Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

• Введение
• Глава 1. Теоретический обзор литературы. Язвенная болезнь 12-перстной кишки
• 1.1 Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки
• 1.2 Этиопатогенез язвенной болезни
• 1.3 Классификация язвенной болезни
• 1.4 Клиническая картина язвенной болезни 12-перстной кишки
• 1.5 Лабораторная и инструментальная диагностика язвенной болезни 12-перстной кишки
• 1.6 Дифференциальная диагностика язвенной болезни 12-перстной кишки
• 1.7 Консервативная терапия язвенной болезни 12-перстной кишки
• 1.8 Характеристика этапов сестринского процесса при язвенной болезни 12-перстной кишки
• Глава 2. Практическая часть. Проблемы пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки. Реализация программы сестринских вмешательств в условиях ГБУЗ НО «ГКБ №12»
• 2.1 Особенности организационно-психологических условий труда медицинской сестры гастроэнтерологического отделения ГБУЗ НО «ГКБ №12»
• 2.1.1 Структура и функции ГБУЗ НО «ГКБ №12»
• 2.1.2 Нормативно-правовые аспекты деятельности сестринского персонала гастроэнтерологического отделения
• 2.2 Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки
• 2.2.1 Сестринское обследование пациента с язвенной болезнью 12-персной кишки и оформление карты сестринского ухода
• 2.2.2 Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки
• Заключение
• Список литературы
• Приложение №1
• Приложение №2


Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язв в гастродуоденальной зоне в активной фазе. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки остается актуальной проблемой клинической медицины в связи с ее широкой распространенностью и значительной частотой осложнений. Чаще всего ЯБ страдают молодые люди, тогда как осложнения в основном наблюдаются у лиц пожилого возраста.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 2-3 раза чаще язвенной болезни желудка. Заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в последние годы стала уменьшаться в западных странах и существенно возрастает в России.

Актуальность проблемы обусловливается сохраняющейся в настоящее время высокой частотой и распространенностью ЯБ, ее длительным течением с возможным формированием часто рецидивирующих и трудно рубцующихся язв, риском развития серьезных осложнений, требующих во многих случаях проведения оперативных вмешательств, значительными расходами, которые несет здравоохранение на обследование и лечение таких больных.

На сегодняшний день во многих литературных данных описываются проблемы, связанные с лечением язвенной болезни, которые в себя включают следующее:

-выработка резистентности Н.pylori к ряду антибактериальных средств;

-непереносимость тех или иных лекарственных препаратов;

-недоступность (физическая, экономическая) отдельных лекарственных препаратов, представленных в клинических руководствах и протоколах;

-отсутствие приверженности пациента к лечению, возможно связанное с недостаточным информированием, инструктированием и предупреждением пациента о необходимости лечения, возможных последствиях без лечения и прогнозе.

В диагностике, лечении и профилактике язвенной болезни основная роль отводится медицинским специалистам всех уровней здравоохранения, особенно первичного звена, при этом специалист оценивает клиническую ситуацию, индивидуализирует выбор соответствующей терапии и ухода, учитывая принципы рационального использования лекарственных средств (эффективность, безопасность, приемлемость и стоимость лечения).

Объект исследования: пациент с диагнозом язвенная болезнь 12-п кишки.

Предмет исследования: проблемы пациента с язвенной болезнью 12-п кишки.

Цель исследования: разработка и реализация программы сестринских вмешательств у пациента с диагнозом язвенная болезнь 12-п кишки в условиях гастроэнтерологического отделения ГБУЗ НО «ГКБ №12».

Для решения поставленной цели мы определили следующие задачи:

1) провести теоретический обзор литературы по язвенной болезни 12-перстной кишки.

2) Ознакомиться с организационной структурой ГБУЗ НО «ГКБ №12» Сормовского района. Изучить особенности работы медицинской сестры гастроэнтерологического отделения.

3) Провести сестринское обследование пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки, выявить проблемы пациента, реализовать программу сестринских вмешательств.



Глава 1. Теоретический обзор литературы. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

1.1 Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка расположена на задней брюшной стенке на уровне I-III поясничных позвонков и подразделяется на: верхнюю горизонтальную часть (pars horizontalis superior), нисходящую (pars descendens), нижнюю горизонтальную (pars horizontalis inferior), восходящую (pars ascendens). Верхняя горизонтальная часть имеет длину 4-5 см, покрыта брюшиной спереди и сзади. Конец восходящей части покрыт брюшиной со всех сторон, остальные отделы - только спереди. Поэтому воспалительные процессы в области двенадцатиперстной кишки распространяются преимущественно забрюшинно. Двенадцатиперстная кишка малоподвижна, имеет связочный аппарат: ligamentum hepatoduodenale - от ворот печени к pars horizontalis superior; li-gamentum duodenorenale - от брюшины, расположенной возле правой почки к pars descendens; связку, подвешивающую двенадцатиперстную кишку и направляющуюся от левой ножки диафрагмы к flexura duodenojejunalis. Pars horizontalis superior duodeni спереди соприкасается с печенью и желчным пузырем, к ее нижнему краю прилежит поджелудочная железа. Pars descendens duodeni проходит вдоль внутреннего края правой почки и доходит до уровня IV поясничного позвонка, по ее задней поверхности проходит v. cava inferior et ductus choledochus. Внутренний край рars descen-dens duodeni на всем протяжении прилежит к головке поджелудочной железы. Рars horizontalis inferior duodeni проходит впереди v. cava inferior и аорты. Через ее верхний край перегибается и переходит на переднюю поверхность a. et v. mesenterica superior. Артериальную кровь двенадцатиперстная кишка получает из a. pancrea-ticoduodenalis superior, отходящей от a. gastroduodenalis, и a. pancreaticoduodenalis inferior, отходящей от a. mesentericae superior. Вены соответствуют артериям и впадают в v. mesenterica superior и v. portae. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные в забрюшинном пространстве, по ходу селезеночных сосудов, в ligamentum hepatoduodenale. Иннервация двенадцатиперстной кишки, главным образом, осуществляется симпатической системой (plexus solaris), а также волокнами блуждающего нерва. Двенадцатиперстная кишка обладает высокоразвитым чувствительным рецепторным аппаратом, расположенным, в основном, в ее начальной части.

1.2 Этиопатогенез язвенной болезни

За всю историю изучения язвенной болезни существовало достаточно много теорий ее этиологии и патогенеза: воспалительная, гастритическая, пептическая, сосудистая, спастическая, инфекционная, механическая, нарушения вегетативной иннервации желудка, нейротрофическая, кортико-висцеральная, теория Селье о влиянии стресса. Однако большинство из них были умозрительными, объясняли какую-либо одну сторону механизма образования гастродуоденальных язв и в определенной мере отражали бессилие врачей и безрезультативность попыток лечения язвенной болезни различными методами. Более физиологичной признана пептическая теория, основные положения которой до сих пор с успехом используются на практике. Инфекционная теория снова стала популярной после открытия B. Marshall, J. Warreh в 1983 году повреждающего действия Helicobacter pylori на клетки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Классические представления о причинах возникновения язвенной болезни сводятся к нарушению равновесия между защитными и агрессивными факторами. Схематически это отражено на так называемых «весах Шея» с дополнениями Ю.И. Фишзон-Рысс и Е.С. Рысс, которые наглядно представляют патогенетические аспекты образования гастродуоденальных язв.

В патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеются существенные различия. Желудочные язвы развиваются под воздействием следующих факторов: 1. снижение резистентности слизистой оболочки на границе кислотопродуцирующей зоны и антрального отдела; 2. кантоминация слизистой оболочки HР; 3. локальная ишемия слизистой оболочки; 4. редукция главных (пептических) клеток, продуцирующих пепсиноген; 5. гастрит; 6. желудочный стаз с гиперпродукцией гастрина; 7. дуоденогастральный рефлюкс. Факторы патогенеза дуоденальных язв: 1. усиление секреторной активности желудка; 2. нарушение нейтрализации HCl в двенадцатиперстной кишке; 3. снижение резистентности слизистой оболочки; 4. наличие HР; 5. генетическая предрасположенность; 6. эндокринные факторы. Агрессивные факторы. Протеолитические свойства пепсина и разъедающее действие соляной кислоты способствуют повреждению тканей и образованию язвы. Соляная кислота катализирует расщепление молекулы пепсиногена, превращая его в пепсин, а также поддерживает низкий уровень рН, необходимый для действия пепсина. Активность пепсина выше всего при рН около 2,0, существенно снижается при рН более 4,0, а в нейтральной и щелочной среде этот фермент необратимо инактивируется. Многие стимуляторы секреции соляной кислоты, особенно выделяемый блуждающим нервом ацетилхолин, одновременно усиливают и секрецию пепсиногена. Исключение составляет секретин, который угнетает выработку соляной кислоты, но стимулирует секрецию пепсиногена. Доказательства определенной роли НР в патогенезе язвенной болезни весьма убедительны: микроорганизм выявляют у 95-100% пациентов с язва-ми двенадцатиперстной кишки и у 75-85% пациентов с язвами желудка. С другой стороны, язва развивается только у 15-20% носителей НР, что свидетельствует об участии других факторов. Helicobacter pylori - это короткая (2-6 мкм) микроаэрофильная грамотрицательная палочка, изогнутая в виде спирали, которая вызывает хронический активный гастрит. Важную роль в развитии заболевания играют генетические факторы. У близких родственников язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 3 раза чаще, чем среди населения в целом. Это может быть свяано с сочетанием генетической предрасположенности и с передачей НР между членами семьи. У родственников, больных язвой двенадцатиперстной кишки, чаще встречается первая группа крови и в желудочном соке реже обнаруживаются антигены системы АВ0. Это можно объяснить избирательным связыванием НР с клетками, лишенными антигенов А и В.

Курение увеличивает риск возникновения язвы двенадцатиперстной кишки и снижает эффективность лечения, что связано со снижением секреции бикарбонатов поджелудочной железой и ускоренной эвакуацией желудочного содержимого, которые создают необходимые условия для инфицирования НР. На секрецию соляной кислоты в желудке курение не влияет. Риск возникновения дуоденальной язвы возникает при хронической почечной недостаточности, алкогольном циррозе печени, гиперпаратиреозе, хронических обструктивных заболеваниях легких, после трансплантации почки. Роль психологических факторов в патогенезе язвенной болезни остается спорной. Вопреки прежним взглядам, не существует типичного «склада личности язвенника». Однако длительное тревожное состояние и эмоциональное перенапряжение могут способствовать обострению язвенной болезни. Язва двенадцатиперстной кишки у пациентов моложе 15 лет встречается редко, а язва желудка встречается даже у пятилетних детей. Возможно, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки развивается только у тех пациентов, которые были инфицированы НР в позднем детском или в зрелом возрасте, так как с этого времени количество обкладочных клеток не меняется.



1.3 Классификация язвенной болезни

В практической деятельности часто используется классификация язвенной болезни А.Ф. Черноусов 1996 года, дополненную в 2010 году. По локализации:

1. Язва желудка: кардиальной части, субкардиальной части, тела желудка, антрального отдела, передней стенки, задней стенки, большой кривизны, малой кривизны.

2. Язва двенадцатиперстной кишки: луковицы, залуковичного отдела, передней стенки, задней стенки, верхней стенки, нижней стенки.

По клинической форме:

1. Острая или впервые выявленная язва.

2. Хроническая язва.

По фазе процесса:

1. Обострение.

2. Неполная ремиссия.

3. Ремиссия.

По клиническому течению:

1. Латентно протекающая язвенная болезнь.

2. Легкое (редко рецидивирующее) заболевание.

3. Средней тяжести (1-2 рецидива в год).

4. Тяжелое (3 рецидива в год и более) или непрерывно рецидивирующее заболевание, развитие осложнений.

По морфологической картине:

маленькая язва (менее 0,5 см в диаметре),

средних размеров (0,5-1,0 см),

большая язва (1-3 см),

гигантская язва (более 3 см).

По наличию осложнений:

1. Язва, осложненная кровотечением: легким, тяжелым (профузным), крайне тяжелым.

2. Язва, осложненная перфорацией: открытой, прикрытой.

3. Пенетрирующая и каллезная язва.

4. Язва, осложненная рубцовыми деформациями желудка и двенадцатиперстной кишки, стенозом привратника: компенсированным, субкомпенсированным, декомпенсированным.

5. Малигнизированная язва.

Язва двенадцатиперстной кишки локализуется обычно в луковице, реже - в постбульбарной части кишки. Дуоденальные язвы почти никогда не бывают злокачественными. Размеры язвы колеблются в пределах 1-1,5 см. Сочетанные изъязвления двенадцатиперстной кишки и пилороантрального отдела желудка часто образуются как итог длительно текущей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом из-за грубых рубцовых изменений луковицы нарушается моторно-эвакуаторная функция привратника, присоединяется дуоденогастральный рефлюкс, что приводит к дополнительному повреждению слизистой оболочки антрального отдела желудка.

1.4 Клиническая картина язвенной болезни 12-перстной кишки

Распространенность язвенной болезни 12-перстной кишки составляет от 6 до 15%. В последние годы наблюдается снижение заболеваемости, особенно среди мужчин. Причины этого не установлены, возможно, имеет значение изменение эпидемиологии Helicobacter pylori. В настоящее время мужчины и женщины болеют одинаково часто. Язвы двенадцатиперстной кишки могут спонтанно рубцеваться и рецидивировать. Частота рецидивов в течение года после рубцевания язвы составляет около 60%, а в последующие два года - 80-90%. Более 95% язв двенадцатиперстной кишки локализуются в ее верхней части, причем около 90% из них - не дальше 3 сантиметров от привратника.

В отличие от эрозии, повреждающей лишь слизистую, язва проникает в под-слизистый и мышечный слои и имеет четкие границы. Дно язвы может быть чистым или покрытым кровью, белковым экссудатом, в котором содержатся эритроциты, нейтрофилы и лимфоциты. Самый частый симптом язвы двенадцатиперстной кишки - острая, жгучая или ноющая боль в эпигастральной области. Однако боль может быть неопределенной, тупой и ощущаться как чувство переполнения желудка, чувство голода, тяжести в животе. У 10% пациентов боль иррадиирует в правое подреберье. Для язвенной болезни 12-перстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1,5-3 часа после еды на высоте пищеварения, и голодные боли, возникающие натощак, через 6-7 часов после приема пищи. Часто пациенты просыпаются от боли по ночам. Обычно боль уменьшается или проходит сразу после еды, приема антацидных средств, молока или даже стакана теплой воды, по-видимому, в результате частичной нейтрализации соляной кислоты. Однако прием пищи приводит к усилению секреции гастрина, что вновь повышает секрецию соляной кислоты. По мере увеличения кислотности и эвакуации желудочного содержимого, рН в двенадцатиперстной кишке снижается и боль возобновляется. Из-за того, что пища купирует боль, некоторые пациенты с дуоденальными язвами много едят и набирают избыточную массу тела. Похудание как характерный симптом язвенной болезни, описываемый ранее, в настоящее время встречается у пациентов с язвенной болезнью, осложненной рубцово-язвенным стенозом выходного отдела желудка.

Изменение характера боли может быть признаком осложнений. Например, постоянная боль, иррадиирующая в спину и подреберье и не исчезающая после еды или приема антацидных препаратов, может свидетельствовать о пенетрации язвы в поджелудочную железу. Боль, усиливающаяся после еды и сопровождающаяся рвотой, часто указывает на стеноз привратника. Внезапно возникшая интенсивная разлитая боль в животе характерна для перфорации язвы. Для кровотечения типичны рвота «кофейной гущей» и дегтеобразный стул. Помимо болевого синдрома, для язвенной болезни 12-перстной кишки характерны диспепсические явления. Тошнота и рвота наблюдаются, как правило, у пациентов с нарушением эвакуации желудочного содержимого. Рвота обычно возникает на высоте приступа болей и приносит значительное облегчение. Язвенная болезнь 12-перстной кишки часто сопровождается изжогой различной степени выраженности и продолжительности - от легкой и почти незаметной до мучительной, заставляющей больного принимать лекарственные средства, соду, молоко, вызывать рвоту. Необходимо отметить, что изжога является симптомом недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита, которые встречаются у 40% пациентов с язвенной болезни 12-перстной кишки. Изжога возникает сразу после еды, особенно после приема жареной и жирной пищи, может предшествовать боли, чередоваться с ней или быть единственным симптомом болезни. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислая, пустая (без органолептических признаков), а также пищей. Кислая отрыжка наблюдается у больных с высокой кислотностью и гиперсекрецией желудочного сока.

Самый частый симптом, выявляемый при физикальном исследовании пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки - болезненность в эпигастральной области. Зона болезненности обычно расположена посередине между пупком и мечевидным отростком, а у 20% пациентов - справа от срединной линии. Отличительной особенностью язвенной болезни является цикличность течения. Периоды, когда обостряются все симптомы, чаще всего, бывают весной и осенью. Обострение язвенной болезни 12-перстной кишки может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Периоды ремиссии почти всегда более продолжительны, чем периоды обострения. У некоторых пациентов заболевание протекает в более тяжелой форме - с частыми длительными обострениями или с развитием осложнений. Постбульбарные язвы (язвы залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки) встречаются у 3-10% пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки, могут проявляться такими же симптомами, как обычные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, однако имеют свои особенности. Чаще всего они локализуются на задней стенке верхнего дуоденального изгиба. Для этих язв типичны устойчивость к консервативному лечению, реже встречающаяся цикличность и периодичность болей. Боль при постбульбарной язве локализуется в правом верхнем квадранте живота и иррадиирует в правое плечо и лопатку, купируется обычно не сразу после еды. Иногда боль имеет приступообразный характер и по своей интенсивности может напоминать печеночную или почечную колику. Эти язвы чаще всего осложняются кровотечением и стенозом, реже - атипичной перфорацией в ретродуоденальную клетчатку. В подростковом и юношеском возрасте язвенная болезнь 12-перстной кишки может протекать латентно и проявляться только осложнениями. Характерным считается вариант течения заболевания с выраженным болевым синдромом, упорной рвотой и очень высокой кислотностью желудочного сока. В ряде наблюдений в клинической картине преобладают диспепсические явления и различные нейровегетативные сдвиги. В более ранние сроки возникают пенетрация и стеноз привратника. Бессимптомное течение язвенной болезни 12-перстной кишки приводит к существенной недооценке распространенности заболевания. Исследования с применением эзофагогастродуоденоскопии показали, что около половины рецидивов носят бессимптомный характер. Также было определено отсутствие четкой связи между активностью язвенной болезни, исчезновением симптомов и заживлением язвы. Безболевая язва также может приводить к острому или хроническому желудочно-кишечному кровотечению, перфорации или стенозу.



1.5 Лабораторная и инструментальная диагностика язвенной болезни 12-перстной кишки

Наиболее точный метод диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - эзофагогастродуоденоскопия, имеющая особую ценность в следующих ситуациях: 1) при проведении дифференциальной диагностики, 2) при динамическом обследовании на предмет активности язвенной болезни, 3) при диагностике мелких или поверхностных язв, 4) при верификации желудочно-кишечного кровотечения. ЭГДС позволяет провести визуальную оценку язвенного дефекта (размеры, форму, локализацию), биопсию язвы и слизистой антрального отдела для обнаружения Helicobacter pylori, оценить эффективность лечения.

Контрастное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки также достаточно информативный метод диагностики язвенной болезни, позволяющий определить не только морфологические, но и функциональные изменения изучаемого органа, выявить 70-80% язв, а при двойном контрастировании частота выявления язв достигает 90%. Основным рентгенологическим признаком гастродуоденальных язв является симптом «ниши» - бесструктурное депо бария довольно правильной формы с четкими контурами. Вокруг ниши виден ободок просветления или меньшей ширины воспалительный вал, к которому конвергируют складки слизистой оболочки. Остальные рентгенологические признаки, выявляемые при обострении язвенной болезни, имеют второстепенное значение.

Аспирационно-титрационный метод исследования секреции соляной кислоты. Материал для исследования получают (аспирируют) с помощью желудочного зонда. Для определения базальной секреции берут 4 порции желудочного содержимого с интервалом в 15 минут. Измеряют объем каждой порции и определяют концентрацию соляной кислоты путем титрования гидроксидом натрия до рН 7,0 или вычисляют ее, исходя из рН полученного желудочного сока.

Для выявления Helicobacter pylori проводят гистологическое и бактериологическое исследование и уреазную пробу с биоптатом слизистой. Для посева также используют биоптат, а желудочный сок для этого не подходит. Уреазная проба с биоптатом сравнительно простой и надежный метод диагностики, стоимость его невелика, чувствительность превышает 90%, специфичность составляет почти 100%. Применяется также экспираторная проба с меченой мочевиной, которая расщепляется уреазой с высвобождением меченого углекислого газа.

1.6 Дифференциальная диагностика язвенной болезни 12-перстной кишки

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами, например, с приемом НПВС. Симптоматические, особенно лекарственные, язвы чаще всего развиваются остро, проявляясь иногда желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией. Клиническая картина обострения этих язв стерта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания. Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона отличаются крайне тяжелым течением, множественной локализацией, упорной диареей. При обследовании таких больных выявляется резко повышенный уровень желудочной секреции, особенно базальной, содержание гастрина в сыворотке крови в 3-4 раза превышает норму. В диагностике синдрома Золлингера-Эллисона важное значение имеют провокационные тесты с секретином или глюкагоном, ультразвуковое исследование поджелудочной железы.



1.7 Консервативная терапия язвенной болезни 12-перстной кишки

В настоящее время консервативная терапия является вариантом выбора при определении способа лечения не осложненной формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Высокая эффективность современных противоязвенных препаратов позволила отказаться от хирургической коррекции не осложненной формы заболевания.

Учитывая ведущую роль Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни, основной задачей консервативного лечения выступает эрадикационная терапия. Единственной общепризнанной целью уничтожения НР является предотвращение рецидивов образования дуоденальных язв. Антибактериальная терапия показана всем больным с язвой двенадцатиперстной кишки, назначается при первых клинических проявлениях заболевания, независимо от выраженности симптомов, рентгенологического и эндоскопического подтверждения диагноза, наличия факторов риска (например, приема нестероидных противовоспалительных средств). Раньше при осложненном течении заболевания для предупреждения рецидива кровотечения рекомендовали длительную поддерживающую терапию Н2-блокаторами. Современный подход к лечению предполагает выбор наиболее эффективной комбинации препаратов, которая оказывает минимальный побочный эффект и удобна для больного.

Как известно, язвы двенадцатиперстной кишки и желудка рубцуются почти у всех пациентов, если около 18 часов в течение суток удается поддерживать уровень внутрижелудочного рН больше 3. Этому правилу отвечают лишь блокаторы протонного насоса. Ни Н2-блокаторы, ни селективные холинолитики, ни антациды выполнить эту задачу не могут. Блокаторы протонного насоса (париет, омепразол, лансопразол, ласек, пантопразол) являются средством базисной терапии обострения язвенной болезни. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома, диспепсических расстройств, для достижения рубцевания язвенного дефекта.

1.8 Характеристика этапов сестринского процесса при язвенной болезни 12-перстной кишки

Сестринский процесс - это системный подход к оказанию профессиональной медицинской помощи, направленный на восстановление здоровья пациента, исходя из его потребностей.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.

Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

* создание базы информационных данных о пациенте;

* выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;

* обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;

* составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;

* определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.

Первый этап - сестринское обследование.

Сестринское обследование проводится двумя методами:

* субъективным.

Субъективный метод обследования - расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.

* объективным.

Объективный метод - это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.

Сестринское обследование проводится двумя методами:

* субъективным;

* объективным.

Субъективное обследование:

* расспрос пациента;

* беседа с родственниками;

* беседа с работниками скорой помощи;

* беседа с соседями и т. д.

Расспрос

Субъективный метод обследования - расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.

Расспрос играет огромную роль в:

* предварительном заключении о причине болезни;

* оценке и течении заболевания;

* оценке дефицита самообслуживания.

Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.

Анамнез - совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.

Расспрос складывается из пяти частей:

* паспортная часть;

* жалобы пациента;

* anamnesis morbe;

* anamnesis vitae;

* аллергические реакции.

Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.

Из жалоб пациента выделяют:

* актуальные (приоритетные);

* главные;

* дополнительные.

Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.

Anamnesis morbe

Anamnesis morbe - первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:

* уточняют начало заболевания (острое или постепенное);

* далее уточняют признаки заболевания и те условия, в которых они возникли;

* затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;

* уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой, и каковы их результаты;

* следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;

* уточняют время наступления ухудшения.

Anamnesis vitae

Anamnesis vitae - позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

Anamnesis vitae собирается по схеме:

1. биография пациента;

2. перенесенные заболевания;

3. условия труда и быта;

4. интоксикация;

5. вредные привычки;

6. семейная и половая жизнь;

7. наследственность.

Объективное обследование:

* физическое обследование;

* знакомство с медицинской картой;

* беседа с лечащим врачом;

* изучение медицинской литературы по уходу.

Объективный метод - это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.

Осмотр проводится по определенному плану:

* общий осмотр;

* осмотр определенных систем.

Методы обследования:

* основные;

* дополнительные.

К основным методам обследования относятся:

* общий осмотр;

* пальпация;

* перкуссия;

* аускультация.

Аускультация - выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

Пальпация - один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.

Перкуссия - постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.

После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.

Дополнительные исследования - исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).

При общем осмотре определяют:

1. общее состояние пациента:

* крайне тяжелое;

* средней тяжести;

* удовлетворительное;

2. положение пациента в постели:

* активное;

* пассивное;

* вынужденное;

3. состояние сознания (различают пять видов):

* ясное - пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

* помрачненное - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

* ступор - оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;

* сопор - патологический сон, сознание отсутствует;

* кома - полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.

4. данные антропометрии:

* рост,

* вес;

5. дыхание;

* самостоятельное;

* затрудненное;

* свободное;

* кашель;

6. наличие или отсутствие одышки;

различают следующие виды одышки:

* экспираторная;

* инспираторная;

* смешанная;

7. частоту дыхательных движений (ЧДД)

8. артериальное давление (АД);

9. пульс (Ps);

10. данные термометрии и т. д.

Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.

Антропометрия - совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.

Пульс - периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.

Термометрия - измерение температуры тела термометром.

Одышка (диспное) - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.

Цель первого этапа сестринского процесса - создание информационной базы о пациенте.

Цели второго этапа сестринского процесса:

1. анализ проведенных обследований;

2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;

3. определить направление сестринского ухода.

Все проблемы пациента делятся на:

* потенциальные;

* актуальные;

* первичные - требующие оказания неотложной помощи;

* промежуточные - неопасные для жизни;

* вторичные - не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу.

Каждая из проблем может быть:

* соматической;

* психологической;

* социальной.

Проблема пациента (сестринский диагноз)

Проблема пациента (сестринский диагноз) - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.

Планирование сестринского вмешательства - третий этап сестринского процесса

Цели третьего этапа сестринского процесса:

1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;

2. разработать стратегию достижения поставленных целей;

3. обозначить срок достижения данных целей.

Потребность - это осознанный психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный на восприятии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни.

Неудовлетворенные потребности пациента - это состояния вынужденной зависимости пациента из-за каких-либо проблем, которые требуют вмешательства со стороны.

Эмоции - это индикаторы потребностей, которые являются положительными или отрицательными реакциями на удовлетворение потребностей.

Для каждой приоритетной проблемы записывается конкретная цель, а для каждой конкретной цели подбирается конкретное сестринское вмешательство.

Цели делят на:

* долгосрочные (стратегические);

* краткосрочные (тактические).

Структура цели:

* действие - исполнение цели;

* критерий - дата, время и т.д.;

* условие - с помощью кого или чего можно достигнуть результата.

План сестринского вмешательства - это письменное руководство к действиям медсестер. Составляющие плана: цели и задачи.

Для составления плана медсестре необходимо знать:

* жалобы пациента;

* проблемы и потребности пациента;

* общее состояние пациента;

* состояние сознания;

* положение пациента в постели;

* дефицит самообслуживания.

Из жалоб пациента медсестра узнает:

* что беспокоит пациента;

* составляет представление о личности пациента;

* составляет представление об отношении пациента к болезни;

* локализацию патологического процесса;

* характер заболевания;

* выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;

* составляет план по уходу за пациентом.

Сестринское вмешательство - четвертый этап сестринского процесса

Цель сестринского вмешательства - сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Существуют три системы помощи пациенту:

1. Полностью-компенсирующая:

в ней нуждаются три типа пациентов :

* пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в бессознательном состоянии;

* пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться;

* пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно;

2. Частично-компенсирующая:

распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия;

3. Консультативная (поддерживающая):

пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры (амбулаторное обслуживание).

Виды сестринских вмешательств:

* Зависимые сестринские вмешательства - действия медсестры, выполняемые по назначению врача, но требующие знания и умения среднего медперсонала (забор биологических жидкостей);

* Независимое сестринское вмешательство - действия медсестры, осуществляемые в меру ее компетентности; медсестра руководствуется собственными соображениями (подача утки в постель);

* Взаимозависимые сестринские вмешательства - совместные действия медсестры с другими специалистами.

Определение степени достижения цели и оценка результатов сестринского процесса - пятый этап

Цель пятого этапа сестринского процесса - определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:

* определяет достижение цели;

* сравнивает с ожидаемым результатом;

* формулирует выводы;

* делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.

Новое состояние пациента может быть:

* лучше прежнего состояния;

* без изменений;

* хуже прежнего состояния.

Если цели не достигнуты медсестре необходимо:

* выявить причину - поиск допущенных ошибок;

* изменить саму цель - сделать ее более реалистичной;

* пересмотреть сроки достижения цели;

* ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи.



Глава 2. Практическая часть. Проблемы пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки. Реализация программы сестринских вмешательств в условиях ГБУЗ НО «ГКБ №12»

2.1 Особенности организационно-психологических условий труда медицинской сестры гастроэнтерологического отделения ГБУЗ НО «ГКБ №12»

2.1.1 Структура и функции ГБУЗ НО «ГКБ №12»

ГБУЗ НО «ГКБ №12» - одна из старейших больниц г. Нижнего Новгорода. Ее история началась в 1882 г. Тогда на средства акционерного общества Сормовских заводов было построено одноэтажное здание больницы на 10 коек. Старшим врачом был назначен хирург П.В. Крюков. Он внес большой вклад в становление и развитие лечебного учреждения. К 1897 г. число коек увеличилось до 105.

Современная больница № 12 - многопрофильное, оснащенное новейшей аппаратурой лечебное учреждение. В 12 специализированных лечебных и 8 вспомогательных отделениях лечится около 20 тыс. человек в год. Еще 6 тыс. человек, получают консультативную помощь.

В коллективе, который с 2003 г. возглавляет главный врач Вячеслав Михайлович Лазарев, трудится более 1100 человек. Из 222 врачей 54 имеют высшую категорию, 19 - награждены знаком «Отличник здравоохранения». И.И. Авдеев удостоен почетного звания «Заслуженный врач РСФСР». Профессиональное мастерство, любовь к делу и энтузиазм персонала способствуют развитию лечебного учреждения и улучшению системы здравоохранения Сормовского района.

Медицинский персонал активно ведет и внедряет в практику научные разработки, использует все достижения отечественной и зарубежной науки. Осваиваются передовые технологии, закупается новое оборудование. В МЛПУ «ГКБ № 12» один из лучших в городе аппарат УЗИ, имеются цифровая рентгеноустановка нового поколения и уникальное оборудование для обследования желудка.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» является правопреемником государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская больница №14 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» и государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника №15 Сормовского района г. Нижнего Новгорода».

Официальное полное наименование учреждения: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода».

Сокращенное наименование Учреждения: ГБУЗ НО «ГКБ №12».

Учреждение является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, лицевые счета, открытые в министерстве финансов Нижегородской области и в управлении Федерального казначейства Нижегородской области (далее - УФК) в установленном законодательством Российской Федерации порядке для учета бюджетных средств, а так же средств, полученных от приносящей доход деятельности, бланки, штампы, круглую печать со своим наименованием и наименованием Учредителя на русском языке. Учреждение руководствуется в своей деятельности законодательством Российской Федерации, законами Нижегородской области, указами и распоряжениями Губернатора Нижегородской области, постановлениями и распоряжениями Правительства Нижегородской области, изданными в соответствии с ними нормативными правовыми актами органов исполнительной власти, приказами Учредителя, Уставом.

Юридический адрес (местонахождение) Учреждения:

603003, г. Нижний Новгород, ул. Павла Мочалова, дом 8

Учреждение не имеет филиалов и представительств.

Учреждение имеет в своем составе следующие подразделения:

-Стационар 603003 г. Нижний Новгород, ул. Павла Мочалова, дом 8;

-Стационар 603040 г. Нижний Новгород, ул. Сутырина, д.17;

- Травмпункт 603003 г. Нижний Новгород, ул. Павла Мочалова, дом 8;

- Поликлиника №1 603003, г. Нижний Новгород ул. Васенко, дом 11;

- Поликлиника №2 603003, г. Нижний Новгород, ул. Свободы, дом 3;

- Поликлиника №3 603037, г. Нижний Новгород, ул. Циолковского, дом 9;

- Поликлиника №4 603040, г. Нижний Новгород, ул.Гаугеля, д.6А, ул.Светлоярская, 38А;

- Офис врача общей практики 603066, г. Нижний Новгород, ул. Дубравная, 5 линия, дом 3;

- Офис врача общей практики 603003, г. Нижний Новгород, ул. Ефремова, дом 10А;

- Офис врача общей практики 603068, г. Нижний Новгород, ул. Ясная, дом 30;

- Офис врача общей практики 603068, г. Нижний Новгород, ул. Планетная, дом 20Б.

- Офис врача общей практики 603003 г. Нижний Новгород, ул. Павла Мочалова, дом 8.

Целью деятельности Учреждения является обеспечение населения качественной, доступной, своевременной первичной медико-санитарной помощью; специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощью; паллиативной медицинской помощью в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя программу обязательного медицинского страхования.

Гастроэнтерологическое отделение.

Гастроэнтерологическое отделение функционирует с 1980 года. В настоящее время заведует отделением Голованова Светлана Владимировна.

В отделении работают врачи и медицинские сестры с высшей и первой квалификационной категорией. Гастроэнтерологическое отделение рассчитано на 40 коек. В отделении 10 палат для пациентов. Есть одно, двух, четырех и пяти местные палаты. В отделении проводится лечение следующих заболеваний: гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагеальная болезнь, эрозии пищевода, заболевания желчевыводящих путей (холециститы) заболевания печени( стеатогепатит, цирроз печени), хронические воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженной толстой кишки.

Для своевременной диагностики и назначения квалифицированного лечения на базе больницы можно провести следующие обследования:

рентгенологическое обследование желудка и кишечника;

эндоскопическое обследование органов пищеварения - ФГДС, ФКС;

ультразвуковое обследование органов брюшной полости;

Широко используется дыхательный Хелик-тест на наличие хеликобактера, вызывающего язвенную болезнь желудка и 12 перстной кишки, гастроэзофагеальную болезнь;исследование кала на дисбактериоз; исследование кала на копрологию и перевариемость.

В отделении проводятся платные консультации гастроэнтеролога и эндокринолога.

Отделение осуществляет следующие функции:

госпитализация и оказание на основании рекомендованных стандартов медицинской помощи больным со следующими заболеваниями:

резистентные к лечению формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

ахалазия кардии;

резистентная к лечению язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

тяжелые обострения хронического панкреатита;

активное течение хронических вирусных гепатитов В, С и D, алкогольного гепатита, аутоиммунного гепатита, криптогенного гепатита;

циррозы печени в стадии декомпенсации;

жировая болезнь печени на стадии стеатогепатита и цирроза печени;

метаболические заболевания печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова);

заболевания желудочно-кишечного тракта, протекающие с синдромом мальабсорбции и синдромом избыточного бактериального роста;

активное течение неспецифического язвенного колита и болезни Крона;

неосложненные формы дивертикулярной болезни кишечника;

резистентные формы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, синдрома функциональной абдоминальной боли);

осуществление госпитального этапа реабилитации больных с заболеваниями органов пищеварения;

оказание консультативной помощи врачам других отделений стационара в вопросах профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения;

разработка и проведение мероприятий по повышению качества лечебно-диагностической работы в отделении и снижению больничной летальности от заболеваний гастроэнтерологического профиля;

участие в процессе повышения профессиональной квалификации персонала лечебно-профилактического учреждения по вопросам диагностики и оказания медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения;

систематическое освоение и внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных гастроэнтерологического профиля;

проведение санитарно-гигиенической просветительной работы с пациентами и их родственниками;

осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

5. Отделение может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций.

2.1.2 Нормативно-правовые аспекты деятельности сестринского персонала гастроэнтерологического отделения

Деятельность специалистов сестринского дела в современных условиях тесно связана с неизбежными вопросами юридического характера, возникающими как закономерное проявление нормально функционирующей медицинской отрасли. Неосведомленность сестринского персонала в вопросах современного законодательства приводит к беззащитности сестер в трудовых спорах и в случаях предъявления судебных исков со стороны пациентов. Надзорными органами и средствами массовой информации все больше внимания уделяется качеству здравоохранения, а также повышается требовательность населения к соблюдению прав пациентов, гарантиям и объему медицинской помощи. В этой связи, правовая подготовка и умение применять знания является залогом успешной деятельности и защищенности не только руководителей сферы здравоохранения и социального развития, но и каждого специалиста сестринского дела.



2.2 Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки

2.2.1 Сестринское обследование пациента с язвенной болезнью 12-п кишки и оформление карты сестринского ухода

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения: ГБУЗ НО «ГКБ №12»

Сестринская карта стационарного больного №: учебная

Дата и время поступления:17.04.2017 в 22.30

Дата и время выписки:

Отделение: гастроэнтерологическое

Палата: 4

Переведен в отделение:

Проведено койко-дней:

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: 2 резус принадлежность: + (положит.)

Побочное действие лекарств: аллергическая реакция группа НПВС. В 2000 г. анафилактическая реакция на в/в введение анальгина.

1. Фамилия, имя, отчество: М. Андрей Васильевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 61 (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, для детей до 1 месяца - дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) г. Н. Новгород, дом.,кв.

5. Место работы, профессия или должность : пенсионер

6. Кем направлен больной: бригадой скорой медицинской помощи

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да/нет, через 2 часа после начала заболевания, поучения травмы;

Врачебный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (НР++), средняя степень тяжести, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования.

Соп.: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия II, риск 3. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации.

I этап: Обследование (сбор данных)

I. Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

мнение больного о своем состоянии: критичное

ожидаемый результат: выздоровление

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

возможность пациента общаться: да, нет

речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента: на ноющие боли в эпигастральной области, отрыжка кислым, вздутие живота, общая слабость, снижение аппетита

4. История настоящего заболевания: Считает себя больным около 20 лет, когда впервые стали беспокоить боли в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота. Неоднократно проходил амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительста с хорошим эффектом. В течение последнего месяца стали беспокоить интенсивные боли в области эпигастрия, отрыжка, взудите живота, общая слабость. Данные жалобы связывает с погрешностями в диете и употреблением алкоголя. 17.04.2017 боли в области эпигастрия интенсифицировались, нарастала слабость. Самостоятельно принимал «АлмагельА», «Спазмалгон» - без эффекта. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ГБУЗ НО «ГКБ №12» для стационарного лечения.

5. История жизни: Со слов пациента бытовые условия удовлетворительные. Проживает в 2-комнатной квартире совместно с супругой. Работал водителем. В настоящее время - пенсионер.

Из хронических заболеваний отмечает гипертоническую болезнь, сахарный диабет, язвенную болезнь 12-перстной кишки. Получает медикаментозную терапию по поводу гипертонической болезни, сахарного диабета.

§ гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза - возраст)

§ аллергический анамнез:

непереносимость пищи: отрицает

непереносимость лекарств: аллергическая реакция группа НПВС (анальгин). В 2000 году анафилактическая реакция на в/в введение.

непереносимость бытовой химии: отрицает

особенности питания (что предпочитает): без особенностей

курит больной (со скольких лет, сколько в день): курит около 30 лет примерно по 20 сигарет в день

отношение к алкоголю (подчеркнуть):употребляет умеренно

§ духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности): верующий

§ социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение): финансовое положение удовлетворительное

...