Рак молочної залози

Додаткові методи дослідження застосовуються з метою уточнюючої діагностики і коректного стадіювання процесу:

- КТ і МРТ використовуються для діагностики віддалених метастазів у легені, органи черевної порожнини;

- радіоізотопна сцинтиграфія скелета застосовується для виявлення кісткових метастазів;

- черезгрудинна флебографія може використовуватись для візуалізації ураження загрудинних лімфатичних вузлів;

- радіоізотопна лімфосцинтіографія застосовується для візуалізації уражених метастазами регіонарних лімфатичних вузлів, у тому числі інтраопераційно;

- інтраопераційна відеоретростероноскопія - інтраопераційне візуальне дослідження ретростернальних лімфатичних вузлів.

Алгоритм діагностики раку молочної залози

Лікування раку молочної залози

На сьогодні існує більше 200 схем лікування РМЗ, ідеологія і стратегія лікування змінються постійно.

11. Хірургічне лікування РМЗ

Вивчення окремих спроб лікування раку молочної залози, описаних в історичних документах за 5 тисячоліть, показує, що фактично вони були неефективними і, як правило, носили симптоматичний характер (зменшення болю, обробка пухлинних виразок), і не сприяли продовженню життя захворілих.

Перша згадка про хірургічне лікування РМЗ приписується грецькому лікарю Леонідісу (1 століття н.е.). Згодом багатьма сміливими хірургами зроблено спроби оперативного лікування РМЗ, однак навіть наприкінці 18-го століття в кращих Європейських клініках смертність досягла 10% від нагнійних процесів і кровотеч.

Якісний стрибок підвищення ефективності лікування раку молочної залози відбувся в кінці XIX століття, коли Чарльз Мур у 1867 р. сформулював основні принципи хірургічного лікування РМЗ, які не втратили своєї актуальності і в нинішній час:

- широке видалення усієї молочної залози і шкіри, включаючи ареолу і сосок,

- збереження обох грудних м'язів,

- видалення пахвової клітковини,

- якомога більш значний відступ від країв пухлини під час резекції.

У 1889 році W.S. Halsted опублікував методику радикальної мастектомії, яка передбачає видалення в єдиному блоці з молочною залозою великого грудного м'яза і пахвово-підключично-підлопаткової клітковини. Десятьма днями пізніше В. Майєр представив майже аналогічний метод, котрий відрізняється видаленням малого грудного м'яза. Ця операція на протязі майже ста років вважалась основною при РМЗ і позначалась як стандартна радикальна мастектомія.

До середини XX століття було установлено, що крім пахвових і підключичних лімфатичних вузлів метастази на ранніх стадіях захворювання виявляються у загрудинних, парастернальних і медіастинальних лімфатичних вузлах, що вимагало розширення обсягу операції. У 1951 році M. Margotti уперше виконав радикальну мастектомію з одномоментним видаленням пахвових, підключичних, загрудинних, парастернальних і медіастинальних лімфатичних вузлів. Ця операція одержала назву розширеної радикальноїмастектомії.

Однак гонитва за лімфогенними метастазами, з точки зору сучасного уявлення про рак молочної залози, не цілком виправдана, оскільки гематогенне метастазування може відбуватися одночасно з лімфогенним і навіть значно раніше, ніж лімфогенне. Тому в 1958 р. було розроблено нову концепцію більш щадної радикальної мастектомії за Пейті і Дайсоном, зі збереженням великого грудного м'яза.

Але в цей же час була розроблена надрадикальна пахвово-загрудинна мастектомія за Урбаном-Холдіним, яка передбачає видалення медіастинальних лімфовузлів.

На сьогоднішній день існує безліч найменувань розширених оперативних втручань, які становлять більше історичний інтерес:

· радикальна мастектомія з парастернальною і надключичною диссекцією (Dahl-Jversen E., Soerensen В., 1951);

· радикальна мастектомія з видаленням єдиним блоком ланцюжка парастернальних лімфатичних вузлів (Urban J., 1951);

· суперрадикальна мастектомія (Wangensteen О., 1952);

· широка ампутація молочної залози з видаленням грудних м'язів і трійним кюретажом - зсіченням парастернальної, надключичної і пахвової клітковини (Redon Н., Lacour J., 1953);

· розширена пахвово-грудинна мастектомія (Холдин С.А., 1960);

· розширена ампутація грудної залози з видаленням лімфатичного парастернального ланцюжка (Вишневецкая Э.М., 1967);

· розширена радикальна мастектомія (Баженова А.П., 1967).

Хірургічне лікування, як і раніше, залишається одним з основних методів комплексної терапії РМЗ і базується на двох основних вимогах: радикалізм операції і дотримання принципів абластики та антибластики. Не викликає сумніву необхідність операції при первинному раку молочної залози, але питання про тип хірургічного втручання дискутується. На сьогодні більшість онкологів відмовилась від виконання розширених мастектомій на ранніх стадіях захворювання, разом з тим доведено, що радикальні секторальні резекції з моно - або різноблоковою пахвовою лімфаденектомією у ряді випадків супроводжуються раннім рецидуванням і метастазуванням.

Загальновідомо, що при виборі обсягу хірургічного втручання необхідно дотримуватись чітких показань і протипоказань, враховуючи наявність або відсутність мультицентричного пухлинного росту; співвідношення розміру пухлини і розміру молочної залози; локалізацію пухлини і зв'язок з оточуючими тканинами; патогенетичну форму; гістологічну структуру пухлини; необхідність і можливість комбінованого і комплексного лікуванняі т.і. При пухлинах розміром більше 3 см в діаметрі, органозберігаючі оперативні втручання слід вважати протипоказаними. Важливо підкреслити, що пухлини, які вважались в часи W.S. Halsted ранніми, тобто опера-бельними, сьогодні більшістю онкологів відносяться до запущених - іноперабельних і розповсюджених процесів, які потребують застосування системного лікування, включаючи променеву, хіміо- і гормонотерапію.

Численні клінічні дослідження, проведені у різних центрах і країнах, показали, що видалення або, навпаки, збереження регіонарних лімфатичних вузлів будь-якої групи (пахвових, підключичних, надключичних, парастернальних) призводить лише до зменшення частоти локорегіонарних рецидивів, але фактично не впливає на показники 5 і 10-річного виживання. Тому суперрадикальні операції, при яких видаляються не тільки пахвові, підключичні, але і парастернальні, надключичні і навіть середостінні лімфатичні вузли, вважаються сьогодні не зовсім виправданими через їх травматичність і неефективність у плані боротьби з дисемінацією пухлинного процесу.

В 70-х роках минулого століття склалась концепція доцільності застосування операцій меншого обсягу, ніж радикальна мастектомія за Холстедом. Зросла кількість радикальних мастектомій за Пейті, Мадденом - Очиклоссом зі збереженням великого і малого грудних м'язів, результати багатоцентрових рандомізованих досліджень свідчать про доцільність застосування органозберігаючих операцій. Обов'язковою умовою при цьому є післяопераційна променева терапія, яка дозволяє збільшити загальне 5-річне виживання до 89,75%, а безрецидивне - до 87,1%. Частота розвитку місцевих рецидивів при цьому не перевищує 2,6% [M.D. Wood, 1994].

Види сучасних хірургічних втручань при РМЗ:

1. Лампектомія (секторальна резекція) з лімфаденектомією пахвових лімфатичних вузлів (1-го і 2-го рівня) і післяопераційним опроміненням застосовуються у разі невеликих пухлин (менше 4 см) та інтрадуктальних карцином.

2. Проста мастектомія (операція Маддена) включає видалення молочної залози з навколососковою зоною і видаленням лімфатичних вузлів 1-го рівня.

3. Модифікована радикальна мастектомія (операція Пейті) включає видалення молочної залози, малого грудного м'яза, клітковини злімфатичними вузлами пахвової, підключичної і підлопаткової зон (виживання і частота рецидивів при цій операції порівнянні з такими при мастектомії за Холстедом, а косметичний дефект значно менший).

4. Радикальна мастектомія за Холстедом - включає видалення молочної залози, великого і малого грудних м'язів, клітковини з лімфатичними вузлами пахвової, підключичної і підлопаткової зон.

5. Велика радикальна мастектомія (операція Урбана-Холдіна) включає видалення парастернальних лімфатичних вузлів. Операція показана при великих або медіально розташованих пухлинах з наявністю внутрішньо-грудних (парастернальних) метастазів. Високий ризик інтраопераційної летальності.

6. Операції щодо реконструкції молочної залози виконують одночасно з мастектомією або другим етапом після повного загоєння первинної операційної рани.

Операція при РМЗ може бути радикальною або паліативною: видалення усієї ураженої молочної залози необхідне за високої імовірності багатофокусності захворювання, приблизно в 30-35% випадків знаходять передракові або ракові ураження у прилеглих до пухлини тканинах;

- видалення пахвових лімфатичних вузлів необхідне для визначення ураження вузлів і коректного стадіювання захворювання.

Численні клінічні дослідження показали, що видалення або збереження регіонарнх лімфатичних вузлів відбивається на частоті місцевих рецидивів, але практично не впливає на 5- и 10 річне виживання. На даний час прийнято вважати, що згідно с сучасною теорією Фішера, РМЗ вже на ранніх стадіях може бути фактично дисемінованим захворюванням, тому усі хворі з операбельним РМЗ повинні одержувати додаткове лікування.

Подальший прогрес у терапії раку молочної залози пов'язують з впровадженням комплексного лікування, яке включає, крім хірургічного і променевого, ще і хіміо-гормонотерапію. У разі необхідності лікування доповнюють імуно - та ензимотерапією, кріовпливом, гіпертермією, гіпер-глікемією, лазерною терапією, застосуванням адаптогенів, колоніє-стимулюючих факторів, модифікаторів хіміопроменевої терапії. Додаткові лікувальні методи дають можливість по-новому підійти до проведення хіміопроменевої терапії, інтенсифікувати режими лікування, підвищити ефективність стандартних методик терапії РМЗ.

Підставою для призначення системної терапії при РМЗ є визначення ступеня ризику з урахуванням низки прогностичних факторів:

Променева терапія як компонент комбінованої терапії і самостійний метод лікування відіграє важливу роль у лікуванні РМЗ. У численних рандомізованих дослідженнях показано, що проведення променевої терапії при ранньому РМЗ вірогідно збільшує тривалість безрецидивного періоду, а при розповсюджених формах - сприяє збільшенню тривалості життя пацієнток і покращенню його якості. В клінічній практиці застосовуються такі методики променевої терапії

1. Передопераційне опромінення, спрямоване на підвищення абластичності операції, курс великофракційного передопераційного опромінення на молочну залозу і зони регіонарного метастазування (РОД 5 Гр, 5 фракцій, СОД 25 Гр).

2. Післяопераційна променева терапія, спрямована на профілактику місцевих рецидивів - після видалення пухлини і пахвових лімфовузлів проводиться курс променевої терапії на зону молочної залози і _оно амін_л лімфатичних вузлів, при виявленні в них метастазів (РОД 2-2,5 Гр, 5 фракцій, СОД 37,5 - 40 Гр).

3. Облігатна післяопераційна променева терапія - проводиться хворим на РМЗ при наявності будь-якого з нижчеперерахованих факторів ризику:

· розмір первинної пухлини понад 5 см;

· наявність метастазів більш ніж у 4 пахвових лімфовузлах;

· поширення пухлини до лінії резекції, у грудну фасцію і/або м'яз, або її поширення з лімфатичних вузлів у пахвову жирову клітковину.

4. Хворі з високим ризиком віддаленого метастазування можуть одержувати променеву терапію до завершення ад'ювантної хіміотерапії або на її фоні (РОД 2-2,5 Гр, 5 фракцій, СОД 37,5-40 Гр). Післяопераційне опромінення пахвової впадини підвищує ризик розвитку набряку верхньої кінцівки.

4. Паліативна променева терапія проводиться при місцево - розповсюдженому РМЗ з метою стабілізації процесу, а також на солітарні метастатичні осередки в печінці і кістках (РОД 2-2,5 Гр, 5 фракцій, СОД до 60 Гр).

Як самостійний метод лікування дистанційна променева терапія застосовується при РМЗ рідко і при існуванні таких спеціальних показань:

- наявність абсолютних протипоказань до хірургічного лікування;

- відмова хворої від хірургічного лікування;

- неоперабельні форми РМЗ.

Системна хіміотерапія РМЗ

Хіміотерапія давно зайняла міцні позиції в лікуванні РМЗ - це зумовлено, насамперед, тим, що згідно з сучасними уявленнями, РМЗ вже на ранніх стадіях набуває рис системного захворювання і потребує комплексного лікування. Накопичений великий досвід показує, що поліхіміотерапія(ПХТ) уповільнює або попереджує розвиток місцевого

рецидиву, покращує виживання хворих з метастатичним ураженням регіонарних лімфовузлів, покращує якість життя та подовжує його тривалість при розповсюдженому пухлинному процесі. Установлено, що за останні десятиріччя тривалість життя хворих на РМЗ значно зросла, насамперед, внаслідок широкого впровадження в практику лікування захворювання поліхіміотерапії.

При відсутності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах хворим з гормоночутливими пухлинами і високим ризиком призначається ад'ювантна хіміотерапія + тамоксифен, менструюючим жінкам, при цьому, виключається функція яєчників. Аналогічним хворим з низьким ризиком можливе призначення тільки тамоксифену. При відсутності метастазів у реґіонарних лімфатичних вузлах хворим з гормонорезистентними пухлинами у разі високого ризику призначається хіміотерапія.

Усім хворим з метастазами в регіонарні лімфовузли і (або) несприятливими прогностичними факторами показано проведення 4-6 курсів системної ПХТ за стандартними схемами (CMF, CAF), менструюючим жінкам виключається функція яєчників.

Ад'ювантна хіміотерапія найбільш ефективна в пацієнток у пременопаузі з метастазами в пахвові лімфовузли (забезпечує до зниження 5 - річної летальності на 30%). Поліхіміотерапія краща за монотерапію, особливо у групі хворих з метастатичним раком молочної залози. Шість курсів ПХТ за стандартними схемами протягом півроку - оптимальний за ефективністю і тривалістю метод лікування.

При місцево-розповсюдженому РМЗ показана неоад «ювантна ПХТ з подальшою оцінкою ефекту і рішенням питання про проведення хірургічного лікування, комплексної або комбінованої терапії.

12. Основні схеми поліхіміотерапії

1. Метотрексат, циклофосфамід, 5-фторурацил (CMF) - класична схема.

2. Хворим з високим ризиком розвитку рецидиву рекомендується схема: циклофосфамід, доксорубіцин і 5-фторурацил (CAF). Ефективність її застосування у хворих з метастатичним раком молочної залози складає 65 - 80%.

3. Альтернативні схеми для хворих з метастазуючим раком включають: доксорубіцин, епірубіцин, тіо-ТЕФ, вінбластин, високі дози циспластину, мітоміцин, мітоксантрон, таксотер, паклітаксел та інші хіміопрепарати.

В Донецькому обласному протипухлинному центрі, під керівництвом академіка Бондаря Г.В., розроблено ефективну методику лікування РМЗ із застосуванням регіонарної поліхіміотерапії через систему внутрішньо грудної артерії, яка дозволяє навіть при місцево-розповсюдженому раку (Т3-4 N1-2 M0) домогтися регресії пухлини в 84,7% випадків і створити умови для виконання радикальної, у тому числі функціонально зберігаючої операції, а при неоперабельній пухлині досягти стабілізації пухлинного процесу.

Концентрація хіміопрепаратів у пухлині при внутрішньо артеріальному введенні збільшується в два рази, а в тканині лімфатичних вузлів у 1,5 рази, порівняно з внутрішньовенним введенням. Найбільш оптимальним є введення хіміопрепаратів за принципом: «один день - один препарат», щодня в режимі безперервної тривалої інфузії з використанням інфузомату вводиться 1/3 курсової дози кожного препарату. Тривалість курсу складає дев'ять діб, інтервали між курсами - 3 тижні.

Іншим методом хіміотерапії, розробленим у Донецькому обласному протипухлинному центрі, є ендолімфатична хіміотерапія в режимі безперервної тривалої інфузії, яка дозволяє за рахунок підвищення терапевтичної концентрації препаратів крові, при одночасному зниженні частоти токсичних ускладнень, покращити безпосередні і віддалені результати лікування хворих. Хіміопрепарати вводяться ендолімфально шляхом катетеризації лімфатичних судин внутрішньої поверхні стегна. Перерва між курсами складає 3 тижні. Через установлений катетер вдається провести декілька повторних курсів лікування. Ендолімфатична антибіотикохіміотерапія найбільш ефективна при ускладнених, набряклих і вторинно-інфільтративних формах РМЗ.

13. Гормональна терапія РМЗ

Датою початку застосування гормонотерапії у лікуванні РМЗ слід вважати 1896 р., коли англійський хірург George Beatson уперше здійснив видалення яєчників при лікуванні розповсюдженого раку молочної залози у хворої в пременопаузі. Поступово еволюціонуючи, гормональне лікування РМЗ пройшло шлях від простої оваріектомії до замісної андрогенотерапії.

Сучасні досягнення в молекулярній і генетичній онкології дозволили обґрунтувати застосування антиестрогенної терапії на підставі визначення експресії рецепторів естрогенів і прогестерону (ER/PR) в пухлині, виявлення ролі трансформуючого фактора росту-альфа (TGFб), генів проліферативної активності (HER-2/neu і Ki-67), експресії регулюючих білків р53 і т.і.

На даний час гормонотерапія, поряд з хірургічним, променевим, хіміотерапевтичним та іншими відомими методами лікування РМЗ, є одним з основних компонентів комплексної терапії цього захворювання. Вивчені механізми дії гормональних препаратів, виділені фактори прогнозу гормоночутливості, найважливішими з яких є вік хворої, її менструальний статус і рівень рецепторів стероїдних гормонів у клітинах пухлини.

Доведено, що велика кількість рецепторів естрогенів і прогестерону є сприятливим прогностичним фактором перебігу РМЗ, у подібних випадках антиестрогенна терапія дозволяє вірогідно збільшити показники виживання хворих.

Вибір гормонального лікування базується на його безпечності і малотоксичності, впровадження ефективних гормональних препаратів дозволило відмовитись від хірургічних втручань: інгібітори ароматази (летрозол, екземестан) замінили адреналектомію, аналоги рилізинг-гормонів (гозерилін, лейпрорелін) замінили оваріектомію, антиестрогени (тамоксифен, тореміфен) замінили застосування естрогенів у постменопаузі, а прогестини (провера, депо-провера) - в деякій мірі замінили андрогени.

Останніми роками визначені основні фактори чутливості пухлини до гормонотерапії, серед них: ступінь диференціювання пухлини, гістологічний ступінь злоякісності, наявність статевого хроматину, рецептори стероїдних гормонів. Визначення рецепторів стероїдних гормонів у значній мірі полегшує визначення показань до гормонотерапії, прогностична значущість цього параметра зберігається незалежно від виду гормонотерапії. На даний час ER і PR є найважливішими параметрами, які характеризують гормоночутливість клітин РМЗ, за літературними даними, загальний відсоток позитивних пухлин молочної залози за обома видами рецепторів варіює від 49,8% до 82,3%. Експресія PR може свідчити про функціональну активність ER. Доведено, що пухлини молочної залози, позитивні як за ER, так і за PR, як правило, реагують на ендокринну терапію краще, ніж пухлини, негативні за PR або за обома видами рецепторів.

Високий рівень кількості рецепторів естрогенів і прогестерону (ER+PR+) дозволяє передбачити високу ефективність гормонотерапії у 73-79% хворих, однак в 21-27% випадків цей вид терапії все ж виявляється неефективним, незважаючи на позитивний гормональний статус пухлини.

При відсутності рецепторів стероїдних гормонів у клітинах раку молочної залози (ER-PR-) ефективність ендокринної терапії, тобто повний або частковий ефект, може спостерігатися всього у 6-11% хворих.

Позитивний лікувальний ефект, при протилежній кількості двох видів рецепторів, відмічається у 25-31% хворих з ER+PR - пухлинами і в 43-48% хворих з ER-PR+ пухлинами, що також свідчить про більшу гормоно - чутливість і більш сприятливий перебіг прогестеронпозитивних новоутворень молочної залози.

Ефективність гормонотерапії у хворих пременопаузального віку досягає 62-70% при невідомому рецепторному статусі пухлини і до 73-81% - при естроген позитивних пухлинах. Зіставлення результатів застосування тамоксифену та оваріектомії у цих хворих не виявило відмінностей ні в ефективності, ні у виживанні.

З лікувальною метою гормонотерапію застосовують у тих випадках, коли пухлини є позитивними до рецепторів естрогенів і/або прогестерону, якщо у хворих виявлено ураження тільки кісткових чи м'яких тканин або діагностовано обмежене безсимптомне вісцеральне ураження. У пацієнток, які раніше не піддавалися впливу антиестрогенів, антиестрогенна терапія є кращою формою гормонотерапії.

Жінкам у менопаузі, яким раніше проводилось лікування антиестрогенами, рекомендується застосування інгібіторів ароматази, використання прогестинів, андрогенів, естрогенів у високих дозах.

Оваріектомія (медикаментозна, хірургічна або радіотерапевтична) виконується у хворих зі збереженою репродуктивною функцією. Тим хворим, які у відповідь на таке гормональне лікування реагують зменшенням розмірів пухлини, або довготривалою стабілізацією захворювання, у разі початку прогресії захворювання має проводитись додаткова ендокринна терапія. Нова версія клінічного посібника щодо лікування РМЗ - National Comprehensive Cancer Nеtwоrк's (2005) містить визначення терміна «менопауза», оскільки нові методи лікування з використанням інгібіторів ароматази можливі тільки при повному припиненні синтезу гормонів яєчниками.

Список літератури

рак молочний хірургічний онкологічний

1. Избранные лекции по клинической онкологии / Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - М., 2000.

2. Практическая онкология: избранные лекции / Под ред. С.А. Тюляндина, В.И. Моисеенко. - С.-П., 2004. - 785 с.

3. Черенков В.Г. Клиническая онкология. Руководство для студентов и врачей. - М., 1999. - 384 с.

4. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под редакцией Переводчиковой Н.И. - М, 2005. - 698 с.

5. Энциклопедия клинической _оно амі. Руководство для _оно амін_лу врачей / Давыдов М.И., Вышковский Г.Л и _он. / Под общ. Редакцией М.И. Давыдова., Г.Л. Вышковского. - М.: РЛС - 2005, 2004. - 1536 с.

Размещено на Allbest.ru