Роль медицинской сестры в ранней профилактике диабетической стопы

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Вопросы, касающиеся сахарного диабета (СД), рассматриваются уже не один десяток лет. СД является заболеванием, приводящим к ранней инвалидизации людей трудоспособного возраста, сопровождающейся развитием сосудистых осложнений. СД влечет за собой высокую смертность, занимающую третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Динамика заболеваемости СД продолжает оставаться неутешительной. Ежегодно число бальных СД увеличивается на 5--7%, а каждые 10 лет количество заболевших удваивается. Согласно прогнозам экспертов, к 2025 г. число бальных СД может составить 250 млн. человек.

Врачи многих специальностей сталкиваются с проявлениями СД так как это заболевание поражает практически все системы организма, однако наиболее драматические осложнения возникают в нижних конечностях.

Синдром диабетической стопы (СДС) в настоящее время рассматривается как наиболее тяжелое из всех поздних осложнений СД. Диабетическая язва стопы, гангрена и ампутация наносит сильнейший ущерб здоровью, ухудшают качество жизни больных й сопровождаются значительными экономическими затратами.

Под СДС понимают инфекцию, язву и/или деструкцию глубоких тканей, связанную с неврологическими нарушениями и уменьшением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

Из всех поздних осложнений СД поражения ног, видимо, наиболее предотвратимы. Комплексные стратегии могут снизить необходимость ампутаций при СД на 49-85%. Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization, WHO) и Международная диабетическая федерация (International Diabetes Federation, IDF) определили ближайшую цель -- снижение ампутаций до 50%.

Окончательные цифры распространенности СДС не известны, так как это гетерогенное в патофизиологическом смысле осложнение. Тем не менее установлено, что у 15% больных диабетом развиваются патологические изменения в стопах или голеностопном суставе за время болезни. Анализ обращаемости больных сахарным диабетом за помощью в амбулаторных условиях показал, что частота встречаемости язв в зависимости от того, к какой категории сложности относится язва, колеблется от 57 до 94%.

Имея сложный патогенез, диабетическая патология стопы отражает практически весь комплекс диабетических поражений и, как показал ряд исследований, является независимым предиктором смертности. Так, одно из завершившихся исследований -- TRIAD (Translating Research Into Actionfor Diabetes) было посвящено изучению влияния патологии стопы на смертность в течение 10 лет (2000-2009 гг.) вне зависимости от других демографических, биологических или социоэкономических факторов. В проспективном исследовании наблюдались 6692 пациента, исходно имевших остеоартропатию Шарко (1%), язвенные поражения стоп (3%), анамнез ампутации конечностей (2%). За 10-летний период смертность составила 29%, при этом большинство смертельных случаев было связано с сердечно-сосудистой патологией. Ампутации были связаны с повышением 5-летней и 10-летней (39% и 67%) смертности. При этом большие ампутации повышали смертность почти на 85% (OR 1,89, 95% ДИ 1,18-3,01), малые -- на 50% (OR 1,48; 95% ДИ 0,92-2,40). Недавно были опубликованы результаты метаанализа 8 исследований, выполненных в период 2006-2011 гг. и включивших 17 830 пациентов (81 116 человеко-лет наблюдения): 4 исследования были проведены в США, 2 -- в Европе, 1 -- в Австралии, 1 -- в Юго-Восточной Азии. Средний возраст включенных пациентов варьировал от 58 до 73 лет, длительность СД -- от 6 до 16 лет. Распространенность заболеваний сердца, инсультов, артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии была выше среди пациентов с язвенными поражениями стоп. Результаты анализа показали, что язвенные поражения стоп примерно в 2 раза увеличивают риск смертности от всех причин, превышая соответствующий риск при наличии СД без поражения стоп. Смертность среди пациентов с наличием язвенных поражений составила 99,9 на 1 000 человеко-лет, тогда как в популяции пациентов с СД без поражения стоп -- 41,6 на 1 000 человеко-лет. Основной причиной смертности в обеих группах также были сердечно-сосудистые заболевания, причем не было различий между этими группами в кардиоваскулярных причинах смерти (43,6% и 44,2% соответственно для групп с поражением стоп и без таковых). Таким образом, повышенная смертность от всех причин при синдроме ДС лишь отчасти связана с сердечно-сосудистой патологией. Был сделан закономерный вывод о том, что данное наблюдение предполагает необходимость более агрессивной модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также профилактику образования язвенных поражений стоп с целью влияния на повышенный уровень смертности среди пациентов с язвенными дефектами стоп.

Проведение полноценной профилактической работы в здравоохранении невозможно без слаженной работы врачей и медицинских сестер, именно на последних возлагается роль по обучению пациентов с сахарным диабетом методам профилактики осложнений, в том числе и диабетической стопы.

Целью данной работы является определение роли медицинской сестры в процессе ранней профилактики диабетической стопы.

Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:

1. на основе изучения медицинской литературы дать патогенетическую характеристику развития диабетической стопы;

2. представить подходы к профилактике диабетической стопы;

3. проанализировать виды деятельности медицинской сестры при профилактике диабетической стопы и разработать памятки для медицинской сестры и пациента.

Объектом данного исследования является процесс профилактики развития диабетической стопы.

Предметом данного исследования является определение видов деятельности медицинской сестры в процессе ранней профилактики диабетической стопы.

На основании вышеизложенного можно выдвинуть гипотезу, что в ранней профилактике диабетической стопы важную роль может оказать деятельность медицинской сестры, выражающиеся в просветительской деятельности и обучении пациентов и их родственников уходу за пораженными конечностями.

1. Характеристика синдрома диабетической стопы и подходы к профилактике

1.1 Определение, классификация и причины синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) - патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения диабетом, периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

СДС - инфекция, язва или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей.

Снижение кровотока в магистральных артериях может привести к образованию язвенно-некротических изменений стоп у больного сахарным диабетом еще до развития критической ишемии. Это связано с наличием у данной категории пациентов сопутствующей дистальной диабетической полинейропатии. В то же время только тяжелая нейропатия, при которой имеет место полное отсутствие чувствительности стоп, еще недостаточное условие для образования язвенных дефектов стоп. Как правило, непосредственной причиной нарушения целостности кожи или формирования язвы являются повреждающие воздействия внешней среды. Соматическая, длительно протекающая сенсомоторная нейропатия приводит к характерной деформации стопы, препятствующей нормальному расположению ее при ходьбе и стоянии.

Характерный вид нейропатической язвы (язва окружена гиперкератозом) - расположена в зоне повышенного подошвенного давления Деформация пальцев стопы у больного с диабетической нейропатией.

Эти изменения являются следствием образования множества артериовенозных шунтов, по которым артериальная кровь, минуя капиллярную сеть, сбрасывается в венозное русло, приводя к фактическому снижению капиллярного кровотока. Поскольку снижение функции периферической нервной системы носит постепенный характер, в большинстве случаев оно остается незамеченным пациентом. На стадии тяжелой полинейропатии активная симптоматика может отсутствовать. Таким образом, объективная оценка состояния периферической нервной системы у больных сахарным диабетом имеет принципиально важное значение как для врача, так и для пациента. Именно во время обследования он впервые может узнать о сниженной чувствительности на стопах.

В зависимости от доминирующего патологического компонента выделяют две формы синдрома: ишемическая (10% случаев заболеваемости) и нейропатическая (60-70%). Также нередко диагностируется смешанный вариант - нейроишемическая форма (20-30% случаев).

1. Ишемическая форма. Атеросклеротические поражения становятся причиной развития ишемической формы синдрома диабетической стопы. Клинически ишемическая форма синдрома диабетической стопы проявляется болью. Как правило, пациент испытывает боль в покое и при ходьбе. При движении больной начинает чувствовать боль и для того, чтобы ему продолжить путь, нужно немного постоять и подождать. Такие проявления носят название «перемежающаяся хромота». Если боль возникла в покое, то некоторое облегчение принесет изменение положение тела, а именно опускание ног ниже уровня тела или приподнятие головного конца постели. При осмотре стоп и голеней обнаруживается, что стопы холодные, могут иметь бледные или цианотичные (синюшные) кожные покровы. Зашедший далеко процесс проявляется некрозами (язвами), которые расположены сначала по краю пятки или пальцев.

2. Нейропатическая форма. Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы имеет три варианта, а именно: нейропатическая язва, остеоартропатия (сустав Шарко) и нейропатический отек. Первые признаки осложнения появляются в местах наибольшего давления на стопу. В результате длительно протекающей нейропатии стопа меняет свою форму и опора переносится на отдельные участки стопы. Здесь образуются сначала утолщения кожи, которая затем становится излишне плотной, затем формируется язва (разрушение начинается с подкожных тканей). Имея нарушения нервной регуляции, больной ощущает «ползание» мурашек, онемение, жжение. В дальнейшем снижается чувствительность, что наиболее значимо для пациента. Даже формирование язвенного дефекта пациент может не почувствовать. Из-за снижения чувствительности при воздействии повреждающих факторов, например, таких как ожог кожи при длительном нахождении на солнце или механическая травма, больной просто не обращает внимание на нарушение. Но чаще всего поражения кожи ног становятся итогом ношения неподходящей обуви. Процесс усугубляется, если стопа деформирована, если есть отек подкожных тканей и сниженная чувствительность. Как результат - потертости и язвы. В дальнейшем к язвенным дефектам присоединяется инфекция и тогда уже ситуация исправляется хирургическим путем с последующей терапией антибиотиками.

3. Смешанная форма. Объединяет в себе все вышеперечисленные проявления. Некроз стопы у больной с нейроишемической формой СДС.

В настоящее время специалисты выделяют еще одну классификацию столь распространенной проблемы, как диабетическая стопа. Стадии данной патологии определяются исходя из степени тяжести поражения.

- стадия 0 -- стопа деформируется, появляются мозоли, кожа становится бледной и холодной на ощупь, но язвы отсутствуют;

- стадия 1 -- наблюдаются язвенные дефекты кожи, которые являются поверхностными и не затрагивают других тканей стопы;

- стадия 2 -- язвы становятся более глубокими, поскольку повреждается не только кожа, но и подкожная клетчатка, мышцы и сухожилия;

- стадия 3 -- язвы достигают костей;

- стадия 4 -- на ограниченном участке возникает гангрена, часть стопы становится черной окраски, пораженная зона имеет четкие границы;

- стадия 5 -- проходит распространение гангрены, некроз достигает всей стопы и даже поднимается к голени.

Начальная стадия патологии у каждого пациента может быть диагностирована в разное время с момента появления главного недуга. К примеру, у больных сахарным диабетом I типа проблема возникает через 7-10 лет. (Рис. 1).

Рис. 1. Стадии развития диабетической стопы

Рис. 2. Формирование диабетической язвочки

Стадия декомпенсации сахарного диабета характеризуется высоким содержанием сахара в крови, а также резкими скачками его уровня. Это действует разрушающе на нервы и сосуды, вначале поражаются сосуды микроциркуляторного русла, а затем и большие. Нарушения иннервации и кровоснабжения приводят к недостаточности трофики тканей. Стопа - это та часть тела, которая испытывает повышенную нагрузку и часто травмируется, особенно при диабете, поскольку кожа при диабете отличается сухостью, а на коже стопы часто возникают гиперкератозы. В результате сниженной иннервации пациент не замечает мелких травм - ушибов, потертостей, порезов, трещин. Но в условиях нарушенного кровообращения снижена защитная функция тканей, и любая незначительная травма может привести к длительно незаживающей ране, которая при присоединении инфекции превращается в язву.

Кроме того, стопа диабетическая может быть диагностирована ввиду следующих причин:

· Ношение неподходящей по размеру обуви.

· Избыточная масса тела.

· Длительность основного заболевания (чем больше «стаж», тем выше вероятность развития патологии).

· Неправильный уход за стопами.

· Вредные привычки.

· Грибковые поражения стоп.

· Ранние язвы и ампутации.

· Иммунодефицит.

· Венозная недостаточность.

1.2 Симптомы и методы диагностики диабетической стопы

Осложнения диабетической стопы.

Диабетическая стопа - это одно из осложнений сахарного диабета.

Диабетические язвы стопы очень трудно поддаются лечению.

Причиной развития данного осложнения являются три основных фактора, которые характеры для сахарного диабета.

Микроангиопатия - это патология капилляров - мелких кровеносных сосудов, которая заключается в нарушении местного кровообращения в стопе. Это приводит к образованию омертвения определенного участка ткани - гангрене.

Нейропатия - это патология нервных волокон и нервов на конечности. Она проявляется ощущением мурашек и покалывания в стопе, понижением чувствительности кожи.

Остеоартропатии - это патология костной ткани. При сахарном диабете отмечается повышенное выведение солей кальция из костной ткани, что приводит к деформациям стопы. При деформации стопы значительно уменьшается ее площадь опоры, из-за чего наиболее выступающие участки стопы испытывают повышенное давление и являются источником образования язв.

Рис. 3. Локализация остеоартропатии

Данные факторы приводят к тому, что пациент не замечает мелких ссадин, порезов и травм стопы. (Рис. 3) В результате в эти раны попадает инфекция, которая начинает там размножаться. Ухудшение местного кровообращения играет благоприятную роль в снижении иммунитета. Формируется язва, с отделяемым, которое обычно бывает гнойным. Края такой раны подрытые. Она начинается чаще всего с небольшого красного пятнышка, которое потом постепенно чернеет - образуется некроз (гангрена).

Начальная стадия характеризуется появлением болевых ощущений во время ходьбы. Кроме того, пациенты жалуются на так называемую перемежающуюся хромоту. Она возникает на фоне болевых ощущений и вследствие недостаточного кровоснабжения области нижних конечностей при постоянной физической нагрузке. Впоследствии развивается отек стопы. Сама она становится бледной и холодной. В артериях пульсация, как правило, частично или полностью отсутствует. При осмотре кожных покровов можно заметить следы пигментации. Типичным проявлением патологии также считается возникновение трещин и мозолей. Затем на месте локализации данных образований последовательно начинают свое формирование язвочки. (Рис. 2) Стопа диабетическая данной формы проявляется в четырех стадиях. Они определяются исключительно на основании дальности прохождения пациентом некоторой дистанции. К примеру, для первой стадии характерно преодоление расстояния в один километр при отсутствии болезненности. Дистанция в 200 метров определяет вторую стадию, а менее 200 метров - третью и т. д. В случае четвертой стадии (критическая форма патологии) развивается некроз пальцев на ногах, из-за чего формируется гангрена стопы или даже всей голени. При гангрене пораженные кожные покровы приобретают темный оттенок, что свидетельствует о комплексном отмирании тканей.

Признаки нейропатической формы.

Данная форма сопровождается формированием патологического процесса преимущественно в тех зонах стопы, которые в большей степени оказываются под давлением. В этом случае речь, прежде всего, идет о межфаланговых областях, а также о большом пальце. В этих зонах формируются сначала мозоли, а затем под ними образуется язва. Кроме того, на самой стопе появляются глубокие трещины. Сустав Шарко - один из вариантов того, как может развиваться диабетическая стопа. Начальная стадия патологии в данном случае характеризуется развитием деструктивных процессов при непосредственном поражении костно-суставного аппарата. Больные жалуются на спонтанные переломы, опухание и деформацию суставов. Нейропатический отек отличается последовательным скоплением в тканях жидкости. Некоторые формы этого типа патологии характеризуются сохранением в артериях нормальной пульсации, а чувствительность пораженной области и рефлексы снижаются. Язвы формируются исключительно в тех областях, которые в большей степени подвержены физической нагрузке.

Гангрена стопы.

Такого рода проявление патологии считается наиболее серьезной ее формой. Формирование гангрены начинается на фоне тяжелых нарушений кровообращения не только в стопе, но также и в голени. Более того, к этому процессу присоединяется так называемая анаэробная инфекция. Развитие такого патологического процесса происходит стремительными темпами, а в некоторых случаях он даже влечет за собой смерть больного. Лечение диабетических стоп с гангреной подразумевает под собой практически во всех случаях ампутацию. Дополнительно может быть назначен курс антибиотиков широкого спектра действий.

1.3 Методы исследования диабетической стопы

Примерная программа обследования:

1. Выполняется всем больным при каждой консультации осмотр специалистов: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС (шкала нейропатического дисфункционального счета), измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр); консультация невропатолога; консультация офтальмолога (осмотр глазного дна); измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат); измерение транскутанного напряжения по кислороду; гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина; липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.

2. Больным с отсутствием пульса на артериях стопы, клиникой перемежающейся хромоты: ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей; консультация ангиохирурга.

3. Больным с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом рентгенография стоп; консультация ортопеда.

4. Больным с язвенными дефектами стоп микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев); рентгенография стоп, общий анализ крови.

1.4 Принципы лечения диабетической стопы

Принципы лечения синдрома диабетической стопы включает комплекс консервативных лечебных мероприятий, который при данной патологии включает в себя следующие аспекты:

· обучение больных в школе «Диабетическая стопа»;

· компенсацию сахарного диабета (коррекцию получаемой больным терапии - увеличение дозы пероральных сахароснижающих препаратов, назначение инсулина или же увеличение его дозы; подробные разъяснения по поводу диеты);

· антибиотикотерапию (как правило, используются антибиотики широкого спектра действия или же те, к которым чувствительная высеявшаяся бактериальная культура);

· симптоматическое лечение (обезболивающие препараты);

Местное лечение (оздоровление кожи вокруг дефекта, устранение отека конечности и гнойно-некротических, воспалительных изменений в самой язве); повышение иммунитета - как общее, так и местное.

На ранней стадии рекомендована местная терапия язвенного дефекта, разгрузка пораженного участка стопы, назначение больному антибиотиков (Цефтриаксон), препаратов, улучшающих кровоток (Актовегин, Пентоксифиллин, Нормовен), препаратов альфа-липоевой кислоты (Берлитион, Эспалипон), лазерной терапии.

На более поздних стадиях лечение проводят в хирургическом стационаре, где могут быть проведены некрэктомия, аутодермопластика язвенного дефекта и как крайняя мера - ампутация части конечности. Существуют и новые методы лечение синдрома диабетической стопы, приводящие к более быстрому заживлению язвенных дефектов и снижающих необходимость ампутации. К сожалению, часть этих методов еще недостаточно изучена, а некоторые внедрены в практику лишь в отдельных мировых клиниках, из-за чего не являются доступными каждому пациенту с данной патологией.

1.5 Профилактика диабетической стопы

В основе профилактики «диабетической стопы» лежит лечение сахарного диабета как основного заболевания. Лучше всего, если уровень сахара будет приближаться к норме - не выше 6.5 ммоль/л, для этого необходимо строго соблюдать диету и рекомендации лечащего врача по приему лекарств, частый самоконтроль уровня глюкозы в крови. Также необходимо своевременно посещать врача для контроля эффективности проводимого лечения и в случае надобности, пересмотра и замены препаратов.

Большую роль в профилактике осложнений сахарного диабета играет и поддержание здоровья сосудов, которое достигается контролем над уровнем артериального давления - не выше 130/80 мм. рт. ст., уровнем холестерина в крови - не выше 4.5 ммоль/л, полным отказом от курения.

Уход за ногами при сахарном диабете отличаются от обычных гигиенических мер у людей без сахарного диабета. В этих правилах учитывается то, что при сахарном диабете снижена чувствительность стоп, а любое, даже самое мелкое повреждение, способно привести к серьезным последствиям.

Гимнастика для стоп, массаж и самомассаж - помогут уменьшить болевые ощущения, восстановить чувствительность.

Пример упражнений гимнастики для стоп:

1) Потягивание носков на себя и от себя.

2) Разведение наружу и сведение стоп.

3) Круговые вращения стопами вправо и влево.

4) Сжимание пальцев ног в «кулачки» и расправление.

При массаже и самомассаже использовать прием разминания, а не растирания.

Исключить вредные привычки - курение, алкоголь, усилить контроль над избыточным весом необходимо всем пациентом с сахарным диабетом.

Диабетическая стопа, тяжелое, нередко имеющее фатальные последствия для пациента, осложнение сахарного диабета, лечение которого сопровождается значительными затратами времени, требуя больших усилий со стороны как врача, так и пациента, а также - прямыми и непрямыми экономическими расходами со стороны пациентов, членов их семей и лечебных учреждений. Рациональное решение здесь состоит в адекватной профилактике и эффективном лечении осложнений основного заболевания на ранних этапах, что единственно способно обеспечить достаточный и длительный эффект, а это зависит от сроков направления пациента к специалисту в области диабетической стопы, причем предпочтительно в условиях кабинета «Диабетической стопы».

2. Анализ деятельности медицинской сестры при профилактике синдрома диабетической стопы

2.1 Организация работы по профилактике синдрома диабетической стопы в ГБУЗ МО НРБ№2 г. Апрелевка

Всего на учете с сахарным диабетом в г. Апрелевка на настоящий момент состоит 10 человек, среди которых мужчин - 3 человека, женщин - 7 человек. Возрастная категория - от 40 до 75 лет. Основным методом профилактической работы с пациентами с сахарным диабетом по предупреждению синдрома диабетической стопы выбран процесс информирования пациентов о данном осложнение в школе сахарного диабета. Школу сахарного диабета посещает 10 человек, из них ни одного не выявлен синдром диабетической стопы.

За 2015 год в школе сахарного диабета обучение проходят примерно 140 - 150 человек, из них 60 % - пенсионеры и 40 % - работающее население.

На основании инструментального обследования офтальмологом диагностирована ретинопатия у 7,2% респондентов. Диабетическая нефропатия была выявлена у 4,9% пациентов с впервые выявленным СД 2 типа. Дисциркуляторно-метаболическая энцефалопатия преобладала у 55,1% пациентов, диабетическая полинейропатия наблюдалась у 21,1% опрошенных. Все пациенты находились в состоянии декомпенсации углеводного обмена. Большая часть пациентов (64,9%) получала таблетированные сахароснижающие препараты.

Цель школы: Помощь пациентов в управлении своими заболеваниями, дать понятие о сахарном диабете и бороться с болезнью. Повысить интерес к жизни.

Деятельность «Школ здоровья» отражена в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.2001 года № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги» (ОК СКМУ), а также в приказе Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

Основными задачами Школы здоровья для пациентов с сахарным диабетом являются:

- повышение информированности пациентов о заболевании и его факторов риска;

- повышение ответственности пациентов за сохранение своего здоровья;

- формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;

- формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризов;

- формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на их здоровье поведенческих факторов риска (питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек);

- формирование у пациентов практических навыков по анализу причин факторов, влияющих на здоровье и обучение пациентов составлению плана индивидуального оздоровления.

В результате анализа анкет по определению «сахарного диабета» были получены следующие результаты:

· средний возраст пациентов исследуемой группы - 57 лет, диагноз - сахарный диабет 2-го типа;

· 3 человека из группы недавно взяты на диспансерный учет (1-2 месяца назад им был поставлен диагноз «сахарный диабет»), остальные - пациенты со стажем от 3 до 10 лет (из них - двое посещали школу сахарного диабета ранее);

· все 10 человек регулярно наблюдаются и обследуются у эндокринолога, знают, что такое диабет, но половина пациентов (5 чел.) не интересуются специальной или научно-популярной литературой по своему заболеванию;

· из пациентов наблюдаемой группы абсолютно все знают об осложнениях сахарного диабета, однако, только один человек из десяти соблюдает предписанную врачом диету; 8 человек из группы страдают ожирением; 7 человек употребляют алкоголь (4 человека ответили «употребляю, но иногда») и 1 человек является курильщиком;

· из десяти пациентов только восемь человек регулярно контролируют уровень глюкозы в крови, шесть человек регулярно измеряют себе артериальное давление; о том, что существуют правила ухода за ногами для больных сахарным диабетом, знают только пять человек;

· о необходимости физических упражнений для пациентов с сахарным диабетом знают 9 человек из 10, но регулярно занимаются физкультурой только 5 человек;

· о том, как справляться со стрессовыми ситуациями и как оказывать самому себе помощь при ухудшении самочувствия из исследуемой группы знают только 4 человека;

· на вопрос «Существуют ли у Вас проблемы с трудоустройством?» положительно ответили 4 из 5 работающих пациентов; в дальнейшей беседе эти люди объяснили свой ответ тем, что вынуждены соглашаться на ту работу, где нет ночного графика, высокого уровня ответственности и возникающих в связи с этим стрессов и волнений, и где есть возможность сокращенного рабочего дня и регулярного приема пищи;

· 9 пациентов из группы ответили, что нуждаются в психологической поддержке и что в связи с имеющимися психологическими проблемами 5 человек из 10 не могут считать свою жизнь полноценной.

Анализируя большинство пунктов анкеты, предложенной пациентам исследуемой группы в конце обучения по программе «Сахарный диабет», можно сделать вывод, что в ходе проведенных занятий значительно изменилось в лучшую сторону отношение пациентов группы к своему здоровью, поскольку пациенты получили исчерпывающую информацию относительно самого заболевания, его осложнений, правил самоконтроля и самопомощи, методов профилактики возможных осложнений.

Так, например, стали соблюдать предписанную врачом диету и регулярно контролировать свой вес 7 человек из 10; 9 человек стали интересоваться научно-популярной литературой по своему заболеванию; единственный в группе курильщик сообщил, что стал выкуривать в день значительно меньше сигарет и попытается вообще бросить курить; из 7 человек, употреблявших алкоголь даже эпизодически шестеро вообще отказались от приема алкоголя; все 10 пациентов группы стали регулярно контролировать артериальное давление и уровень глюкозы в крови; 7 человек из исследуемой группы стали соблюдать правила ухода за ногами для пациентов-диабетиков; 8 человек из 10 сообщили, что стали регулярно выполнять физические упражнения, двое стали посещать бассейн. И, наконец, 9 человек из 10 заявили в конце обучения, что в ходе занятий получили адекватную психологическую поддержку и считают свою жизнь абсолютно полноценной.

Только усилиями системы здравоохранения, без участия пациентов, сдвигов в области формирования здорового образа жизни добиться невозможно. Именно поэтому информацию о здоровом образе жизни, мерах профилактики предотвратимых болезней, а также о правильном лечении выявленных заболеваний, изменении образа жизни, своевременной диагностике развивающихся осложнений необходимо предоставить как можно более широким слоям населения.

Виды проведения занятий в Школе здоровья для пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Обучение пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД) в Школе здоровья является комплексной медицинской профилактической услугой (отраслевой классификатор «Сложные комплексные медицинские услуги» - 91500.09.0002-2001, приказ МЗ РФ № 268 от 16.07.2001 г. «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации») и классифицируется 04.012.01: 04 - медицинские услуги по профилактике; 012 - диабетология; 01 - Школа для больных с сахарным диабетом.

Полный цикл состоит из 5 занятий по 90 минут, посвященных основным наиболее важным проблемам контроля сахарного диабета 2 типа.

Занятие 1. Что надо знать о сахарном диабете 2 типа?

Занятие 2. Самоконтроль при сахарном диабете 2 типа.

Занятие 3. Питание при сахарном диабете 2 типа.

Занятие 4. Физическая активность при сахарном диабете. Медикаментозная терапия при сахарном диабете 2 типа.

Занятие 5. Осложнения сахарного диабета (синдром диабетической стопы).

2.2 Роль медицинской сестры при профилактике и уходе за диабетической стопой

Медицинская помощь, которая требуется пациенту с СД, включает несколько составляющих:

· профилактику;

· непрерывное обучение пациентов;

· подбор сахароснижающей терапии;

· лечение острых и поздних осложнений диабета;

· общение с родственниками пациентов;

· психологическую помощь и поддержку больного и его близких.

И в этом лечебном процессе роли между врачом и медсестрой распределены неравномерно.

В большинстве диабетологических отделений роль медсестры в лечебном процессе сводится к измерению уровня сахара в крови, выполнению инъекций инсулина и других врачебных назначений. И только в единичных профильных медицинских центрах медсестры помимо перечисленного выполняют коррекцию доз инсулина, работают в кабинете «Диабетическая стопа», проводят обучение пациентов.

Если посмотреть, какое количество обязанностей возлагается на медсестру в соответствии с определенной ей ролью, то очень показательными в этом плане являются данные исследования.

В спектр их задач входят:

· помощь врачу в осуществлении технических задач (измерение уровня сахара в крови, артериального давления, индекса массы тела);

· коррекция доз инсулина;

· работа с родственниками пациента;

· психологическая поддержка пациента;

· обучение пациентов, включая обучение он-лайн; помощь пациенту на дому;

· профилактика развития синдрома диабетической стопы;

· работа в кабинете «Диабетическая стопа»;

· разработка новых программ обучения, как для пациентов, так и для среднего медицинского персонала; первичное консультирование пациентов.

· Проведение ЛФК при диабетической стопе.

Медсестре также вполне под силу отвечать на распространенные вопросы родственников пациента, касающиеся рекомендаций по питанию. Терапевтическое обучение является основой лечения сахарного диабета. Осуществление помощи уже на этом этапе могло бы сделать вклад медсестры в лечение данного заболевания неоценимым.

Цель обучения пациентов с СД в школе сахарного диабета состоит в том, чтобы помочь им перевести теоретические знания в практические навыки. Роль группового обучения крайне важна и во многих странах мира не только медицинские сестры занимаются этим, но и социальные работники и сами люди с СД.

Ключевым моментом в терапевтическом обучении является его непрерывность. Не менее важным, чем групповое обучение, является ежедневное взаимодействие с пациентом, его обучение.

Профилактика диабетической стопы.

ЛФК при диабетической стопе.

Лечебная физкультура (ЛФК) и специальная гимнастика может оказать определенное положительное действие при диабетической стопе. Целью физических упражнений в данном случае является улучшение кровоснабжения ишемизированных тканей нижней конечности. Однако стоит помнить, что при ишемической форме заболевания механизм поражения заключается в закупорке кровеносных сосудов, по которым кровь поступает к тканям, поэтому чрезмерно большие нагрузки могут привести к усилению болей и развитию осложнений. Вот почему сразу стоит исключить любые упражнения и занятия, связанные с увеличением нагрузки на стопы (ходьбу, бег, езду на велосипеде, поднятие тяжестей, длительное пребывание в положении «стоя» и так далее).

При диабетической стопе можно выполнять:

Упражнение 1. Исходное положение - сидя на стуле, ноги опущены вниз и сведены вместе. Поочередно сгибать и разгибать пальцы стоп по 5 - 10 раз вначале на одной ноге, а затем на другой.

Упражнение 2. Исходное положение такое же. Вначале следует поднять пальцы вверх на 5 - 10 секунд, удерживая пятку прижатой к полу. Затем пальцы следует опустить, а пятку поднять вверх (также на 5 - 10 секунд). Повторить упражнение 3 - 5 раз.

Упражнение 3. Исходное положение такое же. Поднять одну ногу на 5 - 10 см над полом и начать выполнять круговые движения стопой, вначале в одном направлении (3 - 5 раз), а затем в другом. Повторить упражнение с другой ногой.

Упражнение 4. Исходное положение такое же. Вначале следует выпрямить одну ногу в колене, а затем согнуть ее в голеностопном суставе, стараясь оттянуть пальцы как можно ниже. Продержать ногу в таком положении 5 - 10 секунд, после чего опустить ее и повторить упражнение со второй ногой.

Упражнение 5. Исходное положение такое же. Выпрямить ногу в колене, после чего разогнуть ее в голеностопном суставе, стараясь при этом дотянуться пальцами рук до пальцев ноги. Повторить упражнение со второй ногой.

Памятка по обучению пациента ухода за ногами.

Правила ухода за ногами.

ь Ежедневно осматривать стопы. Особенно важно оценивать состояние кожи на подошве, в области пяток и межпальцевых промежутков. Если это самому пациенту трудно сделать, можно пользоваться зеркалом или следует попросить об этом родственников. Если появляется на подошвах ранка, следуетобратиться к врачу, который занимается лечением синдрома диабетической стопы.

ь Мыть ноги ежедневно с мылом под проточной водой. Целесообразно использовать нейтральное (детское) мыло. Принимая ножные ванны, нужно обязательно контролировать температуру воды (она должна быть не выше 37 °С). Если нет водного термометра, следует пробовать воду локтем. Очень важно после душа или мытья ног тщательно высушить кожу стоп, особенно между пальцами (при повышенной влажности там может появиться грибок). При повышенной потливости стопы следует присыпать тальком. Вытирать ноги нужно осторожно, не растирая, а промокая, чтобы не повредить кожу. Нельзя парить ноги!

ь Ежедневно менять носки! Если мерзнут ноги, нужно надевать шерстяные носки. Носить носки лучше наизнанку (швы снаружи) или лучше вообще без швов.

ь Носить следует только подходящие по размеру чулки или носки. Нельзя носить заштопанные носки или носки с тугой резинкой. Рекомендуется пользоваться носками или чулками, впитывающими влагу. Вместо синтетических изделий следует использовать шерстяные или хлопчатобумажные, позволяющие ступням дышать и оставаться сухими. Нужно обращать внимание на резинки носков. Тугие резинки, оставляющие вдавления на коже голеней, затрудняют циркуляцию крови.

ь Делать простые упражнения для стоп: сгибание и разгибание пальцев ног, разведение пальцев ног, сгибание и разгибание в голеностопном суставе, круговые движения в голеностопном суставе. Выполняйте гимнастику для ног ежедневно 1 или 2 раза в день по 10-15 мин.

ь В случае выявления повреждений стоп нужно обработать кожу вокруг ранки дезинфицирующим раствором (антисептиком), закрыть область повреждения стерильной повязкой и обратиться к врачу. В домашней аптечке следует иметь антисептики (например, мирамистин или диоксидин), а также стерильные салфетки и бинт, бактерицидный пластырь. Не забывайте брать все это с собой, собираясь в поездку. Если возникают проблемы (боли в ногах, незаживающие ранки и т.д.), нужно обратиться в кабинет диабетической стопы. Приготовиться к осмотру следует таким образом, чтобы было удобно полностью обнажить стопы. Желательно продемонстрировать врачу ту обувь, которой постоянно приходится пользоваться.

ь При избыточной сухости кожи следует пользоваться специальными средствами по уходу за кожей ног - увлажняющими кремами для ног. Крем должен быть жирным, питательным. Подходят кремы с растительными маслами (облепиховым, персиковым), ланолином. При грибковом поражении кожи предпочтительнее нежирный крем. Если сухости кожи нет, то в смазывании ног кремом нет необходимости. Обработку ногтей нужно проводить регулярно (не реже 1 раза в неделю) с помощью пилки для ногтей. Для удаления мозолей следует использовать пемзу.

ь Если не удается самостоятельно справиться с утолщенным ногтем или мозолью, нужно обратиться в кабинет диабетической стопы.

ь Подстригать и выравнивать ногти следует строго по прямой линии, не вырезая уголки. Пациент с нарушенным зрением не должен самостоятельно ухаживать за стопами (подстригать ногти).

ь Не следует пользоваться для обработки ногтей или мозолей острыми и режущими предметами (ножницами, кусачками, бритвами) ввиду высокого риска травматического повреждения.

ь Нельзя пользоваться никакими препаратами для размягчения мозолей или ногтей (мозольными жидкостями, пластырями). Нельзя согревать ноги с помощью грелки (в том числе электрической), батарей парового отопления, электронагревательных приборов.

ь Нельзя ходить без обуви, т.е. босиком (даже по дому), не только из-за риска травматического повреждения кожи стопы, но и ввиду значительного увеличения нагрузки на подошву стопы. Недопустимо ношение обуви на босую ногу из-за большой вероятности образования потертостей. Не следует применять спиртовые растворы (спиртовой раствор йода, бриллиантовой зелени, или зеленку), а также концентрированный, темный раствор перманганата калия (марганцовку) для обработки повреждений кожи на стопах. Целесообразно использовать фурациллин, диоксидин и бактерицидный пластырь для обработки ран на ногах.

ь Правильный выбор обуви является основой профилактики различных повреждений. Обувь не должна быть слишком тесной или слишком широкой. Нежелательно носить обувь на высоком каблуке.

ь Ноги будут надежно защищены, если носить специально подобранную обувь. Советы по подбору обуви можно получить в кабинете диабетической стопы. Каждый раз, перед тем как надеть обувь, нужно ее осматривать и проверять рукой изнутри. Желательно носить только удобную обувь.

ь Пациент должен незамедлительно связаться с врачом в случае появления пузыря, пореза, царапины или потертости. Курение крайне вредно для здоровья в целом, но особенно опасно в отношении здоровья ног.

ь Никогда не поздно бросить курить!

ь Пациенты не должны забывать о том, что им гарантированы регулярные осмотры обученным персоналом!

Памятка пациенту по правильному питанию при СД (Таблица)

Основные правила по питанию:

1. Питаться нужно дробно, как минимум пять раз в сутки. Стараться кушать каждый день в одинаковое время;

2. Порции должны быть не большими;

3. Последняя еда должна быть где-то за два часа до того, как человек отправится спать;

4. Готовить еду нужно путем варки или тушения, приготовления в духовке;

5. От жареного и копченого следует отказаться полностью;

6. Сахар заменить, от соли по возможности тоже отказаться;

7. Среднее количество калорий в день не должно превышать 2500 ккал;

8. Первые блюда можно готовить только на вторичном, нежирном бульоне;

9. В супы и борщи можно добавлять картошку. Но важно этот крахмалистый овощ мелко нарезать, а затем вымачивать около двух часов в воде (воду менять каждые 30 минут;

10. Отказаться от алкоголя и сигарет полностью;

11. Кушать много клетчатки, которая отвечает за правильное усвоение углеводов;

12. Каши кушать можно и нужно, но лучше не варить их, а запаривать в термосе. Так они будут медленно перевариваться, что положительно скажется на обмене веществ;

13. Нужно пить каждый день полтора литра чистой воды плюс другие разрешенные по диете напитки;

14. Фрукты и ягодки можно кушать только кислые.

Как показывает практика, успешно контролировать сахарный диабет удается далеко не всем пациентам. Самая распространенная причина -- это элементарное отсутствие информации о болезни, ее симптомах, о методах лечения и профилактики осложнений, а также о приемах правильного и эффективного самоконтроля своего заболевания.

В настоящее время Всемирная Организация Здравоохранения официально признала обучение полноправным методом лечения хронических заболеваний, таким же важным, как прием лекарств или проведение хирургических операций.

Обучение людей, страдающих сахарным диабетом, методам самоконтроля, "управления" своей болезнью представляет собой важнейший и реальный элемент улучшения качества помощи больным сахарным диабетом с целью профилактики осложнений и дальнейшей инвалидизации. Врачи-инструкторы Школы делают все возможное, чтобы, научившись управлять своей болезнью, пациенты смогли максимально приблизить свою жизненную ситуацию «человека с ограниченными возможностями» к жизни здорового, полноценного члена общества.

Школа сахарного диабета рекомендуется всем пациентам, которые заботятся о своем здоровье и намерены качественно улучшить свое состояние и обеспечить себе активное долголетие.

Заключение

диабетический синдром пациент медицинский

В результате исследования данной работы на тему: «Роль медицинской сестры в профилактике диабетической стопы" были изучены вопросы, касающиеся диабетической стопы - клиника, лечение, профилактика и сделаны следующие выводы.

Что диабетические медсестры, которые непосредственно работают с людьми с диабетом, без сомнения, играют важную роль в предоставлении качественной и доступной помощи, обучении и мотивации людей с диабетом и тех, кто входит в группу риска, улучшении контроля диабета, профилактике и контроле осложнений диабета.

Диабетологическая помощь, это «сложнейшая смесь из социальных, эмоциональных, культурных, психологических и демографических нитей, тесно вплетенных в ткань человеческой жизни» (Роберт Андерсон). Сложность в достижение целей терапии часто заключается в том, что врач и пациент по-разному понимают, что такое здоровье или его отсутствие.

Концепция врача - сахарный диабет, это заболевание, его патофизиология, симптомы, признаки, диагноз, выбор лечения. Исход заболевания, обучение.

Концепция пациента - сахарный диабет, это болезнь, боль, отчаяние, упадок сил, переживания, неспособность контролировать ситуацию, необходимость найти внутренние силы, чтобы преодолеть проблемы.

Врач ставит во главу угла лечение, исход заболевания, не принимая в расчет, что это может значить для пациента, на какие жертвы тому придется пойти и насколько снизиться качество его жизни.

Такой подход правомерен при острых заболеваниях, но теряет всякий смысл при неинфекционных заболеваниях.

Разрыв между концепцией врача и пациента наиболее глубок, когда речь идет о хронических заболеваниях, таких, как сахарный диабет.

Именно в этом различии кроется одна из причин того, почему так трудно добиться и сохранить хороший контроль диабета.

Здесь мы вступаем в еще одну область, где медсестре отводится важная роль.

Данные одного из исследований указывают на то, что большинство пациентов, как правило, принимают 67-85% от предписанной им дозы препаратов.

В силу специфики своей работы, медсестра, чаще и дольше, чем лечащий врач, общается с пациентом, лучше знакома с его жизнью, привычками, личными проблемами и потребностями. Ей легче отказаться от авторитарного стиля общения с пациентом и вместе с ним решить, как и когда принимать лекарства, не нарушая привычного ритма жизни.

Все это помогает наладить контакт, создать и укрепить мотивацию, внушить уверенность в своих силах.

В результате - пациент лучше исполняет назначение и предписания врача, что в свою очередь приводит к улучшению всех параметров и показателей.

Литература

1. Даниленко С.Ю., Плеханов А.Н., Маркевич П.А. Синдром диабетической стопы: современные подходы к лечению. / Клиническая медицина: ежемесячный научно-практический журнал / под. ред. В.Б. Симоненко. - М.: Медицина, 2012, С.19-22.

2. Лечебная физическая культура и массаж: учебник. / В.А. Епифанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 528с.

3. Организация специализированного сестринского ухода: учеб. пособие / Н.Ю. Корягина и др.; под ред. З.Е. Сопиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 464с.

4. Сестринская помощь при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ: учеб. пособие / Р.Г. Сединкина, Л.Ю. Игнатюк. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272с.

5. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Сборник заданий: учеб. пособие для студентов учреждений сред. проф. образования, обучающихся по специальности 060101.52 "лечебное дело" по дисциплине "терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи" / Л.С. Фролькис. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 448с.

Размещено на Allbest.ru

...