Хронический пиелонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: хронический пиелонефрит, обострение.ХБП С 4( СКФ 24мл/мин)(по формуле CKD-EPI)

Осложнения: Двусторонний нефросклероз.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4 (очень высокий). хронический пиелонефрит гипертонический

Дата начала курации:10.12.2016 г

Дата окончания курации:15.12.2016г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.:

2. Пол: женский

3. Возраст:

4. Постоянное место жительства:

5. Место работы и профессия: преподаватель ( пенсионер)

6. Кем направлен: уролог (хирург)

7. Диагноз при поступлении: Хронический пиелонефрит обструктивный

8. Диагноз клинический: Хронический пиелонефрит, обострение.

9. Дата и время поступления: 6.12.2016 13:11

10. Дата курации: 10.12.2016 г.

ЖАЛОБЫ

При поступлении: на тянущие боли в поясничной области, больше слева, дискомфорт при мочеиспускании, общую слабость.

На момент курации (4 день заболевания) : жалобы на дискомфорт в поясничной области,общую слабость, плохой сон.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больной в 2012 году впервые при госпитализации в кардиологическом отделении выявлено повышение уровня креатинина, мочевины. Наблюдалась у нефролога по месту жительства. Неоднократно проходила стационарное лечение в ГБУЗ КБ №6 им. Г.А. Захарьина. Последняя госпитализация в августе в отделении нефрологии ГБУЗ КБ №6 им. Г.А. Захарьина. Настоящее ухудшение наступило неделю назад, когда появились жалобы на боли в поясничной области. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства. В клиническом анализе мочи от 11.11.16г: белок 0,022 г/л, лейкоциты 5-6 в п/зр. В биохимическом анализе крови креатинин 176,5 мкмоль/л, мочевина 14,4 мкмоль/л, общий белок 67,7 г/л. Направлена на госпитализацию 6.12.2016 г в отделение нефрологии ГБУЗ КБ №6 им. Г.А.Захарьина.

Со слов больной много лет страдает гипертонической болезнью (около 10 лет), максимальное АД - 180/90 мм.рт.ст. Неоднократно находилась на лечении в кардиологическом отделении ГБУЗ КБ №6 им. Г.А. Захарьина. Регулярно принимает эналаприл 10 мг при повышении АД, кардиомагнил 75 мг ежедневно, метопролол 25 мг 2 раза в день.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЖИЗНИ

Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. После окончания школы училась в ПГПУ им. Белинского. Всю жизнь работала в р.п Земетчино учителем химии.

Материально-бытовые условия хорошие, проживает в частном доме. Питание правильное, 3-4 раза в день. Вредных привычек не имеет.

Замужем, имеет одного ребенка.

Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекцию, бронхиальную астму, инфаркт миокарда, ОНМК, ЯБЖ и ДПК отрицает.

Со слов больной имеется аллергия на введение магния сульфата (покраснение лица и ощущение сердцебиения).

Операции: со слов больной удаление доброкачественных образований в правой и левой молочных железах.

Гемотрансфузий не проводилось.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Гинекологический анамнез: 3 беременности, 1 роды, 2 замерших беременности. Беременности протекали с повышение АД, отеками, протеинурией.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост 157 см, масса тела 56 кг. Индекс массы тела 21 кг\м 2. Температура тела 36,7 . Кожный покров, обычного цвета, чистый, влажность снижена, эластичность нормальная, тургор тканей сохранен, видимые слизистые розового цвета, высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются, безболезненные при пальпации. Форма костей не изменена, деформаций, болезненности при пальпации не наблюдается. Конфигурация суставов не изменена, пассивные движения осуществляются в полном объеме.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

При осмотре: форма носа правильная, дыхание через нос свободное, наличие отделяемого из носа и носовые кровотечения не наблюдаются, деформации гортани и шеи не выявлено, грудная клетка правильной формы, нормостенический тип, реберный угол приближается к 90 градусам. В акте дыхания участвует симметрично. Тип дыхания смешанный, число дыхательных движений в минуту 18.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

При перкуссии грудной клетки ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких - на 3 см выше ключицы спереди, на уровне VII шейного позвонка - сзади. Ширина полей Кренига - 6 см справа и 6 см слева.

При топографической перкуссии нижняя граница правого лёгкого по окологрудинной линии - V межреберье, по срединно-ключичной - VI ребро, по передней подмышечной - VII ребро, по средней подмышечной - VIII ребро, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - IX ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка; нижняя граница левого лёгкого по передней подмышечной линии - VII ребро, по средней подмышечной - VIII межреберье, по задней подмышечной - IX ребро.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по срединно-ключичной линии- 6 см, по средней мышечной линии - 6 см, по лопаточной линии- 6 см.

При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон. Хрипов нет, выслушивается шум трения плевры слева, побочных дыхательных шумов нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре сердечной области видимых изменений (сердечный горб), пульсаций яремных вен и сонных артерий не отмечается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяется.

Границы относительной тупости сердца: правая - в IV межреберье, на 1.5 см кнаружи от правого краю грудины. Левая - V межреберье, на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - III межреберье на 1 см кнаружи левой грудинной линии.

Конфигурация сердца - нормальная, поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница - по левому краю грудины;

Левая граница - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

Верхняя граница - на уровне IV ребра.

При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, I тон, систолический, лучше выслушивается в первой и четвёртой точках аускультации, II тон, диастолический, лучше выслушивается во второй и третьей точках аускультации, третьего и четвертого тонов сердца не обнаружено.

Исследование сосудов: Визуально пульсация височных, лицевых, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, и артерий тыла стопы не определяется. Пальпаторно пульсация слабая, на артерии тыла стопы не фиксируется. Артериальная стенка средней степени эластичности, поверхность ровная, без патологических узловых изменений, сосуды умеренно извиты.

Пульс симметричный, 88 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, дефицита пульса нет.

АД на обеих руках 130/80 мм рт.ст. .

На сонной и подключичной артерии выслушивается 2 тона, на бедренной артерии 1 тон.Набухания, пульсации, положительного и отрицательного венного пульса не отмечено.

Варикозно расширенных вен на конечностях и брюшной стенке не отмечено, уплотнений венозной стенки не наблюдается, болезненности нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре полости рта: губы, десны и зубы без изменений, язык влажный, без налета, нормальной формы. Миндалины не увеличены, слизистая оболочка глотки без изменений. Живот не вздут, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика не обнаруживается. Рубцов и расширения подкожных вен на передней брюшной стенке не выявлено.

При аускультации выслушивается периодическая перистальтика кишечника.

При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

При поверхностной пальпации передней брюшной стенки опухолевидных выпячиваний и расхождение мышц по белой линии живота не выявлено. Изменения тонуса брюшных мышц и их болезненности не выявлено. Симптом Щеткина - Блюмберга - отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по срединной линии живота - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 х 8 см, не пальпируется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Признаков патологического ожирения и нарушения питания не выявлено. Щитовидная железа при осмотре не видна. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Оволосение по женскому типу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное. В обстановке и во времени ориентирована правильно.

Внимание и память не снижены. Информацию излагает последовательно.Сон не нарушен. Дизартрии нет. Понимает обращенную к ней речь. Реакция на зрительные и слуховые раздражители сохранена, адекватна. Сухожильные, периостальные кожные рефлексы и рефлексы со слизистых симметричные. Патологических рефлексов не выявлено.

Прямая и содружественная реакция на свет сохранена, симметрична. Движения глаз синхронные, в полном объеме. Нистагм не выявлен. Экзофтальм, энофтальм не выявлены. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы не изменена.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области: асимметрии, припухлости, гиперемии, травм, свищей не обнаружено. При осмотре области мочевого пузыря травм, мочепузырного свища, дефектов брюшной и передней пузырной стенок не обнаружено. Отеки отсутствуют.

При пальпации мочеточниковых точек болезненности не наблюдается. Почки в положении стоя, лежа на спине и лежа на боку, мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация чувствительна слева.

При перкуссии почек симптом «поколачивания» сомнителен слева, отрицательный справа.

Мочеиспускание свободное. Никтурия. Диурез около 1,5 л в сутки.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит, обострение.

Диагноз поставлен:

1)на основании жалоб: на тянущие боли в поясничной области, больше слева, дискомфорт при мочеиспускании, общую слабость.

2)на основании данных анамнеза: со слов больной в 2012 году впервые при госпитализации в кардиологическом отделении выявлено повышение уровня креатинина, мочевины. Наблюдалась у нефролога по месту жительства. Неоднократно проходила стационарное лечение. Последняя госпитализация в августе 2016 г в отделении нефрологии ГБУЗ КБ №6 им. Г.А. Захарьина.

3) Объективный статус: При перкуссии почек симптом «поколачивания» сомнителен слева, отрицательный справа.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови ( с целью выявления воспалительного процесса- лейкоцитоз, ускорение СОЭ)

2. Биохимический анализ крови ( глюкоза, билирубин, холестерин, АЛТ,АСТ, фибриноген, мочевина, креатинин, ПТИ, мочевая кислота, общий белок.)

3. Общий анализ мочи (оценка показателей, выявление патологии мочевыделительной системы)

4. Анализ мочи на суточную протеинурию (для дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями почек).

5. Анализ мочи по Нечипоренко (с целью определения в моче некоторых элементов, указывающих на оценку течения заболевания,а именно, лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров)

6. Анализ мочи по Зимницкому (с целью определения водовыделительной, концентрационной способности почек и функции разведения)

7. УЗИ почек (с целью определения отёка паренхимы при обострении;уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите)

8. Анализ мочи на бессимптомную бактериурию (с целью обнаружения воспаления в мочевыделительной системе)

9. Скорость клубочковой фильтрации (для определения насколько справляются почки с функцией очищения крови от продуктов распада)

10. ЭКГ ( с целью выявления патологии сердца)

11. Анализ крови на RW (позволяет определить вторичные и третичные формы сифилиса, которые маскируются под маской любых болезней внутренних органов)

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 07.12.2016 г.

Гемоглобин 140 г/л

Эритроциты 4,93х1012 /л

Цветовой показатель 0,95

Лейкоциты 7,3х109 /л

Тромбоциты 194х109/л

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные 67%

Лимфоциты 22%

Моноциты 7%

СОЭ 25 мм/ч

Заключение: ускорение СОЭ (25 мм/ч)

Общий анализ крови от 12.12.2016 г.

Гемоглобин 138 г/л

Эритроциты 4,76х1012 /л

Цветовой показатель 0,94

Лейкоциты 8,2х109 /л

Тромбоциты 190х109/л

Сегментоядерные 71%

Эозинофилы 1%

Лимфоциты 20%

Моноциты 8%

СОЭ 25 мм/ч

Заключение: ускорение СОЭ (25 мм/ч)

Биохимический анализ крови от7.12.2016 г

Общий белок 66,1 г/л

Мочевина 13,0 ммоль/л

Креатинин 165,1 мкмоль/л

Глюкоза 5,0 ммоль/л

ПТИ 80%

Фибриноген 4,4 г/л

Общий холестерин 3,79 ммоль\л

АЛТ 16,6 Е/л

АСТ 20,6 Е/л

Заключение: повышение уровня мочевины, креатинина.

Биохимический анализ крови от 14.12.2016 г

Белок(-)

Общий анализ мочи от 07.12.2016 г

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1010 г/мл

Реакция с/кислая

Белок отсутствует

Эпителий 0-1 п/зр

Лейкоциты 10-12 п/зр

Эритроциты 0-1 п/зр

Заключение: лейкоцитурия.

Общий анализ мочи от 12.12.2016 г

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1007 г/мл

Реакция с/кислая

Белок 0,085 г/л

Эпителий 0-1 п/зр

Лейкоциты 0-1 п/зр

Эритроциты 0-2 п/зр

Заключение: слабо выраженная протеинурия.

Анализ мочи на суточную протеинурию от 8.12.2016 г

Диурез - 1,9 л. Белок не обнаружен.

Анализ мочи по Нечипоренко от 8.12.2016 г

В 1 л мочи обнаружено: лейкоцитов - 2,5х106

Эритроцитов - 0,25х106

Заключение: повышения лейкоцитов, эритроцитов не обнаружено.

Анализ мочи по Зимницкому от 9.12.2016 г

Дневной диурез - 710,0

Ночной диурез - 610,0

Общий диурез - 1320,0 л

Заключение: гипостенурия.

УЗИ почек от 24.11.2016 г

Правая почка: форма бобовидная, топография не изменена, контуры неровные.

Размеры правой почки: длина 84 мм, толщина - 38 мм, толщина паренхимы- 9 мм.

Эхогенность повышена. Эхоструктура:кортико-медуллярная дифференциация не отчетливая.

В паренхиме множественные эхогенные образования длиной 10-14 мм(кисты).

Чашечно-лоханочная система не расширена.

Левая почка: форма бобовидная, топография е изменена, контуры неровные.

Размеры левой почки: длина 94 мм, толщина 40 мм, толщина паренхимы-10 мм. Эхогенность повышена. Особенности: в паренхиме множественные эхогенные образования длиной от 11 до 25 мм(кисты).

Чашечно-лоханочная система не расширена.

Заключение: УЗ-признаки поликистоза почек, диффузных изменений в паренхиме, признаки вторичного сморщивания правой почки, двустороннего нефросклероза.

Анализ мочи на бессимптомную бактериурию от 9.12.2016 г

Заключение: роста микрофлоры нет.

Скорость клубочковой фильтрации:

Рассчитана по формуле CKD- EPI: СКФ 24мл/мин

Анализ крови на RW от 7.12.2016 г

Заключение: отрицательный.

ЭКГ от 7.12.2016 г

Заключение: ритм синусовый, правильный. Нормальное положение ЭОС. ЧСС=85 уд. в минуту. Патологии не выявлено.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо проводить с заболеваниями:

Туберкулёз почки -- длительный асимметричный вялотекущий воспалительный процесс с незначительным эффектом от многочисленных курсов антибактериальной терапии. Характерны:

¦ выраженная постоянная лейкоцитурия;

¦ небольшая протеинурия и эритроцитурия;

¦ отсутствие роста микрофлоры при бактериологическом анализе мочи у больного с признаками активности процесса.

Поскольку туберкулёз почек всегда носит вторичный характер, необходимо выявить в анамнезе признаки перенесённого первичного поражения лёгких, выполнить рентгенографию грудной клетки.

Диагноз хронического гломерулонефрита не вызывает сомнений при наличии у больного нефротического синдрома или выраженной клубочковой эритроцитурии. Однако дифференциальная диагностика усложняется при стойкой артериальной гипертензии (особенно в молодом возрасте) в сочетании с изменениями в анализах мочи, характерными для хронической инфекции мочевыводящих путей или половых органов. В пользу гломерулонефрита свидетельствуют:

¦ протеинурия ?1000 мг/сут;

¦ лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов;

¦ стойкая безболевая микрогематурия при исключении конкрементов, опухолей, аномалий развития почки;

¦ отсутствие эффекта от адекватной антибактериальной терапии.

В спорных случаях показана пункционная биопсия почки.

Гипертоническая болезнь носит доброкачественный характер. Больные -- обычно среднего возраста с длительным анамнезом заболевания. Признаки поражения почек появляются поздно и редко определяют общее состояние. Быстрое развитие артериальной гипертензии в молодом возрасте на фоне обострений пиелонефрита или гипоплазии почек позволяет исключить диагноз гипертонической болезни.

Вазоренальная гипертензия, возникающая на фоне врождённого или приобретённого поражения магистральных артерий почки, характерна повышенным уровнем ренина в сыворотке крови.

Нефроангиосклероз отличают признаки ХПН у пациентов с длительным анамнезом тяжёлой гипертонической болезни или симптоматической гипертензии непочечного происхождения на фоне возможной небольшой протеинурии и эритроцитурии^в

При обострении хронического пиелонефрита дифференциальную диагностику необходимо проводить с рядом острых заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства (см. «Клинические рекомендации по острому пиелонефриту»).

Однако зачастую у врачей наибольшие сложности вызывает дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с отсутствием поражения почек. Существует множество ситуаций, при которых возможны изменения в анализах мочи без заболеваний почек, а у пациента диагностируют хронический пиелонефрит или цистит (простатит, уретрит). Часто при остром инфекционном заболевании и отсутствии поражения почек можно выявить небольшую лейкоцитурию, эритроцитурию и протеинурию, которые зависят от особенностей организма и степени интоксикации. Лейкоцитурия возникает при раздражении канальцев любыми нефротоксичными веществами, может сопровождать лихорадку различной этиологии (не только инфекционной) и физическую нагрузку, особенно в неблагоприятных условиях или несоразмерную с тренированностью человека. В целом ситуация, когда лейкоцитурия незначительна и когда не выявляют другие клинические симптомы хронического пиелонефрита, возможно, связана с функциональными изменениями.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: хронический пиелонефрит, обострение.ХБП С 4( СКФ 24мл/мин)(по формуле CKD-EPI)

Осложнения: Двусторонний нефросклероз.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4(очень высокий).

Диагноз поставлен:

· На основании на основании жалоб: на тянущие боли в поясничной области, больше слева, дискомфорт при мочеиспускании, общую слабость.

· на основании данных анамнеза: со слов больной в 2012 году впервые при госпитализации в кардиологическом отделении выявлено повышение уровня креатинина, мочевины. Наблюдалась у нефролога по месту жительства. Неоднократно проходила стационарное лечение. Последняя госпитализация в августе 2016 г в отделении нефрологии ГБУЗ КБ №6 им. Г.А. Захарьина.

· На основании данных лабораторных методов исследования: ОАК ускорение СОЭ до 25 мм/ч, БАК (повышение уровня мочевины 13,0 ммоль/л, креатинина 165,1 мкмоль/л), ОАМ( лейкоцитурия 10-12 в п/зр, слабо выраженная протеинурия - белок 0,085 г/л), анализа мочи по Зимницкому - гипостенурия).

· На основании данных УЗИ почек: , уменьшение размера почек, диффузные изменения в паренхиме, нефросклероз почек, что свидетельствует о длительно текущем пиелонефрите.

Диагноз ХБП С4 поставлен на основании результата СКФ, равной 24 мл/мин.

Диагноз Гипертоническая болезнь III ст., риск 4(очень высокий) поставлен на основании анамнеза - длительно страдает гипертонической болезнью, находилась неоднократно на стационарном лечении в ГБУЗ №6 им.Захарьина, максимальное АД - 180/90 мм.рт.ст. Есть поражение органов мишеней- почек (по данным УЗИ).

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации:

1.Постельный режим.

2. Диета с ограничением острых, пряных, жареных, копченых продуктов, приправ. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи. Питье слабоминерализованных вод (Смирновская, Боржоми, Константиновская)

3. Контроль АД, ЧСС с ведением дневника с целью контроля уровня артериального давления.

4. Спазмолитики (эуфиллин, пентоксифиллин - увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое (мочегонное) действие, связанное преимущественно с понижением канальциевой реабсорбции (обратного всасывания воды в почечных канальцах), вызывает увеличение выведения с мочой воды и электролитов.)-назначено для коррекции уровня жидкости в организме.

5.(Хлорид калия - повышает содержание ацетилхолина и возбуждает СНС, увеличивает выделение надпочечниками адреналина, оказывает умеренное диуретическое действие).

6. Диуретики (фуросемид или индапамид - мочегонное средство, усиливающее выведение натрия и хлора. Диуретический (мочегонный) эффект связан с угнетением реабсорбции (обратного всасывания) ионов Na и Сl, Благодаря расширению периферических сосудов и диуретическому эффекту препарат оказывает гипотензивное (снижающее артериальное давление) действие.

7.Антибиотикотерапия ( комбинация фторхинолонов и цефалоспоринов 3 поколения - Норфлоксацин + Цефтриаксон для лечения обострения хронического пиелонефрита)

8. Бета-адреноблокаторы (Метопролол , бисопролол или нипертен - уменьшения пред и постнагрузки на сердце, снижение артериального давления).

9.Статины (Аторвастатин, розувастатин - для профилактики атеросклероза, инфаркта, инсульта)

10.Антиагреганты (Аспирин-кардио, клопидогрел - для первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда).

Препараты:

1. Rp.: S. Euphyllini 2,4%-10,0.

D.S. внутривенно-капельно, в 200 мл. физ. р-ра.

Rp.: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60

D.S. После еды 2 таб. 3 раза в день.

2. Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2 ml.

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. По 2 мл в/м 1 раз в день.

Rp: Indapamidi 0,025 g

D.t.d. N 20 in tabulettis

S. По 1 таблетке в сутки утром натощак.

3.Rp.: Sol. Kalii chloridi 4% - 50ml

D.t.d. N 5 in amp.

S. в/в

4. Rp.: Сеftriаxоni рrо injесt 1,0 D.t.d. № 10 S.Растворить содержимое 1 флакона в 2 мл физ. раствора. Вводить в/м 1 раз в день.

Rp: Sol. Ciprofloxacini 0,2 % - 50 ml D. t. d. N 2 S. Вводить в/в, предварительно развести в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида.

5.Rp: Metoprololi 0,05 D. t. d. N 100 in tab. S. По 1 таблетке 2-3 раза в день.

Rp: Bisoprololi 0,0025

D.t.d. N 20 in tabulettis

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

Rp.: Niperteni 5

D.t.d. in tab. №30

S. по 5 мг 1 раз в день после еды.

6. Rp.: Tab. Atorvastatini 0,01.

D.S. По 1 таб. 1 р/д

Rp.: Lovastatini 0.1 D. t. d. N 50 in tab. S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.

7. Rp.:Tab. “Aspirin” 500 mg

D.t.d.№ 20

S. принимать внутрь по одной таблетке 3 раза в день. Rp.: Clopidogreli 0,075

D.t.d. N.10 in tab.obd.

S. по 1 таблетке 1 раз в день

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

10.12.2016 г

Режим постельный. За прошедшие дни самочувствие больной немного улучшилось. Прошли боли и дискомфорт в поясничной области.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура 36,7, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, АД. 130/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Куратор Подпись

12.12.2016 г

Самочувствие больной значительно улучшилось. Легкая слабость. Дискомфорта в поясничной области нет.

Состояние удовлетворительное, температура 36,6, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД. 130/80 мм. рт. ст., пульс 72 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Куратор Подпись

14.12.2016г

На фоне лечения наблюдается положительная динамика. Жалоб нет.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Самочувствие хорошее. Диетический стол. Температура тела 36,6, дыхание везикулярное, одинаково с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, АД- 120/80 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Куратор Подпись

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Солдатова Людмила Васильевна, 74 года, находилась на лечении в нефрологическом отделении ГКБ СМП с 06.12.2016 по 15.12.2016 г.

С диагнозом: Хронический пиелонефрит, обострение.ХБП С4(СКФ 24 мл/мин)

Поступила с жалобами на тянущие боли в поясничной области, больше слева, дискомфорт при мочеиспускании, общую слабость.

Анамнез. Со слов больной в 2012 году впервые при госпитализации в кардиологическом отделении выявлено повышение уровня креатинина, мочевины. Наблюдалась у нефролога по месту жительства. Неоднократно проходила стационарное лечение. Последняя госпитализация в августе в отделении нефрологии ГБУЗ КБ №6 им. Г.А. Захарьина. Настоящее ухудшение наступило неделю назад, когда появились жалобы на боли в поясничной области. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства. В клиническом анализе мочи от 11.11.16г: белок 0,022 г/л, лейкоциты 5-6 в п/зр. В биохимическом анализе крови креатинин 176,5 мкмоль/л, мочевина 14,4 мкмоль/л, общий белок 67,7 г/л. Направлена на госпитализацию в отделение нефрологии ГБУЗ КБ №6 им. Г.А.Захарьина.

На фоне проводимого лечения самочувствие больной значительно улучшилось.

Были проведены исследования:

Общий анализ крови от 07.12.2016 г.

Гемоглобин 140 г/л

Эритроциты 4,93х1012 /л

Цветовой показатель 0,95

Лейкоциты 7,3х109 /л

Тромбоциты 194х109/л

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные 67%

Лимфоциты 22%

Моноциты 7%

СОЭ 25 мм/ч

Заключение: ускорение СОЭ (25 мм/ч)

Общий анализ крови от 12.12.2016 г.

Гемоглобин 138 г/л

Эритроциты 4,76х1012 /л

Цветовой показатель 0,94

Лейкоциты 8,2х109 /л

Тромбоциты 190х109/л

Сегментоядерные 71%

Эозинофилы 1%

Лимфоциты 20%

Моноциты 8%

СОЭ 25 мм/ч

Заключение: ускорение СОЭ (25 мм/ч)

Биохимический анализ крови от7.12.2016 г

Общий белок 66,1 г/л

Мочевина 13,0 ммоль/л

Креатинин 165,1 мкмоль/л

Глюкоза 5,0 ммоль/л

ПТИ 80%

Фибриноген 4,4 г/л

Общий холестерин 3,79 ммоль\л

АЛТ 16,6 Е/л

АСТ 20,6 Е/л

Заключение: повышение уровня мочевины, креатинина.

Биохимический анализ крови от 14.12.2016 г

Белок(-)

Общий анализ мочи от 07.12.2016 г

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1010 г/мл

Реакция с/кислая

Белок отсутствует

Эпителий 0-1 п/зр

Лейкоциты 10-12 п/зр

Эритроциты 0-1 п/зр

Заключение: лейкоцитурия.

Общий анализ мочи от 12.12.2016 г

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1007 г/мл

Реакция с/кислая

Белок 0,085 г/л

Эпителий 0-1 п/зр

Лейкоциты 0-1 п/зр

Эритроциты 0-2 п/зр

Заключение: слабо выраженная протеинурия.

Анализ мочи на суточную протеинурию от 8.12.2016 г

Диурез - 1,9 л. Белок не обнаружен.

Анализ мочи по Нечипоренко от 8.12.2016 г

В 1 л мочи обнаружено: лейкоцитов - 2,5х106

Эритроцитов - 0,25х106

Заключение: повышения лейкоцитов, эритроцитов не обнаружено.

Анализ мочи по Зимницкому от 9.12.2016 г

Дневной диурез - 710,0

Ночной диурез - 610,0

Общий диурез - 1320,0 л

Заключение: гипостенурия.

УЗИ почек от 24.11.2016 г

Правая почка: форма бобовидная, топография не изменена, контуры неровные.

Размеры правой почки: длина 84 мм, толщина - 38 мм, толщина паренхимы- 9 мм.

Эхогенность повышена. Эхоструктура:кортико-медуллярная дифференциация не отчетливая.

В паренхиме множественные эхогенные образования длиной 10-14 мм(кисты).

Чашечно-лоханочная система не расширена.

Левая почка: форма бобовидная, топография е изменена, контуры неровные.

Размеры левой почки: длина 94 мм, толщина 40 мм, толщина паренхимы-10 мм. Эхогенность повышена. Особенности: в паренхиме множественные эхогенные образования длиной от 11 до 25 мм(кисты).

Чашечно-лоханочная система не расширена.

Заключение: УЗ-признаки поликистоза почек, диффузных изменений в паренхиме, признаки вторичного сморщивания правой почки, двустороннего нефросклероза.

Анализ мочи на бессимптомную бактериурию от 9.12.2016 г

Заключение: роста микрофлоры нет.

Скорость клубочковой фильтрации:

Рассчитана по формуле CKD- EPI: СКФ 24мл/мин

Анализ крови на RW от 7.12.2016 г

Заключение: отрицательный.

ЭКГ от 7.12.2016 г

Заключение: ритм синусовый, правильный. Нормальное положение ЭОС. ЧСС=85 уд. в минуту. Патологии не выявлено.

Проведено лечение: режим, диета, спазмолитики, диуретики, антибиотики, бета/адреноблокаторы.

При выписке состояние больной удовлетворительное, боли в области поясницы не беспокоят, пропали симптомы общей слабости.

Рекомендовано:

· Наблюдение у нефролога, кардиолога по месту жительства.

· Диета с ограничением содержания соли.

· Контроль артериального давления, ЧСС с ведением дневника.

· Контроль анализов крови ОАК, БАК (мочевина, креатинин, электролитов), мочи(ОАМ, по Нечипоренко, бактериурия) через 1 месяц.

· УЗИ почек 1 раз в 6 месяцев.

· Бисопролол по 5 мг 1 раз в сутки с контролем ЧСС.

· Индапамид 1,5 мг утром.

· Фурагин по 50 мг 3 раза в день 10 дней

· «Канефрон Н» по 2 драже 3 раза в сутки в течение 1 месяца.

· применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

· санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.

ПРОГНОЗ

Для жизни - благоприятный, для выздоровления - сомнительный.

Размещено на Allbest.ru

...