидуальным программам, включающая пиридоксин, аскорбиновую кислоту, рутин, витамины А, Е.

При наличии рецидива железодефицитной анемии повторный курс лечения с одновременным лечением заболевания, способствовавшего рецидиву.

При возникновении рецидива без очевидной причины - консультация гематолога.

Консультация гематолога с целью коррекции лечения и уточнения рекомендаций.

железодефицитный анемия кровь



Глава 2. Практическая часть

2.1 Этапы сестринского процесса при железодефицитной анемии у детей

1 этап. Сбор информации о пациенте

- Субъективные методы обследования:

Характерные жалобы: снижение аппетита, повышенная утомляемость, эмоциональная неустойчивость, потливость.

История (анамнез) заболевания: постепенное развитие.

История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска.

- Объективные методы обследования:

Осмотр: кожные покровы и видимые слизистые (конъюнктивы) бледные: восковидный цвет ушных раковин; сухость и шелушение кожи; заеды в углах рта; отставание в физическом и психомоторном развитии. При тяжелой анемии ломкость, сухость, тусклость и выпадение волос, слоистость и депигментация ногтей. Сглаженность или атрофия сосочков языка. Тахикардия.

Результаты лабораторных методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни).

Общий анализ крови: снижение уровня гемоглобина (менее 110 г/л у детей до 5 лет) и количества эритроцитов; эритроциты гипохромные (бедные гемоглобином), различной величины и формы: снижение цветового показателя (менее 0,8).

Биохимический анализ крови: уровни сывороточного железа и ферритина снижены, повышение железосвязывающей способности сыворотки крови.

2 этап. Выявление проблем пациента - ребенка.

Существующие проблемы, обусловленные недостаточным поступлением кислорода в ткани (гипоксия): снижение аппетита, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, отставание в психомоторном развитии, бледность кожи и слизистых.

Существующие проблемы, обусловленные дефицитом железа: сухость, шелушение кожи, заеды в углах рта; ломкость, тусклость, выпадение волос; слоистость, депигментация ногтей; сглаженность и атрофия сосочков языка; извращение обоняния - пристрастие к резким неприятным запахам; извращение вкуса - поедание извести, мела, земли, глины, сырого мяса, картофеля.

При поздней диагностики и отсутствии адекватного лечения возникают потенциальные проблемы, риск развития анемии тяжелой степени тяжести, вторичного иммунодефицита, частые ОРВИ, пневмонии.заболевания ЖКТ.

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в условиях «стационар на дому».

Цель ухода: способствовать выздоровлению, не допустить переход в более тяжелое течение и развитие осложнений.

Сестринский процесс при железодефицитной анемии представлен в таблице.

Сестринский процесс при железодефицитной анемии

№	План сестринского ухода	Реализация ухода с мотивацией
1	Организовать «стационар на дому»	Взаимозависимое вмешательство: - обеспечение сестринской помощи и лечения: - обеспечение комфортных условий больному ребенку
2	Провести беседу с ребенком и/или родителями о заболевании, причинах развития, необходимости лечения, профилактике. Дать конкретные рекомендации по питанию: при естественном вскармливании кормящая мама должна обязательно в свой пищевой рацион включать продукты, богатые железом, белком и витаминами: телятина, говядина, печень, яйцо, греча, овес, морковь, свекла, горошек, цветная капуста. томаты, зелень, яблоки, курага, груша, гранаты; лучше всего железо усваивается из мяса (гемовое железо); при искусственном вскармливании - адаптированные молочные и кисломолочные смеси, адаптированные молочные смеси, обогащенные железом "Симилак"; прикормы вводить на 1 мес. раньше; введение мяса с 4.5-5 мес., желтка По организации режима: постоянные и продолжительные прогулки на свежем воздухе, сон на свежем воздухе: массаж и гимнастика по возрасту По правилам приема назначенных препаратов: препараты железа (сироп или капли) перед приемом необходимо разводить в небольшом количестве фруктового чая, фруктового или овощного сока, воды и принимать во время или сразу после еды. Предупредить маму, что у ребенка может появиться жидкий стул или кал, окрашенный в черный цвет	Независимые вмешательства - расширение знаний о заболевании; - обеспечение качества ухода за больным ребенком.
3	Активные патронажи с целью: контроля над соблюдением режима и питания; проведением терапии, назначенной врачом, и выполнением всех рекомендаций по уходу за ребенком; обучении матери правильному приему препаратов железа; проведение динамического наблюдения за реакцией на лечение: самочувствие ребенка, аппетит, эмоциональное состояние, длительность и характер сна.физиологические отправления. При ухудшении состояния срочное сообщение врачу или вызов на дом.	Зависимое вмешательство: контроль и коррекция лечебных мероприятий; - оценка эффективности проводимого лечения; - своевременное выявление осложнений. Коррекция лечения

5 этап. Оценка эффективности ухода

При правильной организации сестринского ухода наступает выздоровление ребенка. Дети, перенесшие ЖДА, подлежат диспансеризации длительностью 1 год. План диспансеризации: осмотр педиатром 1-2 раза в месяц; анализ крови 1 раз в 2-3 мес. и после интеркуррентных заболеваний. С учета ребенок снимается при нормальных клинико-лабораторных показателях.



2.2 Особенности сестринской деятельности при ЖДА у детей

Терапия железодефицитных состояний должна быть комплексной и предусматривать устранение причины, вызвавшей заболевание, лекарственное восполнение дефицита железа и восстановление его запасов, рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, железа и других микроэлементов.

Медицинская сестра должна проинформировать родителей о том, что в зависимости от содержания железа пищевые продукты делят на богатые железом (100 г продуктов - более 5 мг железа): печень, толокно, желток; умеренно богатые (в 100 г продуктов от 1 до 4-5 мг железа) - куриное мясо, говядина, крупы овсяная, пшеничная, гречневая, яблоки; бедные (100 г продуктов - менее 1 мг железа) - морковь, клубника, виноград, молоко. Диета при анемии должна включать продукты, богатые железом, медью, кобальтом, никелем и марганцем: толокно, гречневую и овсяную крупы, свеклу, кабачки, зеленый горошек, капусту, картофель. Из соков предпочтение отдается вишневому, гранатовому, лимонному, свекольному, яблочному (из кислых сортов яблок). В первом полугодии жизни рекомендуется более раннее введение тертого яблока, яичного желтка, овощного пюре, каш, во втором - пюре из мяса и печени (мясное суфле, пюре из печени, свеклу, кабачки, зеленый горошек, капусту, картофель, гранатовый, лимонный соки). Однако при составлении рациона необходимо учитывать, что усвоение железа зависит от формы, в которой оно находится. Железо в составе гема активно всасывается и усваивается. В такой форме оно содержится в говядине, индюшатине, мясе кролика и курицы. Железо в негемовой форме усваивается значительно хуже (печень, рыба, злаковые, бобовые, овощи, фрукты).

Необходимо объяснить маме, что всасывание негемового железа усиливают аскорбиновая кислота, продукты из мяса, птицы, рыбы, снижают - чай, кофе, орехи, бобовые. В питании детей, страдающих анемией, следует ограничивать молочные продукты, так как они содержат кальций и фосфор, образующие с железом комплексы, выпадающие в осадок, а также мучные продукты из-за содержания в них фитина, затрудняющего всасывание железа. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, можно назначить противоанемический энпит, содержащий повышенное количество белка, железа и обогащенный витаминами.

Если вскармливание материнским молоком невозможно, то единственной альтернативой могут быть молочные смеси с адекватными добавками железа. Использование коровьего молока в течение первого года жизни не рекомендуется, так как содержание железа в нем, а главное - биодоступность его незначительны.

Медикаментозная терапия включает в себя назначение врачом препаратов железа, меди и ряда витаминов. Препараты железа применяются преимущественно внутрь. Медицинская сестра должна объяснить родителям важность систематического применения препаратов железа, контроля за своевременным приемом ребенком препарата. Для того, чтобы эффект от лечения был более сильным, а выздоровление шло быстрее, необходимо правильно принимать лекарственные препараты. А самое главное в этом - правильно их запивать. Молоком никогда не стоит запивать лекарства при лечении железодефицитной анемии. Всё дело в том, что именно молоко препятствует усвоению железа, а значит, никакого проку от лекарств не будет. Принимать железо рекомендуется между кормлениями или за 1 час до еды, так как некоторые ингредиенты пищи могут образовывать с ним нерастворимые соединения. Заливают препараты фруктовыми и овощными соками, особенно полезны соки цитрусовых. Так же медицинская сестра должна предупредить маму о том, что под воздействием железа может изменяться цвет кала (от серого до темного при приеме актиферрина), что не является клинически значимым признаком. Чрезвычайно важно организовать правильный режим дня, в котором большую роль играет достаточная продолжительность сна, максимальное пребывание на свежем воздухе.

При анемии нарушены процессы выработки и сохранения тепла, поэтому одевать детей следует достаточно тепло, одежда не должна стеснять движений и вызывать перегревания.

Организация режима:

- достаточное пребывание на свежем воздухе;

- регулярное проветривание помещений;

- ежедневные гигиенические ванны (по назначению врача могут быть соленые ванны);

- массаж и гимнастика детям раннего возраста, активные физические упражнения детям старшего возраста;

- температурная защита, предупреждение охлаждения и перегревания. В холодное время года использовать дополнительное утепление варежками, носочками (Приложение 2).

Обучение и помощь родителям:

- помочь родителям устранить причины развития анемии;

- обучить родителей уходу за проблемным ребенком в домашних условиях, научить их удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребенка (чаще брать ребенка на руки, поддерживать телесный контакт);

- научить родителей правильно применять назначенные препараты железа (запивать соком цитрусовых или соляной кислотой с пепсином, пользоваться соломинкой, так как некоторые препараты окрашивают зубы);

- поощрять игровую деятельность ребенка;

- убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врача - педиатра.

Мониторирование состояния ребенка и медицинское документирование:

- контроль состояния (регистрация характера дыхания, ЧСС, цвет кожных покровов);

- контроль весоростовых показателей;

- забор материала для лабораторных скрининг - программ.

Соблюдение асептики и антисептики в целях профилактики инфекции.

Прогноз заболевания.

При своевременно начатом лечении, адекватном питании и уходе, как правило, прогноз благоприятный.

Вариант технологической карты сестринского мониторинга ребенка с анемией

Основные факторы риска	Дополнительные факторы риска
- анемия матери во время беременности - незрелость плода - смешанное или искусственное вскармливание - расстройство питания	- неполная семья - нежеланный ребенок - вирусные инфекции - рахит, дистрофия - низкий социальный и культурный уровень семьи

Осмотр специалистами	Скрининг	Профилактические и лечебно - оздоровительные мероприятия. Обучение и консультирование родителей.
Педиатр - по индивидуальной схеме, но не реже 1 раза в месяц. Участковая медсестра - 2 раза в месяц. Посещение кабинета здорового ребенка с целью обучения закаливанию, гимнастике, массажу 4-5 раз в год. Другие специалисты по показаниям.	Лабораторный скрининг по назначению врача. Антропометрия желательно ежемесячно, но не реже 1 раза в квартал: - масса тела, - длина, - окружность головы, - окружность грудной клетки. По показаниям - контрольное кормление.	Обучение родителей и организация ухода, режима, рационального вскармливания. Профилактика гипогалактии: - правильная технология грудного вскармливания, - рациональное питание и режим дня матери. Специфическая (по назначению врача) и неспецифическая профилактика рахита, анемии. Санитарное просвещение семьи. Контроль за тщательным долечиванием острых заболеваний до полного выздоровления. Помощь социальная и психологическая.

Вариант технологической карты сестринского мониторинга ребенка с анемией до 3-х лет

Осмотри специалистами	Скрининг	Профилактические и лечебно- оздоровительные мероприятия. Обучение и консультирование родителей
Лечение анемии у детей должно назначаться врачом-педиатром после тщательного обследования. Осмотр должен проводится каждую неделю- врачом -педиатром и каждые 2 раза в неделю участковой медсестрой.	Каждого новорожденного впервые пару дней жизни проверяют на врожденные дефекты и химические нарушения. Исследование крови: щитовидные железы могут замедлить рост ребенка и развитие его мозга. Это бывает примерно у 1 младенца из 3000. Это можно вылечить с помощью пероральных доз гормонов щитовидной железы. ФКУ, MSUD и другие недостатки фермента: Дети с одним из недостатка этих ферментов не принимают пищу правильно. Если не лечить эти заболевания это может привести к умственной отсталости, проблемами с глазами, печенью и в худшем случаи смерти. Если у вашего ребенка выявили это, начинайте соблюдать специальную диету немедленно. * Проблемы с гемоглобином: Эти проблемы влияют на клетки крови. Наиболее распространенными заболеваниями является серповидно-клеточная анемия, которая бывает у одного их 400. Маленькие дети более склонны к бактериальной инфекции, такой как менингит. * Проверка слуха: крошечные мягкие динамик помещается в ухе вашего ребенка и ответов проверяется автоматический ответ слуховых или оптоакустической эмиссии. * Врожденные пороки сердца: пульсоксиметрии крепится к ноге вашего ребенка или к пальчику, чтобы проверить количество кислорода в крови ребенка.	Обучение родителей и организация ухода, режима, рационального вскармливания. Профилактика гипогалактии: - правильная технология грудного вскармливания, - рациональное питание и режим дня матери. Специфическая (по назначению врача) и неспецифическая профилактика рахита, анемии. Санитарное просвещение семьи. Контроль за тщательным долечиванием острых заболеваний до полного выздоровления. Помощь социальная и психологическая.



Заключение

Железодефицитная анемия является одной из ведущих медико-социальных проблем. Согласно данным ВОЗ, дефицит железа выявлен у 3,6 млрд. человек, наиболее подвержены анемии дети до 3 лет. Лечение данного заболевания должно быть комплексным, направленным на устранение причины, вызвавшей заболевание, и включать адекватное поступление в организм микроэлементов, витаминов, белков и коррекцию дефицита железа.

Основаниями для профилактики железодефицитной анемии являются:

· ЖДА приводит к снижению умственного развития почти у 40% младенцев в мире;

· ЖДА приводит к нарушению здоровья и снижению работоспособности приблизительно у 500 млн. женщин;

· ЖДА ответственна более чем за 60 000 смертей новорождённых в мире ежегодно;

А также: дефицит железа является одним из самых распространённых среди дефицитов микроэлементов, и встречается у 1/6 части населения земного шара.

Предрасположенность к дефициту железа в организме наиболее высока:

ь у детей первых двух лет жизни, вследствие анатомо-физиологических особенностей метаболизма железа;

ь у детей подростков, вследствие более высоких весо-ростовых прибавок в пре- и пубертатном возрасте (железо высоко востребовано в мышечной ткани - в миоглобине, в костной ткани), у девочек также за счёт появившихся физиологических (а тем более, патологических) кровопотерь.

Факторы, предрасполагающие к ЖДС у детей раннего возраста:

§ быстрые темпы роста массы тела - высокие внекостномозговые потребности в железе;

§ истощение пренатальных запасов железа во втором полугодии жизни;

§ ограниченные возможности поступления, обусловленные особенностями возрастной диететики;

§ возрастание гемопоэтической потребности в железе во втором полугодии жизни в связи с активизацией эритропоэза после периода физиологической депрессии (физиологический минимум в 3 месяца - нежелезодефицитное состояние).

Поэтому, именно у детей раннего возраста достаточно минимальных дополнительных потерь железа (при нарушениях питания, острых заболеваниях, интоксикациях, дистрофиях, избыточном весе, рахите) для развития у них железодефицитной анемии. Латентный дефицит железа имеется у всех детей, рождённых с низкой массой тела, недоношенных, от многоплодной беременности, а также имевших антенатальные и интранатальные кровопотери.

Основными группами риска развития заболевания являются дети первого и второго года жизни и подростки.

Таким образом, особенностями сестринской деятельности при анемии у детей до 3 лет являются проведение бесед с родителями по диетотерапии при железодефицитной анемии, уходу за ребенком, режиму дня. Медицинская сестра информирует родителей о систематическом приеме препарата, назначенного врачом, об особенностях приема препарата. Осуществляет контроль диспансерного наблюдения за пациентами с заболеванием железодефицитная анемия.

Выводы:

1) анемия у детей младшего возраста одна из наиболее частых патологий, с которой приходится стакиваться педиатрам и неонатологам. Распространенность анемии у детей до 1 года по данным разных авторов составляет 8-40%. Почти каждая мама знакома с такими словами как «гемоглобин», «эритроцит», но не каждая действительно знает, что такое анемия;

2) у детей первых двух лет жизни, вследствие анатомо-физиологических особенностей метаболизма железа в организме, предрасположенность к дефициту железа наиболее высока;

3) самая распространенная форма анемии - железодефицитная. Она составляет практически 80% от всех форм анемий в детском возрасте. В результате дефицита железа в организме крохи нарушается синтез гемоглобина. Дефицит железа может возникать у детей по нескольким причинам. Наиболее частая причина - анемия или скрытый недостаток железа у матери (при грудном вскармливании), осложненное течение беременности, многоплодная беременность, аномалии развития плаценты или пуповины, поздняя перевязка пуповины. Большой риск развития анемии имеется у недоношенных детей, и детей, родившихся с очень большой массой тела. После родов основная причина развития железодефицитной анемии - это недостаточное поступление железа с пищей. Наиболее часто ей подвержены малыши на искусственном вскармливании (особенно неадаптированными молочными смесями, а также цельным коровьим или козьим молоком). Кроме этого дефицит железа всегда сопутствует заболеваниям, при которых нарушено кишечное всасывание (энтериты, паразитарные инвазии, болезнь Крона). При выраженном дисбактериозе также возможно нарушение усвоения железа в организме. Анемия у детей младшего возраста проявляется общими симптомами: бледностью кожных покровов, общей вялостью, плаксивостью, снижением аппетита, срыгиваниями, рвотой после кормления. У детей до года может отмечаться регресс моторных навыков - то есть ребенок перестает выполнять те навыки, которые уже успел освоить. Например, ребенок перестает садиться или переворачиваться. После 6 месяцев у детей признаками анемии может быть сухость и шершавость кожи, трещины в углах рта, ломкость и тусклость волом, разрушение зубов, отставание в развитии. Со стороны пищеварительной системы могут быть отмечены затрудненное глотание, метеоризм, запоры, извращение вкуса;

4) особенностями сестринской деятельности являются: консультирование родителей по диетотерапии, особенностям приема препарата железа, уходу за ребенком, режиму дня, роли диспансерного наблюдения врачом - педиатром;

5) медицинская сестра обеспечит родителей памятками по питанию при железодефицитной анемии и режиму дня, особенностям применения препаратов железа.



Список использованной литературы

1. Ежова Н.В. Педиатрия: Учебник / Н.В. Ежова, Е.М. Русакова, Г.И. Кащеева. - 7-е изд., доп. - М.: Издательство Оникс, 2008. - 592 с., 16 с. цв. вкл.: ил.

2. Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии / В.Д. Тульчинская, Н.Г. Соколова, Н.М. Шеховцова; под ред. Р.Ф. Морозовой. - Изд. 12-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2009. - 383 с. - (Медицина).

3. Тульчинская В.Д. Здоровье детей: учеб. пособие / В.Д. Тульчинская. - Ростов н/Д: Феникс, 2014. - 200, [1] с. - (Среднее медицинское образование).

4. Бабанов С.А. Железодефицитная анемия: оптимизация лечебной тактики / С.А. Бабанов // Журнал «Сестринское дело». - 2013. - № 1, - С. 34 - 40.

5. Забродина Л. Анемия / Л. Забродина // Журнал «Сестринское дело». - 2008. - № 4, - С. 36 - 37.

6. Электронный ресурс удаленного доступа: Красота и медицина. Справочник болезней. Детские болезни. Анемия у детей.http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/anemia (дата обращения: 27.10.2014 г.)

7. Электронный ресурс удаленного доступа: Медицинская энциклопедия. http://www.medical-enc.ru/1/anemia_u_detey.shtml (дата обращения: 27.10.2014 г.)

8. Электронный ресурс удаленного доступа: Для родителей и детей. http://mumskids.ru/article/articleid/31/anemiya-u-detej-prichiny-anemii-u-rebenka-lechenie-simptomy-anemii(дата обращения: 27.10.2014 г.)

9. Электронный ресурс удаленного доступа: Детские болезни. Все о детских заболеваниях.http://childs-illness.ru/index.php/blood-disease/1539-anemii-y-detey(дата обращения: 27.10.2014 г.)

10. Электронный ресурс удаленного доступа: Анемии у детей. http://otherreferats.allbest.ru/medicine/00159313_0.html(дата обращения: 27.10.2014 г.)

11. Электронный ресурс удаленного доступа: Железодефицитная анемия у детей грудного и младшего возраста. http://www.lvrach.ru/2006/07/4534190/ (дата обращения: 27.10.2014 г.)

12. Электронный ресурс удаленного доступа: Железодефицитная анемия у детей младшего возраста. http://zayplyushki.ru/zhelezodefitsitnaya-anemiya-u-detey-mladshego-vozrasta/(дата обращения: 17.11.2014 г.)

Размещено на Allbest.ru

...