Політравми у дітей. Закрита травма живота

1). Поверхневі надриви капсули.

2). Підкапсульні гематоми.

3). Розриви капсули та паренхіми.

4). Відрив селезінки від судинної ніжки.

Закриті ушкодження печінки поділяють на три групи:

1). Підкапсульні гематоми.

2). Розриви печінки з ушкодженням капсули.

3). Центральні розриви печінки.

Виділяють такі ушкодження підшлункової залози:

1). Забій і набряк.

2). Підкапсульна гематома.

3). Поверхневий розрив з порушенням цілості капсули.

4). Глибокий розрив залози (без ушкодження її протоки).

5). Розчавлення та відрив ділянки залози

Клінична картина розривів паренхіматозних органів залежатиме від розмірів ушкодженого органа і ступеня кровотечі. За незначних розривів і невеликої кровотечі, яка швидко спинилася внаслідок тромбування судин, загальний стан хворих може не дуже порушуватися. У разі масивної кровотечі виникає типова симптоматика. Хворий скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, миготіння перед очима. Він блідий, вкритий холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення і напруження, дихання поверхневе, артеріальний тиск знижений Спостерігаються нудота, блювання. Передня черевна стінка відстає в акті дихання, під час пальпації помірно напружена, різко болюча. Симптом Щоткіна--Блюмберга позитивний. Під час перкусії відзначається притуплення перкуторного звуку у фланках (наявність рідини). При пальцьовому дослідженні прямої кишки виявляють нависання передньої стінки прямої кишки внаслідок нагромадження в тазу крові. Пряма ознака ушкодження паренхіматозних органів - скупчення крові в черевній порожнині. До непрямих клінічних симптомів кровотечі відносять блідість шкіри, в'ялість, сонливість ,запаморочення, похолоданнях кінцівок, тахікардія та ослаблення пульсу на периферичних судинах.

З лабораторних досліджень важливе значення має аналіз загальний крові (виявляють зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну тощо) та сечі, біохімічні показники крові. Такі показники як гемоглобін, кількість еритроцитів, лейкоцитів, гематокрит в перші 5 годин після травми слід спостерігати кожну годину.

Діагностика ушкоджень паренхіматозних органів базується на: саргах на біль, слабкість, головокружіння; наявність в анамнезі травми; на виявленні при клінічному обстеженні загальних симптомів шоку, внутрішньочеревної кровотечі та лабораторних аналізах крові. Дуже важливі додаткові методи дослідження:

а) рентгенологічне дослідження: оглядова рентгенограма черевної порожнини (накопичення вільної рідини);

б) ультразвукове дослідження (порушення цілісності органів, вільна рідина в черевній порожнині);

в) радіоізотопна сцинтиграфія (діагностика кровотеч з паренхіматозних органів);

г) лапароцентез ( виявляє наявність рідини, крові в черевній порожнині),

д) лапароскопія - візуальний огляд органів черевної порожнини.

Консервативне лікування при ушкодженнях паренхіматозних органів черевної порожнини:

Етап	Захід	Лікарські заходи
I	Венозний доступ	Катетеризація периферичної чи центральної вени (при інтенсивній кровотечі центральної)
II	Гемостаз	А.Ендоваскулярний: а) введення внутрішньовенно 0,2-0,3 мл пітуїтрина ,1 мл. 12,5% розчину етамзилата , 5-10 мл 5% розчину аміно-капронової кислоти Б. Терапевтичний: а) введення внутрішньо-м'язово 1 мл. етамзилату, пітуїтрину б) введення внутрішньовенно 10% розчину кальцію хлориду, розчину фібриногена, 5% розчину амінокапронової кислоти, пітуїтрину
III	Інфузійно-трансфузійна замісна терапія	Переливання елементів крові, білкових препаратів, кровозамісних рідин
IV	За відсутністю ефекту -	Оперативне втручання.

Показання до екстреної операції:

1). Продовжуюча кровотеча, яка приймає загрозливий характер, особливо у хворих з геморагічним шоком;

2). Кровотеча, що продовжується (після консервативних заходів, які неефективні).

Пропонуються наступні методи оперативних втручань:

а) При розриві печінки - зашивання рани печінки з перитонізацією сальником, чи застосування клею ”Катсилу” для ліквідації рани чи застосування гемостатичної сітки “Сержисел”;

б) При розриві селезінки - зашивання рани селезінки з перитонізацією сальником, чи застосування клею ”Катсилу” для склеювання країв зони, чи застосування гемостатичної сітки ”Сержисел”. Спленектомія проводиться при ушкодженні воріт селезінки, її розчавлені, при невдалих спробах зашивання її поверхні та патологічних змінах тканин ушкодженого органу.

Закрита травма порожнистих органів черевної порожнини.

Закриті ушкодження порожнистих органів травної системи в дітей спостерігаються від 5 до 19%. Частіше травмується, у силу анатомо-фізіологічних особливостей, тонка кишка, а саме її проксимальний відділ, біля зв'язки Трейця та дістальний відділ клубової кишки. Ізольовані проникні розриви шлунка та товстої кишки спостерігаються дуже рідко. Найчастіший механізм ушкодження:1) роздавлювання (між передньою черевною стінкою та хребтом)-краш- травма; 2) розрив брижі або брижового краю кишки; 3) розрив перерозтянутої кишкової петлі.

Закриті ушкодження бувають проникними й непроникними. При проникних розривах розвивається клініка перитоніту. Хворі скаржаться на розлитий біль у черевній порожнині, який наростає, нудоту, блювання. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення, напруження. Передня черевна стінка не бере участі в акті дихання. М'язи її напружені (дефанс), живіт різко болючий, симптом Щоткіна--Блюмберга позитивний, під час перкусії печінки справа замість тупого визначається тимпанічний звук (наявність газу під діафрагмою).

Діагностика базується на: анамнестичних даних: наявність травми; скаргах на біль, нудоту, блювоту; даних клінічного дослідження: болюча пальпація, тимпаніт при перкусії, симптом Щьоткіна-Блюмберга.Важливі також додаткові методи дослідження: оглядова рентгенограма органів черевної порожнини (наявність вільного газу під куполами діафрагми вказує на розрив порожнистого органа, в заочеревинному просторі -- на ушкодження дванадцятипалої, ободової, прямої кишок, стирання контурів m.ileopsoas -- на заочеревинну гематому, перелом нижніх ребер може свідчити про розрив печінки чи селезінки, петлі кишок у грудній клітці -- на розрив діафрагми); КТ-дослідження; лапароскопічне дослідження.

Лікування ушкодження порожнистих органів черевної порожнини. Проникаючі ушкодження порожнистих органів черевної порожнини є абсолютним показанням до невідкладної лапаротомії під загальним знеболенням. Пропонуються слідуючі методи оперативних втручань:

1. Рану шлунку ушивають дворядним швом з дренуванням черевної порожнини;

2. Ушкодження кишечника: рани ушиваються дворядними швами, при відривах кишки від брижі, кишку видаляють з накладенням анастомозу “кінець до кінця”;

3. При важкому стані дитини, або різко вираженому перитоніті операцію закінчують виконанням подвійної ілеостомії за Мікулічем;

4. При проникаючих ранах товстої кишки на фоні перитоніту рану виводять на передню черевну стінку у вигляді протиприродного відхідника.

Матеріали для самоконтролю:

Ситуаційні завдання:

1. У приймальне відділення доставлена дитина 9-ти років машиною швидкої допомоги. Хлопчик 15 хвилин тому був збитий автомашиною. Дитина у свідомості, на питання не відповідає, млява, адинамічна, шкірні покриви бліді, пульс на периферичних судинах нитковидний, напружений, ЧСС 95 уд. у хв. АТ 70/0 мм рт. ст. При огляді у ділянці правого підребер'я є садна.

1.Ваш можливий діагноз?

2.Визначите подальшу тактику.

2. Хлопчик 10 років надійшов у клініку через 40 хвилин після падіння з дерева зі скаргами на болі в лівому стегні, лівому передпліччі, грудної клітки та черевної порожнини. При обстеженні виявлені набряк, деформація стегна та передпліччя, обмеження рухів кінцівок, садна в лівій половині грудної клітки, пульс - 110 ударів у хвилину, АТ 90/50 мм.рт.ст.

1.Поставте попередній діагноз.

2. Складіть план обстеження.

3. Дівчинка 13 років госпіталізована в ургентне відділення. При огляді потерпілого після дорожньої катастрофи через 6 годин спостерігається ціаноз, утруднене дихання. Стан хворого тяжкий, права половина грудної клітини відстає у акті дихання, міжреберні проміжки розширені справа, при перкусії коробковий звук, відсутнє дихання при аускультації.

1. Перелікуйте методи, які допоможуть в постановці діагнозу?

2. Ваш попередній діагноз?

3. В чому полягає невідкладна допомога?

4. Дитина 5 років була травмована при автомобільній аварії. Прибувши через 20 хвилин на місце події, лікар швидкої допомоги встановив наступне. Дитина в повній свідомості, різко збуджена, бліда, тіло вкрите потом. Дихання, ЦНС, голова, грудна клітка, хребет, живіт - без клінічних ознак ушкодження. Пульс 140уд./хв., артеріальний тиск - 90/45 мм рт. ст. Реакція наповнення піднігтьових капілярів - З сек. Ліве стегно деформоване у верхній частині, пальпація його викликає збудження дитини й крик, активні рухи в суглобах лівої кінцівки відсутні. На лівому боці таза - садно й поширена підшкірна гематома. Пальпація крила лівої клубової кістки спричиняє різкий біль і захисну реакцію дитини (відкидає руку лікаря). Діагноз лікаря швидкої допомоги: множинна травма - перелом лівої стегнової кістки із зміщенням уламків, перелом лівої клубової кістки, забій м'яких тканин. Травматичний шок (ступінь важкості не вказаний).

1.Що є ранніми ознаками травматичного шоку у дітей?

2. При наявності травматичного шоку з чого треба розпочинати лікування?

3. Які ускладнення можуть виникнути у даного хворого?

До стаціонару надійшла дівчинка 6,5 років, батьки із скаргами на підвищення температури до 37,6?С, занепокоєння, біль під час ковтання та дисфагію. Із анамнезу дитині проводили ендоскопічне дослідження з приводу гастриту.

1. Який найбільш імовірний діагноз у хворого?

2. Перелікуйте методи діагностики?

3. Яке лікування треба призначити?

В приймальне відділення доставили хлопчика 12 років із скаргами на біль у животі, слабкість, запаморочення, миготіння перед очима. Дитина впала с другого поверху. При огляді він блідий, вкритий холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення і напруження, дихання поверхневе, артеріальний тиск знижений. Передня черевна стінка відстає в акті дихання, під час пальпації помірно напружена, різко болюча. Симптом Щоткіна--Блюмберга позитивний.

1. Ваш попередній діагноз?

2. Які методи обстеження необхідно провести дитині?

3. В чому полягає невідкладна допомога?

Тестові завдання

1. Дитину 12- ти років 1 годину тому вдарили у живіт. Стан дитини середньої тяжкості, відмічено вимушене положення в постілі. Шкірні покриви бліді, пульс 122 удари за 1 хвилину. Навантаження на ліву реберну дугу дещо болюче. Позитивні симптоми Вейнерта, Куленкампфа. Макроскопічно сеча не змінена. Який найімовірніший діагноз?

А. Розрив лівої нирки, заочеревинна гематома;

B. Розрив підшлункової залози;

C. Розрив печінки, внутрішньочеревна кровотеча;

D. Розрив селезінки, внутрішньочеревна кровотеча;

E. Розрив порожнистого органа, перитоніт.

2. Хворий доставлений в лікарню зі скаргами на різкий біль в лівій половині грудної клітки, задишку. З анамнезу відомо, що добу тому він упав з висоти 2,5 метри. На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки визначається перелом 6, 7, 8 ребер, горизонтальний рівень рідини, що доходить до 4 ребра. Встановлений діагноз - гемопневмоторакс. Що необхідно виконати?

A. Пункцію плевральної порожнини у 2 міжребер'ї по середньоключичній лінії зліва;

B.Пункцію плевральної порожнини в 7 міжребер'ї по задній пахвовій лінії;

C. Пункцію плевральної порожнини і торакоцентез у 2 міжребер'ї по середньо-ключичній лінії зліва;

D. Пункцію плевральної порожнини і торакоцентез у 5 міжребер'ї по середній пахвовій лінії зліва;

E. Пункцію плевральної порожнини і торакоцентез у 7 міжребер'ї по задній пахвовій лінії зліва.

3. При огляді потерпілого після дорожньої катастрофи спостерігається ціаноз, утруднене дихання. Стан хворого тяжкий, права половина грудної клітки відстає у акті дихання, міжреберні проміжки розширені справа, при перкусії коробковий звук, відсутнє дихання при аускультації. Ваш діагноз:

А. Відкритий пневмоторакс

В. Пнєвмоперитонеум

С. Гострий гнійний плеврит

D. Напружений пневмоторакс

Е. Гемоторакс тотальний справа

4. Хворий, 16 років, знаходиться у відділенні політравми в тяжкому стані з травматичним шоком. Сполучена торакальна та абдомінальна травма. Дихання поверхневе; АТ - 80/60 мм рт. ст.; ЧСС - 115/хв., ЧД - 42/хв. Запропонуйте першочерговий захід для корекції дихальних розладів.

А. Введення наркотичних аналгетиків

В. Проведення ШВЛ

С. Негайна операція з реінфузією крові

D. Допоміжне дихання

Е. Введення центральних аналгетиків

5. Головними лікувальними заходами по виведенню потерпілого з траматичного шоку будуть:

А. Ефективна аналгезія і охолодження ділянок тіла з опіками

В. Ефективна аналгезія і введення глюкокортикоїдів

С. Ефективна аналгезія і інфузійна терапія

D. Ефективна аналгезія і введення серцевих глікозидів

Е. Ефективна аналгезія і транспортна іммобілізація

6. У хлопчика 12 років, що постраждав в автокатастрофі, діагностовані закритий осколковий перелом діафіза стегна, струс головного мозку, множинні переломи ребер і гемопневмоторакс, скальпована рана гомілки. Яке з перерахованих ушкоджень варто вважати домінуючим?

А. Закритий осколковий перелом діафіза стегна

В. Множинні переломи ребер і гемопневмоторакс

С. Струс головного мозку

D. Скальпована рана гомілки

Е. Ушкодження рівнозначні

7. У приймальне відділення доставлено потерпілого з місця шляхово-транспортної пригоди без свідомості. АТ - 60/0 мм рт. ст., пульс -140/хв. Об'єктивно: перелом стегна в середній третині. Внутрішньочеревна кровотеча. При КТ мозку - геморагічний забій лобної частки. Коли можна виконати остеосинтез стегна?

А. Безпосередньо після закінчення діагностичного процесу

В. Після виведення із шоку і зупинки внутрішньочеревної кровотечі

С. Після виведення хворого із шоку, не пізніше третьої доби

D. Після зупинки внутрішньочеревної кровотечі

Е. Після виведення хворого із шоку

8. У хворого в стані травматичного шоку АТ - 50/0 мм рт. ст., ЧСС -160/хв. Визначте шоковий індекс:

А. 2,5

В. 1,5

С. 3,2

D. 0,5

Е. 0,3

9. У хворого 15-ти років після автошляхової аварії з'явились скарги на різку задишку. Об'єктивно: шкіра бліда, ціанотична. Підшкірна емфізема в області грудної клітки, живота, шиї справа. Аускультативно: справа дихання не відбувається; ЧСС -130/хв.,АТ - 80/60 мм рт. ст., ЦВТ - 140 мм вод. ст.,ЧД - 30/хв., Нt - 0,27, Нb - 90 г/л. Подальша терапія в першу чергу повинна включати такі заходи:

А. Термінову ШВЛ

В. Масивна інфузійна терапія кристалоїдними розчинами

С. Інфузія дофаміну, 2-5 мкг/кг хв.

D. Пункція плевральної порожнини справа

Е. Оксигенація 100 % киснем

10. Хворий, 17 років, 2 години тому впав з першого поверху будинку. Загальмований, блідий, є множинні подряпини обличчя, рвані кровоточиві рани на лівому передпліччі. Закритий перелом лівого плеча та стегна. Пульс -110/ХВ..АТ - 90/40 мм рт. ст. В аналізі крові: еритроцити - 3,5x1012/л, НЬ - 100 г/л. Яке інфузійне середовище не треба використовувати для лікування шоку?

А. Розчин кристалоїдів

В. Розчини желатини

С. 5 % розчин глюкози

D. Розчини гідроксиетилкрохмалю

Е. Розчин альбуміну

11. Хворого 8 років після звільнення з-під завалу було доставлено до лікарні. Через дві години травмована нижня кінцівка набрякла, холодна. Стан хворого погіршав, кров'яний тиск - 90/40 мм рт. ст. Сечі немає. Лікар запідозрив синдром позиційного здавлення. Який патогенетичний механізм розвитку цього стану?

А. Ендогенна інтоксикація

В. Спазм судин за рахунок больового синдрому

С. Інтоксикація серцево-судинної системи

D. Омертвіння звивистих канальців нирок

Е. Жирове переродження клітин печінки

12. В якому обсязі проводиться інфузійна терапія при виведенні потерпілого з травматичного шоку?

А. 20 мл/год.

В. 45 мл/год.

С. 15 мл/год.

D. 30 мл/год.

Е. 50 мл/год.

13. Дитина 4 років отримала тупу травму грудної клітки (падіння з драбини на твердий ґрунт). Наростає задуха та ціаноз. Ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання, при аускультації зліва - дихання не вислуховується, тони серця визначаються в правій половині грудної клітки. Має місце підшкірна крепітація на шиї. На рентгенограмі - лівобічний гідропневмоторакс, пневмомедіастінум. Діагноз - закрита травма грудної клітки, гідропневмоторакс, гідромедіастінум. Ваші дії при невідкладній допомозі?

А. Введення знеболювальних; дренування лівої плевральної порожнини; протишокова терапія.

В. Введення знеболювальних, протишокова терапія, супраюгулярна медіастинотомія.

С. Дренування лівої плевральної порожнини, протишокова терапія, ШВЛ.

D. Протишокова терапія, ШВЛ, антибіотикотерапія, супраюгулярна медіастинотомія.

Е. Протишокова терапія, дренування лівої плевральної порожнини.

14. Дитина 8 років доставлена до клініки через1 час після травми живота. Загальній стан дитини важкий. Бліда. Живіт збільшений в об'ємі. Перкуторно над животом на всьому протязі - тимпаніт, печінкова тупість не визначається. Розлита болючість по всій поверхні живота, виражений дефанс м'язів передньої черевної стінки. Який найімовірніший діагноз?

А. Підкапсульна гематома печінки;

В. Розрив підшлункової залози, перитоніт;

С. Розрив печінки, внурішьочеревна кровотеча;

D. Позаочеревний розрив сечового міхура;

Е. Ушкодження порожистого органу, перитоніт

15. Хворий 10 років доставлений в хірургічне відділення з місця дорожнью-транспортної пригоди із закритою травмою грудної клітини та переломом ребер зправа. У хворого діагностований правосторонній пневмоторакс. Хворому терміново показано дренування плевральної порожнини. Вкажіть місце проведення плевральної пункції.

А. В 2-му міжребір'ї по середньо-ключичній лінії;

В. В 6-му міжребір'ї по задньопахвинній лінії;

С. В 7-му міжребір'ї по лопатковій лінії;

D. В проекції плеврального сінуса;

Е. В місці найбільшої тупості, визначеної при перкусії

16. Хворий 12 років, внаслідок ДТП отримав політравму: закриті переломи правої плечової кісток та кісток лівого передпліччя із зміщенням відламків, закриту тупу травму живота. Доставлений до приймального відділення через 30 хвилин після травми. Шкіряні покрови бліді. Артеріальний тиск 90/20 мм.рт.ст. в місцях переломів деформація, біль. Живіт напружений, при пальпації різкий біль, позитивний симптом Щьоткіна-Блюмгберга. Які лікувальні заходи слід проводити першими?

А. Термінова лапаротомія;

В. Інфузійна терапія з метою стабілізації артеріального тиску;

С. Накладення іммобілізації на переломи, знеболювання;

D. Блокади переломів місцевим анестетиком;

Е.Додаткове обстеження з метою визначення точного діагнозу

17. Хворий доставлений через 1 годину після автомобільної аварії із скаргами на біль у правій половині грудної клітини, важке дихання. При огляді на грудях зправа маються поверхові подряпини, пальпаторно визначається перелом IV та V ребер справа. Аускультативно - дихання справа не прослуховується. Перкуторно - в нижних відділах до V ребра притуплення. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 106 уд. за хв. Який діагноз має місце у хворого?

А. Перелом ребер, пневмогемоторакс;

В. Забій грудей, перелом ребер;

С. Забій грудей, травмування легені;

D. Забій грудей, перелом ребер, підшкіряна гематома;

Е.Додаткове обстеження з метою визначення точного діагнозу



Перелік теоретичних питань

1. Що включає поняття політравма?

2. Патогенез виникнення травматичного шоку?

3. Класифікація травматичного шоку по ступеням?

4. Головні клінічні симптоми травматичного шоку?

5. Які основні принципи боротьби з травматичним шоком?

6. У чому заключається концепція етапного лікування хворих з політравмаю?

7. Які основні механізми ушкоджень органів черевної порожнини.

8. Класифікація ушкоджень черевної порожнини при травмі.

9. Основні симптоми ушкоджень паренхіматозних органів.

10. Основні симптоми ушкодження порожнистих органів.

11.Які додаткові методи дослідження найбільш інформативні при ушкодженнях паренхіматозних та порожнистих органів черевної порожнини.

12 Які показання до екстреної операції при кровотечі, що продовжується внаслідок ушкоджень паренхіматозних та порожнистих органів черевної порожнини.

13. В якому місті на грудній стінці проводиться діагностична плевральна пункція

14. Які клінічні симптоми при перфорації стравоходу

15.Який рентгенологічний метод найбільш інформативний для діагностики ушкоджень стравоходу

16. Які методи обстеження застосовуються при травмі органів грудної порожнини

17. Що являється показанням до оперативного втручання при гемотораксі

18. Які методи діагностики застосовуються при ушкодженнях стравоходу



Практичні завдання

1. Продемонструвати обстеження живота та грудної клітки

2. Інтерпретувати допоміжні методи дослідження (УЗД, рентгенологічні, КТ)

3. Розповісти техніку виконання лапароцентезу, лапароскопії та відеоторакоскопії, обґрунтувати необхідність їх застосування.



Рекомендована література

Основна література

1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. - М.:Медицина, 2004. - Т.1. 567с.

2. Сушко В.И. Хірургія дитячого віку. - К.: Здров'я, 2002.- 704 с.

3. Дольницький О.В., Кривченя Д.Ю., Поліщук М.Є. Дитяча травматологія. - К.: Книга плюс, 2006.- 472 с.

Додаткова література

1. Ашкрафт К., Холдер Т.М. Детская хирургия /Пер. с англ. СПб.: Хартворд,1996. - Т.1. -384с.

2. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов высших учебных заведей / Под ред. Кавалерский Г.М. - М.: Академия, 2005.-624с.

3. Кашанский Ю.Б. Особенности диагностики повреждений при политравме // Частные вопросы неотложной хирургии. - Спб., 2003. - С.52.

4. Селезнев С. А. Сочетанная травма и травматическая болезнь. - Пермь, 1999.332с.

5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник для студ. мед. ин-тов / Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., Степанов Э.А., Михельсон В.А., Тихонов Ю.А. и др.; Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. - 592 с.

6. Вайнберг З.С. Неотложная урология. - М., Московский рабочий, 1997. 106 171с., 10 - 26с.

7. Diagnostic Radiology / Ed. by C.A.Gooding. - J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1990.- 552p.

Размещено на Allbest.ur

...