Современный взгляд на базовый уход за кожей детей при атопическом дерматите

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современный взгляд на базовый уход за кожей детей при атопическом дерматите

Щегельская Т.Ю.,

Цейтлин О.Я.

Аннотация

Целью данной работы является определение роли и значимости простого алгоритма базового ухода за кожей детей при атопическом дерматите (АтД), а также рассмотрение вопросов применения специализированных косметических средств в зависимости от индивидуального статуса кожи пациента и условий окружающей среды.

Основную роль в поддержании нормального функционирования эпидермального барьера играют структурные элементы рогового слоя, и в первую очередь баланс в последовательности и скорости их образования/разрушения. В формировании защитного барьера важна величина рН как поверхности кожи, так и эпидермиса, поскольку большинство процессов протекают с участием рН-зависимых ферментов. Кожа детей отличается от кожи взрослых; и процесс созревания эпидермального барьера занимает от нескольких месяцев до нескольких лет после рождения. кожа атопический дерматит

Известно, что ведущим механизмом патогенеза АтД является дисфункция эпидермального барьера, что проявляется сухостью кожи, изменениями состава липидного матрикса и деятельности протеолитических ферментов. Сухость кожи при АтД способствует проникновению аллергенов, раздражающих веществ и патогенных микроорганизмов, что приводит к запуску цикла "зуд - расчесывание", провоцируя обострение и значительно ухудшая качество жизни пациентов.

В методических рекомендациях по ведению пациентов с АтД базовый уход за кожей с использованием увлажняющих и смягчающих средств занимает очень важное место. Целью коррекции эпидермального барьера с помощью специализированных косметических средств являются уменьшение сухости кожи и нормализация состояния липидного матрикса.

Простой и понятный алгоритм ухода, включающий в себя очищение и увлажнение кожи, а также предотвращение зуда, позволяет добиться значительного улучшения состояния кожи и самочувствия детей с АтД. Рекомендации врача-педиатра должны основываться на учете особенностей индивидуального статуса кожи пациента, сезонных и климатических факторов. Вовлечение родителей в процесс, грамотное применение ими средств ухода является залогом продления ремиссии и значительного прогресса в течении болезни и самочувствии ребенка.

Ключевые слова: атопический дерматит, дисфункция эпидермального барьера, алгоритм базового ухода за кожей, эмоленты.

Введение

Атопический дерматит (АтД) - это хроническое воспалительное заболевание кожи. АтД, как наиболее распространенный из дерматитов, поражает до 20% детей и 1-3% взрослых в большинстве стран мира [2]. В 50% случаев первые симптомы АтД появляются в первые 6 мес. жизни, и в 90% ? до 1 года [3].

Точные механизмы патогенеза АтД до настоящего времени остаются невыясненными. Принято считать, что возникновение АтД связано с генетически обусловленным нарушением защитного барьера кожи, нарушением работы иммунной системы, инфекцией и условиями окружающей среды. По данным многих исследований ведущим механизмом в патогенезе развития АтД является дисфункция эпидермального барьера [4]. Целью базового ухода (терапии) при АтД является восстановление и поддержание нормальной структуры и функции эпидермального барьера, что позволяет предотвратить сенсибилизацию, инфицирование и продлить ремиссию. Последние научные данные о нарушении защитных функций кожи позволяют лучше понять течение болезни и подобрать адекватную терапию, включающую обязательный базовый уход за кожей.

АтД - в первую очередь проблема педиатров, т. к. в основном пациентами являются дети раннего возраста. Педиатры ведут примерно 30% пациентов с АтД [5], поэтому они нуждаются в информации об особенностях таких детей и, в первую очередь, о современных средствах базового ухода за кожей своих маленьких пациентов.

Целью данной работы является обозначение роли и значимости простого алгоритма базового ухода за кожей детей при АтД, а также рассмотрение вопросов применения специализированных косметических средств в зависимости от индивидуального статуса кожи пациента и условий окружающей среды.

Эпидермальный барьер: структура и функции

Эпидермальный барьер - собирательное понятие, которое характеризует состояние рогового слоя и протекающие в нем процессы [4]. Осуществление барьерных функций кожи обеспечивается посредством взаимодействий различных функциональных структур. В таблице 1 приведены основные структурные элементы эпидермального барьера и их функции.

Верхний слой кожи, роговой слой (Stratum Corneum), является основным компонентом эпидермального барьера (рис. 1). Именно роговой слой служит барьером на пути проникновения в глубокие слои кожи раздражающих веществ и аллергенов. Роговой слой состоит из плоских клеток без органелл и ядра - корнеоцитов, являющихся конечной стадией дифференцировки клеток эпидермиса (кератиноцитов). Его структурная целостность поддерживается благодаря наличию корнеодесмосом, которые обеспечивают связь корнеоцитов между собой. Согласно представлениям роговой слой - это структура "кирпич ? цемент", в которой роль строительных блоков выполняют корнеоциты, а строительного раствора - липиды межклеточного матрикса. В расширении модели корнеодесмосомы выполняют роль "железных прутьев", которые придают структуре надлежащую жесткость [4]. Ближе к поверхности кожи корнеодесомосомы исчезают, роговой слой становится более рыхлым, и корнеоциты слущиваются.

Рис. 1. Нормальное состояние эпидермального барьера

Процесс формирования эпидермального барьера начинается на границе между зернистым слоем и роговым слоем: из кератиносом (ламеллярных телец) секретируются липидные предшественники вместе с ферментами [7].

Липидный матрикс имеет решающее значение в выполнении роговым слоем своей защитной функции. Основное назначение этого матрикса - предотвратить чрезмерное испарение воды через эпидермис и развитие ксероза. С одной стороны, он обеспечивает целостность и эластичность кожи, а с другой - препятствует проникновению водорастворимых веществ в глубокие слои эпидермиса.

В состав липидного матрикса входят 3 вида соединений: церамиды (сфинголипиды), холестерин и жирные кислоты в приблизительно равных молярных количествах. Церамиды представляют собой полярные липиды, именно благодаря этому они способны образовывать упорядоченные, плотно упакованные бислои ? ламеллы [8, 9]. Установлено, что в липидном матриксе присутствуют как трехмерные структурированные участки (называемые кристаллической фазой), так и неструктурированные (жидкокристаллическая фаза), причем для выполнения барьерной функции кожи одинаково важны состав этих ламеллярных слоев и их взаимное расположение [8?10]. Этот матрикс устойчив к факторам обезвоживания, к изменению температуры и давлению благодаря гетерогенному составу полярных липидов и высокой концентрации холестерина, стабилизирующего жидкокристаллическую фазу [11].

По мере упорядочения структуры рогового слоя от нижней границы к поверхности кожи уменьшается и содержание воды, в верхних слоях рогового слоя ее остается всего лишь 10%. Роговой слой - это единственная структура в организме, где межклеточное пространство заполнено в основном липидами, а не водой!

Химические соединения, входящие в состав межклеточного матрикса и обеспечивающие его гидратацию, образуются путем сложных биохимических процессов из особого белка ? филаггрина, который, в свою очередь, формируется из профилаггрина в зернистом слое эпидермиса [12].

Следует отметить, что функции этого белка неодинаковы в нижних и верхних уровнях рогового слоя. Ближе к границе с зернистым слоем он способствует механической прочности барьера путем вовлечения в формирование корнеоцитов. А в верхних участках рогового слоя филаггрин распадается на свободные аминокислоты, мочевину, пироглутамат натрия, которые известны под названием Натуральный Увлажняющий Фактор (Natural Moisturizing Factor, NMF). Эти соединения находятся в непосредственной близости от корнеоцитов и играют важнейшую роль в обеспечении нормального уровня гидратации кожи. Также они формируют кислую среду, необходимую для баланса между скоростью созревания кератиноцитов и скоростью десквамации корнеоцитов, а также для уменьшения вероятности колонизации поверхности кожи патогенными микроорганизмами [12].

Необходимо отметить, что синтез филаггрина и его распад - это очень тонкий баланс между его производством и протеолизом, с одной стороны, и ингибированием этих процессов - с другой. От этого баланса во многом зависит целостность и функционирование эпидермального барьера.

Известно, что уровень кислотности кожи является ключевым фактором в формировании эпидермального барьера, целостности рогового слоя и антимикробной защиты. Во-первых, в формировании эпидермального барьера участвуют рН-зависимые ферменты. Активность сериновых протеаз является значимой частью нормального функционирования кожи: с одной стороны, эти ферменты участвуют в преобразовании предшественников липидов в их активную форму, с другой - способствуют разрушению корнеодесмосом и регулированию процесса десквамации [13]. Во-вторых, ламеллярные слои образуют кристаллическую структуру только при рН 4,5?6,0 [14]. В-третьих, синтез антимикробных пептидов в кератиноцитах и клетках потовых и сальных желез также является рН-зависимым процессом, равно как и размножение бактерий на поверхности эпидермиса [13, 15, 16].

Кожа детей раннего возраста отличается от кожи взрослых; процесс ее созревания продолжается, как минимум, в первый год жизни ребенка. Это касается структурных отличий в строении (более мелкие клетки, более тонкие слои) эпидермиса и дермы, концентрации NMF, уровнях гидратации и рН [17, 18].

У детей до 2-х лет в среднем эпидермис на 20% тоньше, чем у взрослых, а роговой слой - на 30% [19]. Меняется состав как NMF, так и липидного матрикса. При рождении кожа ребенка более сухая, чем у взрослых, однако в возрасте 3?24 мес. уровень ее гидратации значительно превышает таковой у взрослых. Кожа быстро абсорбирует воду, но так же быстро ее и теряет.

Формирование кислой среды в роговом слое, как было указано выше, является основой для нормального функционирования эпидермального барьера. В норме рН поверхности кожи составляет 4?6, более глубокие слои эпидермиса примерно рН-нейтральные [13]. У новорожденных рН поверхности кожи 6,5?7,5, однако в течение первых 2-х недель жизни рН снижается и становится примерно равным таковому у взрослых людей.

Следует также отметить, что микробный пейзаж кожи претерпевает радикальные изменения в течение 1-го года жизни [17]. Младенческая кожа демонстрирует повышенную проницаемость для раздражителей и более восприимчива к инфекциям.

Таким образом, кожа детей отличается от кожи взрослых, и процесс созревания эпидермального барьера занимает от нескольких месяцев до нескольких лет после рождения.

Нарушение эпидермального барьера при АтД

Изменение барьерных функций кожи при АтД связано с увеличением проницаемости эпидермального барьера и характеризуется изменением структуры и состава липидного матрикса рогового слоя, а также снижением концентрации компонентов NMF [4, 8-10]. Степень нарушения целостности барьера определяют повышение трансэпидермальной потери воды (transepidermal water loss, TEWL) и заметное снижение уровня гидратации кожи (рис. 2).

Рис. 2. Нарушение эпидермального барьера за счет потери влаги при АтД

В таблице 2 приведены основные нарушения барьерных функций кожи при АтД.

По мнению многих авторов, ведущую роль в нарушении барьера играет генетический дефект синтеза филаггрина, однако он не является единственным патогенетическим фактором [3, 4, 9]. По мере снижения синтеза филаггрина как предшественника компонентов NMF уменьшается увлажненность кожи, меняется рН и, как следствие, уменьшается активность протеолитических ферментов [13, 14]. Изменение рН на поверхности рогового слоя приводит к изменению микробного пейзажа и частому инфицированию [15].

Заметные изменения в составе липидов рогового слоя вызывают увеличение проницаемости барьера и TEWL [6, 20]. Отмечено, что низкие уровни церамидов и дисбаланс в их соотношении наблюдаются не только на участках пораженной кожи: даже в неповрежденной на вид коже при АтД происходят неблагоприятные изменения, уровень ее гидратации снижен, выражен ксероз [21, 22].

Свой вклад в ухудшение барьерных функций кожи вносит неконтролируемое и нерациональное применение наружных топических глюкокортикостероидов: их длительное использование вызывает атрофию кожи [4, 23, 24].

Зуд при АтД

Сухость кожи при АтД способствует проникновению патогенных микроорганизмов, аллергенов и раздражающих веществ, что приводит к развитию воспаления, сопровождающегося зудом, расчесыванием и дальнейшим повреждением кожи, запуская цикл "зуд ? расчесывание" [25, 26].

Зуд ? одна из основных проблем, значительно ухудшающих качество жизни при АтД и больных детей, и их родителей. От 30 до 90% детей с АтД испытывают зуд, который обостряется ночью [26], соответственно нарушается сон ребенка: до 84% детей страдают от ночных пробуждений [27].

Коррекция эпидермального барьера: роль специализированных косметических средств

Проведенные за последние десятилетия исследования роли эпидермального барьера в патогенезе АтД заставили обратиться к разработке методов его восстановления и поддержания нормального уровня. Термин "коррекция эпидермального барьера" приобрел большую значимость среди врачей и пациентов. Под ним подразумевают, во-первых, уменьшение сухости кожи ? основного признака нарушения барьера и, во-вторых, воздействие на более глубокие слои эпидермиса с целью нормализации состояния липидного матрикса [28]. Более того, в комплекс ухода включаются очищение кожи и мероприятия по предупреждению запуска цикла "зуд ? расчесывание" [29, 30].

В методических рекомендациях по ведению пациентов с АтД базовый уход (базовая терапия) с применением увлажняющих и смягчающих средств давно занимает ведущее место [1, 2, 29, 31-36]. Более того, в ряде рекомендаций обосновывается необходимость использования специализированных увлажняющих и смягчающих средств - эмолентов у детей с высоким риском развития АтД непосредственно с рождения [37, 38].

Наиболее эффективным способом восстановления защитной функции эпидермиса служит применение косметических средств, восстанавливающих структуру рогового слоя эпидермиса и предотвращающих избыточную TEWL [39]. Необходимо отметить, что для ухода за атопичной кожей не подходят обычные косметические средства. Для коррекции состояния кожи разрабатываются специализированные косметические средства. Общее правило рецептур специализированной косметики заключается в использовании гипоаллергенных активных ингредиентов с подтвержденной эффективностью и безопасных консервантов, исключении потенциально сенсибилизирующих компонентов (отдушек, красителей). Основа для такой косметики должна быть произведена из тщательно очищенного сырья и быть высокой, так называемой фармакопейной степени чистоты.

Алгоритм базового ухода за кожей при АтД

Основной принцип ухода за пораженной кожей заключается в постоянном использовании средств ухода ? и в периоды обострения заболевания, и во время ремиссии. Существуют общие правила ухода и их вариации в зависимости от фазы болезни [35].

Основные правила базового ухода за кожей просты и понятны (рис. 3):

1) бережное очищение;

2) увлажнение и смягчение;

3) предупреждение раздражения и зуда.

Купание рекомендуется для пациентов с АтД как часть ухода за кожей (сила рекомендаций С, уровень достоверности III) [31]. Купание ребенка с АтД не только очищает кожу от загрязнений, потенциальных аллергенов и патогенных микроорганизмов, но и увлажняет ее. Очищение кожи во время купания должно производиться тщательно, но осторожно. Результаты клинических исследований и методические рекомендации по частоте купания противоречивы [40], но в основном ведущие специалисты склоняются к необходимости ежедневного купания длительностью около 5 мин при температуре воды 27?30°С [2, 33]. Следует понимать, что неправильное использование средств для купания может привести к усилению сухости кожи и прогрессированию нарушения эпидермального барьера. Твердое, кусковое мыло имеет щелочную реакцию, и его использование при АтД не показано. Рекомендуется применение жидкого мыла, гелей для купания на основе мягких поверхностно-активных веществ, с рН 5,5?6,0 [1, 33, 40]. В течение 3 мин после купания на кожу следует нанести эмоленты - увлажняющие и смягчающие косметические средства (сила рекомендаций B, уровень достоверности II) [31] - "правило 3-х минут".

Применение топических увлажняющих средств и эмолентов является важнейшим условием предотвращения и купирования сухости кожи (ксероза) при АтД (сила рекомендации А, уровень доказательности I) [31, 33]. Более того, установлено, что использование эмолентов может снизить потребность в местном применении глюкокортикостероидов и облегчить зуд [41]. В обзоре индексированных в базе данных клинических исследований (MEDLINE, Embase), посвященных использованию эмолентов в терапии АтД, (Lindh et al., 2015) приведены данные 595 публикаций (48 клинических исследований, 3262 пациента с АтД и ихтиозом). Подавляющее количество исследований подтвердило, что эмоленты благотворно влияют на клинические симптомы АтД и рекомендованы в качестве 1-й линии ведения пациентов с АтД [42].

В таблице 3 приведены основные типы косметических средств, используемых для увлажнения и смягчения кожи.

В зависимости от индивидуального статуса кожи, сезонных и климатических условий рекомендуется подбирать соответствующий уход. Зимой и при наличии сильного ксероза более оправданно применение безводных средств или окклюзивных формул "вода-в-масле", а для ухода за сухой кожей в летний период рекомендуются легкие кремы-эмульсии "масло-в-воде" с высоким содержанием влагоудерживающих компонентов [1, 32, 42].

Окклюзивные ингредиенты вазелин и минеральное масло широко применяются в формулах кремов при АтД благодаря их химической инертности, безопасности и высокой способности снижать TEWL [43, 44]. Особенно важно высокое содержание этих компонентов в рецептурах зимней защитной косметики [2]. Так называемые "кремы-без-масла" (oil-free) разрабатываются на основе силиконов.

Увлажняющие косметические ингредиенты - это соединения с одной или несколькими гидроксильными группами, способные связывать и удерживать молекулы воды. Они могут привлекать воду как из нижних слоев эпидермиса, так и из окружающей среды, если влажность воздуха превышает 70% [6]. В средствах, рекомендованных при АтД, увлажнители самостоятельно не используются, т. к. могут увеличить TEWL, поэтому их сочетают в формулах с окклюзивными компонентами. Один из самых широко применяемых ингредиентов - мочевина. Она является физиологическим веществом, родственным нашей коже. Кремы с мочевиной используются в зависимости от ее концентрации (от 5 до 10%), типа кожи и уровня ее сухости. Применение средств, содержащих мочевину, в некоторых рекомендациях ограничено по возрасту и показано только с 3-х лет [32, 33]. Часто применяемый в кремах-эмолентах пропиленгликоль не рекомендуется в формулах для детей до 2-х лет [2].

Эмоленты - особый класс косметических ингредиентов, структура которых близка или подобна структуре липидов рогового слоя и себума. (По их названию часто называют и косметические средства, их содержащие.) Это гидрофобные соединения, способные заполнять дефекты липидного матрикса рогового слоя. Наиболее широко известны работы Р. Elis, который предложил использовать смеси физиологических липидов (церамиды, холестерин и смесь жирных кислот) для липидозаместительной терапии [10].

Помимо увлажняющих и смягчающих активных компонентов часто в специализированные кремы добавляют противовоспалительные и противозудные ингредиенты. Бисаболол, гель алоэ-вера, масло Ши, кокосовое масло, экстракт виноградных косточек, глицирризиновая кислота, ниацинамид (витамин В 3), пальмитилэтаноламид, соли магния и цинка обладают подтвержденными противовоспалительными свойствами и входят в рецептуры многих известных специализированных средств для базового ухода за кожей при АтД [22, 44, 46].

Следует отметить, что во всех рекомендациях указывается на необходимость частого и большого расхода эмолентов - 150?200 г в неделю для детей [1, 2, 31, 32]. Но действительность такова, что многие родители либо не используют эмоленты вообще, либо используют в недостаточном количестве. Так, в программе по обучению родителей, имеющих детей с АтД (Cork et al., 2003), отмечено, что 24% детей с АтД не получали базовый уход, а средний расход в группе пробандов был всего лишь 54 г в неделю. После обучения родителей и получения ими правильных рекомендаций было отмечено снижение симптомов тяжести АтД на 89% [47]. В Великобритании 12-недельная обучающая программа показала, что при увеличении расхода эмолентов наблюдается значительное снижение выраженности симптомов АтД и нормализация сна у детей без увеличения семейных расходов [48].

Важно отметить, что наиболее частой ошибкой педиатров при лечении пациентов с АтД, а также родителей при уходе за этими детьми является недостаточное внимание к уходу за кожей в период ремиссии. Врачу при рекомендациях по профилактике обострений необходимо делать акцент на обязательном непрерывном использовании увлажняющих и смягчающих средств, несмотря на стихание обострения или ремиссию заболевания.

Заключение

Ухудшение барьерных функций кожи при АтД связано с увеличением проницаемости эпидермального барьера и характеризуется изменением структуры и состава липидного матрикса рогового слоя, а также уменьшением концентрации компонентов NMF, о чем свидетельствует заметное снижение гидратации кожи и увеличение TEWL.

В настоящее время целесообразность и необходимость использования специализированных косметических средств для восстановления барьерной функции кожи при легкой и средней степени тяжести АтД не вызывает сомнений. Современный алгоритм базового ухода за кожей включает бережное очищение, увлажнение и смягчение, а также предотвращение зуда как при обострении, так и в период ремиссии. Правильное и грамотное применение педиатрами и родителями пациентов этой простой и понятной схемы является важным фактором продления ремиссии, улучшения состояния кожи и самочувствия малыша.

Литература

1. Akdis C.A. et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report // Allergy. 2006. Vol. 61(8). P. 969?987.

2. Ring J. et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part I // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2012. Vol. 26(8). P. 1045?1060.

3. Vickery B.P. Skin barrier function in atopic dermatitis // Current opinion in pediatrics. 2007. Vol. 19(1). P. 89?93.

4. Cork M.J. et al. Epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis // J of Investigative Dermatology. 2009. Vol. 129(8). P. 1892?1908.

5. Totri C.R., Diaz L., Eichenfield L.F. 2014 update on atopic dermatitis in children // Current Opinion in Pediatrics. 2014. Vol. 26(4). P. 466?471.

6. Draelos Z.D. et al. Cosmetic Dermatology // John Wiley & Sons, 2015.

7. Эрнандес Е., Марголина А., Петрухина А. Новая косметология. Основы современной косметологии. М.: Косметика и медицина, 2014. 624 с. [Ernandes E., Margolina A., Petrukhina A. Novaya kosmetologiya. Ovnovy sovremennoi kosmetologii. M.: Kosmetika i meditsina, 2014. 624 s. (in Russian)].

8. Elias P.M., Schmuth M. Abnormal skin barrier in the etiopathogenesis of atopic dermatitis // Current Allergy and Asthma Reports. 2009. Vol. 9(4). P. 265?272.

9. Van Smeden J., Bouwstra J. Stratum Corneum Lipids: Their Role for the Skin Barrier Function in Healthy Subjects and Atopic Dermatitis Patients // Skin Barrier Function. Basel. Karger Publishers. 2016. Vol. 49. P. 8?26. doi: 10.1159/000441540.

10. Elias P.M. et al. Treating atopic dermatitis at the source: corrective barrier repair therapy based upon new pathogenic insights // Expert Review of Dermatology. 2013. Vol. 8(1). P. 27?36.

11. Norlйn L. Molecular Structure and Function of the Skin Barrier // Percutaneous Penetration Enhancers Chemical Methods in Penetration Enhancement. Berlin. Springer, 2015. P. 39?42.

12. Levin J., Friedlander S.F., Del Rosso J.Q. Atopic Dermatitis and the Stratum Corneum Part 1: The Role of Filaggrin in the Stratum Corneum Barrier and Atopic Skin // J of Clinical & Aesthetic Dermatology. 2013. Vol. 6(10). P. 16?22.

13. Ali S.M., Yosipovitch G. Skin pH: from basic science to basic skin care // Acta dermato-venereologica. 2013. Vol. 93(3). P. 261?269.

14. Levin J., Friedlander S.F., Del Rosso J.Q. Atopic Dermatitis and the Stratum Corneum: Part 2: Other Structural and Functional Characteristics of the Stratum Corneum Barrier in Atopic Skin // The J of Clinical and Aesthetic Dermatology. 2013. Vol. 6(11). P. 49?54.

15. Williams M.R., Gallo R.L. The role of the skin microbiome in atopic dermatitis // Current Allergy and Asthma Reports. 2015. Vol. 15(11). P. 1?10.

16. Agrawal R., Woodfolk J.A. Skin barrier defects in atopic dermatitis // Current Allergy and Asthma Reports. 2014. Vol. 14(5). P. 1?11.

17. Telofski L.S. et al. The infant skin barrier: can we preserve, protect, and enhance the barrier? // Dermatology research and practice. 2012. Vol. 2012. doi:10.1155/2012/198789.

18. Blume-Peytavi U. et al. Skin care practices for newborns and infants: review of the clinical evidence for best practices // Pediatric dermatology. 2012. Vol. 29(1). P. 1?14.

19. Danby S.G. Biological Variation in Skin Barrier Function: From A (Atopic Dermatitis) to X (Xerosis) // Skin Barrier Function. Basel. Karger Publishers, 2016. Vol. 49. P. 47?60. doi: 10.1159/000441545.

20. Valdman-Grinshpoun Y., Ben-Amitai D., Zvulunov A. Barrier-Restoring Therapies in Atopic Dermatitis: Current Approaches and Future Perspectives // Dermatology Research and Practice. 2012. Vol. 2012. doi: 10.1155/2012/923134.

21. Ishikawa J. et al. Changes in the ceramide profile of atopic dermatitis patients // J of Investigative Dermatology. 2010. Vol. 130(10). P. 2511?2514.

22. Gimйnez-Arnau A. Standards for the Protection of Skin Barrier Function // Skin Barrier Function. Karger Publishers, 2016. Vol. 49. P. 123?134.

23. Hengge U.R. et al. Adverse effects of topical glucocorticosteroids // J of the American Academy of Dermatology. 2006. Vol. 54(1). P. 1?15.

24. Callen J. et al. A systematic review of the safety of topical therapies for atopic dermatitis // British J of Dermatology. 2007. Vol. 156(2). P. 203?221.

25. Yosipovitch G., Papoiu A.D. P. What causes itch in atopic dermatitis? // Current Allergy and Asthma Reports. 2008. Vol. 8(4). P. 306?311.

26. Bronkhorst E., Schellack N. Effects of childhood atopic eczema on the quality of life // Current Allergy & Clinical Immunology. 2016. Vol. 29(1). P. 18?22.

27. Metz M. et al. Chronic pruritus associated with dermatologic disease in infancy and childhood: update from an interdisciplinary group of dermatologists and pediatricians // Pediatric Allergy and Immunology. 2013. Vol. 24(6). P. 527?539.

28. Lodйn M. Treatments improving skin barrier function // Skin Barrier Function. Basel. Karger Publishers. 2016. Vol. 49. P. 112?122. doi: 10.1159/000441586.

29. Wollenberg A. et al. ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients // J of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2016. Vol. 30(5). P. 729?747.

30. Reitamo S., Luger T.A., Steinhoff M. Textbook of Atopic Dermatitis. London. CRC Press. 2008. P. 285.

31. Eichenfield L.F. et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies // J of the American Academy of Dermatology. 2014. Vol. 71(1). P. 116?132.

32. Werfel T. et al. S2k guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis--short version // Allergo j international. 2016. Vol. 25(3). P. 82?95.

33. Galli E. et al. Consensus Conference on Clinical Management of pediatric Atopic Dermatitis // Italian J of Pediatrics. 2016. Vol. 42(1). doi: 10.1186/s13052-016-0229-8.

34. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом / под ред. акад. РАН А.А. Баранова, чл.-корр. РАН Л.С. Намазовой-Барановой [Электронный ресурс ] // URL: http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_ad.pdf (дата обращения 27.07.2016). [Federalnye klinicheskie rekomendatsii po okazaniu meditsinskoi pomoshchi detiam s atopicheskim dermatitom / pod red. akad. RAN A.A. Baranova, chl.-korr. RAN L.S. Namazovoi-Baranovoi // URL: http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_ad.pdf (retrieved July 27, 2016) (in Russian)].

35. Согласительный документ АДАИР "Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра" [Электронный ресурс ] // URL http://adair.ru/атопический дерматит/ (дата обращения: 27.07.2016) [Soglasitelnyi document ADAIR "Sovremennaya strategiya terapii atopicheskogo dermatita: programma deistvii pediatra" // URL http://adair.ru/атопический дерматит/ (retrieved July 27, 2016) (in Russian)].

36. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации / под ред. акад. РАН Р.М. Хаитова, проф. Н.И. Ильиной. М.: Фармарус Принт Медиа, 2014. С. 69?89 [Allergologiya. Federalnye klinicheskie rekomendatsii / pod red. akad. RAN R.M. Khaitova, prof. N.I. Il'iinoi M.: Farmarus Print Media, 2014. S. 69?89 (in Russian)].

37. Blume?Peytavi U. et al. Bathing and cleansing in newborns from day 1 to first year of life: recommendations from a European round table meeting // J of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2009. Vol. 23(7). P. 751?759.

38. Simpson E.L. et al. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention // J of Allergy and Clinical Immunology. 2014. Vol. 134(4). P. 818?823.

39. Тлиш М.М., Глузмин М.И., Карташевская М.И., Псавок Ф.А.. Атопический дерматит у детей: перспективы применения инновационных средств в наружной терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2016. Т. 2. С. 96?102 [Tlish M.M., Gluzmin M.I., Kartashevskaya M.I., Psavok F.A.. Atopic dermatitis in children: prospects of using innovation products as an external therapy // Vestnik dermatologii i venerologii. 2016. Vol. 2. S. 96?102 (in Russian)].

40. Cardona I. D., Stillman L., Jain N. Does bathing frequency matter in pediatric atopic dermatitis? // Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2016. Vol. 117(1). P. 9?13.

41. Catherine Mack Correa M., Nebus J. Management of patients with atopic dermatitis: the role of emollient therapy // Dermatology Research and Practice. 2012. Vol. 2012. doi: 10.1155/2012/836931.

42. Lindh J.D., Bradley M. Clinical Effectiveness of moisturizers in atopic dermatitis and related disorders: a systematic review // American J of Clinical Dermatology. 2015. Vol. 16(5). P. 341?359.

43. Lodйn M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders // American J of Clinical Dermatology. 2003. Vol. 4(11). P. 771?788.

44. Sirikudta W., Kulthanan K., Varothai S., Nuchkull P. Moisturizers for Patients with Atopic Dermatitis: An Overview // J of Allergy & Therapy. 2013. Vol. 4. P. 143?149. doi: 10.4172/2155-6121.1000143.

45. Varothai S., Nitayavardhana S., Kulthanan K. Moisturizers for patients with atopic dermatitis // Asian pacific j of allergy and immunology. 2013. Vol. 31(2). P. 91?99.

46. Giam Y.C. et al. A review on the role of moisturizers for atopic dermatitis // Asia Pacific Allergy. 2016. Vol. 6 (2). P. 120?129.

47. Cork M.J. et al. Comparison of parent knowledge, therapy utilization and severity of atopic eczema before and after explanation and demonstration of topical therapies by a specialist dermatology nurse // British J of Dermatology. 2003. Vol. 149(3). P. 582?589.

Размещено на Allbest.ru