Особенности оказания скорой медицинской помощи при острой абдоминальной хирургической патологии на догоспитальном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Пермского края

Краевое государственное автономное образовательное учреждение

«Пермский базовый медицинский колледж»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Особенности оказания скорой медицинской помощи при острой абдоминальной хирургической патологии на догоспитальном этапе

ВКР 31.02.01.52.13.4.2.8

Выполнил студент: Осипова Анастасия Михайловна

Проверил руководитель: Бастраков Александр Николаевич,

Консультант Федосеева Александра Владиславовна

Пермь 2017



Введение

абдоминальный хирургический анамнез

Актуальность: Во всех экономически развитых странах наблюдается тенденция к росту заболеваемости острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Она обусловлена особенностями питания, образа жизни современного индустриального общества, механизацией и автоматизацией трудовых процессов в промышленности и в сельском хозяйстве и другими урбанизационными процессами и связанной с этим гиподинамией, экологическим неблагополучием территории проживания и т.д. Актуальность проблемы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости обусловлена высокой заболеваемостью, значительной частотой диагностических ошибок и осложнений, стабильным уровнем летальности. Вместе с тем, особенностью современных хирургических заболеваний органов брюшной полости является стертость и атипичность клинической картины, что обуславливает трудности диагностики не только на догоспитальном, но и на госпитальном этапе, что в свою очередь приводит к поздней диагностике и увеличению летальности и инвалидности населения. Особое значение в организации хирургической помощи и в исходах заболевания имеют сроки госпитализации больных с острой патологией живота. При разных заболеваниях сроки догоспитального этапа от начала заболевания подвержены значительным колебаниям. Эти колебания в основном определяются клинической картиной заболевания, а также осведомленностью больных о характере своего заболевания. Надо отметить, что показатель поздней госпитализации по данным разных авторов в последнее десятилетие составляет от 16 % до 43 %, а при некоторых нозологических формах до 84 %.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: Острая абдоминальная хирургическая патология.

ПРЕДМЕТ: Особенности оказания скорой медицинской помощи при острой абдоминальной хирургической патологии на догоспитальном этапе.

ЦЕЛЬ: Изучить особенности оказания скорой медицинской помощи при острой абдоминальной хирургической патологии на догоспитальном этапе.

ЗАДАЧИ:

Провести анализ литературных данных об острой абдоминальной хирургической патологии.

Определить тактику фельдшера в оказании догоспитальной помощи при абдоминальной патологии.

Выявить особенности оказания помощи пациентам с острой абдоминальной патологией.

Изучить методы оказания скорой медицинской помощи при острой абдоминальной хирургической патологии на догоспитальном этапе.

Провести анализ статистических данных об оказании догоспитальной помощи пациентам с острой абдоминальной хирургической патологией в г. Перми.

ГИПОТЕЗА: При своевременном обращении пациентов с патологией брюшной полости за скорой медицинской помощью и качественном оказании помощи на догоспитальном этапе, число случаев острой абдоминальной хирургической патологии значительно снизится.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Библиографический

Аналитический

Описательный

Статистический

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Практическая значимость работы заключается в разработке рабочей программы дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Оценка значения различных симптомов в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и болезней, протекающих со сходной клинической симптоматикой. Разработка алгоритмов оказания скорой помощи на догоспитальном этапе при острой абдоминальной хирургической патологии.

1. Основная часть

1.1 Понятие об острой абдоминальной хирургической патологии

Острые хирургические патологии брюшной полости крайне опасны и требуют срочного хирургического вмешательства. К ОХП относятся[4]: перфорация (возникновение отверстия в стенке органа) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, острая непроходимость кишечника, заболевания червеобразного отростка, ущемление грыжи, холецистит, острый панкреатит. Кроме этого, возникновения острой боли в животе возможно при почечнокаменной болезни, а у женщин - внематочной беременности. Каждое из этих заболеваний имеет свои причины возникновения, развития, клинические симптомы, методы лечения и профилактики. Чем скорее установят диагноз и доставят больного в медицинское учреждение, тем больше шансов оказать качественную медицинскую помощь и спасти человеку жизнь. Существует множество заболеваний, схожих по симптоматике с острыми хирургическими патологиями, такие как инфаркт миокарда, воспаление легких, мочекаменная болезнь и т.д. в связи с чем определение диагноза бывает крайне сложным.

В практике врачей скорой и неотложной помощи особую актуальность имеют заболевания, сопровождающиеся абдоминальной симптоматикой. Боль в животе -- один из самых частых поводов для обращения за медицинской помощью. Этиологическая структура заболеваний, в клинической картине которых в определенном периоде преобладают патологические симптомы со стороны брюшной полости, чрезвычайно разнообразна. В то же время на догоспитальном этапе верифицировать диагноз при заболеваниях, сопровождающихся абдоминальной симптоматикой, трудно, а нередко и невозможно, так как для диагностики можно воспользоваться лишь анамнестическими и физикальными данными.

В этих условиях необходимо иметь четкое представление о возможных причинах абдоминальных болей и иных патологических симптомах со стороны органов брюшной полости.

Причиной внезапно появившихся болей в животе[5] может быть одна из следующих нозологических групп заболеваний:

1. Заболевания, нуждающиеся в оперативном либо консервативном лечении и наблюдении в условиях специализированного стационара в связи с опасностью развития тяжелых абдоминальных осложнений, в том числе и патология гениталий.

2. Острые и хронические гастроэнтерологические заболевания, требующие консервативного лечения в условиях специализированного стационара, после исключения острой хирургической патологии.

3. Экстраабдоминальная патология с псевдоабдоминальным синдромом, включающая как заболевания отдельных органов с иррадиирующими болями в области живота, так и системные заболевания, проявляющиеся, в числе прочего, и абдоминальным синдромом.

Особенностью ОХЗ[6] при всем различии причин их возникновения и патогенетических механизмов является то, что все они представляют непосредственную угрозу для жизни больного. Динамика ОХЗ во многих случаях приводит к развивающемуся в течение очень короткого времени фатальному нарушению жизненно важных функций организма; при этом появляются четкие показания для проведения экстренной операции, что уменьшает на догоспитальном этапе потребность в точном топическом диагнозе.

Таким образом, в задачи врачей, оказывающих медицинскую помощь при ОХЗ на догоспитальном этапе, входит не столько точная диагностика заболевания, сколько проведение следующих мероприятий:

оценка симптомов заболевания и квалификации пациента как больного с ОХЗ органов брюшной полости;

выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;

профессиональное поддержание жизнедеятельности организма больного в течение всего времени, необходимого для транспортировки пациента в стационар;

как можно более спешная и целенаправленная транспортировка пациента в стационар.

Известно, что от того, сколько времени прошло от момента начала заболевания до поступления больного в стационар, напрямую зависят количество осложнений и летальность при ОХЗ: летальность среди больных, госпитализированных спустя 24 часа от начала заболевания, более чем в два раза превышает таковую при оказании стационарной помощи в течение первых суток от начала заболевания . Сложности транспортировки также влияют на исход заболевания, тем более что условия оказания СМП больным с ОХЗ неодинаковы в городах с различной численностью населения и в сельской местности и существенно зависят от специфики региона: его географических и социальных особенностей, оснащенности и расположения станций СМП и больниц, развития дорожной системы и множества других факторов. Тем не менее помимо объективных причин поздней госпитализации больных на исход ОХЗ напрямую влияют такие факторы, как несвоевременное обращение за медицинской помощью и неадекватная диагностика заболевания. Так, по данным разных авторов, поздняя госпитализация отмечается в 37-85% случаев, а врачебные ошибки на догоспитальном этапе регистрируются в 31-81% случаев ОХЗ.

Таким образом, способность врача СМП профессионально диагностировать ОХЗ и принять дальнейшие решения в точном соответствии с реальной клинической ситуацией в интересах больного является одним из наиболее важных и доступных путей оптимизации оказания догоспитальной помощи при острой патологии органов брюшной полости. Выгоды внедрения в практику СМП жесткого алгоритма помощи при ОХЗ очевидны: уменьшение летальности и осложнений при ОХЗ, а следовательно, сокращение сроков пребывания в стационаре, уменьшение инвалидизации и сохранение общего здоровья пациентов.

Вывод: Так как при острой абдоминальной хирургической патологии и других заболеваний, не связанных с брюшной полостью, клинические проявления неотложных состояний могут быть схожи, от врачей скорой помощи требуется особый профессионализм: умения правильно провести диагностику, поставить точный диагноз и в соответствии с полученной информацией оказать неотложную помощь и госпитализировать в соответствующее отделение.

1.2 Диагностика острой абдоминальной хирургической патологии

Основные симптомы, характерные для ОХЗ органов брюшной полости[6], как правило, появляются в течение первых 24 часов от начала заболевания. Наиболее часто развиваются:

острая боль в брюшной полости;

тошнота и рвота;

диарея;

желтуха;

кровотечение;

общие синдромы: коллапс, интоксикация, дегидратация, лихорадка.

Острая боль в животе, являющаяся основным симптомом ОХЗ органов брюшной полости, широко варьирует по интенсивности, локализации и иррадиации. Кроме того, острая абдоминальная боль (ОАБ) развивается не только при ОХЗ, но и при целом ряде заболеваний, не требующих хирургического лечения. Таким образом, врачу СМП необходимо ориентироваться в основных параметрах ОАБ не столько для того, чтобы вынести точный нозологический диагноз, сколько для того, чтобы обнаружить основания для экстренной госпитализации больного.

Острая абдоминальная боль

Определение причины острой боли в животе -- одна из наиболее сложных задач, которую приходится решать врачу. Наверное, не покажется преувеличением утверждение, что ни в одной другой клинической ситуации ответственность и мастерство врача СМП не влияют столь сильно на судьбу или жизнь пациента. Происходит это потому, что катастрофические для человека последствия должны быть спрогнозированы в результате тщательно проведенного опроса и осмотра на основании часто едва заметных симптомов и признаков болезни.

Причиной ОАБ в большинстве случаев является внезапно развившееся заболевание одного из органов брюшной полости

Следует иметь в виду, что острая боль в животе может быть связана с метаболическими расстройствами при эндогенных интоксикациях: диабетическом кетоацидозе, надпочечниковой недостаточности, уремии. ОАБ могут возникнуть и под влиянием ряда экзогенных факторов: хронической интоксикации свинцом, укусе ядовитого насекомого.

Нередко причиной острой боли в животе являются заболевания органов, находящихся вне полости живота: болезни органов малого таза, пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, пиелонефрит и паранефрит и т. д.

ОАБ может развиваться при заболеваниях нервной системы, приводящих к поражению чувствительных нервов: при сухотке спинного мозга, опоясывающем лишае, каузалгии, а также иметь психогенный характер.

Острая боль в животе -- ощущение субъективное, которое врач должен правильно интерпретировать. Необходимо помнить, что способность пациента обнаружить патологические симптомы, а тем более описать их существенно зависит от особенностей его характера, культурного уровня и интеллекта. Кроме того, находящийся в болезненном состоянии пациент может не в полной мере отдавать себе отчет в происходящем. Именно по этим причинам исследование ОАБ на догоспитальном этапе следует проводить поступательно, в соответствии с жестким алгоритмом.

Начало ОАБ

При опросе больных необходимо, насколько это возможно, выяснить точное время (час и минуту) появления боли, а также обстоятельства, при которых она возникла. Внезапная боль возникает практически мгновенно (в течение секунд или минут) и, как правило, носит выраженный характер. Такое начало заболевания характерно для перфорации внутреннего органа, разрыва аневризмы аорты, перекрута яичника, спонтанного пневмоторакса, деструкции межпозвонкового диска. Постепенное начало боли (в течение десятков минут, часов или дней) сопровождается ее неуклонным нарастанием. Такое начало болезни характерно для острого холецистита, аппендицита, дивертикулита, непроходимости тонкой кишки, острой мезентериальной ишемии, острой задержки мочи и т. д. Медленное развитие боли (в течение нескольких дней или недель) характерно для злокачественных новообразований, например при развитии кишечной непроходимости в случае обтурирующей опухоли толстой кишки. Особую группу образуют пациенты, недавно перенесшие закрытую травму живота (автомобильную травму, избиение и т. д.). В этих случаях выявление временной связи между эпизодом травмы и развитием ОАБ позволяет заподозрить разрыв того или иного органа брюшной полости.

Необходимо помнить, что острая боль в животе может возникать как при новом патологическом процессе (кишечной непроходимости, остром аппендиците), так и при внезапном обострении хронического заболевания (перфорации пептической язвы). И в том и в другом случае ОАБ могут предшествовать «продромальные» симптомы: снижение артериального давления при нарушенной внематочной беременности, ускорение перистальтики кишечника и понос при остром мезентериальном тромбозе, интенсивная кислотозависимая боль при пептической язве.

Интенсивность боли.

Эту характеристику ОАБ трудно оценить объективно, поскольку восприятие боли в животе очень индивидуально и эмоционально окрашено. Больного можно попросить сравнить его боль с более или менее характерными зубной, родовой, ожоговой и т. д. или охарактеризовать ее как легкую, умеренно выраженную или сильную. Впрочем, поведение и внешний вид пациента во многих случаях могут достоверно свидетельствовать о степени интенсивности боли.

Динамика боли.

Прогрессирование или стихание от момента ее начала, а также изменение характера боли -- это ключевые факторы в диагностике ОАБ. Именно эти параметры характеризуют понятие «острый живот», которое часто используют для определения боли при ОХЗ органов брюшной полости.

Ведущим симптомом «острого живота» является сильная, внезапно начавшаяся и быстро нарастающая до максимальной интенсивности боль в брюшной полости. Как правило, позднее боль приобретает устойчивый характер: становится продолжительной, тупой, не очень интенсивной в покое и усиливающейся при любом физическом напряжении или движении больного, что свидетельствует о раздражении брюшины. Такой «сценарий» развития ОАБ наиболее характерен для перфорации любого из полых органов живота с последующим развитием более или менее разлитого перитонита. Это состояние возможно при прободной пептической язве, деструктивном холецистите или аппендиците, перфорации кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, разрыве фаллопиевых труб, панкреонекрозе. Интенсивность этого типа боли зависит от количества и биохимических свойств вещества, воздействующего на париетальную брюшину. Наибольшее раздражение вызывает желудочный или панкреатический сок, в то время как попадание нейтрального, хотя и инфицированного содержимого толстой кишки вызовет боль меньшей силы. Скорость, с которой секреты достигают контакта с брюшиной, также влияет на интенсивность и динамику острой боли. Например, случаи прободной пептической язвы могут иметь различную клиническую картину, поскольку перфоративная язва может быть частично или полностью прикрыта сальником, что замедляет попадание желудочного сока в полость брюшины. Уменьшение интенсивности ОАБ далеко не всегда отражает регрессию основного заболевания. Так, при аппендиците боль в животе может уменьшаться в случае перфорации червеобразного отростка, что вызывает его декомпрессию и одновременно приводит к развитию перитонита с изменением картины ОАБ.

Характер ОАБ.

Существует множество способов описания характера острой боли в животе. Пациенты могут определять ее как грызущую, тянущую, колющую, ноющую и т. д. Тем не менее из этого множества эмоциональных характеристик врач должен выбрать те, которые позволят установить характер боли: постоянная или перемежающаяся (коликообразная). Примером постоянной ОАБ может служить типичная картина «острого живота», о которой мы говорили выше.

Приступообразную или интенсивную схваткообразную боль, возникающую при обструкции полых внутренних органов, часто называют коликой. Эта боль развивается в результате сокращений гладких мышц полых органов и протоков при их интенсивном растяжении, возникновении препятствия на пути их опорожнения (желчная, мочевая или кишечная колика, кишечная непроходимость). Приступы боли в данном случае могут чередоваться относительно спокойными промежутками различной длительности, которых, впрочем, может и не быть. Так, внезапное расширение желчевыводящих путей и панкреатического протока приводит к развитию острой, сильной и постоянной боли, которая часто усиливается в постели и несколько облегчается в вертикальном положении.

Приступообразная боль часто сопровождается сильным чувством страха и возбужденным состоянием.

В большинстве случаев больной может без затруднений указать глубину ОАБ. Эта характеристика помогает выявить те патологические процессы, которые прилежат или тесно связаны с передней брюшной стенкой или находятся вне полости брюшины (грыжи передней брюшной стенки, гематома влагалища прямой мышцы живота).

Зависимость и усиление боли

От движения (при кашле, чихании, глубоком дыхании, натуживании), а также при физиологических отправлениях является патогномоничным симптомом перитонита при ОХЗ органов брюшной полости. Пациенты, страдающие от колики, а также ОХЗ вследствие ишемии внутренних органов, напротив, не могут находиться в покое, мечутся в постели из-за боли, которая не облегчается ни в каком положении. Глубокое дыхание приводит к усилению боли, связанной с раздражением диафрагмы, например, при поддиафрагмальном абсцессе.

Важно установить, связана ли ОАБ с приемом пищи. Так, у больных с острым панкреатитом или холециститом боль в животе усиливается сразу после еды. У больных с острым аппендицитом прием пищи нередко вызывает усиление боли, появление тошноты и рвоты.

Локализация ОАБ.

Острая боль в животе обычно бывает диффузной или локализованной над органом, в анатомической проекции которого она определяется. Устойчиво локализованная ОАБ является свидетельством воспаления париетальной брюшины. Однако необходимо помнить о возможном распространении и иррадиации боли за пределы пораженной области и о том, что связь между ОАБ и органом, в проекции которого она локализована, весьма относительна. После развития разлитого перитонита локализация и характер боли могут существенно измениться. Диффузная боль часто сопровождает непроходимость тонкой кишки, мезентериальную ишемию, почечную колику или, напротив, свидетельствует об интактности париетальной брюшины.

В эпигастральной области боль обычно локализуется при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, желчных протоков и печени, а также если речь идет об отраженной боли при заболеваниях сердца, перикарда и плевры.

В средних отделах живота локализуется боль при заболеваниях тонкой кишки, брыжейки и брюшной аорты. Острая боль в околопупочной области часто встречается в начале аппендицита.

Существует много причин возникновения острой боли в нижних отделах живота. Чаще всего это аппендицит (правый нижний квадрант живота), воспалительные заболевания органов малого таза, дивертикулит, острый пиелонефрит, толстокишечная непроходимость, острая задержка мочи. Тем не менее необходимо помнить, что часто боль в нижних отделах живота развивается вследствие перфорации полого органа, при попадании в полость брюшины содержимого желудочно-кишечного тракта, а также при стекании воспалительного экссудата из верхних отделов брюшной полости (например, при панкреонекрозе).

Миграция боли.

Устойчивая локализация боли характерна для медленно развивающихся хирургических заболеваний органов живота: ущемленной грыжи, мезентериальной ишемии, воспалительных заболеваний половых органов и желчного пузыря. В большинстве случаев подобная боль встречается при заболеваниях брыжейки, хотя распространено мнение, что боль сосудистого, ишемического генеза возникает внезапно, носит диффузный, очень интенсивный характер и неизбежно приводит к фатальным последствиям. На практике боль при ишемии сосудов брыжейки постоянная, разлитая, не очень сильная и появляется за несколько дней до развития коллапса или перитонита. Кроме того, дебют заболевания сопровождается повышенной перистальтикой кишечника, диареей и метеоризмом, которые трансформируются в устойчивое вздутие кишечника.

Изменение локализации боли относительно начала заболевания наиболее характерно для острых деструктивных заболеваний, течение которых сопровождается образованием перитонита. Так, при перфорации пептической язвы боль, возникающая в эпигастральной области, впоследствии смещается в правый нижний квадрант живота или малый таз, поскольку там же оказывается секрет желудка или двенадцатиперстной кишки. Миграция ОАБ очень характерна для острого аппендицита, при котором боль обычно начинается в средних отделах живота, а затем смещается в правый нижний квадрант живота (синдром Кохера). Различие между миграцией и иррадиацией боли в том, что острая первичная боль при миграции полностью исчезает, свидетельствуя о значимой динамике патологического процесса.

Иррадиация боли.

Характер иррадиации ОАБ имеет очень большую диагностическую ценность. Наиболее часто боль иррадиирует в пределах зоны иннервации спинно-мозговых стволов, соответствующих пораженному органу. При этом боль часто распространяется на органы, расположенные близко к пораженному. Другой механизм иррадиации заключается в распространении острой боли в пределах круга нормальных функциональных связей между органами и системами, которые закладываются в процессе эмбриогенеза (типичная локализация боли при остром холецистите в правую лопатку и подлопаточную область) или формируются в течение жизни человека (индивидуальный паттерн иррадиации боли при остром аппендиците).

Характерным примером является боль при раздражении диафрагмы, распространяющаяся по ходу диафрагмального нерва и часто локализующаяся между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом). Так, диафрагмальный плеврит при пневмонии или инфаркте легкого, равно как и поддиафрагмальный абсцесс, может вызвать острую боль одновременно в подключичной области, шее и правом наружном квадранте живота.

Поскольку острая боль, отраженная в брюшную полость из грудной клетки и позвоночника, может создать трудности в диагностике ОХЗ органов живота у любого больного с ОАБ, необходимо думать о возможной патологии органов грудной клетки.

Вероятно, функциональные нейросенсорные связи могут формироваться при устойчивом патологическом процессе в том или ином органе, что и приводит к иррадиации ОАБ в пораженную ранее зону. Так, например, у больного с верифицированным заболеванием желчного пузыря боль при остром инфаркте миокарда может распространяться в эпигастральную область или же у пациента с ИБС и стенокардией желчная колика может приводить к иррадиации острой боли в область сердца и левое плечо.

Фармакологический анамнез при ОАБ.

Пациенты, страдающие от острой боли, особенно при ее постепенном развитии, нередко пытаются принимать лекарства самостоятельно. Наиболее часто при ОАБ принимают спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и аспирин. В ряде случаев это облегчает состояние больного, а иногда ухудшает его. Динамика боли под влиянием фармакотерапии является очень ценной информацией для диагностики ОХЗ органов брюшной полости. Так, прием НПВП не приводит к уменьшению боли при перитоните и коликах и значительно усиливает боль при пептической язве. Противокислотные средства, напротив, эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но также бесполезны при перитоните и коликах. Желчную и почечную колику может облегчить введение метамизола натрия (спазгана, баралгина), оказывающего анальгезирующее, жаропонижающее и слабое противовоспалительное действие. Введение миотропных спазмолитиков (но-шпы, дротаверина, дюспаталина) также способно облегчить приступообразную боль в животе. Однако необходимо помнить, что эти препараты, как и наркотические анальгетики ряда морфина, могут быть неэффективны и даже опасны при желчной колике, поскольку способны усиливать спазм сфинктера Одди. Известно, что выраженным спазмолитическим действием при желчной колике обладает принятый сублингвально нитроглицерин.

Проблема адекватного врачебного обезболивания ОАБ является одной из наиболее спорных в практике СМП, однако этот вопрос нередко возникает в самом начале обследования пациента. Распространено мнение, что обезболивающие средства затушевывают клиническую картину и затрудняют получение точных данных, поскольку уменьшается острота восприятия жалоб пациентом. Таким образом, нежелательность назначения наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе очевидна и обусловлена недостаточно точной диагностикой. Однако все переносят боль по-разному, и в ряде случаев обезболивание -- единственная возможность установления контакта с больным и проведения углубленного осмотра. Следовательно, вероятными показаниями к проведению аналгезии на догоспитальном этапе могут быть: интенсивная боль в животе, угрожающая развитием болевого шока; отсутствие контакта с больным вследствие выраженного болевого синдрома; выраженная абдоминальная боль при условии полной уверенности в правильности установленного диагноза.

Вывод: Тщательно проведенный опрос может значительно облегчить постановку диагноза и правильный выбор оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, что существенно даст преимущества для сохранения жизни и здоровья пациента.

1.3 Алгоритм оказания догоспитальной помощи при острой абдоминальной хирургической патологии

Перфорация язвы желудка и ДПК.

Уложить на спину, голову повернуть на бок, под голову клеёнку, пеленку и лоток с целью профилактики аспирации крови.

Не давать пить и есть с целью уменьшения кровопотери.

Контроль гемодинамики, ЧДД и температуры тела для диагностики осложнений.

Оксигенация 100% О2.

Катетеризация кубитальной и/или других периферических вен.

Инфузионная терапия 500-1000мл NaCl 0,9% в/в капельно с целью снижения интоксикации под аускультативным контролем легких на месте и во время медицинской эвакуации

Фентанил 0,1-0,2 мг в/в струйно медленно с целью обезболивания.

Острая непроходимость кишечника.

Больные подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение

Промежуточная и острая стадия: обеспечение лечебно-охранительного режима

Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики

Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке через маску или носовые катетеры;

Катетеризация кубитальной или/и другие периферических вен.

NaCl 0,9%-в/в капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации.

При артериальной гипотензии (САД <90 мм рт.ст.): катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа;

коллоиды-в/в (внутрикостно) со скоростью 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации.

При сохраняющейся артериальной гипотензии: дофамин-200мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 5-20 мкг/кг/мин, на месте и во время медицинской эвакуации; или

Адреналин-1-3 мг в/в(внутрикостно) капельно или инфузоматом со скоростью от 2 до 10 мкг/мин, на месте и во время медицинской эвакуации; или

Норадреналин-4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом со скоростью 2 мкг/мин, на месте и во время медицинской эвакуации.

При острой кишечной непроходимости на догоспитальном этапе нельзя применять слабительные средства, очистительную клизму или промывание желудка. Допустимо использование газоотводной трубки. Нельзя вводить наркотики и спазмолитические средства, так как они могут скрадывать клиническую картину. Транспортировку осуществляют на носилках в положении больного лежа. В тяжелых случаях во время транспортировки применяют ингаляции увлажненного кислорода, сердечно-сосудистые средства. При наличии неукротимой рвоты вводят назогастральный зонд для опорожнения желудка.

Заболевания червеобразного отростка.

На догоспитальном этапе больным с острым аппендицитом никаких лечебных процедур не проводят.

Госпитализация. При установлении диагноза «острый аппендицит», так же как и при предположении о наличии этого заболевания показана срочная госпитализация в хирургическое отделение. Госпитализация показана и при невозможности дифференцировать острый аппендицит от других заболеваний. Больные с острым аппендицитом в стадии инфильтрата подлежат срочному направлению в стационар. Транспортировка обязательна в лежачем положении.

Ущемление грыжи.

Все больные с ущемленными грыжами независимо от срока и локализации ущемления подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Транспортируют их на носилках в положении лежа.

Запрещаются насильственное ручное вправление, применение слабительных средств, теплых ванн, введение наркотиков и спазмолитиков.

Острый холецистит.

При тупых, ноющих болях: магния сульфат-2500 мг в/в болюсом медленно;

При острых болях: дротаверин (но-шпа)- 40 мг в/м или папаверин 2%-2мл в/м

При наличии рвоты: метоклопрамид-10мг в/м (в/в болюсом медленно)

Медицинская эвакуация

Острый панкреатит.

Категорическое запрещение приема пищи и питья;

Пузырь со льдом на надчревную область дома и во время транспортировки;

Введение спазмолитических препаратов для снятия спазма сфинктера Одди- дротаверин (но-шпа)- 40мг в/м (в/в болюсом медленно) или папаверин 2%-2мл в/м.

При наличии рвоты: метоклопрамид- 10 мг в/м (в/в болюсом медленно).

Медицинская эвакуация.

Вывод: В соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи, грамотно подобранная тактика фельдшера облегчит состояние больного, окажет поддержку организму при острой абдоминальной хирургической патологии в стабильном состоянии, поможет избежать осложнений, и даст более высокую вероятность благополучной госпитализации пациента в соответствующее отделение.



2. Практическая часть

2.1 Описание базы практики

Выпускная квалификационная работа проводилась на базе ГБУЗ ПК ПГССМП «Вышка-2». История развития данной подстанции началась в 2009 году, когда администрация города Перми решила улучшить ситуацию по оказанию скорой и неотложной помощи. В связи с особенностью протяженности Мотовилихинского и Орджоникидзевского районов, и трудностью быстрого прибытия бригад скорой помощи на место вызова было принято решение о создании дополнительной подстанции в микрорайоне Вышка-2. В июле 2010 года подстанция начала свою работу. В зону обслуживания бригад входят жители микрорайонов: Балмошная, Вышка I, Чапаевский, КамГЭС и Соликамского тракта до улицы Язовой. Общая численность населения микрорайонов составляет 43 тысячи человек. На момент открытия подстанции было сформировано 4 выездные бригады скорой помощи: 2 общепрофильные, 1 кардиологическая, 1 педиатрическая. На сегодняшний день на подстанции работают 4 бригады: 3 общепрофильные, 1 реанимационная.

В штат подстанции входят заведующий, старшие врачи смен, старший фельдшер, диспетчер, сестра-хозяйка, и выездной персонал: врачи, фельдшера, фельдшера-акушеры.

Заведующий осуществляет общее руководство подстанцией, контролирует и направляет работу выездного персонала. О своей деятельности отчитываются перед главным врачом центральной городской станции.

Старший врач смены подстанции осуществляет оперативное руководство подстанцией, замещает заведующего в отсутствие последнего, контролирует правильность поставленного диагноза, качество и объём оказанной экстренной медицинской помощи, организует и проводит научно-практические врачебные и фельдшерские конференции, способствует внедрению в практику достижений медицинской науки.

Старший фельдшер является руководителем и наставником среднего медицинского и обслуживающего персонала подстанции. В его обязанности входит:

составление графика дежурств на месяц;

ежедневное комплектование выездных бригад;

ведение строго контроля за правильной эксплуатацией дорогостоящей аппаратуры;

обеспечение замены изношенного инвентаря новым;

участие в организации снабжения медикаментами, бельём, мебелью;

организация уборок и санаций помещений;

контроль сроков стерилизации многоразового медицинского инструментария и инвентаря, перевязочного материала;

ведение учёта рабочего времени персонала подстанции.

Наряду с производственными задачами в обязанности старшого фельдшера входит также обязанности участие в организации быта и досуга медицинского персонала, своевременного повышения его квалификации. Кроме того, старший фельдшер участвует в организации фельдшерских конференций.

Диспетчер подстанции принимает вызовы из оперативного отдела центральной городской станции, отделов госпитализации острых хирургических, хронических больных, отдела госпитализации рожениц и гинекологических больных и т п, а затем в порядке очерёдности передаёт наряды выездным бригадам.

Перед началом смены диспетчер доводит до сведения оперативный отдел центральной станции о номерах автомобилей и персональных данных членов выездных бригад. Поступивший вызов диспетчер записывает на специальном бланке, вносит краткие сведения в базу данных диспетчерской службы и по селекторной связи приглашает бригаду на выезд. Контроль за своевременным выездом бригад также возложен на диспетчера.

Кроме всего вышеперечисленного, в ведении диспетчера находится резервный шкаф с медикаментами и инструментарием, которые он выдаёт бригадам по мере необходимости.

По окончании дежурства диспетчер составляет статистическую справку о работе выездных бригад за прошедшие сутки

Сестра-хозяйка ведает выдачей и получением белья для персонала и обслуживающего контингента, следит за чистотой инструментов, руководит работой санитарок.

В структуре подстанции СМП предусматривается:

Диспетчерская;

Отдел связи;

Отделение медицинской статистики с архивом;

Помещение для хранения медицинского оснащения бригад и подготовке к работе медицинских укладок;

Помещение для хранения медицинских запасов;

Комнаты для отдыха врачей, среднего медицинского персонала, водителей;

Помещение для приема пищи дежурным медицинским персоналом;

Административно-хозяйственное помещение.

Основные функции

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях[7], требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях). В частности, станции скорой медицинской помощи осуществляют:

Круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, в том числе при катастрофах и стихийных бедствиях.

Осуществление своевременной транспортировки (а также перевозки по заявке медицинских работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи.

Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию скорой медицинской помощи, в кабинете для приема амбулаторных больных.

Извещение муниципальных органов управления здравоохранением обо всех чрезвычайных ситуациях и несчастных случаях в зоне обслуживания станции скорой медицинской помощи.

Обеспечение равномерного комплектования выездных бригад скорой медицинской помощи медицинским персоналом по всем сменам и полное обеспечение их согласно примерному перечню оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи.

Так же служба скорой медицинской помощи может осуществлять транспортировку донорской крови и её компонентов, а также транспортировку узких специалистов для проведения экстренных консультаций.



2.2 Анализ статистических данных

Вывод: По данной диаграмме видно, что пациенты женского пола страдают заболеваниями брюшной полости чаще, чем пациенты мужского пола.



Вывод: По данной диаграмме видно, что в период с 2013 по 2015 гг. пациентов женского пола с патологией брюшной полости госпитализировалось больше, чем пациентов мужского пола.



Вывод: По данным диаграммы можно сделать вывод, что в период с 2013 по 2015 гг. экстренной перевозке чаще подвергались пациенты женского пола, чем пациенты мужского пола.



Вывод: На данной диаграмме отображено число смертей от острой абдоминальной хирургической патологии среди мужчин и женщин в период с 2013 по 2015 гг. За 2013 год количество смертей от патологии брюшной полости преобладало среди населения мужского пола. За период с 2014 по 2015гг. больше смертей от «острого живота» зарегистрировано среди женского населения.



Вывод: По данной диаграмме можно отметить, что мужское население с брюшной патологией чаще подвергается передаче специализированной бригаде для оказания экстренной помощи, чем пациенты женского пола.



Вывод: По диаграмме видно, что за период 2016 г. среди острой абдоминальной хирургической патологии чаще встречается острый панкреатит-41% случаев, 33%-острый холецистит, 12%-кишечная непроходимость, 11%-острый аппендицит и 3% прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.



Вывод: Для данной статистики были выбраны пациенты трёх возрастных групп. 1-дети дошкольного возраста, 2-молодые люди, 3-люди пенсионного возраста. На диаграмме отражено процентное соотношение пациентов мужского и женского пола разных возрастных групп за период с 2013 по 2015 гг. Согласно данной статистике можно сделать вывод, что острой абдоминальной хирургической патологией чаще страдают лица женского пола в молодом возрасте, чем в дошкольном периоде. Лица мужского пола страдают патологией брюшной полости в равной степени в дошкольном и молодом возрасте, но число случаев зарегистрировано меньше, чем у женщин. В пенсионном возрасте и мужчины и женщины в меньшей степени страдают от патологии брюшной полости, и показатели в зависимости от половой принадлежности практически не различаются.



Заключение

В ходе подготовки выпускной квалификационной работы были проанализированы материалы медицинской литературы, изучены обязанности фельдшера при оказании помощи пациентам с острой абдоминальной хирургической патологией на догоспитальном этапе, изучены стандарты оказания скорой медицинской помощи при острой абдоминальной хирургической патологии, был проведен анализ статистических данных в период с 2013 по 2016 гг.

На основании теоретической части сделаны следующие выводы:

Симптомы острой абдоминальной боли могут проявляться не только при патологии брюшной полости.

От профессионализма фельдшера зависит исход развития острой абдоминальной хирургической патологии.

Быстрая и точная диагностика заболеваний брюшной полости дает преимущества в благоприятном исходе развития неотложного состояния.

Верная тактика оказания помощи на догоспитальном этапе позволяет без осложнений доставить пациента в стационар, а так же сохранить ему жизнь и здоровье.

На основании практической части гипотеза: «При своевременном обращении пациентов с патологией брюшной полости за скорой медицинской помощью и качественном оказании помощи на догоспитальном этапе, число случаев острой» была доказана.

По диаграммам можно сделать вывод, что число острой абдоминальной хирургической патологии, начиная с 2013 года, значительно снизилась к 2017 году.

Это свидетельствует о своевременном обращении пациентов за скорой медицинской помощью, о профессиональном владении методов опроса и диагностики медицинским персоналом догоспитального этапа, и грамотном оказании помощи на догоспитальном этапе и быстрой транспортировке пациентов в соответствующий стационар.



Список литературы

1. Справочник семейного доктора (дополненный).-М.: С 74 Эксмо, 2012.-1008с.-(Полный медицинский справочник)

2. Елисеев А.Г, Шилов В.Н., Гитун Т.В., Гладенин В.Ф., Еремеева В.А., Заикина И.В., Клипина Т.Ю., Лазарева Г.Ю., Моисеев Н.И., Подколзина В.А., Полушкина Н.Н., Ржевская Ж.А., Романова Е.А., Сластухина О.Н.- Б 79 «Большая медицинская энциклопедия.- М. : Эксмо, 2012.-864с.

3. Острая абдоминальная патология.- М.: О 76 БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014.- (Неотложная медицина).-296с.

4. Острая хирургическая патология. [Электронный ресурс]: - Режим доступа: http://poyknrb.ru/about/news/14583/?type=special

5. Дифференциальная диагностика хирургической абдоминальной патологии на догоспитальном этапе. [Электронный ресурс]: - Ржим доступа: http://medic.news/meditsina-katastrof_804/differentsialnaya-diagnostika-hirurgicheskom-24615.html

6. Догоспитальная помощь при заболеваниях органов брюшной полости: острая абдоминальная боль. [Электронный ресурс]: - Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2002/06/4529524/

7. Скорая медицинская помощь. [Электронный ресурс]: - Режим доступа: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D1%8C

8. Дифференциальная диагностика хирургической абдоминальной патологии на догоспитальном этапе. [Электронный ресурс]: - Режим доступа: http://www.emergencymed.org.ua/j_pdf/2006_6_15_21_L.pdf

9. Оказание первой помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. [Электронный ресурс]: - Режим доступа: http://medbe.ru/firstaid/zheludochno-kishechnyy-trakt/okazanie-pervoy-pomoshchi-pri-ostrykh-khirurgicheskikh-zabolevaniyakh-organov-bryushnoy-polosti/

10. Диагностика и лечение больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. [Электронный ресурс]: - Режим доступа: http://vmede.org/sait/?page=3&id=Anatomija_topograficheskaja_sukov_xir_bol_2008&menu=Anatomija_topograficheskaja_sukov_xir_bol_2008

11. Острая абдоминальная боль. [Электронный ресурс]: - Режим доступа: http://ambulance-russia.blogspot.ru/2011/09/blog-post_2500.html

12. Острая абдоминальная боль: неотложная помощь. [Электронный ресурс]: - Режим доступа: http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/gastroenterologiya/ostraya-abdominalnaya-bol-neotlozhnaya-pomoshch.html

13. Абдоминальный синдром. [Электронный ресурс]: - Режим доступа: https://nmedicine.net/abdominalnyj-sindrom/

14. Острый живот. [Электронный ресурс]: - Режим доступа: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/acute-abdomen

15. Диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости. [Электронный ресурс]: - Режим доступа: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/diagnostika-ostryx-xirurgicheskix-zabolevanij-bryushnoj-polosti.html

16. Стандарты оказания скорой медицинской помощи



Приложение 1

Наиболее частые причины острой абдоминальной боли

Хирургическая патология	Гастроэнтерологическая патология	Экстраабдоминальная патология
Острый аппендицит Острый холецистит Кишечная непроходимость Острый панкреатит Перфоративная язва Ущемленная грыжа Тромбоз мезентериальных сосудов Перитонит любой этиологии Острый мезаденит Разрыв овариальной кисты Внематочная беременность Воспалительные заболевания гениталий Опухоли брюшной полости Расслаивающая аневризма брюшной аорты	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Гепатиты различной этиологии и цирроз печени Гастриты Энтериты и колиты Дискинезии кишечника и желчевыводящих путей Болезнь Крона Кишечные инфекции и кишечные токсикоинфекции Хронический панкреатит Атония желудка и хронические нарушения дуоденальной проходимости	Органные: Инфаркт миокарда Пневмония Базальный плеврит Острый перикардит Опоясывающий лишай Острый пиелонефрит Заболевания позвоночника и тазобедренного сустава Системные: Диабетический кетоацидоз Тиретоксический криз Адиссонический криз Отравления свинцом или талием Системные васкулиты



Приложение 2

Органоспецифические боли в брюшной полости

Орган	Локализация боли
	Соматическая	Иррадиирующая
Пищевод	Загрудинная, эпигастральная	В спину, яремную ямку, область сердца
Желудок	Эпигастральная и мезогаст- ральная обл., правый верхний квадрант живота	В спину
Двенадцатиперстная кишка	Эпигастральная и мезогаст- ральная обл., правый верхний квадрант живота	Правый верхний квадрант живота
Аппендикс	Правая подвздошная область	Редко
Желчный пузырь	Правый верхний квадрант живота	В межлопаточную обл.,правое надплечье и плечо
Поджелудочная железа	Мезогастральная область, левый верхний квадрант живота	В спину
Мочевой пузырь	Над лобком	В пах

Размещено на http://www.allbest.ru/

...