Короткая уздечка верхней губы

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО САРАТОВСКИЙ ГМУ им. В.И.РАЗУМОВСКОГО МИНЗДРАВА РФ

Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ короткая уздечка верхней губы

ФИО студента Микаилова Везифа Алишириновна

Преподаватель Олейникова Наталья Михайловна

САРАТОВ - 2017



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Год рождения 2007 пол мужской

Дата обращения на кафедру 20 августа 2016 г.

Диагноз короткая уздечка верхней губы

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО, ЖАЛОБЫ

Больной обратился с жалобами на формирование «щербинки» между верхними центральными резцами.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов матери больного, дефект в виде «щербинки» между верхними центральными резцами возник после прорезывания зубов, данный дефект имеется и у отца ребенка. Лечение не проводилось.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

заболевание гигиена уздечка губа

Антенатальный период.

Беременность у матери протекала без осложнений. Во время беременности принимала препараты кальция и витамина D3 строго в соответствии с рецептом врача. Наличие перенесённых заболеваний (инфекционные и вирусные) в период беременности отрицает. Питание матери во время беременности было полноценным, организм получал необходимое количество белков, жиров и углеводов.

Постнатальный период.

Роды произошли на 38 неделе (в срок), роды длились 2 часа, без осложнений. Ребёнок закричал сразу.

Рост при рождении - 52 см, масса тела - 2 кг 900г.

Возраст родителей при рождении: мать - 22 лет, отец - 25 лет

Грудничковый период.

Со слов матери, перенесённые заболевания на 6 месяце - ОРВИ.

Развитие ребёнка соответствовало возрасту.

Держать голову начал с 3 месяцев, сидеть с 6 месяцев.

Находился на естественном вскармливании до 10 месяцев, прикорм был начат с 6 месяцев. После 10 месяцев - питание полноценное, аппетит нормальный, в весе прибавлял соответственно норме.

Зубы начали прорезываться в 6 месяцев, остальные временные зубы прорезывались в соответствии со сроками, последовательно, без осложнений.

От соски отучен в 1, 5 года.

Дошкольный период.

Развитие ребёнка соответствовало возрасту.

Со слов матери, перенесённые заболевания в 4 года - ОРВИ.

ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулёз, отрицает.

Аллергологический анамнез со слов матери не отягощен.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Гигиена полости рта: ребёнок использовал для чистки зубов зубную щётку и пасту, чистку производил 2 раза в день под контролем мамы.

Ребенок организован - посещал детский сад.

Школьный возраст.

В 7 лет начал посещать школу.

Со слов матери, перенесённые заболевания в 5 лет - ОРВИ

Аллергологический анамнез, со слов матери, не отягощён.

Бытовой анамнез: семья из 3-х человек - 1 ребёнок, родители. Мать - 32 года, учитель. Отец - 35 лет, юрист. Жилищно - бытовые условия удовлетворительные.

Гигиена полости рта: ребёнок использует для чистки зубов зубную щётку и детскую пасту, чистку производит 2 раза в день - самостоятельно.



ОСМОТР БОЛЬНОГО

Данные объективного исследования. (Status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное.

Физическое развитие: телосложение правильное, нормостеническое. Длина тела соответствует возрасту. Осанка прямая. Походка энергичная, свободная.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно.

Температура кожи нормальная, высыпаний нет. Волосяной покров соответствует полу и возрасту, состояние ногтей - без особенностей.

Опорно-двигательный аппарат без особенностей. Кости, суставы не деформированы. Степень развития мускулатуры обычная, тонус не изменен, болезненности при ощупывании не отмечено.

Система органов дыхания: Грудная клетка обычной формы, эластичная, безболезненная при пальпации, асимметрии не выявлено. Тип дыхания брюшной. Движения грудной клетки симметричные; в легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, ЧД - 22 в 1'.

Сердечно-сосудистая система: область сердца без особенностей, видимой пульсации нет. ЧСС - 90 в', АД 100 и 60 мм. рт. ст. Пульс симметричный на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения. Дефицита пульса не выявлено.

Пищеварительная система: Живот симметричный, не вздут, вены не расширены, в акте дыхания участвует. Пальпация безболезненна.

Нервная система: сознание ясное, с окружающими, общителен. Отмечаются дефекты произношения звуков. Интеллект соответствует возрасту. Координация движений не нарушена. Тремора конечностей не отмечается. Психоэмоциональное состояние соответствует возрасту, ребенок спокоен, доброжелателен, легко вступает в контакт.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена.Половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Мочевыделительная система: почечная область без видимых нарушений, почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно увлажнены, без патологических образований. Видимые слизистые и склеры глаз чистые.

Красная кайма губ без патологических изменений, губы ярко разового цвета, умеренно увлажнены, без патологических изменений.

При пальпации регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация жевательных мышц безболезненная. Пальпация области височно-нижнечелюстных суставов безболезненная, движение ВНЧС плавное, свободное в полном объеме.

Функция дыхания. Дыхание осуществляется через нос, свободное. Губы сомкнуты по линии Клейна, напряжения мимических мышц визуально и пальпаторно не определяется. Носо-губные и подбородочные складки выражены умеренно.

Функция речеобразования. Произношение звуков неправильное.

Функция глотания. Глотание свободное. Напряжение мимических мышц при осуществлении глотания визуально и пальпаторно не определяется, язык упирается в твердое небо за верхними резцами (соматический тип глотания)

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Преддверие полости рта средней глубины (5мм).

Слизистая оболочка губ бледно-розовая, чистая, влажная, на внутренней поверхности губ просвечивают вены, имеются узелковые выпячивания - мелкие слюнные железы, на слизистой щек в дистальном отделе вдоль линии смыкания зубов имеются бледноватые желтовато-серые бугорки диаметром 1-2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой (железы Фордайса), на уровне второго верхнего моляра располагается утолщение слизистой- сосочек (Стенотов проток), в вершину которого открывается устье протока околоушной слюнной железы. Слюна при стимуляции выделяется свободно, прозрачная, без патологических включений.

Уздечка верхней губы короткая, при отведении до горизонтального уровня возникает ишемия сосочка, отслоение его от шеек зубов. Уздечка нижней губы вплетается в десну на границы свободной и прикрепленной десны, при отведении губы до горизонтального уровня ишемии десны не наблюдается. Язычная уздечка прикрепляется в пределах средней линии подъязычной области и основания нижней поверхности трети языка.

Язык нормального размера, розового цвета, с незначительным количеством налета, умеренно увлажнен, без патологических изменений. Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений. Дно полости рта розовое, просвечивают крупные сосуды. По бокам от уздечки языка располагаются выводные протоки поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез, слюноотделение свободное.

Твердое небо куполообразное. Слизистая оболочка твердого неба бледно- розовая, чистая. В области мягкого неба бледно-розовая, мелкобугристая. Небные миндалины не выходят за края небных дужек, бледно-розового цвета, умеренно-увлажнены, без патологических изменений.

Цвет зубов - желтоватый оттенок, с наличием сухого блеска. Зубы правильной анатомической формы и размера. В пришеечной области зубов верхней и нижней челюсти имеется мягкий зубной налет.



Зубная формула:

26	65	64	23	22	21	11	12	13	54	55	16
36	75	34	33	32	31	41	42	43	35	85	46
	С	О							О		С

ОСМОТР ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ (STATUS LOCALIS)

Короткая уздечка верхней губы в виде слизисто-соединительнотканного тяжа прикрепляется к вершине альвеолярного отростка между центральными резцами. Уздечка верхней губы короткая, при отведении до горизонтального уровня возникает ишемия сосочка, отслоение его от шеек зубов. Наличие диастемы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Гигиенический индекс Грин-Вермилиона.

Окрашивание вестибулярной поверхности нижних передних зубов (16, 11, 26, 31), язычной поверхности (36, 46) раствором Шиллера-Писарева.

Критерий оценки: 1*2+ 2*4=10;

Значение индекса: 10/6=1, 7;

Интерпретация индекса: 1, 7 -удовлетворительный уровень гигиены

PMA= 0% ( отсутствие гингивита)

КПУ+кп = 2 - компенсированная форма течения кариозного процесса.

Предварительный диагноз - короткая уздечка верхней губы.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

ДИАГНОЗ короткая уздечка верхней губы

1) жалоб: на формирование «щербинки» между верхними центральными резцами.

2) данных анамнеза заболевания:

Со слов матери больного, дефект в виде «щербинки» между верхними центральными резцами возник после прорезывания зубов, данный дефект имеется и у отца ребенка. Лечение не проводилось.

3) данных объективного обследования:

Короткая уздечка верхней губы в виде слизисто-соединительнотканного тяжа прикрепляется к вершине альвеолярного отростка между центральными резцами. Уздечка верхней губы короткая, при отведении до горизонтального уровня возникает ишемия сосочка, отслоение его от шеек зубов. Наличие диастемы.

Комплексный план лечебно-диагностических манипуляций:

1.Терапевтическая санация.

2. Хирургическая манипуляция.

3.Консультация ортодонта.

4.Рекомендации по гигиене полости рта.

План оперативного вмешательства: Френлукэктомия уздечки верхней губы.

1. Антисептическая обработка полости рта.

2. Аппликационная анестезия.

3. Инфильтрационная анестезия.

4.Френулэктомия.

5.Наложение швов.

6. Медикаментозная обработка раневой поверхности.

7. Наложение формирующей пластинки.

Френулэктомия уздечки верхней губы.

1. Антисептическая обработка полости рта.

Rp: Sol. Chlorxedini 006 % - 100, 0 ml

D.S. Для антисептической обработки полости рта.

2. Аппликационная анестезия

Rp: «Disilan» 30, 0 ml

D.S. Для аппликационной анестезии.

3. Инфильтрационная анестезия

Rp: Lidocaini hydrochloridi 2% - 2 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Для инфильтрационной анестезии.

4. Наложение на уздечку зажима, проведение двух сходящихся разрезов ножницами по обе стороны от зажима. Иссечение уздечки.

Оттягивание губы вверх, отслаивание слизистой оболочки по всему периметру в подслизистом слое 1-3 мм.

Сближение и ушивание кетгутом краев раны, количество наложенных швов - 3.

5. Медикаментозная обработка раневой поверхности.

Rp: Sol. Viridi nitenti spirituosае 1 % - 10 ml

D.S. Для медикаментозной обработки раневой поверхности.

6. Наложение давящей повязки на губу снаружи на 2-3 часа.

7. Расположение формирующей пластинки с вестибулярной поверхности зубного ряда.

Рекомендации пациенту:

1. В первые два часа после оперативного вмешательства не принимать пищу. Далее в течение трех дней щадящая диета - не есть горячую, грубую пищу, еда должна быть теплой, перетертой.

2. Полоскание рта слабыми антисептиками.

3. Чистка зубов верхней челюсти с вестибулярной стороны не проводится до полного заживления раны на альвеолярном отростке

4. Ношение формирующей пластинки 2 недели. Ежедневное и неоднократное мытье и очищение зубной пастой формирующей пластинки.

5. Явка на следующий день.

Дневник лечения.

20.08.16 - проведена френулэктомия уздечки верхней губы.

21.08.16 - ткани операционного поля чистые, без патологических изменений.

27.08.16 - жалобы отсутствуют, ткани операционного поля чистые, без патологических изменений.

Эпикриз.

Больной, Мотвеев А.В. 2007 года рождения, обратился 20.08.16 с жалобами на наличие «щербинки» между верхними центральными резцами. Со слова матери больного, Со слов матери больного, дефект в виде «щербинки» между верхними центральными резцами возник после прорезывания зубов, данный дефект имеется и у отца ребенка. Лечение не проводилось. Из анамнеза жизни выяснено, что беременность матери проходила без патологий, ребенок развивался в соответствии с возрастом, сопутствующие заболевания отсутствуют, аллергоанамнез не отягощен, ВИЧ, гепатит, cифилис, туберкулез отрицает, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. При осмотре было выявлено: короткая уздечка верхней губы в виде слизисто-соединительнотканного тяжа прикрепляется к вершине альвеолярного отростка между центральными резцами. Уздечка верхней губы короткая, при отведении до горизонтального уровня возникает ишемия сосочка, отслоение его от шеек зубов. Наличие диастемы.

На основании вышеперечисленного, был поставлен диагноз короткая уздечка верхней губы.

Осуществлено лечение: френулэктомия уздечки верхней губы.

План оперативного вмешательства: Френлукэктомия уздечки верхней губы.

1. Антисептическая обработка полости рта.

2. Аппликационная анестезия.

3. Инфильтрационная анестезия.

4.Френулэктомия.

5.Наложение швов.

6. Медикаментозная обработка раневой поверхности.

Френулэктомия уздечки верхней губы.

1. Антисептическая обработка полости рта.

Rp: Sol. Chlorxedini 006 % - 100, 0 ml

D.S. Для антисептической обработки полости рта.

2. Аппликационная анестезия

Rp: «Disilan» 30, 0 ml

D.S. Для аппликационной анестезии.

3. Инфильтрационная анестезия

Rp: Lidocaini hydrochloridi 2% - 2 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Для инфильтрационной анестезии.

4. Наложение на уздечку зажима, проведение двух сходящихся разрезов ножницами по обе стороны от зажима. Иссечение уздечки.

Оттягивание губы вверх, отслаивание слизистой оболочки по всему периметру в подслизистом слое 1-3 мм.

Сближение и ушивание кетгутом краев раны, количество наложенных швов - 3.

5. Медикаментозная обработка раневой поверхности.

Rp: Sol. Viridi nitenti spirituosае 1 % - 10 ml

D.S. Для медикаментозной обработки раневой поверхности.

6. Наложение давящей повязки на губу снаружи на 2-3 часа.

7. Расположение формирующей пластинки с вестибулярной поверхности зубного ряда.

Рекомендации пациенту:

1. В первые два часа после оперативного вмешательства не принимать пищу. Далее в течение трех дней щадящая диета - не есть горячую, грубую пищу, еда должна быть теплой, перетертой.

2. Полоскание рта слабыми антисептиками.

3. Чистка зубов верхней челюсти с вестибулярной стороны не проводится до полного заживления раны на альвеолярном отростке

4. Ношение формирующей пластинки 2 недели. Ежедневное и неоднократное мытье и очищение зубной пастой формирующей пластинки.

5. Явка на следующий день.

Дневник лечения.

20.08.16 - проведена френулэктомия уздечки верхней губы.

21.08.16 - ткани операционного поля чистые, без патологических изменений.

27.08.16 - жалобы отсутствуют, ткани операционного поля чистые, без патологических изменений.

Рекомендовано:

1.Терапевтическая санация - 7.5, 4.6 зубов.

2. Консультация ортодонта

Рекомендации пациенту по гигиене полости рта.

1. Чистка зубов верхней челюсти с вестибулярной стороны не проводится до полного заживления раны на альвеолярном отростке.

2. В первую неделю послеоперационного периода мягкая, после - средней степени жесткости.

3. Использование лечебно-профилактических зубных паст - «Сплат Лечебно-профилактическая Junior», «Альбадент», «Новый жемчуг Для детей», « R.O.C.S kids лечебно-профилактическая», ополаскивателей - «Альбадент»

Размещено на Allbest.ru

...