Этиология и патогенез, клиническая картина и принципы лечения подагры

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Эпидемиология

Подагра представляет собой системное заболевание, клинически проявляющееся рецидивирующими острыми артритами или хроническим артритом, тофусами различной локализации, что обусловлено отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях у лиц с гиперурикемией ГУЕ.

Подагра представляет собой наиболее частую форму воспалительных заболеваний суставов у мужчин среднего возраста. За последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в Беларуси, отмечается рост заболеваемости подагрой. В настоящее время подагра встречается в 2 раза чаще, чем 20 лет назад. В нашей стране данное заболевание по частоте встречаемости среди ревматических заболеваний вышло на второе место после остеоартроза. В США 3,9 % населения страдают подагрой, что составляет приблизительно 8,3 млн человек. В целом подагрой болеют от 1 до 3 % населения западных стран, в некоторых регионах этот показатель значительно выше, например, 6,4 % у некоторых народов Новой Зеландии. Связано это с неуклонным ростом коморбидных состояний, таких как артериальная гипертензия (АГ), ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа и хроническая болезнь почек (ХБП), влияющих на ГУЕ. Другими факторами, влияющими на распространение подагры, являются некоторые пищевые привычки, а также широкое применение тиазидных и петлевых диуретиков при кардиоваскулярной патологии.

Подагра считается мужской болезнью: соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 7-9: 1. В то же время в возрасте старше 50 лет подагра развивается примерно с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин. Эти изменения связаны с процессом старения населения, с частым применением диуретиков при лечении АГ, с распространенностью ожирения, сахарного диабета и метаболического синдрома.

2. Этиология

Уратный гомеостаз.

У человека ураты -- это конечный продукт метаболизма пуринов.

У животных, в отличие от людей, пурины подвергаются трансформации с помощью фермента уриказы, который у человека отсутствует. Биосинтез уратов катализируется ксантиноксидазой или ее изоформой ксантиндегидрогеназой. У человека ксантиноксидаза найдена в большом количестве в печени и в малой степени в слизистой тонкого кишечника и мышцах. Учитывая это распределение, синтез уратов у человека можно считать преимущественно печеночным процессом. В почках ураты, прошедшие через клубочковый фильтр, реабсорбируются в почечных канальцах, а в ряде случаев секретируются в их просвет. Около 2/3 ежедневно образуемых уратов выводятся почками, а 1/3 -- экскретируется кишечником.

Гиперурикемия (ГУЕ) возникает либо в результате гиперпродукции уратов из пуринов (10 %), либо вследствие сниженной экскреции уратов почками (90 %). Но чаще всего имеется комбинация этих факторов. Предшественники пуринов являются либо экзогенными, когда их источник -- пища, либо эндогенными, появляющимися при синтезе и клеточном метаболизме. Ежедневно около 1/3 всех пуринов мы потребляем с пищей, а 2/3 имеют эндогенное происхождение.

Основным биохимическим признаком подагры является гиперурикемия (повышение концентрации уратов в крови). Запасы мочевой кислоты в организме в норме составляют 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сут. Нарушение обмена пуринов может приводить к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образующиеся организме в процессе обмена нуклеотидов. Главными источниками биосинтеза пуринов в организме являются фосфорибозилпирофосфат (ФРПФ) и глутамин. Из них образуется основной предшественник пуриновых нуклеотидов - инозиновая кислота. Обмен инозиновой кислоты может происходить путем включения ее в нуклеиновые кислоты или последовательного расщепления на гипоксантин, ксантин и мочевую кислоту. В организме человека эти процессы обратимы под действием гипоксантингуанина-ФРТ (ГГФРТ). Превращение гипоксантина в ксантин и мочевую кислоту происходит под действием фермента ксантиноксидазы. Механизм биосинтеза пуринов может нарушаться на любом уровне в цепи ферментативных реакций. Полный дефицит ГГФРТ наряду с картиной подагрического артрита приводит к выраженным психоневрологическим нарушениям - умственной отсталости, аутоагрессивности, хореоатетозу. Такой симптомокомплекс получил название синдрома Леша-Найхена. Развитие семейной подагры, обусловленное генетическим дефектом Х-хромосомы, наблюдается при частичным дефиците ГГФРТ. При наследственно обусловленной подагре

редко встречается уролитиазная форма нефропатии, чаще выявляется очаговый гломерулонефрит с изменениями в канальцах, строме и сосудах. Особенностью течения данной формы подагры является то, что она обычно не связана с полом и проявляется в молодом возрасте.

Подробный перечень факторов, способствующих гиперурикемии, приводит в своей работе Дж. Скотт (1990):

- факторы, обусловливающие повышенное образование мочевой кислоты: специфические ферментные дефекты, снижение активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозил трансферазы, повышение активности фосфорибозил-пирофосфат-синтетазы, усиление обмена нуклеопротеинов, характер питания;

- факторы, обусловливающие замедление выведения мочевой кислоты: нарушение функции почек и уменьшение объема внеклеточной жидкости, лекарства, голодание и накопление кетоновых соединений, артериальная гипертензия, микседема и т. д.;

- другие факторы риска: раса, пол, возраст, нарушение липидного обмена, алкоголь.

Клинически выделяют первичную и вторичную подагру. Среди больных первичной подагрой преобладают больные, у которых нарушено выведение мочевой кислоты почками (90%). Повышенный синтез уратов наблюдается лишь у 10% таких пациентов. В норме 2/3 мочевой кислоты выводится почками, около 1/3 с калом и менее 1% с потом. Выведение уратов через почки включает четыре фазы (фильтрация мочевой кислоты, ее реабсорбция в проксимальных канальцах, секреция уратов и повторная реабсорбция). В итоге с мочой выводится лишь 8-12% от первоначально профильтровавшейся мочевой кислоты. У отдельных больных могут наблюдаться как изолированные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты, так и комбинированные нарушения.

Вторичной подагра называется тогда, когда она является лишь одним из синдромов заболевания, при котором может возникнуть нарушения метаболизма мочевой кислоты. Причины развития вторичной подагры разнообразны и приводятся ниже.

Причины повышенного образования мочевой кислоты при вторичной подагре:

1. Истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких.

2. Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли.

3. Гиперпаратиреоз.

4. Псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи).

5. Гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемия, и др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии.

6. Некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранда).

7. Болезнь Гоше.

8. Инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия обычно в первые 10 дней болезни).

9. Гликогеноз I, III, Y, YII типа.

10. Гипоксемия.

11. Значительная перегрузка скелетных мышц.

12. Избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Злоупотребление алкогольными напитками.

Причины выведения мочевой кислоты почками при вторичной подагре

1. Хроническая почечная недостаточность.

2. Заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточностью, характеризующиеся преимущественно интерстициальными (канальцивыми) изменениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гипергидроз); кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты.

3. Прием диуретических средств.

4. Обезвоживание.

5. Бериллиоз.

Другие (не вполне выясненные) причины вторичной подагры

1. Свинцовая интоксикация (в том числе использование суррогатных алкогольных напитков, контакт с красителями, использование керамической посуды).

2. Гипопаратиреоз, АГ.

3. Саркоидоз.

4. Прием салицилатов в небольших дозах, циклоспорина, пиразинамида, этамбутола.

3. Патогенез

Патогенез отложений кристаллов уратов.

Клинические проявления подагры связаны с отложением в тканях кристаллов мочевой кислоты. Механизм отложения уратов до конца не выяснен. Определенное значение имеет недостаточная васкуляризация тканей, что подтверждается преимущественным отложением уратов в сухожилиях и хрящах. К факторам, определяющим образование кристаллов, относят концентрацию уратов, локальную температуру и наличие субстанций, удерживающих ураты в жидкости - протеогликанов. Повышение диффузии воды из сустава ведет к увеличению концентрации уратов, что способствует их кристаллизации. Большое значение для кристаллизации мочевой кислоты имеет и рН сыворотки крови. Доказано, что полное растворение солей мочевой кислоты происходит при рН = 12,0-13,0, что невозможно in vivo. Растворимость уратов зависит от температуры окружающей среды: переохлаждение периферических суставов способствует кристаллизации уратов и образованию микротофусов. Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Наиболее ярким из них является острый подагрический артрит (схема №1). Непосредственной причиной воспаления служит кристаллизация мочевой кислоты в полости сустава, наступающая под действием провоцирующих факторов.

Клетки синовиальной мембраны инициируют воспаление, активация их сопровождается секрецией цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и ИЛ-8 . Именно эти цитокины провоцируют приток нейтрофилов полость суставов. Выпавшие кристаллы, покрытые протеином (IgG), через реакцию с Fс рецепторами на поверхности клеток обеспечивают фагоцитоз с образованием фаголизосом. Фаголизосомальные энзимы удаляют IgG с поверхности кристаллов, водородные соединения индуцируют лизис мембран. В результате высвобождаются протеолитические ферменты лизосом, происходит секреция радикалов кислорода, простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Кристаллы уратов являются активаторами комплемента, они активируют фактор Хагемана и каскад кининов.

Таким образом, активация калликреиновой и кининовой систем, увеличение проницаемости сосудистой стенки, активация системы комплемента, усиливая хемотаксис лейкоцитов к кристаллам уратов, поддерживают воспалительный процесс. В очаге воспаления снижается рН среды, что способствует еще большей кристаллизации уратов. Создается патогенетический порочный круг.

Самостоятельное стихание воспалительного процесса в суставе при подагре определяется способностью фагоцитов переваривать кристаллы и выделять ряд противовоспалительных факторов, в частности ТФР-Р.

Остается недостаточно ясным, почему артрит при подагре преимущественно развивается ночью. Поскольку скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму в 2 раза меньше скорости диффузии воды, предполагается, что ночью, в покое, когда уменьшается гидратация тканей, может происходить перенасыщение суставной жидкости мочевой кислотой.

4. Классификация

Подагру классифицируют по этиопатогенетическому признаку, механизму накопления мочевой кислоты, клиническому течению заболевания и вариантам суставных проявлений.

По этиопатогенетическому признаку выделяют:

- первичную (идиопатическую) подагру;

- вторичную подагру (вызванную другим заболеванием или медикаментами).

По механизму накопления мочевой кислоты подагра может быть:

- метаболического типа; - гипоэкскреторного типа;

- смешанного типа.

По клиническому течению выделяют следующие формы заболевания. (Американская ассоциация ревматологов):

- бессимптомная гиперурикемия;

- острый подагрический артрит;

- подагра с развитием тофусов;

- мочекаменный уролитиаз и другая, ассоциированная с подагрой патология почек.

По течению заболевания среди суставных вариантов выделяют:

- острый подагрический артрит;

- интермиттирующий артрит;

- хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов.

5. Клиника

Подагра как заболевание проявляется целым спектром клинических и патологических признаков, связанных с накоплением избытка МК. Отложение кристаллов МУН в суставах и околосуставных тканях приводит к возникновению острых приступов артрита, так называемых подагрических атак. Они рассматриваются как важный показатель снижения качества жизни и трудовой активности пациентов. Классически заболевание, как правило, начинается с эпизода острого артрита, но может проявляться и хроническим артритом с поражением одного или более суставов.

К провоцирующим факторам развития подагрического приступа относятся травмы, погрешности в диете (как переедание, особенно мясных продуктов, так и голодание, употребление алкоголя), инфекции, хирургические вмешательства, обезвоживание при диарее, рвоте, посещении сауны.

Острый подагрический артрит характеризуется:

- внезапным началом и быстрым нарастанием болей;

- развитием приступа в ночное время или в ранние утренние часы; - интенсивностью болей;

- поражением чаще одного сустава, и более чем в 50 % случаев это первый плюснефаланговый сустав, но могут вовлекаться локтевые, коленные и другие суставы стопы, а также суставы кистей;

- выраженностью локальных признаков воспаления в суставе: гиперемией кожи, припухлостью, резким нарушением функции пораженного сустава;

- общими признаками воспаления: повышенной температурой, слабостью, ознобом;

- наличием провоцирующих факторов;

- длительностью приступа не более 7-10 дней;

- эффективностью противовоспалительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и колхицином в первые сутки;

- полным спонтанным выздоровлением и отсутствием симптомов между приступами;

возникновением чаще у мужчин среднего возраста с избыточным весом, любителей спиртного и мясных продуктов.

Тяжесть острого подагрического артрита зависит от интенсивности болей, длительности и распространенности артрита.

Степень тяжести острого подагрического артрита основана на определении уровня боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, 0-10):

- слабая -- ? 4;

- умеренная -- 5-6; - сильная -- ? 7.

По длительности с момента начала острый подагрический артрит может быть:

• ранним -- < 12 часов от начала;

• своевременно установленным -- 12-36 часов от начала;

• поздним -- > 36 часов от начала.

Такое деление приступа подагры по времени определяется тем, что чем позднее начато лечение, тем сложнее ее купировать.

Распространенность острого подагрического артрита определяется по количеству опухших суставов:

? 1 или несколько мелких суставов;

? 1 или 2 больших сустава (голеностопные, коленные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные, плечевые);

? 4 и более суставов, или 3 крупных сустава, или артриты с вовлечением более одного региона (полиартикулярная подагра). Регионы: передняя стопа (плюснефаланговые суставы), средняя стопа (тарзальные суставы), задняя стопа/лодыжки, пальцы кистей, коленный, тазобедренный, лучезапястный, локтевой, плечевой и другие суставы.

Оценка тяжести атаки подагры позволяет выбрать наиболее адекватное лечение.

Тофусы, или тканевые депозиты МУН, различной локализации вы-являются либо при осмотре, либо при инструментальных методах исследования. Образование тофусов -- характерный признак болезни, наблюдаемый практически во всех органах и тканях. Излюбленными органами-мишенями являются структурные элементы сустава, прежде всего хрящ и субхондральная кость, а также почки и кожа. Подкожные и внутрикожные тофусы локализуются над областью пальцев кистей и стоп, коленных суставах, на локтях и ушных раковинах. Тофусы могут образовываться и внутрикостно. На коже над ними часто наблюдаются изъязвления со спонтанно выделенным содержимым в виде пастообразной белой массы, состоящей из кристаллов МУН.

Тофусы называются нестабильными, когда отмечается высокий риск их инфицирования, быстрый рост, склонность к дренированию. Стабильные тофусы не обладают этими свойствами. Скорость формирования тофусов весьма вариабельна: как через 2 месяца, так и через 25 лет от начала заболевания. Это зависит от уровня ГУЕ и скорости кристаллообразования.

Так как ураты могут откладываться в любых органах и тканях, описаны подагрические гепатопатия, гастропатия с отложением МУН в под-слизистом слое желудка, отложение МУН на структурах клапанов сердца. Наиболее частой висцеропатией при подагре является поражение почек.

Почечные проявления подагры включают:

? острую мочекислую нефропатию;

? уратный нефролитиаз;

? хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит.

Острая мочекислая нефропатия дебютирует после воздействия провоцирующих факторов (прием алкоголя, употребление большого количества мясной пищи, посещение сауны и т. д.). Также она может встречаться в онкологии при массивном распаде ткани опухоли, в том числе после химио и радиотерапии. Моча приобретает бурый цвет, обусловленный высокой концентрацией уратов. Развивается олигурия и анурия. Первые эпизоды острой мочекислой нефропатии обратимы. При дальнейшем снижении функции почек повышаются уровни креатинина и калия в крови, снижается клиренс креатинина. Характерно увеличение АД, может развиваться острая левожелудочковая недостаточность с признаками отека легких.

Уратный нефролитиаз клинически не отличается от других вариантов данного поражения почек (оксалатного, кальциевого). В моче обнаруживаются ураты, при увеличении их концентрации моча становится мутной и бурой. Уратные камни в почках могут длительно протекать бессимптомно или проявляться эпизодами почечной колики. Уратный нефролитиаз может сочетаться с другими формами подагрической нефропатии: чаще с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, реже с хроническим пиелонефритом.

Хронический подагрический тубулоинтерстициальный нефрит нередко длительное время остается нераспознанным в связи с малой специфичностью симптомов и диагностируется уже при стойком нарушении функции почек. Его развитие может предшествовать первой атаке суставной подагры. Клинически наблюдается умеренная АГ в начальный период. В моче определяются ураты, единичные эритроциты. Может отмечаться незначительная протеинурия. Пул белков в моче представлен преимущественно канальцевыми протеинами, например в2микроглобулином. В моче обнаруживают снижение активности канальцевого фермента Nацетил-b-D-глюкозаминидазы. Тубулоинтерстициальный нефрит при подагре -- самый частый вариант уратного поражения почек, приводящий к хронической почечной недостаточности.

6. Диагностика подагры

Рентгеновское исследование.

Имеет наибольшее значение из инструментальных методов диагностики. Оно позволяет выявить специфические для подагрического артрита изменения. При остром артрите специфических изменений на рентгенограммах не выявляется. Достоверные рентгенологические признаки при хронической подагре появляются обычно не ранее чем через 5 лет от начала заболевания. При этом можно одновременно наблюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации .На фоне умеренного остеопороза в эпифизах костей могут выявляться вакуолеобразные дефекты костной ткани с ободком склероза (симптом «пробойника»). Более характерна возникающая с течением времени выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). Типичен симптом «вздутия костного края» над порозными или кистевидно измененными участками кости. Иногда обнаруживаются утолщения и расширение мягких тканей, что обусловлено отложением в них уратов. В редких и далеко зашедших случаях возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами. При длительном течении болезни появляются рентгенологические признаки вторичного артроза.

Выделяют три рентгенологические стадии хронического подагрического артрита:

1. Крупные кисты в субхондральной зоне кости или в более глубоких ее слоях, иногда уплотнение мягких тканей.

2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами.

3. Большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

4. Счет Неймеген. Для диагностики подагрического артрита в амбулаторных условиях был предложен счет Неймеген (табл.). У пациентов с итоговой суммой баллов менее 4 вероятность подагры равна 2 %, 4-8 баллов -- 31 %, больше 8 баллов -- 80 %. В последнем случае диагноз подагры правомочен без выявления кристаллов МУН, однако вероятность ошибки остается достаточно высокой.

Классификационные критерии.

В 1963 г. в Риме на международном симпозиуме были разработаны критерии диагностики подагры.

1. Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин).

2. Наличие подагрических узлов (тофусов).

3. Выявление при микроскопическом или химическом исследовании кристаллов натрия урата в синовиальной жидкости суставов или в тканях.

4. Острые приступы артрита, возникающие внезапно с полной клинической ремиссией в течение 1-2 нед.

Диагностическое правило: диагноз подагры считается достоверным при наличии, по крайней мере, двух из четырех приведенных критериев.

7. Лечение

1. Целями лечения при подагре являются:

2. Уменьшение болевого синдрома.

3. Предупреждение прогрессирования заболевания.

4. Предупреждение отложения депозитов МК в тканях (суставах и почках).

5. Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.

Немедикаментозное лечение. Большое внимание уделяется интенсивному обучению пациента, которое включает:

1. убеждение в необходимости изменить образ жизни, отказаться от курения и алкоголя, стремиться к идеальной массе тела и соблюдать диету;

2. информирование о характере клинических проявлений острого подагрического артрита и последствиях неконтролируемой ГУЕ; о целях лечения подагры, особенностях ГУТ, способах быстрого купирования острого подагрического артрита; о правильном подходе к лечению коморбидностей; о побочных эффектах лекарственной терапии.

Рекомендации по питанию представлены тремя позициями:

1. избегать употребления богатых пуринами потрохов (мозги, почки, печень), а также слабоалкогольных напитков и блюд с высоким содержанием фруктозы;

2. ограничить употребление красного мяса (свинина, баранина, говядина), морепродуктов, натуральных сладких фруктовых соков, столового сахара, сладких напитков и блюд, соли, соусов, подлив, алкоголя, особенно пива, вин и крепких алкогольных напитков;

3. поощрять увеличение в пищевом рационе обезжиренных молочных продуктов и овощей.

Медикаментозное лечение.

Фармакологическое лечение включает 3 основных направления:

? Анальгетическую и противовоспалительную терапию острого приступа подагры.

? Медикаментозную профилактику рецидивов острого подагрического артрита.

? ГУТ.

Лечение острого подагрического артрита

НПВС, колхицин, глюкокортикоиды (ГК) могут выступать в качестве препаратов первой линии для купирования острого подагрического артрита.

Лечение следует начинать как можно раньше, лучше в первые 24 часа от начала артрита, не позднее 36 часов от начала атаки, иначе можно прогнозировать затяжное течение заболевания.

НПВП. Для купирования острого приступа подагры при отсутствии противопоказаний рекомендуются любые НПВП с коротким периодом полувыведения (диклофенак, ацеклофенак, напроксен, индометацин, нимесулид). Назначаются НПВП в высоких суточных дозах не более 2-3 дней, впоследствии дозы снижаются до средних суточных. Что касается ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), то они рассматриваются в качестве препаратов выбора при гастроинтестинальных проблемах (риск язвенных кровотечений, гепатотоксичности) или непереносимости неселективных НПВП. Наилучшим препаратом из этой группы считается эторикоксиб. Лечение НПВП проводится до полного исчезновения симптомов. Внутримышечное введение кеторолака или местное применение НПВП при острой подагре считается нецелесообразным.

Колхицин является одним из препаратов первой линии при остром приступе подагры, но только в случае, если от начала приступа прошло не более 36 часов. Схема лечения такова: нагрузочная доза колхицина -- 1,5 мг, через 1 час -- 0,6 мг, в последующем через 12 часов применяются профилактические дозы колхицина -- 0,6 мг 1 или 2 раза в день. Доза колхицина снижается или препарат отменяется при умеренной и тяжелой ХБП, а также при одновременном назначении с медикаментами -- сильными ингибиторами Р4503А4 и Р-гликопротеина: кларитромицином, эритромицином, циклоспорином. Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, чаще всего к диарее и тошноте.

ГК. В каждом конкретном случае подход должен быть индивидуальным, с учетом возраста, сопутствующей патологии, тяжести артрита, пожеланий пациента. Выбор ГКС базируется на количестве воспаленных суставов. При артрите 1-2 суставов рекомендован прием ГКС внутрь или их внутрисуставные инъекции. В случае невозможности последних (например, полиартикулярное поражение, нежелание пациента, подозрение на инфекцию) показано назначение ГКС внутривенно: преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в день, метилпреднизолона -- 0,5-1 мг/кг в день, дексаметазона -- 0,1-0,15 мг/кг в день в течение 3-5 дней. При отсутствии противопоказаний можно прибег-нуть к однократному внутримышечному введению 60 мг триамцинолона аце-тонида (кеналог) или солей бетаметазона (дипроспан) с последующим при необходимости назначением преднизолона per os.

Комбинированная терапия при остром подагрическом артрите.

При тяжелом течении подагры (боль ? 7-10 по ВАШ), полиартикулярном поражении и вовлечении более одного крупного сустава назначается полная доза одного препарата и профилактическая доза другого препарата из описанных выше. Рекомендуемые комбинации следующие:

? НПВП + ГК внутрисуставно;

? колхицин + ГК per os, внутрисуставно, внутримышечно или внутривенно (один из способов);

? ГК внутрисуставно, внутримышечно или внутривенно (один из способов) + ГК per os.

Сочетание ГК (кроме внутрисуставного введения) и НПВП не показано из-за их синергического токсического действия на желудочно-кишечный тракт.

Перспективным считается применение ингибиторов ИЛ-1 -- анакинры и канакинумаба -- при подагрическом артрите, резистентном к любому противовоспалительному лечению. Тем не менее, дороговизна этих препаратов ограничивает их использование.

Ответ на стартовую терапию. Терапевтический ответ на применение противовоспалительных препаратов оценивают по шкале ВАШ. Неадекватный ответ на фармакологическое воздействие при острой подагре определяет один из следующих критериев: < 20 % уменьшения боли по шкале в первые 24 часа от начала лечения;

< 50 % уменьшения боли по шкале спустя 24 часа от начала лечения.

Если адекватный ответ на стартовую монотерапию отсутствует, следует либо поменять лечение, либо добавить препарат из другой группы.

Противовоспалительная профилактика атак острого подагрического артрита.

В связи с тем, что частота острых атак подагры резко возрастает на начальном этапе ГУТ, во всех случаях обязательно рекомендуется профилактическое противовоспалительное лечение. Для профилактики острых приступов подагры в качестве препарата выбора первой линии применяется колхицин в низких дозах 0,5 или 0,6 мг per os 1-2 раза в день. При клиренсе креатинина ниже уровня 50 мл/мин доза колхицина должна быть уменьшена на 50 %.

Также в качестве препарата выбора первой линии можно использовать один из НПВП в низких дозах. В качестве альтернативы профилактической стратегии острых атак подагры у пациентов с непереносимостью, противопоказаниями или рефрактерностью к колхицину и НПВП предлагается применять преднизолон в низких дозах ? 10 мг в день.

Продолжительность противовоспалительной профилактики острых атак подагрического артрита может быть следующей:

? 6 месяцев для всех пациентов;

? 3 месяца при достижении целевого уровня МК в крови для пациентов, у которых не обнаружены тофусы при осмотре;

? 6 месяцев при достижении целевого уровня МК в крови для пациентов, у которых не обнаружены тофусы, до этого определяемые при осмотре.

Гипоурикемическая терапия - один из краеугольных вопросов лечения подагры, т. к. эффективное снижение уровня уратов в крови сопровождается параллельным уменьшением риска возникновения и соответственно частоты острых атак подагры. Тем не менее, в начальную фазу применения ГУТ наблюдается увеличение частоты острых атак подагры, что гипотетически связывают с ремоделированием уратных депозитов в суставах как результатом быстрого снижения привычной концентрации уратов. Острые атаки подагры, возникающие в начальный период применения ГУТ, зачастую формируют негативное отношение пациентов к данному лечению и нежелание его продолжать.

ГУТ эффективно предотвращает рецидивы подагры и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой ГУЕ. Терапевтической целью ГУТ является профилактика дальнейшего кристаллообразования и растворение имеющихся кристаллов. Эффективность ГУТ определяется нормализацией уровня МК в крови, уменьшением частоты острых приступов подагры, исчезновением признаков хронического подагрического тофусного артрита, отсутствием тофусов и уролитиаза.

Все гипоурикемические препараты делятся на 3 группы:

1) урикостатические: аллопуринол, фебуксостат;

2) урикозурические: пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон;

3) уриколитические -- препараты уриказы: уриказа, расбуриказа, пеглотиказа.

11 основными пунктами по ведению больных подагрой являются:

1. Лечение во время острых приступов подагры должно быть назначено как можно раньше.

Необходимо обучать пациентов распознавать обострение заболевания и самостоятельно принимать препараты. Выбор терапии должен быть основан на предыдущем положительном опыте, на наличии противопоказаний, числе и типе пораженных суставов, времени от начала острого приступа заболевания.

2. Терапией первой линии служит назначение колхицина (в течение первых 12 часов) в нагрузочной дозе 1 мг, с последующим приемом через час 0.5 мг в первый день и/или НПВП (в комбинации с ингибитором протонной помпы, если необходимо), оральным кортикостероидом (30-35 мг\день эквивалентных преднизолону в течение 3-5 дней) или внутрисуставная аспирация с инъекцией стероида. Колхицин и НПВП не должны назначаться больным с тяжелой почечной недостаточностью. Колхицин также противопоказан больным, получающим ингибиторы Р-гликопротеина и ингибиторы CYP3A4 (к примеру, циклоспорин, кларитромицин).

3. У пациентов с частыми обострениями подагры противопоказаниями к колхицину, препаратами выбора должны быть НПВП, стероиды (орально и в виде инъекций), блокаторы ИЛ-1.

4. Профилактическая терапия показана в первые 6 месяцев уратснижающей терапии. С этой целью применяют колхицин в дозе 0,5-1 мг/день (уменьшение дозы необходимо больным со снижением функции почек). Альтернативо йколхицину является НПВП в низкой дозе.

5. Использование уратснижающей терапии должно обсуждаться с каждым пациентом. Такая терапия показана всем лицам с обострениями заболевания ?2 в год, имеющими тофусы, уратную артропатию и/или камни в почках. Начинать лечение рекомендовано сразу после установления диагноза подагры больным младше 40 лет или имеющим концентрацию мочевой кислоты>8 мг/дл (480 ммоль/л) и/или имеющим сопутствующие заболевания (почечная недоатсточность, гипертония, ИБС, ХСН).

6. Начальным таргетным уровнем мочевой кислоты следует считать <6 мг/дл (360 ммоль/л), у пациентов с тофусами, частыми обострениями, хронической артропатией необходимо стремиться к сывороточной концентрации <5 мг/дл (300 ммоль/л).

7. Уратснижающую терапию следует начинать с низких доз с последующей титрацией.

8. У больных с нормальной функцией почек аллопуринол рекомендован как препарат первой линии. Стартовая доза 100 мг в день, с дальнейшим повышением на100 мг каждые 2-4 недели. Если не удается достичь таргетного уровня мочевой кислоты, необходимо перейти с аллопуринола на фебуксостат или урокозурики (пробенецид или бензбромарон). С этих препаратов можно начинать терапию, если отмечается непереносимость аллопуринола.

9. У больных, страдающих почечной недостаточностью, титрование дозы аллопуринола нужно проводить под контролем клиренса креатинина.

10. У пациентов с тяжелым микрокристаллическим артритом, сопровождающимся развитием тофусов и низким качеством жизни, при невозможности достижения требуемого уровня мочевой кислоты, показана назначение пеглотиказы.

11. В случае развития подагры у лиц, находящихся на терапии петлевыми или тиазидными диуретиками, при возможности нужно произвести смену мочегонного. У больных подагрой, страдающих гипертонией, следует назначать лозартан или блокаторы кальциевых каналов, у больных с гиперлипидемией- статины или фенофибрат.

Литература

подагра глутамин гипоурикемический тофус

1. Михневич Э.А. Подагра: эпидемиология. Факторы риска / Э.А. Михневич, Н.Ф. Сорока // Здравоохранение. 2011. № 2. С. 36-43.

2. Михневич Э.А. Купирование приступов подагры / Э.А. Михневич // Здравоохранение. 2012. № 4. С. 54-59.

3. Михневич Э.А. Подагра: гипоурикемическая терапия / Э.А. Михневич // Здравоохранение. 2012. № 6. С. 42-47.

4. Михневич Э.А. Подагра: образ жизни, прием медикаментов / Э.А. Михневич // Здравоохранение. 2012. № 3. С. 51-56.

5. Елисеев М.С. Новые международные рекомендации по диагностике и лечению подагры: простые ответы на простые вопросы. Научно-практическая ревматология.

6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению подагры, 2014 г.

Размещено на Allbest.ru

...