Лечение пупочных грыж

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Мурманской области

«Кольский медицинский колледж»

Курсовая работа

«Лечение пупочных грыж»

Специальность 31.02.01 «Лечебное дело»

Выполнил студент 3 курса

группы 35

Пушин Вячеслав Олегович

Руководитель:

преподаватель ГАПОУ МО «КМК»,

Гавриленко Галина Сергеевна

Апатиты 2016



Введение

Актуальность темы заключается в высоком распространении пупочных грыж, особенно у детей, значительным риском осложнений после проведения грыжесечения (спаечные процессы, снижение трудоспособности, рецидивирование заболевания, возникновение послеоперационных грыж, инфицирование раны, отторжение трансплантанта), сложностью операции _ С.П. Фёдоров говорил: «У нас считается, что грыжа есть операция лёгкая, на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения». Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по грыжесечению, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств вообще.

Распространённость пупочных грыж в различных странах мира разнится, точной статистики нет. Основываясь на данных предоставленных отделом статистики по Апатито-Кировскому району, мы можем судить о том, что за последние три года количество пупочных грыж снижается.

За 2013 г. Количество заболевших детей 120, взрослых 88. Из них, диагноз установлен впервые у 93 детей, 46 взрослых. Из них, стоят на диспансерном учете 0 детей, 10 взрослых. Госпитализировано в стационар 5 человек. Операций в стационаре 3.

За 2014 г. Количество заболевших детей 101, взрослых 76. Из них, диагноз установлен впервые у 85 детей, 43 взрослых. Из них, стоят на диспансерном учете 0 детей, 12 взрослых. Госпитализаций в стационар города Апатиты и операций в городе Апатиты не проводилось в связи с закрытием хирургического отделения города Апатиты.

За 2015 г. Количество заболевших детей 102, взрослых 56. Из них, диагноз установлен впервые у 74 детей, 29 взрослых. Из них, стоят на диспансерном учете 0 детей, 8 взрослых. Госпитализаций в стационар города Апатиты и операций в городе Апатиты не проводилось в связи с закрытием хирургического отделения города Апатиты.

Потенциальным грыженосителем является каждый 3_5_й житель Земли. Пик заболеваемости наблюдается в дошкольном возрасте и у людей старше 50 лет. Сложность состоит в том, что у каждого 8_10_го больного (в среднем у 10-15% пациентов) возникают рецидивы заболевания.

В целом результаты оперативного лечения грыж живота не удовлетворяют хирургов. Лишь в единичных клиниках стран, специально занимающихся вопросами хирургии грыж, процент рецидивов снижен до минимума.

Особенно хорошие результаты достигнуты в специализированных герниотомических центрах Европы и Америки, что связано с разработкой новых, патогенетически обоснованных методов пластики, и, что особенно важно, с созданием новых, современных пластических материалов синтетического происхождения. Прогресс в лечении грыж достигается за счёт совершенствования оперативной техники, соблюдения принципов индивидуального, дифференцированного подхода к выбору способов грыжесечения, максимальных усилий по профилактике гнойно-септических осложнений.

По сложившейся традиции грыжесечение₁ является одной из первых операций начинающего хирурга, и этот первый шаг очень важен. Ведь операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Даже наиболее распространённые вмешательства при неумелом, травмирующем оперировании таят в себе опасность ущемления нервов, ранения крупных сосудов, развития инфекции в ране. Это в одних случаях обрекает больного на длительные боли в области послеоперационного рубца, снижает трудоспособность, а в других приводит повторно на операционный стол. [5]

Целью работы является изучение причин заболевания, клинических проявлений и осложнений, различных методик лечения пупочных грыж у разных возрастных групп. Данная цель может быть достигнута путем решения следующих задач:

1-исследовать и проанализировать теоретические данные по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, пупочных грыж у разных возрастных групп.

2-систематизировать литературные данные по лечению и профилактике пупочных грыж у разных возрастных групп.

Потенциальным грыженосителем является каждый 3_5_й житель Земли. Пик заболеваемости наблюдается в дошкольном возрасте и у людей старше 50 лет. Особенно хорошие результаты в лечении грыж достигнуты в специализированных герниотомических центрах, что связано с разработкой новых методов пластики. Прогресс в лечении грыж достигается за счёт, в основном, совершенствования оперативной техники. Оперативное вмешательство имеет множество осложнений, вплоть до рецедивов.



1. Теоретические аспекты и особенности пупочных грыж живота у разных возрастных групп

1.1 Определение

Грыжей живота называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка -- органы брюшной полости. Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной) называют эвентрацией.

Грыжевые ворота -- естественное или искусственное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок представляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье -- начальную часть мешка, шейку -- узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело -- самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно -- дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным.

Грыжевое содержимое - внутренние органы находящиеся в полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка. Грыжевое содержимое может полностью вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в течение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими. Они с трудом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

Пупочными называют такие грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и клиническим признакам, течению и методам лечения. В связи с этим принято различать пупочные грыжи на 3 возрастных периода:

1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи);

2) пупочные грыжи у детей;

3) пупочные грыжи у взрослых.

Грыжи пуповины - порок развития, который является следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода.

Пупочные грыжи у детей и взрослых являются дефектом развития передней брюшной стенки. [6]

Код заболевания по МКБ-10 Пупочная грыжа (K42)

K 42.0 Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены

К 42.1 Пупочная грыжа с гангреной

К 42.2 Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены

1.2 Этиология

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда, вследствие различных причин, функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельности системы «стенки живота - внутрибрюшное давление» и возникновению грыж.

Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографо-анатомического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, существуют общие факторы, способствующие появлению грыж любой типичной локализации.

Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, - наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала. [5]



1.3 Патогенез

Грыжи пуповины. На ранних этапах развития зародыша брюшная полость не может вместить быстрее развивающийся кишечник, и он располагается в пуповинных оболочках вне брюшной полости («физиологическая эмбриональная грыжа»). К моменту рождения ребёнка формирование брюшной стенки заканчивается. Однако в тех случаях, когда задерживается процесс вращения кишечника, происходит недоразвитие брюшной полости или нарушение замыкания передней брюшной стенки, часть внутренних органов остаётся за её пределами и располагается в пуповине. Они покрыты прозрачной оболочкой (амнион), вартониевым студнем₂ и внутренней оболочкой, которая в случае задержки развития на более поздних стадиях успевает развиться в брюшину. От вершины грыжевого выпячивания или несколько левее от него продолжается обычный пупочный канатик. [5]

Пупочные грыжи у взрослых и детей. В основе возникновения пупочных грыж у взрослых лежат, с одной стороны, дефект анатомического строения пупочного кольца, с другой - факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стенки. Существует мнение о возможной роли в образовании пупочной грыжи у взрослых наследственного предрасположения в виде недоразвития или отсутствия пупочной фасции, что, действительно, выявляют на операциях. Однако пупочная фасция может разрушаться вторично, вследствие давления растущей грыжи. По-видимому, факторы, начинающие действовать в процессе жизни, в возникновении пупочных грыж у взрослых играют гораздо большую роль, чем врождённые. Из причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и растяжение брюшной стенки, наибольшее значение имеют беременность и ожирение. Из других этио-патогенетических факторов следует упомянуть об асците различного происхождения, быстро растущих опухолях брюшной полости, упорных запорах.

Согласно исследованиям Г.И. Гиреева в патогенезе диастаза₃ прямых мышц живота ведущую роль играет состояние прямых мышц живота. Различные этиологические факторы приводят к снижению их функциональных возможностей. Несоответствие между механической нагрузкой на переднюю брюшную стенку и реальными возможностями прямых мышц живота приводит к перенагрузке их с последующей декомпенсацией, что начинает запуск следующих друг за другом стадий структурных нарушений мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки с соответствующими клиническими проявлениями заболевания. Основным местным фактором, способствующим развитию пупочных грыж, является наличие в ней зон со сравнительно слабо развитыми тканевыми структурами. Если вследствие различных причин повреждена любая из этих структур, то равнодействие противодействующих сил нарушается, что является предпосылкой для развития грыжи в зоне пупка. [5]

1.4 Классификация

В различные возрастные периоды пупочные грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и клиническим признакам, течению и методам лечения. В связи с этим принято различать:

1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи):

· Эмбриональные грыжи

· Фетальные (грыжи пупочного канатика)

2) пупочные грыжи у детей;

3) пупочные грыжи у взрослых. [5]

1.5 Клиника

Грыжи пуповины. Наличие у новорожденных выпячивания на передней брюшной стенке, в зоне пупка, с прозрачными стенками, через которые просвечивает содержимое грыжи - печень, кишечные петли и т.д., настолько характерно, что затруднений при установлении диагноза не возникает.

При ультразвуковом исследовании брюшную полость плода визуализируют на 10-й неделе. К 13-й неделе кишечник плода в норме возвращается в брюшную полость, поэтому именно в этот период можно выявить омфалоцеле. [5]

Пупочные грыжи у детей

В вертикальном положении ребёнка и при натуживании в области

пупка появляется грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое дает положительный симптом кашлевого толчка, которое обычно самостоятельно вправляется при горизонтальном положении ребёнка на спине. Тогда легко пропальпировать расширенное пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами. Ворота могут быть достаточно широкими, и тогда грыжа легко выходит и вправляется в брюшную полость, не причиняя ребёнку беспокойства, и не вызывает травматизации внутренних органов. В случаях, когда грыжевые ворота узкие ребёнок периодически ведёт себя беспокойно, плачет. Вправление грыжи происходит труднее. Такое состояние уже может быть расценено как частичное ущемление грыжи. Однако полное ущемление встречается редко. [5]

Пупочные грыжи у взрослых

Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Симптом кашлевого толчка положителен. Нередко небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют наклонности к ущемлению. В тех случаях, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника, который как бы полностью тампонирует грыжу, она может протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Однако, чаще из-за узости ворот, выхождение грыжи сопровождается тупыми болевыми ощущениями, которые часто возникают после физической нагрузки и проходят самостоятельно, которые могут также зависеть от натяжения припаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.

Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Большие размеры грыжи при относительно узких воротах затрудняют пассаж содержимого по кишечнику. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, у них часто бывает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах. Состояние больных подчас отягощается ещё и тем, что они тучные, нередко с отвислым животом, что в сочетании с грыжей причиняет им значительные неудобства.

Естественно, сопутствующие заболевания вносят свой фон в клиническое течение грыжи. Но в целом, исключительные неудобства при ходьбе и физической нагрузке, боли в спине и позвоночнике, постоянные тягостные ощущения в области грыжи, метеоризм, хронические запоры, отрыжка, тошнота, боли в области грыжи, урчание в животе, а нередко и схваткообразные боли (при спаечной болезни или склонности к ущемлению) - вот тот симптомокомплекс, который имеет место всегда. [5]

1.6 Диагностика

Грыжи пуповины. Диагностика грыж пуповины легка. Через просвечивающую прозрачную оболочку видны перистальтирующие петли кишок, печень, смещающаяся при дыхании. При крике ребенка выпячивание увеличивается. [6]

Пупочные грыжи у детей

Диагностика пупочных грыж обычно не вызывает затруднений. Пупочное кольцо хорошо прощупывается, и в положении лежа определяются гладкие края его. Одновременно с расширением пупочного кольца наблюдается некоторое расхождение прямых мышц живота. Это расхождение хорошо определяется в горизонтальном положении при поднимании головы и туловища, когда прямые мышцы живота сокращаются, оформляя края расхождения и выпячивание. При правильном развитии ребенка пупочное отверстие обычно к 2--3 годам постепенно уменьшается в размерах и тем самым устраняются возможности дальнейшего выпячивания -- грыжевого мешка. [6]

Пупочные грыжи у взрослых

Распознавание пупочной грыжи трудностей не представляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при нахождении больного в вертикальном положении и при натуживании. Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и в эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. При этом нередко через истончённую кожу отчётливо контурируются кишечные петли и видна их перистальтика. Важные дополнительные сведения можно получить с помощью рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта или ультразвукового исследования, которые позволяют судить о содержимом грыжи, обширности спаечного процесса и степени нарушения проходимости кишечника. [5]

1.7 Осложнения

К осложнениям наружных грыж живота относятся:1) ущемление; 2) невправимость; 3) копростаз₅; 4) воспаление грыжи; 5) повреждения грыжи; 6) новообразования; 7) попадание в грыжу инородного тела;8) флегмона; 9) перитонит [1]

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать.

Патогенез грыж пуповины заключен в том что на ранних этапах развития зародыша брюшная полость не может вместить быстрее развивающийся кишечник, и он располагается в пуповинных оболочках вне брюшной полости, однако в том случае, когда задерживается процесс вращения кишечника, происходит недоразвитие брюшной полости или нарушение замыкания передней брюшной стенки, часть внутренних органов остаётся за её пределами и располагается в пуповине.

В основе патогенеза пупочных грыж у взрослых лежат, с одной стороны, дефект анатомического строения пупочного кольца, с другой - факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стенки.

Основным клиническим проявление грыжи пуповины является наличие у новорожденных выпячивания на передней брюшной стенке, в зоне пупка, с прозрачными стенками, через которые просвечивает содержимое грыжи.

Основным же проявлением пупочных грыж у детей является грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно самостоятельно вправляется при горизонтальном положении ребёнка на спине.

У взрослых картиной грыжи является грыжевое выпячивание и наличие таких симптомов как неудобства при ходьбе и физической нагрузке, боли в спине и позвоночнике, постоянные тягостные ощущения в области грыжи, метеоризм, хронические запоры, отрыжка, тошнота, боли в области грыжи, урчание в животе, а нередко и схваткообразные боли.

Диагностика грыж пуповины трудностей не представляет, так как через просвечивающую прозрачную оболочку видны перистальтирующие

петли кишок, печень, смещающаяся при дыхании.

Основой диагностики грыж у детей и взрослых является осмотр при котором видно грыжевое выпячивание.

Из инструментальных методов ультразвуковое исследование и рентген являются основными методами диагностики, так как они достаточно информативны и позволяют судить о содержимом грыжи.

Основными осложнениями являются ущемление, невправимость, копростаз, воспаление грыжи, повреждения грыжи, новообразования, попадание в грыжу инородного тела, флегмона, перитонит.



2. Лечение и профилактика пупочных грыж. Реабилитация после грыжесечения

2.1 Оперативное и консервативное лечение

Лечение грыж пуповины. Лечение пуповинных грыж, в особенности больших, представляет весьма трудную задачу, поэтому по возможности его следует проводить в специализированных детских хирургических отделениях или детскими хирургами центральных районных больниц. Ввиду быстрого некроза бессосудистых оболочек грыжи и инфицирования брюшной полости лечение необходимо начинать в срочном порядке, лучше всего сразу после установления диагноза.

Применяют консервативный и оперативный методы.

Абсолютным показанием к консервативному лечению является наличие у новорожденного тяжёлых сопутствующих пороков, делающих его жизнеспособность сомнительной, а также глубокая недоношенность или тяжёлая черепно-мозговая травма. В таких случаях основной задачей является предупреждение перитонита. С этой целью ежедневно производят обработку пуповинных оболочек 2%-ным спиртовым раствором йода и спиртом. Это способствует образованию коагуляционных корок, под которыми начинает развиваться защитный грануляционный вал. После отхождения корок накладывают мазевые повязки с применением индифферентных₆ водорастворимых мазей, например цинковая мазь, применяют ультрафиолетовое облучение, электрофорез с антибиотиками. Антибиотики назначают также парентерально. Проводят общеукрепляющую и стимулирующую терапию. В некоторых случаях, если ребёнок остаётся жив, грыжевой мешок постепенно покрывается эпителием и уменьшается в размерах. Через 2-3 месяца происходит полная эпителизация и формируется эпигастральная грыжа. грыжа пупочный лечение

Вторым показанием к применению консервативного лечения являются очень малые размеры грыжи. В этом случае простая перевязка пуповины как можно центральнее (после вправления грыжи) и дальнейшее, описанное выше, местное лечение приводят к быстрой ликвидации грыжи без оперативного вмешательства.

Относительным противопоказанием к применению оперативного вмешательства считают очень большие размеры грыжи, когда имеется явное несоответствие их с объёмом брюшной полости. При этом одномоментное вправление грыжевого содержимого приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления с развитием острой дыхательной недостаточности, а также нарушению кровообращения в печени, вследствие перегиба её сосудов и другим несовместимым с жизнью осложнениям. Однако, учитывая большую опасность консервативного лечения, большинство авторов рекомендуют применять у таких детей, если они родились доношенными и жизнеспособными, двухэтапное оперативное вмешательство по Гроссу или закрытие дефекта аллопластическим материалом.

Способ Гросса. В качестве обезболивания рекомендуют применять перидуральную анестезию или интубационный наркоз с осторожным применением мышечных релаксантов или без них.

Цель операции заключается в постепенном вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость. Принцип операции - вокруг грыжевого выпячивания производят окаймляющий разрез кожи, удаляют амниотическую оболочку, сохраняя внутреннюю оболочку. Апоневроз и мышцы по краю грыжевого дефекта подшивают как можно выше к полюсу грыжевого мешка, образуя мешок, который будет постепенно вправлять органы в брюшную полость. Кожа и подкожная клетчатка ушивается. Для уменьшения натяжения на кожных лоскутах делают насечки длиной 0,4-0,6 см в шахматном порядке.

Операция с использованием дополнительных пластических материалов. Эту операцию осуществляют путём укрытия грыжевого мешка эксплантатом из лавсана₇ или фторлона₈, который подшивают по краям мышечно-апоневротического дефекта. Это способствует погружению грыжевого содержимого в брюшную полость и позволяет осуществить окончательную коррекцию грыжи на 7-10-й день жизни ребёнка.

Модифицированный способ Шустера. Цель операции - постепенное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Проводят разрез кожи и глубжележащих слоев вокруг грыжевого выпячивания, несколько расширяя его вниз и вверх. К медиальным краям прямых мышц живота пришивают две пластинки из силастика, которые затем сшиваются друг с другом, образуя мешок над амниотической оболочкой. Избыток силастиковых пластин отсекают. Кожу с двух сторон разрезают и подшивают без натяжения к боковой части сформированного мешка. Через несколько недель мешок из силастика вскрывается, содержимое его, насколько возможно, вправляется в брюшную полость. После этого мешок опять зашивают. Подобная манипуляция повторяется до тех пор, пока содержимое грыжевого мешка полностью не разместится в брюшной полости.

После консервативного лечения и хирургических операций обычно образуется послеоперационная грыжа, при которой показано отсроченное хирургическое вмешательство в возрасте ребёнка от 1 года до 3 лет.

Одномоментная операция возможна лишь в том случае, если после полного вправления внутренностей в брюшную полость и плотного бандажирования состояние ребёнка остаётся удовлетворительным, частота пульса и дыхания заметно не меняется. В противном случае необходима длительная предоперационная подготовка или многоэтапная операция. [5]

Лечение пупочных грыж у детей

При выборе тактики необходимо учитывать, что у маленьких детей

часто по мере развития брюшного пресса происходит самоизлечение в период от 6 месяцев до 2-3-х лет, а иногда даже к 5-6 годам. Поэтому в тех случаях, когда грыжа не причиняет ребёнку беспокойство, в течение первых 3-х лет жизни применяют консервативное лечение. С этой целью назначают, специальные лейкопластыри, массаж и лечебную гимнастику, способствующую укреплению и развитию брюшного пресса. Если к 3-5 годам под влиянием консервативной терапии излечение не наступило, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца уже не происходит. В этом случае показано оперативное лечение. Кроме того, в настоящее время показания к операции расширены за счёт группы детей, у которых часто происходят частичные ущемления грыжи. В этом случае операция может быть произведена даже в первые месяцы жизни. Показанием к проведению более ранней операции является также быстрое увеличение грыжи. Техника операции при пупочной грыже у детей.

Способ Лекстера. Обезболивание общее. Цель операции - вправление грыжевого содержимого в брюшную полость с сохранением пупка.

Производят полукруглый разрез кожи и подкожной клетчатки под грыжевым выпячиванием. Грыжевой мешок вскрывают и вправляют его содержимое в брюшную полость. Затем грыжевой мешок пересекают и вправляют его культю, после прошивания и перевязки, в предбрюшинное пространство. Приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают. Края дефекта ушивают. [5]

Лечение пупочных грыж у взрослых

Существует ошибочное мнение, что лечение пупочных грыж -

уже решённый вопрос, а применяемые рутинные оперативные вмешательства обеспечивают вполне удовлетворительные ближайшие и отдалённые результаты. Тем не менее, результаты лечения при пупочных грыжах хуже, чем при паховых и бедренных. [5]

При грыжах больших размеров в ходе операции удаляется также и пупок. Как правило, кожный разрез имеет форму лаврового листа и окаймляет пупок. Чем полнее больной и больше грыжа, тем длиннее должен быть этот разрез. По линии кожного разреза рассекается подкожная жировая клетчатка, имеющая иногда толщину в 8-12 см. При этом необходимо следить за тем, чтобы скальпель был направлен перпендикулярно к поверхности разреза. Это необходимо для того, чтобы в самой глубокой точке разреза, у переднего листка влагалища прямой мышцы живота, уровень разреза оказался на том же расстоянии от пупка, как и на месте кожного разреза, т. е., чтобы разрез в глубину был строго вертикальным. Необходимо следить за тем, чтобы толстый жировой слой рассекался не ступенчато, не прерывистыми движениями, а одним широким движением, что помогает избежать излишнего травмирования тканей. Нужно максимально щадить легко рвущуюся, кровоточивую жировую ткань, ни в коем случае нельзя оттягивать ее крючками, ни острыми, ни тупыми. Осторожной коагуляцией или тщательной перевязкой кровоточащих сосудов необходимо проводить гемостаз, устраняя даже самые незначительные кровотечения. [7]

Способ Мейо. Обезболивание общее. Цель операции - вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Грыжу окружают двумя разрезами. Апоневроз отсекают от подкожной клетчатки по окружности. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения. Внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают, и зашивают. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчётом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры. Затем накладывают швы на клетчатку и кожу. Считается недостатком этого способа то, что белая линия живота не суживается, а, наоборот, расширяется.

Деформируются и прямые мышцы, что является в функциональном отношении невыгодным. Кроме того, следует отметить, что этот метод не устраняет диастаз прямых мышц, который также подлежит хирургической коррекции.

Способ Сапежко. Цель операции - вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Производят два окаймляющих грыжу разреза. Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при способе Мейо. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз. Края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаивают от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. После чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым₁₁ швом край в край. Затем накладывают отдельные швы прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где иссечена брюшина, с другой, с тем чтобы создать дубликатуру. При наложении первого ряда швов, в зависимости от длины разреза накладывают от двух до пяти швов, а между ними - отдельные швы между краем апоневроза и задней стенкой влагалища прямой мышцы. Второй ряд швов на дубликатуру накладывают обычным способом. Подкожную клетчатку и кожу зашивают послойно.

Метод Сапежко является более физиологичным, чем метод Мейо, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Всё это положительно сказывается на восстановлении силы брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устранение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с отвислым животом вертикальные разрезы не позволяют исправить этот серьёзный косметический недостаток. В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мейо, а пластику грыжевого дефекта производить по Сапежко.

В исследованиях Мохамеда Том Эльбашира при строго дифференцированном подходе к выбору метода операции у больных с пупочными грыжами аутопластические₁₂ способы Сапежко и Мейо дают рецидивы в 1,5-2% случаев. При сопутствующем диастазе прямых мышц живота целесообразно, помимо герниопластики, производить сближение внутренних краёв мышц с раздельным прошиванием задней и передней стенок их апоневротических влагалищ.

У больных с ожирением целесообразно с помощью широких окаймляющих разрезов удалить излишки жировой клетчатки. Следует заметить, что сочетание грыжесечения с элементами косметической абдоминопластики обеспечивает ряд преимуществ: 1) создаётся широкий оперативный доступ ко всем отделам передней стенки живота (ревизия апоневроза); 2) улучшается конфигурация живота; 3) в меньшей степени травмируются края раны, что создаёт наиболее благоприятные условия для заживления.

Аллопластические способы. При операциях по поводу сложных форм пупочных грыж (обширные, гигантские и рецидивные) показано применение синтетических или биологических пластических материалов. Поскольку при пупочных грыжах, даже очень больших, как правило, возможно создание дубликатуры апоневроза, то аллопластика обычно служит дополнением к способам Сапежко или Мейо. Самым простым методом является пришивание трансплантата в виде заплаты поверх обычной пластики. Однако этот способ имеет два существенных недостатка: во-первых, трансплантат принимает нагрузку внутрибрюшного давления лишь в случае несостоятельности основной аутопластики; во-вторых, располагаясь в подкожной жировой клетчатке, он способствует образованию скоплений серозной жидкости, нагноений, длительно незаживающих свищей и даже может отторгаться.

Во всех отношениях выгоднее, когда трансплантат располагается позади дубликатуры, между ней и брюшиной. В таком случае он сразу принимает на себя внутрибрюшное давление и прочно изолирован от подкожной жировой клетчатки.

Первые этапы операции обычно производятся, как и при аутопластических способах. После рассечения ворот в продольном направлении и иссечения их краёв, а также истончённых тканей в области диастаза прямых мышц, который, как правило, сопутствует сложным формам пупочных грыж, отсоединяют брюшину от влагалищ обеих прямых мышц на 3-4 см. Осуществляют тщательный гемостаз. После этого брюшину сшивают край в край. Чтобы сшить её без натяжения, иногда приходится использовать часть грыжевого мешка, иссекая его не полностью. Один край трансплантата подшивают изнутри к задней стенке влагалища прямых мышц живота по всей окружности грыжевого дефекта в расчёте на последующее создание мышечно-апоневротической дубликатуры. На другой край трансплантата накладывают сквозные швы с выходом на переднюю стенку влагалища прямых мышц. Эти швы завязывают в последнюю очередь, после создания дубликатуры. Необходимо рассчитать таким образом, чтобы трансплантат был полностью расправленным, без складок. [5]

2.2 Профилактика

Профилактика пупочных грыж у детей

1. Предотвращение состояний, которые увеличивают внутрибрюшное давление: избегать повышенного газообразования и запоров, не давать ребенку долго кричать и плакать.

2. Укрепление передней брюшной стенки: профилактический массаж и лечебная физкультура, выкладывание на живот, грудничковое плавание. [9]

Профилактика пупочных грыж у взрослых

1. Занятия спортом, укрепление мышц брюшного пресса.

2. Занятие специальной гимнастикой во время беременности, ношение бандажа.

3. Избегание малоподвижного образа жизни, постоянную сидячую работу.

4. Поддержание нормальной массы тела.

5. Правильное питание, не приводящее к запорам, избыточному газообразованию в животе.

6. Соблюдение рекомендаций врачей во время беременности, после перенесенной операции по поводу пупочной грыжи (ношение бандажа, избегание нагрузки в течении указанного срока) [9]

2.3 Послеоперационная реабилитация

Через несколько часов после операции выполнение больным дыхательных упражнений. Поскольку углубленное дыхание с участием диафрагмы может усиливать боль в области послеоперационной раны, оно должно быть в 1-у сутки после вмешательства преимущественно грудным. С помощью врача реабилитолога или обученной медицинской сестры или родственников пациент делает упражнения для дистальных отделов нижних и верхних конечностей, осуществляя ротационные движения в голеностопных суставах и лучезапястных, повторяя каждое упражнение по 3-4 раза с паузами для отдыха. Каждые 20_40 минут больной делает 3_4 дыхания по грудному типу. Через 14_16 часов пациент, придерживая послеоперационную рану, выполняет упражнения самостоятельно, может сидеть. Кроме этого проводится массаж грудной клетки с элементами поглаживания, растирания, легкой вибрации. В занятия включают общетонизирующие и специальные упражнения(например, подготовка пациента к подведению судна). Пациентам рекомендовано как можно чаще поворачиваться на бок. В этом положении 1_2 раза в день делается массаж спины. После этого больному придают возвышенное положение в постели, подложив под спину подушку или приподняв головной конец функциональной кровати. Ноги согнуты в коленных суставах, под них подкладывается валик. Пациент сидит 5_10 минут по 3_5 раз в день. В этом положении он выполняет статистические и динамические дыхательные упражнения. Из исходного положения лежа больной совершает «ходьбу» лежа, скользя стопами по матрицу с небольшой амплитудой движений в коленных суставах.

Регулярно выполняя комплекс общетонизирующих и специальных упражнений по 3_5 раз в день больной подготавливается к ЛФК из исходного положения сидя со спущенными с кровати ногами и из исходного положения «стоя». Ходить пациентам разрешает на вторые сутки после операции, при этом следует носить поддерживающую повязку. Выполняют динамические дыхательные упражнения с палкой, следят за правильной осанкой, осуществляют наклоны туловища в стороны с опущенными руками, бросают мячи в корзину, проводят занятия у гимнастической стенки. Ограничивают упражнения, связанные с напряжением мышц брюшной стенки. Интенсивность нагрузки при занятиях постепенной увеличивается, что обеспечивает адаптацию больного к бытовым нагрузкам. Каждое упражнение повторяют 8_10 раз. Продолжительность занятия увеличивается до 25_35 минут. Для постепенного увеличения нагрузки включают общеразвивающие упражнения для всех групп мышц.

Помимо лечебной гимнастики больные проводят утреннюю гигиеническую гимнастику [8].

В лечении грыж пуповины применяют консервативный и оперативный методы.

В консервативные методы входит ежедневная обработка пуповинных оболочек, физиотерапия и антибиотики, либо же простая перевязка пуповины. Хирургические методы - это оперативный метод по Гроссу, операция с использованием дополнительных пластических материалов, модифицированный способ Шустера.

В лечении пупочных грыж у детей также есть консервативные методы и хирургические.

К консервативным методам относятся специальные пластыри, массажи, лечебная гимнастика. Хирургическим методом является способ Лекстера.

В лечении грыж пуповины у взрослых консервативные методы уже не применяются. Используют только хирургические, такие как способ Мейо, способ Сапежко.

Профилактика пупочных грыж у детей заключается в предотвращение состояний, которые увеличивают внутрибрюшное давление и укрепление передней брюшной стенки.

Профилактика пупочных грыж у взрослых более обширна чем у детей и включает в себя занятия спортом, правильное питание, активный образ жизни, занятие специальной гимнастикой во время беременности, ношение бандажа. Послеоперационная реабилитация заключается в ранней активизации пациента с постепенным увеличением нагрузки



Заключение

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать.

Патогенез грыж пуповины заключен в том что на ранних этапах развития зародыша брюшная полость не может вместить быстрее развивающийся кишечник, и он располагается в пуповинных оболочках вне брюшной полости. Однако в том случае, когда задерживается процесс вращения кишечника, происходит недоразвитие брюшной полости или нарушение замыкания передней брюшной стенки, часть внутренних органов остаётся за её пределами и располагается в пуповине.

В основе патогенеза пупочных грыж у взрослых преобладают 2 фактора: дефект анатомического строения пупочного кольца и факторы вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стенки.

Основным клиническим проявление грыжи пуповины является наличие у новорожденных выпячивания на передней брюшной стенке, в зоне пупка, с прозрачными стенками, через которые просвечивает содержимое грыжи.

Основным же проявлением пупочных грыж у детей является грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно самостоятельно вправляется при горизонтальном положении ребёнка на спине.

У взрослых картиной грыжи является грыжевое выпячивание и наличие таких симптомов как неудобства при ходьбе и физической нагрузке, боли в спине и позвоночнике, постоянные тягостные ощущения в области грыжи, метеоризм, хронические запоры, отрыжка, тошнота, боли в области грыжи, урчание в животе, а нередко и схваткообразные боли.

Диагностика грыж пуповины трудностей не представляет, так как через просвечивающую прозрачную оболочку видны перистальтирующие петли кишок, печень, смещающаяся при дыхании. Основой диагностики грыж у детей и взрослых является осмотр при котором видно грыжевое выпячивание.

Из инструментальных методов УЗИ и рентген являются основными методами диагностики, так как они достаточно информативны и позволяют судить о содержимом грыжи.

Основными осложнениями являются ущемление, невправимость, копростаз, воспаление грыжи, повреждения грыжи, новообразования, попадание в грыжу инородного тела, флегмона, перитонит.

В лечении грыж пуповины применяют консервативный и оперативный методы.

В консервативные методы входит ежедневная обработка пуповинных оболочек, физиотерапии и антибиотики, либо же простая перевязка пуповины. Хирургические методы это оперативный метод по Гроссу, операция с использованием дополнительных пластических материалов, модифицированный способ Шустера.

В лечении пупочных грыж у детей так же есть консервативные методы и хирургические.

К консервативным методам относятся специальные пластыри, массажи, лечебная гимнастика. Хирургическим методом является способ Лекстера.

В лечении грыж пуповины у взрослых консервативные методы уже не применяются. Используют только хирургические, такие как способ Мейо, способ Сапежко.

Профилактика пупочных грыж у детей заключается в предотвращение состояний, которые увеличивают внутрибрюшное давление и укрепление передней брюшной стенки.

Профилактика пупочных грыж у взрослых более обширна чем у детей и включает в себя, занятия спортом, правильное питание, активный образ жизни, занятие специальной гимнастикой во время беременности, ношение бандажа. Послеоперационная реабилитация заключается в ранней активизации пациента с постепенным увеличением нагрузки.

Список используемой литературы

1. Ашхамаф М.Х., Болоков М.С. Методические рекомендации для студентов, клинических интернов и ординаторов. Краснодар: Изд-во КГМА, 2014

2. Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей. Москва: Изд_во «Практическая медицина».

3. Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М.: Медицина 2014

4. Воскресенский П.К., Горелик С.Л., Хирургия грыж брюшной стенки. М.: Медицина, 2013

5. Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир Хирургия грыж живота и эвентрации. «Бизнес_Информ» Симферополь 2012

6. Кузин М. И. Хирургические болезни. Москва "Медицина" 2012

7. Литтманн И. Оперативная хирургия. Издательство академии наук венгрии akademiai kiadу Будапешт 2012. 358 с.

8. Огнерубов Н.А. Вестник Тамбовского университета. // Естественные и технические науки 2013 № 5-3 том 18 С.2871

9. Ороховский В. И. Физическая реабилитация больных после герниопластики // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта 2012 №10 С. 165

10. Самойленко В. Н. Грыжи живота. Современный взгляд на лечение и профилактику. Издательство: ИГ "Весь" 2015.

11. Страковская В. Л. Лечебная физкультура в реабилитации больных и детей группы риска первого года жизни. Л.: Медицина. 2012.

Список используемых интернет ресурсов.

12. Пластыри для заклейки пупочной грыжи у новорожденных. [сайт]. [2013]. [Б.м.] Дата публикации 12.09.2013. Дата обращения 06.04.2016 URL: http://grizhy.ru/pupochnaya/plastyr/

13. Пупочный пластырь Порофикс. [сайт]. [2013]. [Б.м.] Дата публикации 23.04.2013. Дата обращения 06.04.2016 URL: http://porofix.ru/lechebnyj-plastyr-porofiks/

Размещено на Allbest.ru

...