Дифференциальная ультразвуковая диагностика (УЗД) нарушений фолликулогенеза в проблеме бесплодия

Размещено на http://www.allbest.ru

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава РФ)

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА на тему:

«ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ УЗД НАРУШЕНИЙ ФОЛЛИКУЛОГЕНЕЗА В ПРОБЛЕМЕ БЕСПЛОДИЯ»

Выполнена на

Цикле профессиональной переподготовки

«Ультразвуковая диагностика»

В период: 26.09.2016 - 21.01.2017 г

(специальность № 040122.11)

Исполнитель: Фёдорова-Примакова

Ольга Николаевна

Новосибирск 2016

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Нормальная ультразвуковая картина яичников и матки в динамике менструального цикла

1.1 Критерии оценки при проведении ультразвукового исследования в гинекологии

1.2 Нормативные показатели фертильности с учетом динамики менструального цикла

1.2.1 Матка

1.2.2 Эндометрий

1.2.3 Яичники

1.2.4 Фолликулометрия. Фолликулярный резерв

Глава 2. Нарушение фолликулогенеза с чрезмерно выраженным фолликулярным аппаратом

2.1 Мультифолликулярные яичники

2.2 Поликистозные яичники

2.3. Синдром гиперстимуляции яичников

Глава 3. Нарушение фолликулогенеза с недостаточно выраженным (сниженным) фолликулярным аппаратом (исключая менопаузальные изменения)

3.1 Синдром резистентных яичников

3.2 Синдром истощенных яичников

3.3 Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза

3.4 Послеродовый гипопитуитаризм

Глава 4. Нарушение фолликулогенеза на фоне нормальной структуры ткани

4.1 Отсутствие доминантного фолликула

4.2 Неполноценное созревание антрального фолликула

4.3 Ановуляция с формированием фолликулярной кисты

4.4 Лютеинизация неовулировавшего доминантного фолликула

4.5 Недостаточность лютеиновой фазы

Заключение

Список использованной литературы



ВВЕДЕНИЕ

Эндокринное бесплодие занимает важное место в демографической проблеме современного общества. Разнообразие форм и сочетаний эндокринопатий настолько широко и многогранно, что зачастую требует расширенного обследования пациенток, обращающихся, как при нарушении менструального цикла, так и женщин с нормальным менструальным циклом, но с остро вставшим вопросом не наступающей беременности (первично или вторично).

Ультразвуковая диагностика, в совокупности с общими результатами обследования (инфекционный, гормональный, дополнительные инструментальные методы исследования фертильности), дает крайне ценную информацию о состоянии яичников, эндометрия, как при первичном определении патологии, так и при более углубленной дифференцировки внутри вариантов нарушения фолликулогенеза в динамике. Основные механизмы действующих при этом нарушений характеризуются ановуляцией и недостаточности лютеиновой фазы цикла.

Кроме того, неоценима роль УЗ при выборе тактики и контроле эффективности терапии эндокринного бесплодия.

В данной работе описаны наиболее актуальные и часто встречаемые, в практике гинеколога, варианты бесплодия, связанные с нарушения фолликулогенеза: с избыточным и сниженным фолликулогенезом, а так же неполноценным созреванием фолликула на фоне нормальной структуры ткани яичника. Однако разнообразие форм нарушения фолликулогенеза сводим в данной работе к процессам приводящим к ановуляции и нарушению лютеиновой фазы менструального цикла.

Главным объектом данной проблемы являются женщины фертильного возраста, как с нормальным, так и с нарушенным менструальным циклом.

Основные сравниваемые критерии в дифференциальном диагнозе: строение ткани яичников - количество, характер расположения фолликулов, наличие и динамика развития доминантного фолликула и желтого тела, показатели кровотока. гинекология фолликулогенез узд менструальный

Дополнительно оценивается состояние эндометрия (толщина и строение) и маточного кровотока, т.к. данные показатели являются неотъемлемой частью оценки адекватности менструального цикла женщины в репродуктивном периоде.

В работе использованы накопленный опыт и результаты исследований отечественных и зарубежных авторов, монографии, авторефераты, учебные издания. Затрагиваемые вопросы проиллюстрированы схемами, рисунками, эхограммами заимствованными из вышеназванных источников.

В первой главе рассмотрены нормативные параметры оценки ультразвуковой картины органов малого таза у женщин фертильного возраста. Последующие главы отражают УЗ особенности различных форм нарушенного фолликулогенеза. Кроме того данные параметры и показатели были приведены в сводные таблицы, которыми можно руководствоваться при дифференциально-диагностическом поиске в проблеме эндокринологического бесплодия в практической медицине.



ГЛАВА 1. НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАРТИНА ЯИЧНИКОВ И МАТКИ В ДИНАМИКЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

1.1 Критерии оценки при проведении ультразвукового исследования в гинекологии

Стандартный протокол ультразвукового исследования органов малого таза: включает в себя обязательное исследование эхоанатомии органов малого таза, структуру яичников, строение матки, толщину и строение эндометрия.

При интерпретации результатов необходимо помнить о том, что данные транвагинального УЗИ могут разниться с данными трансабдоминального УЗИ, поэтому крайне важно соблюдать методику обследования ТАУЗИ (при наполненном мочевом пузыре) и дополнять ТВУЗИ (после опорожнения мочевого пузыря). Кроме того необходимо оценивать параметры кровотоков органов малого таза, а в частности скоростные характеристики и индекс резистентности.

Нормальный менструальный цикл женщины фертильного возраста (усредненный к 28 дневному циклу)

1) ранней пролиферации (5-7-й день);

2) средней пролиферации (8-10-й день);

3) поздней пролиферации (11-14-й день);

4) ранней секреции (15-18-й день);

5) средней секреции (19-23-й день);

6) поздней секреции (24-28-й день).

Учитывая, что нормальный менструальный цикл может составлять от 21 до 35 дней, стоит подходить индивидуально при оценке фертильности основываясь на данные ультразвукового исследования.

1.2 Нормативные показатели фертильности с учетом динамики менструального цикла

1.2.1 Матка

При ТАУЗИ и ТВУЗИ оцениваем форму, размеры и объем матки. Размеры матки зависят как от паритета беременностей и родов, так и от индивидуальных особенностей конкретной пациентки (табл.1). Кроме того максимальные размеры можно отметить в конце секреторной фазы, минимальные размеры в пролиферативную фазу.

Дополнительным параметром рассчитываемым при исследовании является объем матки, однако он так же может варьировать: среднее нормальное значение - 50 см³, Диапазон 20-75 см³ (И.А.Озерская)

Таблица 1. Размеры тела матки (мм) у женщин репродуктивного возраста в зависимости от предшествующих беременностей и родов (М.В. Медведев)

Группа пациенток по паритету беременностей	Длина	Передне-задний размер	Ширина
Б-0	45 ±3	34 ± 1	46 ±4
Б>0, Р-0	51 ±3	37 ± 1	50 ± 5
Б>0, P>0	58 ±3	40 ± 2	54 ±6

Органы малого таза у женщин имеют высокообъемную и высокоскоростную систему кровоснабжения, изменяющуюся не только с динамикой менструального цикла, но и в зависимости от возраста, сопутствующей патологии. У женщин репродуктивного возраста кровоток в маточных и аркуатных артериях регистрируется в 100% случаев вне зависимости от качества аппаратуры (И.А. Озерская). Средний класс аппаратуры позволяет выявить радиальные артерии в 80% (на аппаратуре экспертного класса - 100% - визуализируются как единичные цветовые локусы), а базальные - в 60% исследований.

Таблица 2. Допплерометрические показатели нормального маточного цикла (М. Н. Буланов)

День цикла	Максимальная артериальная скорость (МАС) см/с	Индекс резистентности (ИР)
	Маточная артерия	Аркуатная артерия	Радиальная артерия	Спиральная артерия	Маточная артерия	Аркуатная артерия	Радиальная артерия	Спиральная артерия
5-7	42.4 ±0.4	30.2 ±0,4	10.2 ±0,2	7,5 ±0,2	0.88 ±0,1	0.82 ±0,1	0.76 ±0,34	0.55 ±0,4
8-10	43.7 ±0,6	32.1 ±0,5	10.8 ±0,3	7.7 ±0,2	0.89 ±0,2	0.80 ±0,1	0.72 ±0,2	0.53 ±0,2
11-14	48.3 ±0,7	37.3 ±0,3	12.2 ±0,4	8.1 ±0,4	0.87 ±0,2	0.77 ±0,2	0.66 ±0,2	0.51 ±0,3
15-18	49.4 ±0,6	38.1 ±0,2	14.1 ±0,7	8.7 ±0,3	0.85 ±0,1	0.74 ±0,2	0.66 ±0,1	0.50 ±0,4
19-23	51.2 ±0,5	40.4 ±0,4	16.5 ±0,7	9.2 ±0,6	0,83 ±0,3	0.72 ±0,2	0.68 ±0,2	0.48 ±0,3
24-28	50.1 ±0,2	42.3 ±0,3	16.6 ±0,4	9.1 ±0,3	0.85 ±0,2	0.74 ±0,3	0.70 ±0,3	0.52 ±0,4

1.2.2 Эндометрий

Для оценки циклических преобразований эндометрия в течение менструального цикла за точку отсчета принимаем день окончания менструации (наиболее оптимально). Динамика прироста эндометрия составляет 2- 5 мм в неделю (табл.2., рис.1.)

Доплерометрические показатели характеризуют изменения кровотока в спиральных артериях в различные фазы менструального цикла (табл 3)

Таблица 3. Эхографические и доплерометрические характеристики эндометрия в в различные фазы менструального цикла. (М.Г.Буланов)

Фаза цикла	Ультразвуковые показатели	Доплерометрические показатели
1.Фолликулярная фаза	Толщина -3-6мм(среднее 5мм) - 5-7д.м.ц., 5-10 мм (8мм) - к 8-10 д.м.ц. Гиперэхогенная полоска между гипоэхогенными слоями функциональной слизистой	аваскулярен
2.Преовуляторный период	Толщина - 7-14 мм (11мм)- к 11-14 д.м.ц. - структура однородная, гиперэхогенная полоскав центре, гиперэхогенный контур на границе эндометрияи миометрия - 5-ти слойный М-Эхо.	При ЦДК - так же аваскулярен
3.Овуляция	Перестроение эндометрия на секреторную фазу	Начало роста спиральных артерий
4.Лютеиновая фаза	Толщина 10-16мм (12 - 14мм), замедление прироста, повышение эхогенности от периферии к центру (19-23д.м.ц.) до высокой эхогенности с неоднородной внутренней структурой и исчезновение визуализации линии смыкания листков (24-28д.м.ц.) -«белый и пушистый»	Максимальная васкуляризация эндометрия, развитые спиральные артерии (но интенсивность кровотока эндометрия ниже чем в миометрии)

Рис. 1. Циклические преобразования эндометрия. (С.Г.Хачкурузов)

1.Фолликулярная фаза (ранней пролиферации)

2.Фолликулярная фаза (средней проллиферации)

3.Преовуляторный период.

4.Лютеиновая (секреторная) фаза

1.2.3 Яичники

Биометрия включает в себя измерение длины (L), толщины(H), ширины(W), а так же объема по формуле

V=L*W*H*0,5236,

где 0,5236 - постоянный коэффициент. См. таб.4, рис.2. Стоит отметить, что патологическое увеличение яичников необходимо выявлять в раннюю фолликулярную фазу, и решающим параметром в данном суждении будут не линейные размеры, а объем яичников.

Кроме того, оценивая структуру яичников, возможно определение отношения объема яичника к объему стромы - нормальным является соотношение 3,3 и более (менее 3,2 - свидетельствует о стромальной гиперплазии).

Табл 4.Объём яичников и диаметр фолликула в норме (И.А. Озерская)

Фаза цикла		Объем яичника, см3	Диаметр фолликула, мм
Ранняя фолликулярная	------------	5,9 (2,0 - 12,6)	8,0 (5,0 - 12,0)
Поздняя фолликулярная	-----------	6,2 (2,1 - 13,8)	12,0 (5,0 - 21,2)
Ранняя лютеиновая	ОЯ	7,9 (4,5 - 17,5)	6,0 (4,5 - 8,8)
	КлЯ	5,5 (1,7 - 9,3)	7,0 (3,3 - 9,0)
	АЦ	6,3 (2,0 - 17,7)	8,0 (4,0 - 21,0)
Средняя лютеиновая	ОЯ	10,4 (5,6 - 19,0)	6,0 (5,0 - 9,6)
	КлЯ	5,6 (2,4 - 12,7)	7,0 (4,0 - 9,2)
	АЦ	5,8 (2,3 - 11,9)	8,0 (5,0 - 20,1)
Поздняя лютеиновая	ОЯ	10,3 (6,8 - 21,3)	7,0 (4,7 - 12,3)
	КлЯ	6,1 (2,5 - 14,5)	6,0 (5,0 - 11,0)
	АЦ	5,4 (1,9 - 12,1)	8,0 (4,0 - 19,2)

ОЯ - овулирующий яичник, КлЯ - контрлатеральный яичник, АЦ - ановуляторный цикл.

Рис 2. Нормальные яичники: измерение линейных размеров яичника и оконтуривание фолликулов (А - продольное сканирование 1-длина, 2 - толщина; В - ширина, 1-строма яичника, 2 - антральные фолликулы; С - метод оконтуривания фолликулов для вычисления соотношения объема яичника и объема стромы)

Таблица 5. Оценка в разные фазы менструального цикла нормального интраовариального кровотока: MАС, минимальный ИР, минимальный ПИ.

День цикла	Vmax, см/с	ИР (RI)	ПИ(PI)
	ОЯ	НЯ	ОЯ	НЯ	ОЯ	НЯ
5-7	13,6 (9,8-19,8)	8,7 (4,7-14,3)	0,49 (0,45-0,55)	0,54 (0,48-0,61)	0,68 (0,62-0,83)	0,79 (0,66-0,99)
8-10	16,6 (13,4-19,5)	10,6 (8,0-18,4)	0,51 (0,38-0,60)	0.52 (0,40-0,62)	0,79 (0,52-0,94)	0,80 (0,54-1,05)
11-14	18,6 (16,3-20,9)	9,6 (8,6-10,6)	0,49 (0,45-0,52)	0,51 (0.42-0.57)	0,68 (0.64-0,71)	0,68 (0,55-0,79)
15-18	23,2 (16,8-26,1)	8,9 (6,6-14,5)	0,43 (0,41-0,49)	0,51 (0,46-0,62)	0,59 (0,53-0,71)	0,82 (0,71-1,02)
19-23	29,8 (21,6 - 46,5)	11,7 (4,9-17,2)	0,41 (0,34-0,48)	0,52 (0.41-0,56)	0,57 (0,44-0,72)	0,64 (0,52-0,85)
24-28	18,46 (15,4-22,4)	10,8 (5,1-17,4)	0,46 (0,45-0,48)	0,50 (0,45-0,56)	0,62 (0,52-0,75)	0,73 (0,62-0,84)

Табл.6. Эхографическая и допплерометрическая характеристика овулирующего яичника в различные фазы менструального цикла

Фаза цикла	Ультразвуковые показатели	Допплерометрические показатели
1.Фолликулярная фаза	5-8 эхонегативных включений, d 3-6 мм. - на5-7д.м.ц. Линейное увеличение диаметра антральных фолликулов до 5-10мм, селекция доминантного фолликула d- 11-15 мм к 8-10 д.м.ц. (прирост дом.фол. - 1-2 мм/сут)	Регистрация кровотока с 8-10 дня менструального цикла. Высокие показатели перифолликулярного кровотока: ИР-0,55; ПИ-1,59
2.Преовуляторный период	Диаметр доминантного фолликула 18--25 мм; яйценосный бугорок внутри фолликула; двойной контур и утолщение стенки фолликула, низко интенсивные включения в полости фолликула	ЦДК- обильная васкуляризация стенки фолликула. Снижение сосудистой резистентности перифолликулярного кровотока (ИР -- 0,48) Увеличение МСС (20-25 см/с)
3. Овуляция	Коллапс доминантного фолликула. Свободная жидкость в дугласовом пространстве	Низкие значения ИР. Высокие показатели МСС перикапсулярного кровотока. Неовулировавший яичник остается «в покое»
4. Лютеиновая фаза	ЖТ в виде гетерогенного образования 12-20мм (15мм) - 15-18д.м.ц., 22-24мм к 19-23 д.м.ц. толстые стенки, нечеткий, неровный внутренний контур. Неоднородное по эхогенности внутреннее содержимое. Уменьшение ЖТ (при отсутствии беременности) 10-15 мм к 24-28 д.м.ц. - повышение эхогенности и однородности эхоструктуры	Период формирования и расцвета желтого тела. ЦДК - яркое цветовое кольцо вокруг желтого тела. Минимальные значения ИР- 0,44. Наибольшее увеличение МСС кровотока (29 см/с) Период угасания желтого тела ЦДК -- единичные цветовые локусы в стенке образования Увеличение показателей сосудистой резистентности (ИР>0,50) Уменьшение МСС кровотока(18 см/с)

1.2.4 Фолликулометрия. Фолликулярный резерв

Термином фолликуломерия, принято обозначать серию ультразвуковых исследований, как в естественном (для оценки исходного состояния яичников), так в стимулированном цикле (для оценки эффективности выбранной тактики лечения). Так или иначе, исследование роста фолликула неотделимо от оценки состояния эндометрия (данные по исследованию эндометрия рассмотрены нами выше - см.таб.6).

Первое исследование целесообразно проводить в на 2-3 день менструального цикла (далее д.м.ц.) - особенно актуально для стимулированных циклов. Оцениваем объем яичников и общее число фолликулов до 10 мм.

Второе исследование на 5-7 д.м.ц. позволяет оценить наличие или отсутствие фолликулов 10 и более мм, а так же толщину эндометрия.

На 12-14 д.м.ц. диаметр доминирующего фолликула не менее 18 мм. При наличии преовуляторного фолликула - контроль через два дня для регистрации наличия овуляции.

Прогностические признаки овуляции: диаметр фолликула более 17 мм, правильная округлая форма, фрагментарно утолщенная или неровная стенка, удвоение контура фолликула, пристеночная дубликатура (яйценосный бугорок). (см.рис.5)

Рис.5. Динамика изменения структуры яичника и рост доминантного фолликула (А - ранняя фолликулярная фаза: фолликулы до 6 мм расположенные по периферии; В - 10-11 д.м.ц. - рост доминантного фолликула; С - преовуляторный фолликул - диаметр 22 мм, удвоение контура, пристеночная дубликатура. И.А.Озерская)

Затем производится оценка желтого тела (на 19-21 д.м.ц. или на 7 день после введения триггера овуляции. (См.рис. 6)

Признаки полноценного желтого тела: диаметр более 17 мм, объём более1/4 от объёма яичника, толщина стенки более 2мм, в стенке желтого тела IR < 0,5, Vmax> 15см/сек.



Рис.6. Варианты содержимого желтого тела в период его расцвета (А -анэхогенное, Б- гипоэхогенное, гетерогенное, с тонкой псевдоперегородкой, В - гипоэхогенное с губчатой структурой, Г- анэхогенное с фрагментом сетчатой структуры, Д - гетерогенное, гипоэхогенное, с множественными толстыми псевдоперегородками, Е - гипоэхогенное с пристеночным компонентом. И.А.Озерская)

При наступлении «биохимической» беременности (по уровню сывороточного ХГЧ - но не ранее 14 дней после овуляции) - как правило, через 21 день после овуляции - возможно визуализировать признаки наступления беременности.

Однако, стоит помнить в ряде случаев о необходимости параллельного проведения мониторинга гормонального статуса (обязательно в циклах с планируемой стимуляцией овуляции).



ГЛАВА 2. НАРУШЕНИЕ ФОЛЛИКУЛОГЕНЕЗА С ЧРЕЗМЕРНО ВЫРАЖЕННЫМ ФОЛЛИКУЛЯРНЫМ АППАРАТОМ

2.1 «Мультифолликулярная» эхоструктура яичников

Причины возникновения МФЯ могут физиологическими (пубертат, перименопауза, лактация), патологическими (психогенные нарушения, хронические воспалительные гинекологические и экстрагенитальные заболевания).

Эхографическая картина мультифолликулярных яичников характеризуется наличием множественных (более 10) эхонегативных включений диаметром 5-10 мм в нормальных или несколько увеличенных в размерах яичниках. Изменения не стойкие и при динамическом ультразвуковом наблюдении отмечаются нормализация эхографического изображения яичников, возобновление роста и созревания доминантного фолликула с последующей овуляцией и формированием желтого тела.

Допплерометрическое исследование мультифолликулярных яичников регистрирует высокий уровень сосудистого сопротивления и низкие значения МАС интраовариального кровотока.

При этом отсутствуют циклические изменения гемодинамики, свойственные для нормального менструального цикла.

Отличительные признаки МФсЯ от ПКЯ

Отсутствуют клинические проявления болезни или синдрома поликистозных яичников;

Яичники увеличены незначительны, чаще объем на верхней границе нормы (9-10 см3);

>10 интраовариальных кистозных включений диаметром 5-10 мм;

Стойкая ановуляция нехарактерна, при динамическом наблюдении часто наблюдаются доминантный фолликул и желтое тело;

Увеличение яичников и множественные фолликулярные структуры являются преходящим состоянием, эхокартина нормализуется после прекращения воздействия внешнего фактора

Рис7. МФЯ. Объём яичника 10,2 см³ (И.А.Озерская)

2.2 Поликистозные яичники

Выделяют болезнь (БПЯ) и синдром поликистозных яичников (СПЯ).

В яичниках повышается образование андрогенов, нарушается фолликулогенез, что выражается в стойкой атрезии фолликулов, достигших диаметра 3-9 мм, с последующей неизбежной ановуляцией.

Склерокистоз яичников (болезнь поликистозных яичников, синдром Штейна-Левенталя, первичные ПКЯ) - как причина эндокринного бесплодия занимает по частоте второе место после функциональных нарушений, рассмотренных в предыдущем подразделе.

В отличие от них, помимо несомненно первичных функциональных расстройств гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы, при СКЯ имеется (наряду со специфическими чертами клинической картины) явно органическое поражение Я, в распознавании которого УЗИ принадлежит весьма существенная роль

Патогенез данного заболевания включает сложную цепь структурно-функциональных изменений центральных регулирующих механизмов, местные (овариальные) факторы и метаболические нарушения. В итоге возникают: стойкая ановуляция и сопутствующая ей избыточная секреция эстрадиола, усиление синтеза эстрогенов в жировой ткани; повышенная выработка андрогеновтека-клетками Я (гиперандрогения); в результате совместного действия первых двух нарушений развивается хроническая гиперэстрогения, инициирующая гиперпластические процессы в Э (ЖГЭ).

Специфика морфологических проявлений СКЯ складывается из 4 моментов.

- Выраженный фиброз периферической части кортикальных отделов Я с формированием плотной, склерозированной капсулы (белочной оболочки).

- Гиперплазия стромы Я с увеличением объема мозгового вещества, приобретающего солидно-дольчатое строение из-за множественных, сливающихся друг с другом фиброзно-склеротических тяжей.

- Поликистоз кортикальных отделов - в промежутке между склерозированной периферической частью (капсулой) и мозговым веществом.

- Наружный слой оболочек большинства патологических фолликулярных полостей гипер-плазирован - свойственный данной патологии фолликулярный гипергекоз. ЖГЭ.

Рис. 8. СПКЯ. Признак гиперваскуляризации стромы в раннюю фолликулярную фазу с высокой скоростью кровотока и низкой резистентностью. (М.Н.Буланов)

Рис.9. Поликистозный яичник. Объём яичника 22,7 см³(И.А.Озерская)

ПКЯ- не самостоятельное заболевание, а следствие длительно существующей хронической ановуляции (первичной или вторичной), развившейся вследствие стойких эндокринных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-Я.

С точки зрения врача-УЗИ, это даже не синдром, а скорее сложный симптомокомплекс, вызванный сочетанным действием трех ановуляторных механизмов - НСФ, ЛНФ и кистозной атрезии неовулировавшего фолликула.

Для ПКЯ характерно:

Двусторонность патологических изменений.

Высокая степень изменчивости эхокартины при динамическом исследовании на протяжении одного или разных менструальных циклов, затем более, в разные периоды жизни пациентки.

Динамичность УЗ-проявлений отражает главную патогенетическую особенность ПКЯ - почти всегда функциональный (фолликулярные полости), а не органический (ретенционные кисты) характер поражения.

Первичные поликистозные яичники - допплерография

Гиперваскуляризация стромы. Высокая МАС (>15 см/с в начале цикла (в норме <10 см/с)).

Монотонность показателей резистентности в течение всего цикла (ИР 0.52-0.56)

2.3 Синдром гиперстимуляции яичников

При стимуляции суперовуляции синдром гиперстимуляции яичников возникает от 1-7% случаев до 22,1%, имеет легкую, среднюю и тяжелую формы течения в зависимости от степени проявления клинических симптомов.

Ультразвуковыми признаками легкой степени синдрома гиперстимуляции являются двухстороннее увеличение яичников до 60 мм в диаметре, кистозные полости диаметром около 20 мм, представляющими собой фолликулы и тека-лютеиновые кисты.

СГЯ средней степени тяжести характеризуется увеличением размеров яичников до 60-120

СГЯ тяжелой степени - увеличение размеров яичников более 120 мм в диаметре.

Тека-лютеиновые кисты имеют правильную округлую форму, анэхогенное внутреннее содержимое и тонкую стенку.

Рис.10. Синдром гиперстимуляции яичников, легкая степень (А) -- увеличение размеров яичника скольких фолликулов, диаметр которых от 20 до 30 мм; размеры яичника 58 х 31 мм, имеется псевдомногокамерн ра за счет компрессии стромы. Гиперстимуляция яичников, средняя степень тяжести (В) - размеры яичника составляют 66 х 32 мм.

Рис.11. Допплерометрические показатели при СГЯ: А - в маточной артерии - (IR - 0,76, МАС - 84 см/сек), В - в артерии стромы яичника (IR - 0,45 - 0,48, МАС - 13 см/сек)

Табл. 7.Дифференциально-диагностические признаки состояний, связанных с чрезмерно выраженным фолликулярны аппаратом

Признак	МФЯ	ПКЯ	СГЯ
Увеличение яичников	Нет, или незначительно, иногда ассиметрично	Выраженное, двухстороннее, > 10см3	Выраженное, двухсторонее
Кол-во фолликулов	>10	>12	>5
Диаметр фолликулов	2-10мм	<10мм	>25мм
Эхогенность стромы	Не изменена	Повышена	псевдоперегородки
Гиперплазия стромы	Нет	Выражена
Овуляция	Есть	Нет	ЭКО
Утолщение белочной оболочки	Нет	Есть	нет
Васкуляризация стромы	Соответствует фазе цикла	Снижена, монотонные значения IR - 0,5 - 0,7.	Повышена
Гиперплазия эндометрия	Нет	Есть	Есть



ГЛАВА 3. НАРУШЕНИЕ ФОЛЛИКУЛОГЕНЕЗА С НЕДОСТАТОЧНО ВЫРАЖЕННЫМ (СНИЖЕННЫМ) ФОЛЛИКУЛЯРНЫМ АППАРАТОМ (ИСКЛЮЧАЯ МЕНОПАУЗАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ)

3.1 Синдром резистентных яичников

Резкое снижение чувствительности рецепторного аппарата яичников к гонадотропинам при нормальном уровне выработки центральных половых гормонов, стимулирующих фолликулогенез. В 95% случаев - первичное бесплодие. Причины до сих пор остаются неясными. Частота составляет от 2 до 10% .

При ультразвуковом исследовании матка может быть нормальных размеров или инфантильная, яичники имеют нормальные размеры, фолликулы малых размеров или отсутствуют. Клинически сопровождается олиго/аменореей, которая носит вторичный характер. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Клиника зависит от стадии заболевания.

3.2 Синдром истощенных яичников

Мультифакторная патология, при которой наблюдаются дегенеративные изменения фолликулярного аппарата со значительным повышением уровня гонадотропинов.

Имеется наследственная предрасположенность данного синдрома, генетические аномалии, приводящих к снижению количества ооцитов еще в утробном периоде.

Отмечаются признаки эстрогендефицитного состояния, вторичная аменорея. Имеется возможность менструальных циклов и даже наступлеления беременности.

Эхографическая картина соответствуют постменопаузе, то есть уменьшены, матка с гипопластичным эндометрием с отсутствующим фолликулярным аппаратом, уменьшение васкуляризации при ЦДК.

3.3 Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза

Развивается у 0,7-0,8% женщин при отмене КОК и проявляется аменореей и ановуляцией в течение 3-6 месяцев.

Восстановление менструальной функции у большинства пациенток происходит самопроизвольно, однако примерно 30% больных нуждаются в коррегирующей терапии.

При ультразвуковом исследовании имеется уменьшение размеров матки и яичников.

Эндометрий гипопластичный, вплоть до атрофии и фиброза, значительное обеднение фолликулярного аппарата и отсутствие доминантного фолликула.

3.4 Послеродовый гипопитуитаризм

Послеродовый гипопитуитаризм, или синдром Шихана возникает вследствие массивного маточного кровотечения (как правило, послеродового) или бактериального шока с последующей выраженной гипоксией и некротическими изменениями передней доли гипофиза, вырабатывающей гонадотропные, тиреотропные и адренокортикотропные гормоны. Отмечается у 2/3 женщин с кровопотерей около 4 л.

Яичниковая недостаточность проявляется олигоменореей, ановуляцией и вторичным бесплодием.



Рис12. А - Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (яичник нормальных размеров с единичными фолликулами малых размеров), В - Синдром резистентных яичников (яичник нормальных размеров, с единственным фолликулом), С - Синдром истощения яичников (объём яичника 2,5 см³, отсутствие фолликулов).

Табл.8. Дифференциально-диагностические признаки состояний, связанных с недостаточно выраженным фолликулярным аппаратом

Признак	Синдром резистентных яичников	Синдром истощения яичников	Синдром гиперторможения функции гипофиза	Послерод. гипопитуитаризм
	1 ст	2ст	3ст
Размеры яичников	норма	норма	Уменьш.	Уменьшены (сморщены)	Уменьшены	Норма
Количество фолликулов	Единичные 3-5шт	единичные	«немые яичники»	Нет	Единичные	Единичные
Диаметр фолликулов	До 5 мм	До 5мм	1-4мм	-	3-5 мм	3-5 мм
Овуляция	Ановул. по типуНСФ-75%, ЛНФ-25%	нет	нет	Нет	Нет	Нет
Дополнительно	Единичные овуляции - 5% возм. беременность	Изредка увеличение фолликула до 6-7 мм с быстрым регрессом	нет	Состояние всегда вторичное	Связь с приемом КОК	Нет
Размеры матки	Норма или инф. I ст	Генит.инф. I-II ст	Генит.инф I-II ст	Уменьшены	Норма/уменьшены	Норма/уменьшены
Эндометрий	Прирост 1-2 мм, до -7мм во 2 фазу, менструации могут быть регулярными	До 4-5 мм, олигоаменорея	1-3мм, аменорея	Соотв. постменопаузе, аменорея	гипоплазия	гипоплазия
Доп-е эхографические признаки	нет	нет	нет	нет	нет	Патология щитовидной железы надпочечников

ГЛАВА 4. НАРУШЕНИЕ ФОЛЛИКУЛОГЕНЕЗА НА ФОНЕ НОРМАЛЬНОЙ СТРУКТУРЫ ТКАНИ ЯЧНИКОВ

4.1 Отсутствие доминантного фолликула

В норме у здоровых женщин 2-3 цикла могут быть ановуляторные. Но на фоне неблагоприятных факторов возникает хроническая ановуляция, в этом случае не регистрируется циклические изменения роста фолликулов и диаметр их не превышает 8-10 мм (чаще 4-5 мм - застывшая в динамике картина).

4.2 Неполноценное созревание антрального фолликула

На фоне мелкофолликулярной структуры (множественные или единичные в кортикальных отделах, диаметром 2-5мм), появляется более крупный зреющий фолликул, однако рост его медленный (до 10-20мм) и не достигает размеров преовуляторного фолликула, претерпевает регресс.

4.3 Ановуляция с формированием из преовуляторного фолликула фолликулярной кисты

Ановуляция с формированием из преовуляторного фолликула фолликулярной кисты (кистозная атрезия) - образуется тонкостенное жидкостное образование диаметром более 30 мм. Эндометрий во вторую фазу сохраняет трехслойность, отмечается утолщение до 14-20мм.

4.4 Лютеинизации неовулировавшего доминантного фолликула (LUF - синдром)

Происходит полноценное созревание доминантного фолликула, но овуляция отсутствует, во вторую фазу происходит его лютеинизация. Эхографическими признаками лютеинизации считаем наличие во второй фазе цикла преовуляторного фолликула с гиперэхогенными и не равномерно утолщенными стенками, «плато диаметра» доминантного фолликула 3-4 дня. В последующие дни лютенизирующийся доминантный фолликул постепенно уменьшается в размерах и в большинстве случаев к началу менструации не визуализируется

Допплерометрические показатели соответствуют первой фазе цикла, скудная васкуляризация по периферии фолликула, отсутствие признака «кольца».

Эндометрий не претерпевает изменений соответствующих второй фазе цикла, остается 3-х слойным, однако отмечается диффузное повышение эхоплотности функционального слоя. Толщина эндометрия может быть нормальной, чаще уменьшена.

4.5 Недостаточность лютеиновой фазы

Данное состояние характеризуется гипофункцией желтого тела. Продолжительность лютеиновой фазы < 11 дней (по установленной дате овуляции).

Недостаточность лютеиновой фазы следует оценивать в период расцвета желтого тела (далее ЖТ), т.е. на 17-23 д.м.ц. Обязательным является использование режима ЦДК. Характерны будут признаки: диаметр ЖТ <17мм. со снижением отношения объема желтого тела к объему яичника до 0,22 и менее, толщина стенки ЖТ < 3мм, фрагментарная васкуляризация стенки ЖТ, изучение кривых скоростей кровотока в стромальных артериях и артериях желтого тела выявило отсутствие снижения ИР, характерное для нормального желтого тела: IR>0,5, монотонный, МАС снижен до 12,7 см/с.

Эндометрий в середине секреторной фазы цикла составляет 8(7-9)мм, повышениие эхогенности только в периферических отделах М-эхо с гипоэхогенной зоной в центре.

Табл. 9.Ультразвуковые критерии нарушения фолликулогенеза на фоне нормальной структуры ткани яичника.

	Структура яичника 1 фаза	Овуляция	Структура яичника 2 фаза, желтое тело	Особенности строение эндометрия
Отсутствие доминантного фолликула	Фолликулы 4-5 мм (до 10мм)	Нет	«застывшая» картина - нет динамических изменений	Нет динамики НМЦ
Неполноценное созревание антрального фолликула	Мелкофоллик. структура (2-5мм), домин.фолликул - до 10-20 мм	Нет	Регресс фолликула	НМЦ
Ановуляция с формированием фолликулярной кисты	Полноценный рост и созревание доминантного фолликула до стадии преовуляторного	Нет	Жидкостное образование диаметром более30мм, регресс в течение 2-3 циклов	3-х слойный во 2 фазу, утолщен до 14-20мм
Лютеинизация неовулировавшего доминантного фолликула	Полноценный рост и созревание доминантного фолликула до стадии преовуляторного	Нет. плато диаметра	Гиперэхогенные и не равномерно утолщенные стенки фолликула, скудная васкуляризация, нет симптома «кольца»	3-х слойный во 2-й фазе, толщина уменьшена
Недостаточность лютеиновой фазы	Полноценный рост и созревание доминантного фолликула до стадии преовуляторного	Есть	ЖТ <17мм, толщина стенки ЖТ < 3мм, фрагментарная васкуляризация стенки ЖТ, IR>0,5, монотонный, МАС снижен до 12,7 см/с.	Толщина уменьшена (7-9) мм, повышениие эхогенности только в периферических отделах.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучив все преимущества метода ультразвуковой диагностики в оценке фертильности пациенток с нарушенным фолликулогенезом, стоит отметить наличие высокого риска диагностических ошибок в интерпретации данных полученных в ходе исследования, если использовать их изолированно. Избежать этого позволит комплексный подход в изучении бесплодия в каждом клиническом случае, включающий динамическое ультразвуковое исследование, сопоставление данных сонографии с данными гормонального профиля, клинической картины и данных анамнеза.

Только глубокое понимание проблемы эндокринного бесплодия и адекватное клиническое мышление врача ультразвуковой диагностики (а в идеале гинеколога - эндокринолога владеющего методикой ультразвукового исследования в совершенстве) позволит пойти по верному направлению дифференциально-диагностического поиска, постановке диагноза и назначения качественной коррекции.

Кроме того, ультразвуковая диагностика - это важнейший инструмент в руках врача при контроле лечения в естественных циклах, и обязательный компонент в стимулированных циклах.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ:

1. Ультразвуковая гинекология: курс лекций в двух частях. М.Н.Буланов. - 3-е изд.,доп. - Москва:Видар-М, 2014. Ч.I, гл. 1-13. 568с.

2. Эхография в гинекологии. И.А. Озерская - 2-е изд., перераб. и доп.М.:Видар-М, 2013. - 564 с., ил.

3. «УЗД при нарушении овуляции» - презентация. К.Ю.Макаров 2012г. НГМУ.

4.»УЗД фолликулометрия» - презентация. Т.М.Соколова 2010г. НГМУ

5.УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности. С.Г.Хачкурузов - СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2016. - 672 с.

6. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии понятным языком. Норман Ч. Смит, Э Пэт М. Смит. Пер. с англ. под ред. А.И.Гуса. Практическая медицина 2010г. 304с.

7. Допплерография в гинекологии. Зыкин Б.И., Медведев М.В. 2000г. М.: 152с.:ил.

8. Нормальная ультразвуковая анатомия и физиология матки и яичников. Лекция. ФУВ. ВолГМУ.Профессор Лютая Е.Д.

9. «Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия» Пособие для врачей акушеров-гинекологов. Т.А.Назаренко, Т.В.Лопатина. Москва 2005г.

Размещено на Allbest.ru

...