Хронический миелолейкоз

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: Хронический миелолейкоз: современное состояние проблемы по ведению больных

город Астрахань

2017 год

Содержание

Введение

Распространённость хронического миелолейкоза

Причины и патогенез хронического миелолейкоза

Классификация ХМЛ

Клиническая картина ХМЛ

Основные симптомы ХМЛ

Диагностические критерии

Лечение хронического миелолейкоза

Профилактика и реабилитация больных ХМЛ

Заключение

Справка

Список использованной литературы

Введение

Хронический миелолейкоз(ХМЛ) -- представляет собой опухолькроветворной ткани, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы миелопоэза. Её пролиферация и дифференцировка приводят к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток.Клеточный субстрат лейкоза составляют гранулоциты, в основном нейтрофилы.

В большинстве случаев закономерным исходом болезни является бластный криз, характеризующийся появлением большого количества бластных клеток и рефрактерностью к терапии и заканчивающийся летально.

При этой болезни мутации подвергается клетка - предшественница миелопоэза, в связи с чем поражаются гранулоцитарный, тромбоцитарный и эритроцитарный ростки. Выделяются следующие фазы болезни: хроническая, акселерации и бластный криз.

Распространённость хронического миелолейкоза

ХМЛ - редкое заболевание. Заболеваемость составляет приблизительно 1:100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 30--50 лет. Около 30% составляют больные старше 60 лет. У детей ХМЛ встречается редко, составляя не более 2--5% числа всех лейкозов, 20% случаев гемобластозов у взрослых. Расовых или половых различий в заболеваемости не отмечают.

В Российской Федерации в настоящее время насчитывается около 6 000 больных

Причины и патогенез хронического миелолейкоза

Причиной патологического роста клеток считается мутация клетки-предшественницы миелопоэза (частично детерминированная полипотентная клетка). Это доказывается обнаружением у больных ХМЛ специфического маркера -- патологической Ph-хромосомы (филадельфийской) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и тромбоцитарного ростков и экспресии мутантного гена bcr-abl, кодирующего белок р210, обладающий свойствами тирозинкиназы. Ph-хромосома является частым клеточным маркером, подтверждающим происхождение всего патологического клона клеток при ХМЛ от одной материнской. Несмотря на то что лейкозными являются все три ростка костного мозга, в развернутой стадии ХМЛ наблюдается безграничный рост, как правило, одного ростка -- гранулоцитарно-го. Существенно повышается в костном мозге продукция мегакариоцитов, в периферической крови -- тромбоцитов.

Экспансия Рп-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных областях объяснима не столько их высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитар-ных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения.

Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза. Период полужизни гранулоцита при ХМЛ превышает таковой нормального гранулоцита в 10 раз. При транслокации, участки 9-й и 22-й хромосом меняются местами, в результате, фрагмент гена BCR из хромосомы 22 и ген ABL из хромосомы 9 объединяются в аномальный слитый ген BCR-ABL, что является диагностической для ХМЛ. При её отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфологическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.

Именно на примере ХМЛ впервые была показана связь злокачественного заболевания с конкретной генетической аномалией.

Непосредственная причина, вызывающая транслокацию BCR-ABL y пациентов с ХМЛ практически не известна. Влияния каких-либо вредных экологических факторов, наследственности или пищевых веществ на повышение частоты ХМЛ не выявлено. У небольшой части пациентов причиной такой мутации является воздействие очень высоких доз радиации. Этот эффект наиболее подробно изучен у японцев, переживших ядерную бомбардировку. У выживших после бомбардировки было выявлено повышение частоты заболевания в 30-50 раз, причем пик заболеваемости отмечался в сроки от 5 до 12 лет после лучевого воздействия. Небольшое повышение риска имеет место также у некоторых пациентов, получивших высокие дозы лучевой терапии для лечения других видов рака. Предполагается, что в большинстве случаев причиной ХМЛ может являться внутренняя генетическая нестабильность.

В норме белок ABL управляет выработкой фермента тирозинкиназы, продукт мутантного гена также является тирозинкиназой, но неправильной. Продукция BCR-ABL-зависимой тирозинкиназы при ХМЛ играет ключевую роль в лейкозном перерождении клеток. Постоянная высокая тирозинкиназная активность приводит к безудержному размножению клеток, блокированию их запрограммированного старения и гибели, увеличению выхода лейкозных клеток из костного мозга в кровь.

Это специфическое хромосомное изменение одной-единственной стволовой клетки обеспечивает ее преимущественное размножение и выживание, результатом чего является неконтролируемое увеличение количества белых кровяных клеток, приводящее, при отсутствии лечения, к резкому увеличению их концентрации в крови. В отличие от острого миелоидного лейкоза, при хроническом миелоидном лейкозе образуются зрелые белые кровяные клетки и тромбоциты, которые прекрасно выполняют свои «профессиональные обязанности». Это важное отличие от острого лейкоза объясняет менее тяжелое начальное течение хронического миелоидноголейкоза.

Классификация ХМЛ

Типичный (с наличием филадельфийской хромосомы):

- начальная фаза

- хроническая стабильная фаза

- фаза миелопролиферативной аксилерации

- бластный криз (переход в острый лейкоз)

Атипичный (без филадельфийской хромосомы (те же фазы, что и при типичном ХМЛ)

Примерная формулировка диагноза:

1. Хронический миелолейкоз (с наличием или отсутствием Ph '-хромосомы) в хронической стадии с несколько увеличенной селезенкой, печенью, небольшим лейкоцитозом и тромбоцитозом.

2. Хронический миелолейкоз в прогрессирующей стадии с выраженным увеличением селезенки и печени, нарастанием лейкоцитоза, анемии, тромбоцитопении, оссалгиями.

3. Хронический миелолейкоз в стадии властного криза, резистентный к цитостатической терапии, с глубокой анемией, тромбоцитопеническим геморрагическим синдромом различной локализации, увеличением селезенки, печени, оссалгиями, интоксикацией.

Клиническая картина ХМЛ

Начальная фаза

Момент возникновения хронического миелоидного лейкоза, как, впрочем, и любого другого лейкоза, не имеет симптомов и всегда проходит незамеченным. Симптоматика развивается тогда, когда масса накопленных опухолевых клеток начинает превышать 1 килограмм.

Общий анализ крови в начальной фазе ХМЛ

* общее количество лейкоцитов повышается до 15-20 х 109 /л (иногда до 12-15 х 109/л);

* сдвиг лейкоцитарной формулы влево различной степени выраженности с появлением молодых форм гранулоцитов: промиелоцитов, миелоцитов;

* некоторое увеличение содержания базофилов (до 3-4%);

* одновременное увеличение количества базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация, не резко выраженная);

* количество эритроцитов и гемоглобина чаще нормальное или незначительно снижено.

Хроническая фаза

Около 85 % пациентов с ХМЛ к моменту постановки диагноза находятся в хронической фазе. В хронической фазе заболевания жалобы у больного отсутствуют или отмечаются снижение работоспособности, общее недомогание, слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, чувство переполнения живота, реже потеря массы тела, субфебрилитет, возможны жалобы на боли в левом подреберье вследствие увеличения селезенки, выражена бледность кожных покровов. Объективно определяются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная селезенка, иногда эозинофильнобазофильная ассоциация. Постепенно увеличиваются количество лейкоцитов, левый сдвиг, относительная лимфопения, тромбоцитоз, нарастает анемия, значительных размеров достигает селезенка, появляются боли в костях, гепатомегалия, а в терминальной стадии поражённой может оказаться любая ткань. При исследовании костного мозга выявляются омоложение белого ростка, нередко мегакариоцитоз, увеличение лейко/эритроцитарного индекса. Данные трепанобиопсии - почти вся жировая ткань заменена миелоидной. У 95 % больных встречается филадельфийская хромосома.

По мере течения болезни моноклоновая стадия сменяется поликлоно-вой, что доказывается появлением клеток с различным неправильным набором хромосом. В этом проявляется закон опухолевой прогрессии, которому подчиняется данный лейкоз.

Хроническая фаза продолжается 2-5 лет. Продолжительность хронической фазы различна и зависит от того, насколько рано было диагностировано заболевание, а также от проведённого лечения. При отсутствии эффективного лечения, заболевание переходит в фазу акселерации.

Общий анализ крови при хронической стабильной фазе ХМЛ

Лейкоцитоз: до 50-300 х 109/л; сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм: гранулоцитов, промиелоцитов, миелоцитов, миелобластов, количество бластов менее 1-5%). Характерным признаком является наличие всех переходных форм гранулоцитарного ряда -- от самых молодых до зрелых, нет феномена «провала» в отличие от острого лейкоза. Увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация); обычно количество базофилов увеличено до 10-15%; увеличение тромбоцитов до 600-1000 х 109 /л и даже более. Несмотря на повышенное или нормальное количество тромбоцитов, агрегационная функция их нарушена; снижено абсолютное количество лимфоцитов; анемия нормохромная, степень ее невелика, как правило, гемоглобин не ниже 100 г/л, в мазке крови могут встречаться единичные эритрокариоциты.

В миелограмме

* костный мозг гиперклеточный -- содержание миелокариоцитов и мегакариоцитов увеличено,

* количество бластов и промиелоцитов не превышает 15% от числа всех клеток,

* характерно повышение содержания базофилов и эозинофилов.

* эритропоэз обычно снижен, содержание эритрокариоцитов в костном мозге уменьшено.

Фаза акселерации

В фазе акселерации увеличивается лейкоцитоз, появляется сдвиг в лейкоцитарной формуле до бластов, увеличивается число промиелоцитов и миелоцитов в крови и костном мозге, ухудшением состояния больного. Часто отмечается увеличение количества базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация). Все имеющиеся симптомы усиливаются, заметно увеличиваются размеры печени и селезенки, характерны тупые боли в левом подреберье. Появляется высокая постоянная лихорадка, прогрессирует кахексия, отмечаются резкая слабость, боли в костях, выраженная сплено- и гепатомегалия, увеличение лимфоузлов, геморрагический диатез. В гемограмме - панцитопения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения или лейкоцитоз, увеличение количества бластных клеток в периферической крови/костном мозге до 15-29%. Суммы бластов и промиелоцитов ? 30% (при этом бластов < 30%). Количества базофилов в крови ? 20%. Тромбоцитопения < 100х109/л, не связанная с терапией. Увеличение размеров селезенки в процессе терапии (более чем на 10 см). В миелограмме - бласты от 25 до 95 %, анэуплоидные клетки. Дополнительные хромосомные аномалии.

Бластный криз (переход в острый лейкоз)

Бластный криз -- финальная фаза развития ХМЛ, протекающая, подобно острому лейкозу, с быстрой прогрессией и непродолжительной выживаемостью. Бластный криз диагностируется на основе одного из следующих признаков у пациента с ХМЛ: >30 % миелобластов или лимфобластов в крови или костном мозге. Крупные группы бластов в костном мозге при биопсии. Развитие хлоромы (нередко опухолью, состоящей из лейкозных клеток, поражается кожа и кости. Такая опухоль называется гранулоцитарной саркомой или хлоромой).

Бластный криз характеризуется лавинообразным нарастанием симптоматики:

Пациенты высоко лихорадят

Усиливаются суставные боли

Боли в костях

Боли в левом подреберье, что обусловлено не только прогрессирующим увеличением, но и повторяющимися инфарктами селезенки.

Прогрессирует увеличение печени

Развивается геморрагический синдром

Основные симптомы ХМЛ

Диагностические критерии

При возникновении подозрения на хронический миелоидный лейкоз, делают анализ крови и, в большинстве случаев, костного мозга. У всех пациентов с ХМЛ обнаруживают увеличение количества лейкоцитов, иногда до очень высоких уровней. Чаще всего в момент установления диагноза ХМЛ количество лейкоцитов превышает 100 х 109, при том что, напомним, в норме лейкоцитоз составляет около 5 - 6 х 109. При исследовании крови под микроскопом при ХМЛ выявляются характерные изменения со стороны лейкоцитов: небольшой процент очень незрелых клеток (лейкозные бластные клетки и промиелоциты) и большой процент созревающих и полностью созревших гранулоцитарных клеток (миелоциты, метамиелоциты и нейтрофилы).В крови здоровых людей бластных клеток, промиелоцитов и миелоцитов не бывает. При тяжелых бактериальных инфекциях типично появление в крови значительно повышенного количества палочкоядерных нейтрофилов и небольшого количества более молодых миелоидных клеток, которые исчезают из крови при купировании инфекции. Тем не менее изредка и при тяжелых инфекциях бывают изменения в анализах крови, которые требуют исключения ХМЛ.

Относительное содержание лимфоцитов и моноцитов при ХМЛ значительно снижено, однако абсолютное их количество совершенно нормально. Типичным признаком ХМЛ является так называемая эозинофильно-базофильная ассоциации, когда в периферической крови значительно увеличивается содержание зрелых эозинофилов и базофилов. Еще один типичный признак хронической фазы ХМЛ -- значительное повышение числа тромбоцитов.

Помимо микроскопического исследования крови при подозрении на ХМЛ проводят анализ костного мозга. Костный мозг получают специальной толстой иглой из тех костей, в которых происходит активное кроветворение и пункция которых безопасна для пациентов. Как правило, костный мозг берется из задних верхних гребней тазовых костей или из грудины.

Главное, для чего исследуется костный мозг в начале заболевания -- это подтверждение диагноза ХМЛ с помощью обнаружения Ph-хромосомы (филадельфийской хромосомы). Тест, с помощью которого определяют число хромосом и их структуру, называют цитогенетическим анализом.

Хромосомные аномалии, характерные для хронического миелоидного лейкоза, можно выявить и другими методами. С помощью очень чувствительного метода, полимеразной цепной реакции (,ПЦР). Метод ПЦР является самым чувствительным для выявления хромосомных нарушений. Флуоресцентная in situ гибридизация, часто называемая просто FISH, -- это еще один метод обнаружения клеток с транслокацией 9;22, характерной для ХМЛ.

Метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) - выявления bcr-abl в хромосоме (Ph+)



Хромосомы окрашены в синий цвет Справа и внизу рисунка ядро нормальной клетки имеет две красные точки и две зеленые точки. Красные точки -- это два гена АВL на двух нормальных хромосомах 9, а две зеленые точки -- это два гена BCR на двух нормальных хромосомах 22. Зелено-красная точка является результатом слияния генов ABL и BCR на хромосоме 22. Таким образом определяют наличие филадельфийской хромосомы в клетке.

Выявление Рh-хромосомы и/или слитного гена BCR-ABL позволяют подтвердить или отвергнуть диагноз ХМЛ на 100%.

Обязательные исследования:

Жалобы, анамнез, объективный статус (размеры печени и селезенки)

Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением уровня тромбоцитов

Биохимический анализ крови

Морфологическое исследование пунктата костного мозга с подсчетом миелограммы

Стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) костною мозга - задачей цитогенетического анализа является определение филадельфийской хромосомы (исследуются не менее 20 метафаз)

При неинформативности СЦИ (при отсутствии Рh-хромосомы (возможны скрытые транслокации) либо недостаточном количестве метафаз показано исследование методом костного мозга методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) - выявление сигнала BCR-ABL

Молекулярно-генетическое исследование переферической крови с помощью ПЦР - определение экспрессии BCR-ABL р210

При отсутствии р210 проводится ПЦР для определение редких р190 и р230

ЭКГ

Рентгенография органой грудной клетки

УЗИ брюшной полости (печени, селезенки, размеров периферических лимфоузлов)

Сбор информации о сопутствующих заболеваниях и сопутствующей терапии.

Лечение хронического миелолейкоза

Цель лечения снизить рост опухолевых клеток и уменьшить размеры селезенки.

Лечение заболевания должно быть начато сразу после того, как установлен диагноз. От качества и своевременности терапии во многом зависит прогноз.

Лечение включает различные методы: химиотерапия, лучевая терапия, удаление селезенки, пересадка костного мозга.

Лечение лекарствами

Химиотерапия

Классические препараты: Миелосан (Милеран, Бусульфан), Гидроксиуреа (Гидреа, Литалир), Цитозар, 6-меркаптопурни, альфа-интерферон.

Новые препараты: Гливек, Спрайсел.

Лекарственные препараты, которые применяются при хроническом миелолейкозе

Препараты гидроксимочевины: гидроксиуреа; гидроксикарбамид; гидреа.

действте препарата: Гидроксимочевина - химическое соединение, способное подавлять синтез молекул ДНК в опухолевых клетках.

назначение: При хроническом миелолейкозе, сопровождающемся значительным повышением количества лейкоцитов в крови.

Препарат выпускают в виде капсул. Врач назначает пациенту их прием в соответствии с выбранным режимом дозирования.

Возможные побочные эффекты: расстройства пищеварения; аллергические реакции на коже (пятна, зуд); воспаление слизистой оболочки рта (редко); анемия и снижение свертываемости крови; нарушения работы почек и печени (редко). Обычно после прекращения приема препарата все побочные эффекты проходят.

Гливек (иматиниба мезилат)

действте препарата Препарат подавляет рост опухолевых клеток и усиливает процесс их естественной гибели.

назначение: в фазу акселерации; в терминальную фазу; во время хронической фазы, если лечение интерфероном (см. ниже) не приносит эффекта.

Препарат выпускается в виде таблеток. Схему применения и дозировки выбирает лечащий врач.

Возможные побочные эффекты: Побочные эффекты препарата оценить сложно, так как пациенты, которые его принимают, обычно уже имеют выраженные нарушения о стороны разных органов. По статистике препарат приходится отменять из-за осложнений довольно редко: тошнота и рвота; жидкий стул; боли в мышцах и мышечные судороги. Чаще всего врачам удается справиться с этими проявлениями достаточно легко.

Интерферон-альфа

действте препарата Интерферон-альфа повышает иммунные силы организма и подавляет рост раковых клеток.

назначение: Обычно интерферон-альфа используют для длительной поддерживающей терапии после того, как количество лейкоцитов в крови нормализовалось.

Препарат применяется в виде растворов для инъекций, вводится внутримышечно.

Возможные побочные эффекты: Интерферон обладает достаточно большим количеством побочных эффектов, и с этим связаны определенные сложности в его применении. При правильном назначении препарата и постоянном контроле состояния пациента риск возникновения нежелательных эффектов можно свести к минимуму: симптомы, напоминающие грипп; изменения в анализе крови: препарат обладает некоторой токсичностью в отношении крови; снижение массы тела; депрессия; неврозы; развитие аутоиммунных патологий.

Пересадка костного мозга

Пересадка костного мозга даёт возможность полностью выздороветь больным хроническим миелолейкозом. Эффективность пересадки выше в хронической фазе заболевания, в остальных фазах гораздо ниже.

Трансплантация красного костного мозга является наиболее эффективным методом лечения хронического миелоидного лейкоза. Более чем у половины пациентов, которым была произведена пересадка, наступает стойкое улучшение в течение 5 лет и дольше.

Чаще всего выздоровление происходит в том случае, когда красный костный мозг пересаживают больному моложе 50 лет в хроническую фазу заболевания.

Этапы трансплантации красного костного мозга:

Поиск и подготовка донора. Лучшим донором стволовых клеток красного костного мозга является близкий родственник больного: близнец, брат, сестра. Если близких родственников нет, или они не подходят, ищут донора. Проводят ряд тестов для того, чтобы убедиться, что донорский материал приживется в теле пациента. Сегодня в развитых странах созданы большие банки доноров, в которых находятся десятки тысяч донорских образцов. Это дает шанс быстрее найти подходящие стволовые клетки.

Подготовка пациента. Обычно этот этап продолжается от недели до 10 дней. Проводят лучевую терапию и химиотерапию для уничтожения как можно большего количества опухолевых клеток, предотвращения отторжения донорских клеток.

Собственно пересадка красного костного мозга. Процедура похожа на переливание крови. В вену пациента заводят катетер, через который в кровь вводят стволовые клетки. Они какое-то время циркулируют в кровотоке, а потом оседают в костном мозге, приживаются там и начинают работать. Для предотвращения отторжения донорского материала врач назначает противовоспалительные и противоаллергические средства.

Снижение иммунитета. Донорские клетки красного костного мозга не могут прижиться и начать функционировать сиюминутно. Для этого нужно время, обычно 2 - 4 недели. В течение этого срока у больного сильно снижен иммунитет. Его помещают в стационар, полностью ограждают от контакта с инфекциями, назначают антибиотики и противогрибковые средства. Этот период является одним из самых сложных. Сильно повышается температура тела, в организме могут активироваться хронические инфекции.

Приживление донорских стволовых клеток. Самочувствие пациента начинает улучшаться.

Восстановление. В течение нескольких месяцев или лет функция красного костного мозга продолжает восстанавливаться. Постепенно пациент выздоравливает, восстанавливается его работоспособность. Но он все еще должен находиться под наблюдением врача. Иногда новый иммунитет не может справиться с некоторыми инфекциями, в этом случае примерно через год после пересадки костного мозга делают прививки.

Лучевая терапия

Проводится в случаи отсутствия эффекта от химиотерапии и при увеличенной селезенке после приема медикаментов (цитостатиков). Метод выбора при развитии локальной опухоли (гранулоцитарная саркома).

Лучевая терапия используется в развернутой стадии хронического миелолейкоза, которая характеризуется признаками: Значительное разрастание опухолевой ткани в красном костном мозге. Рост опухолевых клеток в трубчатых костях. Сильное увеличение печени и селезенки.

Применяется гамма-терапия - облучение области селезенки гамма-лучами. Основная задача - уничтожить или прекратить рост злокачественных опухолевых клеток. Лучевую дозу и режим облучения определяет лечащий врач.

К длинным трубчатым костям относят кости плеча, предплечья, пальцев, голени, бедра. В детстве эти кости целиком заполнены красным костным мозгом. У взрослого человека красный костный мозг сохраняется только в головках костей, а в теле кости он замещается на желтый костный мозг (жир). При хроническом миелоидном лейкозе желтый костный мозг может быть вытеснен опухолевой тканью.

Удаление селезенки (спленэктомия)

Удаление селезенки используется редко по ограниченным показаниям (инфаркт селезенки, тромбоцитопения, выраженный дискомфорт в животе).

Операцию обычно проводят в терминальную фазу заболевания. Вместе с селезенкой из организма удаляют большое количество опухолевых клеток, тем самым облегчая течение заболевания. После операции обычно увеличивается эффективность медикаментозной терапии.

Основные показания к операции

Разрыв селезенки. Угроза разрыва селезенки. Значительное увеличение органа в размерах, что приводит к сильному дискомфорту. Очистка крови от избыточного количества лейкоцитов (лейкаферез)

При высоких уровнях лейкоцитов (500,0 · 109/л и выше), могут использовать лейкаферез для предотвращения осложнений (отек сетчатки, приапизм, микротромбозы).

При развитии бластного криза, лечение будет таким же, как при острых лейкозах.

Лейкоцитаферез - лечебная процедура, напоминающая плазмаферез (очищение крови). У пациента берут определенное количество крови и пропускают через центрифугу, в которой она очищается от опухолевых клеток.

Так же, как и лучевую терапию, лейкоцитаферез проводят во время развернутой стадии миелолейкоза. Нередко его применяют в тех случаях, когда отсутствует эффект от применения лекарственных средств. Иногда лейкоцитаферез дополняет медикаментозную терапию.

Профилактика и реабилитация больных ХМЛ

миелолейкоз хронический лечение симптом

Первичная профилактика

В связи с невозможностью в настоящее время выделить этиологические факторы заболевания разработка конкретных рекомендаций по первичной профилактике ХМЛ в настоящее время невозможна. Общими рекомендациями могут быть профилактика фоновых предопухолевых заболеваний и состояний: приверженность здоровому образу жизни, исключение хронических интоксикаций, ограничение контакта с вредными производственными факторами, участие в мероприятиях диспансеризации (уровень доказательности D).

Вторичная профилактика

После выявления заболевания первоопределяющими факторами сохранения жизни и здоровья больного являются как можно более быстрое начало терапии ИТК и строгая приверженность больного к выполнению рекомендаций по лечению и мониторингу ответа на терапию [3, 6] (уровень доказательности А).

Современное медикаментозное лечение больных ХМЛ является высокоэффективным у подавляющего большинства больных. Имеющиеся рекомендации по контролю нежелательных явлений ИТК и возможность альтернативного выбора препаратов позволяет практически полностью сохранить физическое состояние и повседневный уровень активности до возникновения заболевания (уровень доказательности C).

Не менее важным моментом при лечении больных является их психологическая и социальная реабилитация. Мероприятия, направленные на восстановление психологического и социального функционирования должны проводиться на нескольких уровнях (уровень доказательности D):

? индивидуальный - работа врача-гематолога с больным с разъяснением особенностей течения заболевания, перспектив полного восстановления в повседневной жизни, сохранения продолжительности жизни сравнимого с популяцией, возможности сохранения репродуктивной функции; при необходимости консультативная помощь психотерапевта и/или врача- психиатра, назначение необходимой лекарственной терапии и немедикаментозных методов воздействия;

?семейный - предоставление с разрешения больного родственникам и близким людям информации о состоянии здоровья, разъяснение необходимости моральной поддержки больного с целью повышения приверженности лечению и ускорения восстановления здоровья;

?групповой - образование и обучение больных в рамках «Школ больных ХМЛ» с предоставлением новейшей информации о механизмах развития, достижениях в диагностике и лечении ХМЛ, методах коррекции нежелательных явлений терапии, обмен опытом и взаимопомощь между больными по профессиональной и социальной реабилитации, общению с органами здравоохранения и социальной защиты.

Несомненным достижением в деле психологической и социальной реабилитации больных ХМЛ в РФ является широкое сотрудничество между врачами-гематологами и общественной организацией пациентов ХМЛ. Результатом данного сотрудничества является организация и регулярное проведение «Школ больных ХМЛ» практически во всех регионах страны с привлечением ведущих специалистов-гематологов.

Санаторно-курортное лечение

Традиционные представления о наличии противопоказаний к любому виду физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения больных ХМЛ в эпоху до внедрения ИТК в настоящее время подвергаются пересмотру. Общепринятых рекомендаций в настоящее время не существует, однако, при наличии у больных глубоких уровней ответа (ПЦО, БМО) следует допустить лечение таких больных в местных санаториях с использованием физиотерапевтических методов локального воздействия. Возможными провоцирующими факторами ухудшения течения заболевания могут быть ультрафиолетовое облучение (инсоляция), методы электромагнитного воздействия. Дополнительными противопоказаниями могут являться проявления побочных эффектов терапии ИТК (уровень доказательности D).

Заключение

Онкогематология -- одна из немногих отраслей медицины, где наука продвинулась далеко вперед, особенно в лечении детей. Результаты впечатляют: Хронический миелоидный лейкоз, онкогематологическое заболевание, еще буквально несколько лет назад считалось приговором. Пациенты с ХМЛ жили 3-5 лет после постановки диагноза. Но сегодня пациенты с ХМЛ могут продолжать здоровую, долгую жизнь, полную незабываемыми впечатлениями, рожать детей и воспитывать внуков. Таких впечатляющих результатов удалось достичь, в том числе, благодаря вниманию государства к этой проблеме, в частности, в настоящее время действует федеральная программа «Семь нозологий», более 40% финансирования которой идет именно на лечение пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями. Это -- беспрецедентный уровень государственного финансирования, которого нет даже в Европе, на которую мы часто ориентируемся.

Еще десять лет назад невозможно было себе представить, что в 2016 году будут настолько хорошие результаты в лечении и диагностике онкогематологических заболеваний. Сегодня медицинские технологии, система здравоохранения и медицинской помощи достигли такого уровня развития, который позволяет успешно лечить онкологические заболевания крови, в том числе и ХМЛ.

Тем не менее, борьба за жизнь пациентов с ХМЛ иногда оказывается проигранной.

Хронический миелоидный лейкоз - очень агрессивное, стремительно развивающееся заболевание. В большей степени специфика заболевания проявляется у взрослых, потому что чем старше человек, тем сложнее бороться с раковыми клетками: опухоль разрушает иммунную систему организма, и в результате только 30% взрослых пациентов преодолевают 5-летний порог выживаемости. «Число выведенных в ремиссию взрослых пациентов составляет всего 30-40%. К тому же, у взрослых значительно чаще возникают рецидивы заболевания и продолжительность жизни в рецидиве значительно меньше -- примерно 4-7 месяцев, по данным различных исследований».

Но бороться за жизнь пациентов, несмотря ни на что и вопреки всем преградам, надо.

Важным является социальный аспект проблемы. По статистике, 80% всех онкологических заболеваний у детей - это лейкозы, наиболее часто встречающиеся онкологические заболевания у людей до 30 лет - это гемобластозы (31,4% заболевших).

Поэтому ученые неустанно работают над созданием новых, более эффективных и менее тяжелых в лечении препаратов для лечения ХМЛ. Принципиально новый метод лечения ХМЛ, который связан с инновационным направлением медицины - иммуноонкология, с развитием которой онкогематологи всего мира связывают большие надежды.

С помощью биотехнологий ученые, наконец, нашли способ заставить иммунитет заболевшего лейкозом человека работать против рака. Созданный ими белок сам находит и убивает опасные раковые клетки, что позволяет достигать не только клинического, но и молекулярного выздоровления. Учитывая это, можно предположить, что через 15-20 лет лечение ХМЛ, как и прочих лейкозов, кардинально изменится: пациентов уже не будут лечитьс помощью токсичной химиотерапиеи, балансируя, что называется, на грани, лечение станет совсем другим. Новая терапия, которую уже начали применять, приведет медицину к радикальным изменениям в лечении лейкозов и, может быть, в лечении вообще всех детских и не только детских опухолей.

Впервые методы иммуноонкологии были применены в онкогематологии менее трёх лет назад. В России иммунологическое лечение по жизненным показаниям уже получают первые больные, что стало возможным благодаря программе раннего доступа пациентов с инвалидизирующими и опасными для жизни заболеваниями к инновационной терапии (Early Patient Access to Medicines), которая поддерживается социально ответственными фармкомпаниями во всем мире. Такой формат государственно-частного партнерства позволяет, в первую очередь, успеть спасти пациентов, продолжительность жизни которых зачастую составляет всего несколько месяцев с момента выявления заболевания, а также снизить финансовое бремя государства (стоимость лечения одного пациента с ХМЛ может доходить до нескольких сотен тысяч долларов).

Сегодня пока нельзя говорить о возможном излечении ХМЛ и о том, что человек после тяжелой болезни сможет вернуться к полноценной, активной жизни и работе. Но даже если мы не можем кого-то из пациентов вылечить сейчас, у этих людей есть реальный шанс дожить до появления новых технологий лечения. В итоге, больной ХМЛ сможет жить полноценной, здоровой жизнью, активно заниматься спортом, и даже планировать рождение ребенка. Тем более, для этого нет никаких медицинских противопоказаний, потому что врачи-гематологи уже умеют сохранять жизнь не только взрослым пациентам с онкогематологическими заболеваниями, но и их детям, делая все, чтобы ребенок родился здоровым.

Говоря о достижениях современной медицины, нельзя не обращать внимание и на нерешенные вопросы организации здравоохранения, тормозящие развитие российской онкогематологии.

Самая большая проблема заключается в том, что болезнь развивается стремительно -- за 3-6 месяцев, и за такой короткий срок при существующей системе оказания медицинской помощи населению сложно, а, порой, просто невозможно, успеть провести обследование, поставить диагноз и начать жизненно необходимое лечение. Особенно, если заболевший человек из сельского или отдаленного региона страны, где очень низкий уровень доступности медицинской помощи и ограничен доступ к лекарственным препаратам и современным методам лечения. Ведь именно правильная диагностика и своевременное лечение позволяет ХМЛ стать заболеванием, не угрожающим жизни пациента.

Сейчас одной из важных проблем лекарственного обеспечения пациентов является программа «7 нозологий», по которой за счет федерального бюджета выделяются препараты только первой линии. Однако, не все пациенты отвечают на эту лекарственную терапию, и поэтому необходимо применять боле современные и эффективные препараты второй линии. К сожалению, эти лекарства доступны пациентам не в полном объеме, потому что расходы, связанные с их приобретением, ложатся на региональный бюджет.

Процедура закупки лекарственных средств через федеральную контрактную систему может занять три месяца. Необходимо разработать новый порядок доступа к инновационным технологиям и препаратам для пациентов с острыми жизнеугрожающими заболеваниями. Действующие законы, регулирующие данную сферу, очень неповоротливы и не дают возможности для принятия быстрых решений.

Еще одной важной проблемой доступности препаратов является очень большое количество дженериков. И дело даже не в их наличии, а в том, что не все пациенты понимают, что очень важно пользоваться исключительно одним препаратом, не переходя с одной фирмы производителя на другую. Не понимает этого и государство, которое проводит тендеры и закупает за счет федерального бюджета препараты нескольких фирм-производителей, что негативно влияет на эффективность терапии.

Не менее остро стоит тема трансплантации костного мозга, являющейся неотъемлемой частью терапии и успешного лечения больных ХМЛ. По данным экспертов, сегодня в России трансплантация проводится лишь 10-15% пациентов. Столь низкие показатели обусловлены двумя причинами: отсутствием в РФ национального банка доноров костного мозга и неполным финансированием со стороны государства этого вида медицинской помощи. Из бюджета выделяются деньги только на саму операцию по пересадке костного мозга, а средства на поиск донора, подготовительные процедуры, реабилитацию после трансплантации и лекарственные препараты пациент и его родственники вынуждены искать сами, чаще всего, обращаясь в благотворительные фонды. Между тем, стоимость только подготовительного этапа может составлять от 15 до 35 тысяч евро. Фонды могут помочь далеко не всем, и далеко не всегда эта помощь приходит вовремя.

Недофинансирование системы здравоохранения, которое наблюдается сейчас в стране, а также возможное сокращение бюджета, приведет к тому, что страна потеряет тысячи человеческих жизней. И сейчас все пациентские организации должны объединить свои усилия, чтобы не допустить урезание бюджета в сфере здравоохранения. Ведь только общими стараниями те единичные истории больных, избавившихся от тяжелого онкогематологического заболевания, станут крупицей в море историй со счастливым концом.

В свою очередь, активная позиция медицинского сообщества могла бы также содействовать своевременному внедрению новых подходов лечения. В частности, инициативы в изменении стандартов должны исходить именно от медиков, для того, чтобы используя все возможные методы и лекарственные препараты, по максимуму оказывать своевременную и современную медицинскую помощь и добиваться успехов.

Справка:

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) - редкое заболевание, число впервые выявленных больных которым в год составляет приблизительно 1 : 100 000 населения.

В Российской Федерации в настоящее время насчитывается около шести тысяч больных ХМЛ. Внедрение в течение последнего десятилетия в клиническую практику препаратов, направленно блокирующих активность опухолевой тирозинкиназы BCR-ABL изменило прогноз у больных ХМЛ, увеличило выживаемость больных с 3-4 лет до более 15 лет, привело к полному восстановлению трудоспособности с перспективой отмены терапии у значительной части больных.

По данным ФГБУ «Гематологический Научный Центр» Министерства здравоохранения РФ, ФГБУ «Российского научно - исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико - биологического агентства», Национального гематологического общества, за последние 10 лет в России число вновь выявленных случаев злокачественных новообразований, в том числе ХМЛ, выросло на 15%. У всех заболевших в возрасте до 30 лет наиболее часто развиваются гемобластозы (31,4%). Диагностика и лечение пациентов ХМЛ остается одной из сложнейших задач современной онкогематологии. Заболевание отличается высокой летальностью и очень быстрым течением.

Список литературы

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000.

2. Гематология. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ // РМЖ. 1997. №18.

3. Liesner RJ, Goldstone AH. The acute leukaemias. BMJ 1997;.

4. Отдаленные результаты выживаемости больных в поздней хронической фазе Ph+ хронического миелолейкоза при лечении иматиниб мезилатом (Гливек®). Вестник гематологии, 2009.

5. Практические рекомендации по лечению больных хроническим миелолейкозом. М. Тверь: Триада, 2005.

6. Руководство по гематологии. М. Ньюдиамед 2003г.

Размещено на Allbest.ru

...