Гестозы при беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гестозы

Осложнение беременности, характеризующиеся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии жизненно важных органов и систем (ЦНС, почки, печень, ФПК-с) и возникает полиарганная недостаточность . ПЭ - синдром, который возникает только после 20-й недели беременности и определяется по наличию артериальной гипертензии и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче) .Частота гестоза, по разным данным колеблется от о 29,6% всех осложнений беременности. Причины МС. Неправильная оценка тяжести гестоз.Несовпадение клиники и морфологии. Кратковременность лечения начавшегося гестоза (7-10 дней с последующей повторной госпитализацией)Неадекватная терапия. Недостаточное лечение ФПН неуточненная фоновая патология отсутствие данных о длительности течения гестоза .Патогенез. Генерализованный вазоспазм .Гиповолемия .Нарушение реологических и коагуляционных свойств крови. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Эндотоксимия . Гипоперфузия тканей. Нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран с изменением жизнедеятельности клеток .Ишемические и некротические изменения в тканях жизненно важных органах с нарушением их функции .

Клинические формы преэклампсии (гестоза)

Выделяют

• Хроническая АГ

• Гестационная АГ

• Преэклампсия/эклампсия

• Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

• Гестационная АГ (индуцированная беременностью) - повышение уровня АД, после 20 недели беременности не сопровождающееся протеинурией. Диагноз гестационной АГ ставится лишь на период беременности. Если через 12 недель после родов АГ сохраняется, диагноз гестационной АГ изменяется на диагноз хронической АГ.

• Хроническая гипертензия

• АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности; АГ, возникшая после 20-й недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12-ти недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ).

• Преэклампсия (ПЭ) - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (?0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности

Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60%.

• ПЭ на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД легко контролировалось;

3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

• Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

• Эклампсия во время беременности и в родах

• Эклампсия в послеродовом периоде:

- ранняя послеродовая (первые 48 ч)

- поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов)

• МКБ-10

• Класс: беременность, роды и послеродовой период

• Блок: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде

• 1. Существовавшая ранее гипертензия (повышение АД, диагностированное до беременности или в течение первых 20 нед. гестации и сохраняющееся не менее 42 дней после родов).

• 2. Гестационная гипертензия (АГ, зарегистрированная после 20 нед. беременности, у женщин с изначально нормальным АД; при этом АД нормализуется в течение 42 дней после родов).

• 3. Преэклампсия (сочетание гестационной гипертензии и протеинурии). Под протеинурией понимают наличие белка в количестве >300 мг/л или >500 мг/24 часа, или качественное его определение, превышающее 2++ и более в разовой порции мочи.

• 4. Существовавшая ранее гипертензия с гестационной гипертензией и протеинурией (состояние, при котором АГ диагностирована до беременности, а после 20 нед. беременности фиксируется нарастание степени выраженности гипертензии наряду с протеинурии

Гипертензия беременных

" систолического АД > чем на 30 мм.рт.ст. или диастолического > чем на 15 мм.рт.ст. по сравнению с исходным (относительно АД до беременности или в I триместре беременности)

• АД выше 140/90 мм.рт.ст. при измерении более 2 раз в течении 6 час.

• Среднее АД выше 105 мм.рт.ст. СрАД= сАД + 2дА

• Повышение дАД выше 90 мм.рт.ст.

• Артериальная гипертензия

АГ встречается у 4-8 % беременных.

• К АГ относится целый спектр различных клинико-патогенетических состояний:

- гипертоническая болезнь,

- симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные), гестоз.

По данным ВОЗ, гипертензивный синдром -- это вторая после эмболии причина материнской смертности, составляющая 20-30 % случаев в структуре материнской смертности.

перинатальной смертности (30-100‰) преждевременных родов (10-12 %)

Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных

• Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения пациенток.

• Тяжелая АГ беременных диагностируется при уровне САД ? 160 мм рт.ст. и/или ДАД ? 110 мм рт.ст. и ассоциируется с высоким риском развития инсульта.

• Клинически значимая протеинурия.

• Золотой стандарт для диагностики протеинурии - количественное определение белка в суточной порции.

• Граница нормы суточной потеинурии во время беременности определена как 0.3 г/л

• Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ? 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель ? «1+»

• Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться

• в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод, по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции

• Умеренная протеинурия - это уровень белка >0,3г/24ч или >0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «1+» по тест-полоске

• Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/24ч или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске.

• При подозрении на ПЭ, у женщин с артериальной гипертензией и у беременных с нормальным АД при наличии других симптомов преэклампсии необходимо использовать более чувствительные методы (определение белка в суточной моче (наиболее приемлемо) или отношение протеин/креатинин)

• NB! Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

• NB! Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений

• АГ увеличивает риск. ОНРП, м.б. причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии,массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты

• Обследование беременных с АГ включает:

* общий анализ крови (тромбоциты, Ht, НЬ)

* анализ мочи (общий, по Нечипоренко)

* суточная моча на наличия белка

* бактериурия мочи

* определение уровня глюкозы в плазме крови (натощак)

* биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные ферменты, глюкоза крови, электролиты)

• Инструментальные исследования: ЭКГ, эхокардиография, исследование глазного дна, суточное мониторирование АД , УЗИ почек и надпочечников, фетометрия, допплерометрия, КТГ

• План обследования при ХАГ: консультация терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД, УЗИ почек + УЗДГ сосудов почек.ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (+липидный спектр), микроальбуминурия (МАУ).Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ.

• Госпитализация беременных с АГ.В ранние сроки беременности (до 12 недель) для уточнения генеза АГ и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.В 26-30 недель - в период максимальной гемодинамической нагрузки для коррекции схемы антигипертензивиой терапии .За 2 - 3 недели до родов для определения тактики ведения родов и проведения предродовой подготовки

Критерии для госпитализации беременных с АГ вне предложенных выше сроков

* Некорригируемая в амбулаторных условиях АГ. Гипертонические кризы. Повышение АД > 160/110 мм. рт.ст., помимо осложнений беременности (отслойки плаценты, гипоксии плода и др.)Увеличение АД до 170/110 мм рт. ст. и более повышает риск отслойки плаценты, является показанием к переводу в отделение интенсивной терапии. Выявление протеинурии. Выявление изменений в лабораторных анализах (тромбоцитопения, повышение печеночных ферментов, билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, снижение общего белка) Выявление задержки развития плода, гипоксии плода, отслойки плаценты, других осложнений беременности.

• Критерии начала антигипертензивной терапии.Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели САД 130-150 мм рт.ст. и ДАД 80-95 мм рт.ст.

• Европейские рекомендации по диагностике и лечению беременных с АГ. Предшествующая беременности АГ без поражения органов-мишеней -- немедикаментозная терапия при АД 140-149/90-95 мм рт. ст. Гестационная АГ, развившаяся после 28 недель гестации -- медикаментозная терапия при АД 150/95 мм рт. ст.Предшествующая беременности АГ с поражением органов-мишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэклампсией, преэклампсия, гестационная АГ, развившаяся до 28-й недели беременности -- медикаментозная терапия при АД 140/90 мм рт. ст.

• Немедикаментозное лечение АГ: рациональную психотерапию,снижение потребления поваренной соли до 5г\сут, изменение режима питания (уменьшение потребления растительных и животных жиров, увеличение в рационе молочных, зерновых продуктов, овощей, фруктов). пребывание на свежем воздухе 2-3 часа в день.Bed-rest

Основные принципы лекарственной терапии беременных

Метилдопа - Таблетки 250 мг, 500 мг - 2000 мг в сутки, в 2-3 приема.

Преимущества метилдопы: не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода; не дает отсроченных неблагоприятных эффектов развития детей после назначения во время беременности их матерям; снижает перинатальную смертность; безопасна для матери и для плода.

• Я-адреноблокаторы

- Атенолол назначается 25 мг 1 р\сут,

- Метопролол табл. 25/50/100/200мг

по 25-100мг, 1-2 раза в сутки, max суточная доза- 200мг.

- Лабетолол - назначается 10 - 20 мг в\в, при необходимости повторное введение через 30 мин до достижения дозы 30 мг или в\в введение со скоростью 1- 2 мг\ч.

Недостатки - заключаются в снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при их назначении в ранние сроки беременности.

• Антагонисты кальция - во II и III триместрами беременности.

- Нифедипин , табл. пролонгированного действия - 20мг, табл. с модифицированным высвобождением - 30/40/60 мг; Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза - 120 мг.

- Амлодипин внутрь 2,5 - 10 мг 1-2 раза в сутки,

- Верапамил 120 -240 мг 1-2 раза в сутки,

- Фелодипин 2,5 - 20 мг 2 раза в сутки.

• Преимущества масса плода у женщин, принимавших нифедипин выше, чем у женщин, принимавших гидралазин; раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода антиагрегантный эффект;

• Недостатки : быстрое снижение АД может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока (поэтому нифедипин для купирования

гипертонического криза у беременных лучше принимать перорально, чем сублингвально); побочные эффекты: отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции. Для купирования гипертонического криза у беременных в н.вр. в Фармацевтическом комитете РФ зарегистрирован только нифедипин. Показания для прерывания беременности при АГ: рефрактерная к терапии АГ, осложнения со стороны органов мишеней - инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки, тяжелые формы гестоза и их осложнения ухудшения состояния плода

Атипичные формы гестоза (моносимптомный гестоз): гипертония (моносимптом - после 20 недель беременности) ;протеинурия(не исчезающая после санации мочевых путей и влагалища);нарастающие отеки;сочетание двух симптомов.Гипертензию, протеинурию и симптомы преэклампсии можно связывать с беременностью лишь после 20 недель беременности, во время родов и на протяжении 48 часов после родов. 

Профилактика гестоза Диета калорийность 3000-3500 ккал: белка 110-120 г/сут, жидкость до 1500 мл, соль 6-8 г/сут .Дозированный постельный режим «Bed rest» - пребывание беременной преимущественно на левом боку (10 до 13, с 14 до 17 час) - Ї общ. переферич. Сопративление сосудов; ударный объем сердца; N маточно-плацент. Кроваток .С целью стабилизации микроциркуляции , -трентал по 1 т. 3 раза. -курантил 100 мг в теч. 3-4 нед. с месячным перерывом повторными курсами аспирин 50-60 мг/сут .С тромбофилией на протяжении всей беременности (фраксипарин, клексан) Интравагинально - утрожестан до 20 нед. берем. Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран: хофитол, эсенциале, липостабил 2 т. 3 раза Спазмолитики: эуфиллин, паповерин, но-шпа Курсами омега-3, препараты калция 500-1000 мг.8-10 нед. - «Bed rest», витаминотерапия, фитосборы, лечение ЭГП.16-18; 24-26; 32-34 - дезагреганты, антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, магний

Широкое применение Хофитола в акушерстве обоснованно

Благодаря своему антиоксидантному, гепатопротективному, холеретическому и диуретическому действию Хофитол продемонстрировал реальный потенциал для лечения некоторых патологических состояний, связанных с беременностью:

– Преэклампсия

– Тошнота, рвота беременных

– Нарушение функции почек

– Анорексия, диспепсия у беременных

– Холестаз беременных

Хофитол - многолетний успешный опыт облегчения токсикоза, лечения гестоза и фетоплацентарной недостаточности.Тошнота и рвота беременных.Тошнота и рвота беременных: Развивается: в I триместре беременности, прекращается до 20 недели,Симптомы: тошнота, рвота, редко кетоацидоз ,Лабораторные данные:^АЛТ,АСТ>200 Ед/л.Лечение: Хофитол, в тяжелых случаях: инфузионная терапия, противорвотная терапия, Vit B6, В12.Прогноз: благоприятный для матери и плода

• Эффективность Хофитола в профилактике преэклампсии доказана!

• Хофитол эффективен при профилактике перинатальных осложнений

Препараты артишока (Хофитол)

• на 11 % увеличивают поступление кислорода к плоду

• улучшают его внутриутробное состояние и двигательную активность, а также

• способствуют снижению уровня билирубина на 37 %

• Заболевания гепатобилиарной системы, и патологические состояния, связанные с беременностью, фертильностью, контрацепцией и требующие назначения гепатопротектора и холеретика

І Тошнота/рвота беременных (токсикоз)

І Ранние и поздние гестозы

І Преэклампсия/ эклампсия

І Внутрипеченочный холестаз беременных

І Побочные эффекты оральной контрацепции

І Нарушения ф-и печени при гиперстимуляции яичников

• Недостаток Мg 2+ - фактор риска развития артериальной гипертензии

• Недостаток Mg⁺⁺ в воде и пище служит и серьезным фактором риска развития артериальной гипертензии.

Кроме самостоятельного вазодилатирущего эффекта ионов Mg⁺⁺, опосредующегося многими механизмами в условиях магниевого дефицита отмечена повышенная чувствительность артерий к воздействию прессорных аминов. Лечение беременных, угрожаемых по острой и хронической плацентарной недостаточности

Включение препаратов улучшающих маточно-плацентарное кровообращение и реологические свойства крови, обладающих седативными и спазмолитическими свойствами.Применение Магния Диаспорала у беременных

Потребность в магнии при беременности возрастает в 2-3 раза .

Дефицит магния в организме беременной женщины проявляется нервозностью, низкой стрессоустойчивостью, тревожностью, нарушением сна , спазмами различных групп мышц, судорожными сокращениями. Последнее относится и к мускулатуре матки - может развиться гипертонус, грозящий самопроизвольным прерыванием беременности.

Магний Диаспорал 300 при беременности

Преэклампсия умеренная:артериальная гипертензия: САД ? 140 мм рт. ст. или ДАД ? 90 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе

Плюс Протеинурия ? 0,3 г/л белка в 24 час пробе мочи

Преэклампсия тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и ?1 из следующих критериев)

Артериальная гипертензия: САД ? 160 мм рт. ст. или ДАД ? 110 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом в 6 час. в состоянии покоя

Протеинурия ? 5,0 г/л в 24 час пробе мочи или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске Олигурия < 500 мл за 24 часа. Церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.)Отек легких.Цианоз.Боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте. Нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ).Тромбоцитопения (< 100 х 106 /л) Задержка внутриутробного роста плода. Преэклампсия на фоне хронической АГ (наличие ? 1 из следующих критериев) o возникновение протеинурии ? 0,3 г/л до 20 недель беременности ,внезапное нарастание протеинурии в случае, если имеются гипертензия и протеинурия до 20 недель беременности,внезапное нарастание гипертензии у женщины, АГ у которой первоначально хорошо контролировалась. Тромбоцитопения (число тромбоцитов < 100 х 106 /л)Подъем концентрации АЛТ или АСТ выше нормы.Женщины с хронической АГ, у которых развилась головная боль, скотома (дефект поля зрения) или боль в эпигастрии, также могут быть отнесены в группу тяжелой ПЭ на фоне хронической АГ .Критерии степени тяжести ПЭ. При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности. Тяжелая ПЭ сопровождается полиорганной недостаточностью (олигурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением АСТ, АЛТ; болью в эпигастрии, правом подреберье; неврологической симптоматикой; ЗВРП) и нередко завершается эклампсией или другими тяжелыми осложнениями, при тяжелой - решение вопроса об экстренном родоразрешении сразу после стабилизации состояния матери. План обследования при подозрении на ПЭ:консультация терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога. ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, транскраниальная допплерография сосудов основания головного мозга и периорбитальная допплерография.ОАК +шизоциты, ОАМ, биохимический анализ крови (+альбумин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, мочевая кислота), гемостазиограмма +Д-димер, проба Реберга + суточная протеинурия (СПУ) + микроальбуминурия (МАУ). Лабораторные показатели.Показания к родоразрешению при гестозе:Эклампсия и ее осложнения.Тяжелая форма ПРЕЭКЛАМСИЯ/ЭКЛАМСИЯ при отсутствии эффекта от лечения в течении 3-12 часов. Отсутствие эффекта от лечения УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННОЙ ПРЕЭКЛАМСИИ в течение - 5-7 дней. HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных. Неподготовленные родовые пути и необходимость родоразрешения. Утяжеление гестоза в родах. Акушерские показания (отслойка плаценты, внутриутробная гипоксия плода, аномалии СДМ в родах, клинически узкий таз и др.).

НЕМЕДЛЕННОЕ РОДОРА3РЕШЕНИЕ: необходимо при: преэкламсии /экламсии - эклампсии;- осложненном гестозе (кома, острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, кровоизлияние в мозг).

• ЛЕЧЕНИЕ умеренной ПЭ 1) Седативные препараты (феназепам - 0,005 х 2-3 раза, реланиум или седуксен - 5,0 в/м, элениум на ночь, лучше в комбинации с антигистаминными препаратами - супрастином, димедролом или тавегилом).2) Для ликвидации сосудистого спазма: но-шпа в/м или в/в по 2-6 мл; дибазол - 2%-2,0, папаверин - 2%-2,0 2-3 раза вдень; эуфиллин 2,4%-10,0 в/в или 24%-1,0 в/м (не следует применять на фоне тахикардии и экстрасистолии).3) Гипотензивная терапия.- сернокислой магнезией: при ср.АД от 111 до 120 мм.рт.ст. - 30 мл 25% р-ра или 7,5 сухого в-ва; при ср. АД 121-130 - 40 мл. (10 гр.); выше 130 - 50 мл. (12,5 гр) При высоком АД начать лечение следует с внутривенного введения через инфузомат неразведенной сернокислой магнезии со скоростью 1-2 г/час в зависимости от тяжести ПЭ. Лечение сернокислой магнезией может продолжаться до снижения и стабилизации АД (снижать следует не ниже 130/80), а затем поддерживаться другими антигипертензивными препаратами. Возможно сочетание сернокислой магнезии с препаратами антигипертензивного ряда.В нетяжелых случаях лечение можно сразу начать с других -антигипертензивных препаратов:- Гидралазин - периферический вазодилятатор (уменьшает сопротивление сосудистой стенки, особенно в системе микроциркуляции, усиливает сердечный выброс, увеличивает почечный и мозговой кровоток). Лечение начинают с доз 20-30 мг в/м в сутки, Можно вводить в/в капельно.-Метилдопа (допегит) - стимулятор а-адренорецепторов. Снижает периферическое сопротивление сосудов, оказывает седативный эффект. Назначают по 250-500 мг - 2-3 раза в сутки (до 2000мг в сутки); клофелин и его аналоги (клонидин, гемитон, катапрессан) являются адреномимическими и a-адреноблокирующими средствами. Они уменьшают периферическое сопротивление сосудов, снижают сердечный выброс, оказывают седативный эффект. Суточная доза 0,3-0,45, разовая 0,075 2-4 раза; в/м по 0,5-1,5 мл 1% р-ра подкожно, в/м или в/в в 20,0 физиологического раствора ( вводится медленно).Атенолол - пролонгированный а-адреноблокатор, лабеталол - а- и b-адреноблокатор. Они подавляют а и b -адренорецепцию почек и сердца, уменьшают сердечный выброс и секрецию ренина, таким образом снижая АД. Атенолол назначается по 25-50 мг 1-2 раза в сутки, лабеталол по 200 мг 3 раза в день или 100 мг в/в капельно в 200,0 5% р-ра глюкозы.Эти препараты наиболее показаны при гиперкинетическом типе гемодинамики матери- Коринфар, нифедипин, норваск 5-10 мг или нормодипин 5-10 мг - новые препараты при лечении гестоза, относятся к антагонистам кальция. Снижают АД, улучшают почечный, мозговой, коронарный кровоток, уменьшают легочное сопротивление.Назначаются по 10-20 мг - 3-4 раза в день или 30 мг в/в капельно в 100,0 физиологического раствора. Доза может быть увеличена до 120 мг.

• Препараты для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности- Ганглиоблокаторы: пентамин (0,2-0,75), бензогексоний (2,5%-1,0-1,5 мл), пирилен - быстро снижают АД, могут привести к коллапсу через 10-15 мин после введения подкожно и через 30-40 минут при внутримышечном введении. Действие препаратов потенцируется дроперидолом, и при совместном применении может вызвать стойкое падение АД, а в сочетании с кровопотерей вплоть до смертельного исхода.

• Ганглиоблокаторы нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов, и поэтому могут вызвать тахикардию, головокружение, атонию мочевого пузыря, ухудшают состояние почек. Аналогичные нарушения могут быть у новорожденных, матери которых лечились этими препаратами. Поэтому назначать их нужно только в экстренных случаях, кратковременно, при высоком АД, угрожающем жизни женщины по 1-2 мл в/в капельно или 0,3-0,5 п/к или в/м под контролем АД.

• При этой форме гестоза показана гемодилюция. Критериями являются: Ht > 0,38, снижении диуреза, плацентарная недостаточность, гиперкоагуляция, снижение АIII, гипокинетический или эукинетический тип гемодинамики.

• Рекомендуются коллоиды (инфукол, HAES-стерил 10%, при снижении AIII - СЗП) и кристаллоиды (глюкоза 10%, хлосоль, мафусол, физиологический раствор). Всего 400 - 600 мл.Симптоматическая терапия - как при лечении гестоза легкой степени.Критические формы позднего гестоза .Ээклампсия, эклампсическая и постэклампсическая кома.Тяжелое повреждение печени (Hellp-синдром, ОЖГБ,острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени) ПОП, развившаяся на фоне гестоза .Осложнение тяжелой гипертензии со стороны глаз (кровоизлияния, отслойка сетчатки).Эклампсия («молния, вспышка») - развитие судорожного приступа, серии судорожных приступов у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.Частота 1 на 2000-3500 родовВ мире ежегодно 4 000 000 женщин развивает преэклампсию и 50000-60000 погибает от эклампсии

• ЭКЛАМПСИЯ;спазм сосудов головного мозга, очаговый отек мозга в затылочных долях, мелкоочаговые кровоизлияния. Нарушения сохраняются еще 12-13 недель после приступа).Она характеризуется скачкообразным изменением всех показателей гомеостаза в сторону патологии по сравнению с относительно компенсированными легкими и среднетяжелыми формами гестоза.

• У женщин, перенесших преэклампсию в последующей жизни достоверно увеличен риск: Артериальной гипертонии в 3,7 раза .Ишемической болезни сердца в 2,7 раза .Инсульта в 1,81 раза .ТЭЛА в 1,79 раза .Общая летальность спустя 14,5 лет в 1,49 раза .Эклампсия развивается: До 20 недели - 1,5%. Между 21 и 27 неделями - 7,5% После 28 недели - 91% Во время беременности - 38-53%. Во время родов - 18-36%. После родов 11-44%

• Факторы риска развития эклампсии: Тяжелая преэклампсня или эклампсия при предыдущих беременностях от одного и того же партнера.Тяжелая преэклампсня или эклампсия у матери

Типичные патоморфологические изменения при эклампсии

Фибринойдный некроз сосудов.Тромбы в капиллярах.Периваскулярные кровоизлияни

• Основные патофизиологические звенья при эклампсии:

• 1) Дыхательная недостаточность вследствие апноэ, накопления слизи в дыхательных путях, ателектазов в легких, гипоксии и гиперкапнии, повышенное АД в большом и малом круге кровообращения.

• 2) Возрастающая нагрузка на сердце (приток крови из спазмированных мышц), гипоксия и гиперкапния и развивающаяся циркуляторная недостаточность сердечного происхождения. Возможно сочетание с отеком легкого.

• 3) Повышение периферического сопротивления сосудов с нарастающим диастолическим АД.

• 4) Возрастающее внутричерепное давление.

• 5) Недостаточность периферического кровообращения вследствие гиповолемии, гипер- или гипоосмоляльности, ухудшения реологических свойств крови.

• 6) Почечная недостаточность.

• 7) Печеночная недостаточность.



Прогностические признаки эклампсии

• Диастолическое давление 110 мм рт.ст. в течение 6 часов

• Диастолическое давление 120 мм рт.ст.

• Диастолическое давление 90 мм рт.ст. + протеинурия 3 г/сутки + олигурия 500 мл и менее

• Появление симптомов преэклампсии (головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, боли в подложечной области или правом подреберье, повышение А/Д)

• Снижение тромбоцитов до 70 000 и увеличение времени свертывания крови до 15 мин и более

• Нарушение функции печени, повышение уровня билирубина и ферментов печени

• Появление ретроградного кровотока в надлобковых артериях или снижение кровотока в сонных артериях

• Клинические формы: Отдельные судорожные припадки, Серия припадков (статус), Экламптическая кома.

• Судороги проходят в 4 этапа:1) Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица 2) Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка, расширение зрачков - 30") 3) Клонические судороги (распространение на нижн конечности) 4) Глубокий вдох, восстановление дыхания. Осложнения судорог - остановка сердца, дыхания, аспирация желудочного содержимого, гипоксия, ацидоз (респираторный и метаболический), он вызывает спазм сосудов и повышение АД. Судороги необходимо дифференцировать эпилепсией, тромбоэмболией медикаментозным отравлением,гипогликемией, опухолью головного мозга, черепно-мозговой травмой. Если судороги более 30 минут - это статус! Основные направления лечения эклампсии Профилактика судорожных приступов. Гипотензивная терапия. Решение вопроса о сроках и способе родоразрешения . Анестезиологическое пособие при родоразрешении. Инфузионная терапия.Искусственная вентиляция легких Достижение противосудорожного эффекта:Первая помощь при развитии судорог Предотвратить западение языка. Если возможно, аспирируют слизь из верхних дыхательных путей и полости рта.При восстановлении спонтанного дыхания дают кислород. При длительном апноэ начинают вспомогательную вентиляцию (маска дыхательного аппарата) или переводят больную на ИВЛ.

• Показания для ИВЛ:Отсутствие или нарушение сознания вне приступа.Судорожная готовность, не устраняемая общепринятой терапией.Необходимость предстоящего родоразрешения путем операции кесарева сечения.При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца и все приемы сердечной реанимации.

• Достижение противосудорожного эффекта -вспомогательные средства (уровень В):

Бензодиазепины - диазепам 10 мг в/м или в/в (группа D по FDA). Должны использоваться в минимально возможных дозировках!

Фенитоин в/в 10 мг/кг не более 50 мг/мин, через 2 ч - 5 мг/кг (группа D по FDA).

Барбитураты - фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально (группа С по FDA).

Применение тиопентала натрия требует перевода на ИВЛ

Гипотензивная терапия (уровень В и С)

Метилдопа (допегит) 500-2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA).

Нифедипин (коринфар) 30-60 мг/сут энтерально (группа С по FDA)

Нимодипин (нимотоп) 240 мг/сутки (группа С по FDA)

Клофелин до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA).

Атенолол 25-100 мг/сут per os при ЧСС более 100 в мин. (группа С по FDA)



Гипотензивная терапия (уровень В и С)

Только для купирования гипертонического криза (АД> 170/110 мм рт.) ст.: гестоз гипертензия беременный эклампсия

- Гидралазин (апрессин) в/в по 5 мг дробно до получения гипотензивного эффекта или 20 мг в/в капельно (в сутки - 60 мг) (группа В по FDA).

- Лабетолол в дозе 200-300 мг капельно (группа С по FDA).

- Нитропруссид натрия (группа D по FDA) используется крайне осторожно!

• Инфузионная терапия

• должна проводиться очень осторожно, так как у женщин с гестозом легко развивается отек легких.

• До родоразрешения необходимо избегать низкомолекулярных декстранов и альбумина. Вводится 10% раствор стабизола, избегать введения 5% глюкозы, лучше -10%. Вводятся антигипоксанты - реамберин, мафусол. Скорость введения 8-10 капель в секунду.

• Объем инфузионной терапии должен быть определен индивидуально исходя из гематокрита, гемоглобина, диуреза, частоты дыхания, частоты пульса, уровня К, Na в плазме и эритроцитах, ЦВД и может находиться в пределах от 300-400 мл до 1,5 л при родоразрешении через естественные родовые пути с соотношением коллоидов и кристаллоидов 2:1

• При родоразрешении путем операции кесарева сечения объем инфузионно-трансфузионной терапии может возрасти.

• Идеально инфузионно-трансфузионную терапию проводить под контролем центрального венозного давления (ЦВД), так как оно является объективным критерием контроля объема вводимых жидкостей.

• В норме его величина - 10-12 см водного столба.

• При повышении ЦВД объем жидкости следует ограничить (400-500 мл) и ввести диуретики (лазикс 20 - 40 мг).

• При снижении ЦВД - объем инфузий может быть увеличен (до нормализации ЦВД).

• КТО -- конечный диастолический объем (80-120мм) - УЗИ

• Диуретические средства (лучше лазикс, фуросемид) вводятся только по показаниям : анурия, отек легких, отек мозга, высокое ЦВД.

• Ни в одном из современных протоколов лечения эклампсии уже более 20 лет не упоминаются вовсе (и не проводится оценка их эффективности): нейролептики (дроперидол), ГОМК; свежезамороженная плазма, альбумин; плазмаферез, ультрафильтрация; дезагреганты; глюкозо-новокаиновая смесь; диуретики (фуросемид, маннитол). наркотические аналгетики (морфин, промедол) гепарин.Таким образом использование этих средств нецелесообразен.

Интенсивная терапия эклампсии до родов

(первые 6 ч)При судорожном приступе - эклампсии необходимо:Обеспечить проходимость дыхательных путей Препараты первой очереди:Внутривенно магния сульфат 5 г в течение 5-10 мин, а далее со скоростью 2 г/ч Бензодиазепины (однократно) Барбитураты (фенобарбитал), при сохранении судорожной готовности тиопентал натрия 100-200 мг, в/в капельно и подготовка к переводу на ИВЛ) Инфузионная терапия в объеме до 40 мл/ч (кристаллойды) Гипотензивная терапия. Интенсивная терапия эклампсии до родов

(первые 6 ч) При сохраненном сознании - продолжать консервативную терапию с насыщением магния сульфатом и решить вопрос о сроках родоразрешения .При отсутствии сознания - коме необходимо перевести на ИВЛ в условиях седации тиопенталом натрия и после минимальной подготовки - срочное родоразрешение. Свежезамороженную плазму при снижении уровня фибриногена, снижении AT III.Необходимо проводить контроль: НЬ - не менее 70 г/л, Ht - не менее 28, тромбоцитов - не менее 100000, общего белка - не менее 60 г/л, диурез - 35 мл/час и более, калия - не более 5,5 ммоль/л, натрия-130-159 ммоль/л, нормальные печеночные тесты и креатинин крови.

• Для лечения гипоксии мозга:- гипербарическая оксигенация; средства, улучшающие кровообращение и метаболизм тканей мозга (кавинтон, ноотропил, энцефабол, эссенциале).При лечении эклампсии хороший эффект дает ультрафильтрация крови. Лечение комы (совместно с невропатологом) Ингаляция увлажненного кислорода или гипербарическая оксигенация. При декомпенсации дыхания - ИВЛ. Глюкокортикоиды.Препараты ноотропного ряда:

• - ноотропил - 20-40 мг/сут

• - пирацетам 20-40 мг/сут

• - энцефабол - 5 мг/кг/сут

• - церебролизин - 2 мл/сут

• - кавинтон - 0,25-0,5 мг/кг/сут

• Дегидратация - сернокислая магнезия -в/в капельно (по одной из схем), осмодиуретики (маннитол), при высоком А/Д - салуретики (лазикс).

• Лечение тяжелой формы гестоза.

Интенсивная терапия эклампсии после операции (Уровень С)

Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии после операции -пациентка на продленной ИВЛ:

• ОЖГБ

• Развивается на фоне тяжелого позднего гестоза, протикающего с развитием почечно-печеночного синдрома.Патогенез - диффузное жировое перерождение гепатоцитов без реакции воспаления и некроза .Развивается чаще у первобеременных .При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов.3 периода:

• Первая -- дожелтушная, начинается, как правило, на 30--34-й нед беременности. Появляются нерезко выраженные признаки гестоза. Типичны жалобы на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боли в животе, слабость, вялость, кожный зуд, изжогу, которая вначале кратковременная, перемежающаяся, а потом становится мучительной, не поддающейся лечению и заканчивающейся рвотой «кофейной гущей». Патоморфологической основой этого симптома является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого сверты вания (ДВС-синдрома).

• ¦ Вторая (спустя 1--2 нед от начала болезни) -- желтушная. Желтуха обычно интенсивная, но может быть умеренно выраженной. К этому времени нарастает слабость, усиливаются изжога, тошнота и рвота (чаще кровавая), тахикардия 120--140 в минуту, жжение за грудиной, боли в животе, лихорадка, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, нарастают симптомы печеночной недостаточности. Развивается почечная недостаточность той или иной степени выраженности в результате поражения почек. Клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшением печени.

• Третья (спустя 1--2 нед после возникновения желтухи) характеризуется тяжелой фулъминантной печеночной недостаточностью и острой почечной недостаточностью. Сознание больных сохраняется долго, вплоть до терминальной стадии болезни. Развивается тяжелый ДВС-синдром с сильнейшим кровотечением из матки, других органов и тканей. Часто ОЖГБ осложняется изъязвлением слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника. Возникают массивные кровоизлияния в головной мозг, поджелудочную железу, что ускоряет летальный исход заболевания. При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов. В противоположность обычной печеночной коме при данной патологии развивается не алкалоз, а метаболический ацидоз.Продолжительность заболевания составляет от нескольких дней до 7--8 нед.В крови: резко выраженная гипопротеинемия .Гипоальбунемия .Гиперлейкоцитоз .Гипербилирубинемия (в 15-20 раз) .Гипофибриногенемия .Декампенсированный метаболический ацидоз .Hellp-синдром .Гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения .Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хр. ДВС-синдрома и почечно-печеночной недостаточности .Гемолиз эритроцитов, распад Hb и разрушения гема .Содержание АЛТ, АСТ резко (в 10-15 раз) ® о некрозе печеночной паренхимы

Классификация HELLP - синдрома (J.N.Martin)

• III класс - количество тромбоцитов менее 50 000 /мм³ (летальность 80 - 90%)

• II класс - количество тромбоцитов 50 000 - 100 000 /мм³ (летальность 60 - 70%)

I класс - количество тромбоцитов 100 000 - 150 000 /мм³ (летальность 10 - 30% .Лабораторная диагностика .Гемолиз (микроскопия мазка крови, «лаковая» кровь, свободный гемоглобин) .Повышение уровня АЛТ и АСТ .Тромбоцитопения менее 150 Ч 10⁹ .Другие характерные лабораторные признаки HELLP - синдрома .Уровень АТ III менее 70% (75%); Увеличение уровня билирубина (преимущественно непрямая фракция) (88%); Увеличение ПТИ и АЧТВ (67%);Снижение уровня фибриногена (54%);Увеличение уровня азотистых шлаков в сыворотке крови (45%);Снижение уровня сахара в крови (32%);Ранние лабораторные признаки развития HELLP - синдрома (возникают за 2 недели до появления клинических признаков) Увеличение концентрации гиалуроновой кислоты в плазме крови более 1800 ммоль/л Чч Уровень гаптоглобина в сыворотке крови более 0,6 г/л .Уровень б₂- и в₂ - глобулинов более 10% .Увеличение D - димера (более 0,8 мг/мл) .Необходимо обратить внимание!!! Такие признаки, как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают при HELLP - синдроме максимума своего развития спустя 24 - 48 часов после родов, в то время как при типичном гестозе, наоборот наблюдается регресс этих показателей в течении первых суток после родов.

• ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ,Острая жировая дистрофия печени, Холестатический гепатоз беременных

Желчекаменная болезнь (механическая желтуха) ,Синдром Дубина - Джонса ,Вирусный гепатит ,Токсический гепатит ,Цирроз печени ,Синдром Бадда - Киари .Тромбоцитопеническая пурпура, Гемолитический уремический синдром .Акушерский сепсис ,Лечение проводят:Совместно акушер - гинеколог и анестезиолог - реаниматолог .Обязательно проведение УЗИ исследования печени (исключение подкапсулярной гематомы печени). Необходимы консультации: Невропатолог .Окулист .Гематолог.Инфекционист. Терапевт .Гастроэнтеролог .Нефролог

Особенности ведения родов при гестозе

• Во время родов течение гестоза, как правило, ухудшается, вместе с тем родоразрешение является элементом комплексной терапии и нередко единственным методом спасения жизни матери и плода.Желательно поддерживать идеальное АД = 140/90. Снижать АД можно не более, чем на 20-30% от исходного. При снижении диастолического АД менее 90 мм рт.ст. - нарушается маточно-плацентарный кровоток.

• В родах - обязательная оксигенация На этапе родоразрешения и в послеродовом периоде гипоксического повреждения эндотелия очень высока.Протокол интенсивной терапии до начала операцииПеревод в реанимационное отделение;Катетеризация центральной и периферической вен;Оксигенотерапия;Трансфузия свежезамороженной плазмы 30 мл/кг с высокой скоростью инфузии (в среднем 2 - 2,5 литра)Глюклокортикоиды в высоких дозах 300 - 600 мг в/венно болюсно;Стимуляция диуреза (фуросемид в/венно струйно, обеспечивая диурез не менее 100 - 150 мл/час);Ингибиторы протеаз (контрикал 200 тыс. ЕД/сутки в/венно капельно);Антигипертензивная терапия (при необходимости, индивидуально ориентированная.Переливание отмытый лейкофильтрованой эритроцитарной массы до нормализации уровня гемоглобина не менее 80 г/литр;Внутривенное дробное введение трансаминовой кислоты 750 мг. дробно; Антитромбин III (2000 - 3000 МЕ/сут) при наличии препарата в/венно капельно От проведения мембранного низкообъемного плазмофереза до родоразрешения рекомендуется воздержаться .Анестезиологическое обеспечение.Предпочтительный метод анестезии при проведении кесарева сечения общая анестезия с проведением ИВЛ (преимущества - возможность жесткого контроля и коррекции жизненно - важных функций, кроме того при проведении спинальной или эпидуральной анестезии при HELLP - синдроме высокий риск кровоизлияния в экстра- и субдуральное пространство (уровень тромбоцитов 100 Ч 10⁹ критический, Mayer G, 2007) Особенности ведения в послеоперационном периоде .Седатация и эффективное обезболивание (сибазон 0,5% 2 мл в/м каждые 6 - 8 часов, по показаниям промедол 20 - 40 мг в/м);Оксигенотерапия; Магнезиальная терапия (инфузоматом с постоянной скоростью 2 мл/час; противопоказана при - ОПН в стадии олигоурии, артериальной гипотензии, маточном кровотечении; критерии отмены магнезиальной терапии - отсутствие признаков повышения возбудимости ЦНС (гиперрефлексии, гипертонуса, судорожной готовности), диастолическое артериальное давление не более 90 мм.рт.ст., скорость диуреза не менее 50 мл/час); Гипотензивная терапия (препарата первого выбора - лабеталол 20 мг в/венно в течении 2 минут, затем по 20 - 40 мг каждые 10 - 20 минут до достижения эффекта или допустимой общей дозы 300 мг; при отсутствии должного эффекта - клофелин 1 мл 0,0005% р-ра внутримышечно; при появлении симптомов отека легкого - нитроглицерин (перлинголид) - 1 - 5 мкг/кг/мин инфузоматом);продолжение .Иммунодепрессивная терапия глюкокортикоидами (преднизолон 5 - 15 мг/кг в течении 15 мин в/венно струйно, затем после снижения артериального давления - 180 - 300 мг/сут ) Инфузионная терапия (под контролем гемодинамики, ЦВД, диуреза) - 40 - 80 мл/кг в сутки: трансфузия свежезамороженной плазмы 10 - 30 мл/кг с высокой скоростью инфузии (в среднем 2 - 2,5 литра)- тромбоконцентрат (5 - 8 доз при уровне тромбоцитов менее 100 Ч 10⁹ или наличии геморрагического синдрома) переливание отмытый лейкофильтрованой эритроцитарной массы до нормализации уровня гемоглобина не менее 80 г/литр; Соотношение коллоиды : кристаллоиды 2 : 1;Стимуляция диуреза (фуросемид 20 - 40 мг в/венно струйно; при острой почечной недостаточности, отеке легких, отеке головного мозга дозу увеличивают);продолжение При нарушении сократительной способности миокарда - добутамин (5 - 15 мкг/кг/мин) или дофамин (5 - 15 мкг/кг/мин), при отеке легких - препараты нитроглицерина; Антиоксиданты (витамин С 500 - 1000 мг/сут, эссенциале 10 мл в/в струйно до 3 - х раз в сутки; вит. Е 600 - 800 мг/сут; мексидол 100 мг 3 раза в сутки; церулоплазмин 500 мг/сут); Антигипоксанты (мафусол 500 мг/сут в/венно капельно или реамбирин 500 мл/сут в/венно капельно);Ингибиторы протеаз (контрикал 200 тыс. ЕД/сутки в/венно капельно);Антибактериальная терапия (цефалоспорины 3 - 4 го поколения, «защищенные» пенициллины), метронидазол использовать с осторожностью (нарушение функции печени!!!);Раннее энтеральное питание; Стимуляция функции кишечника (очистительная клизма, церукал, прозерин), парентеральное питание по показанию Утеротоники (окситоцин в/мышечно 5 ЕД 2 - 3 раза в сутки);Динамика лабораторных показателей в послеоперационном периоде.



Список литературы

Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава,

О.Б. Панина, М.А. Курцер , Г.Т. Сухин, В.Н. Серова, В.Е .Редзинского,

Э.К.Аламазян, Э.К. Кулаков, И.Б.Манухина.

Акушерство : учебник.- М.: ГЭЩТАР_ Медиа, 2009.-656с:ил.

Размещено на Allbest.ru

...