Десмургия, техника наложения повязок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Десмургия, техника наложения повязок



Содержание

1. Классификация повязок по виду используемого материала

1.1 Классификация повязок

1.2 Окклюзионная повязка

2. Повязки на голове и шее

3. Повязки на грудную клетку

4. Повязки на верхнюю конечность

5. Гипсовая техника

6. Шины, шинирование

6.1 Транспортное шинирование при повреждениях стопы, голено-стопного сустава и голени

6.2 Шинирование при переломах

6.3 Шины в стоматологии



1. Классификация повязок по виду используемого материала

Классификация повязок по виду используемого материала очень проста. Выделяют следующие виды повязок:

1. повязки из марли (бинтовые и безбинтовые),

2. повязки из тканей,

3. гипсовые повязки,

4. шинирование,

5. специальные повязки (цинк-желатиновая повязка при лечении трофических язв и пр.).

Следует отметить, что в настоящее время для наложения практически всех повязок используют марлевые бинты. Из бинтов или марли изготовляют компоненты для так называемых безбинтовых повязок (пращевидной, Т-образной, косыночной).

Тканевые повязки применяют лишь в критических ситуациях при отсутствии бинтов, и тогда для их наложения используют имеющийся подручный материал (ткань, одежду).

Гипсовые повязки накладывают с помощью специальных гипсовых бинтов - бинтов, пересыпанных гипсом (сульфатом кальция). При шинировании сами шины фиксируют также обычными марлевыми бинтами (реже специальными ремнями).

При наложении цинк-желатиновой повязки также используют марлевые бинты, но при бинтовании каждый слой повязки пропитывают специальной подогретой цинковой пастой.

1.1 Классификация повязок

Классификация по назначению

Классификация по назначению связана с функцией, которую выполняют повязки. Выделяют следующие виды повязок:

1. Защитная (или асептическая) повязка. Функция - профилактика вторичного инфицирования раны.

2. Лекарственная повязка. Функция - обеспечение постоянного доступа к ране лекарственного вещества, которым обычно смочены нижние слои повязки,

3. Гемостатическая (или давящая) повязка. Функция - остановка кровотечения.

4. Иммобилизирующая повязка. Функция - обездвиживание конечности или ее .сегмента.

5. Повязка с вытяжением. Функция - вытяжение костных отломков.

6. Корригирующая повязка. Функция - устранение деформаций.

7. Окклюзионная повязка. Функция - герметизация раны (специальная повязка при ранениях груди с открытым пневмотораксом).

Техника наложения указанных видов повязок и показания к их применению будут рассмотрены в соответствующих главах книги. В этой главе остановимся лишь на двух специальных видах повязок: компрессной и окклюзионной.

Компрессная повязка применяется при лечении воспалительных инфильтратов, тромбофлебита и пр. Компрессная повязка обеспечивает длительное воздействие на ткани раствора лекарственного вещества, не имеющего возможности для испарения. Наиболее часто применяют полуспиртовые (или водочные) компрессы, а также компрессы с мазями (мазь Вишневского).

Методика наложения заключается в следующем: на кожу помещают ткань или салфетку, смоченную лекарственным веществом, сверху - рoщаную бумагу или полиэтилен, затем серую вату. При этом каждый последующий слой повязки должен по периметру на 2 см перекрывать предыдущий. Повязку обычно фиксируют бинтом.



1.2 Окклюзионная повязка

Окклюзионная повязка применяется при открытом пневмотораксе - ране грудной клетки, сообщающейся с плевральной полостью. Цель повязки - герметичное закрытие раны для предотвращения попадания атмосферного воздуха в плевральную полость.

Для ее наложения удобно использовать индивидуальный перевязочный пакет, представляющий собой два стерильных ватно-марлевых тампона и бинт в стерильной упаковке из прорезиненной ткани.

Методика наложения: пакет вскрывают, на рану накладывают прорезиненную ткань внутренней стерильной поверхностью, на нее - ватно-марлевый тампон и сверху - бинтовую повязку. Прорезиненная ткань не пропускает воздух, и ее плотная фиксация тампоном и бинтом обеспечивает необходимую герметичность раны.

Основные виды повязок

Существует большое разнообразие повязок. Классификация повязок осуществляется по трем признакам: по виду перевязочного материала, по назначению и по способу фиксации перевязочного материала.



2. Повязки на голове и шее

Возвращающаяся повязка (рис. 32) имеет вид шапочки и прикрывает свод черепа. Закрепив бинт ходом вокруг головы, делают спереди перегиб и ведут бинт по боковой поверхности головы выше кругового. Такой же перегиб на затылке позволяет прикрыть боковую поверхность головы с другой стороны. Закрепив перегибы ходом бинта вокруг головы, их повторяют, делая косые ходы все выше и выше, пока не прикроют всю голову. Несколько прочнее повязка двуглавым бинтом (шапка Гиппократа). Ходы одной головки бинта будут циркулярными, другой -- косыми, идущими последовательно один за другим. Более прочна и удобна повязка чепцом (рис. 33), для наложения которой отрывают кусок бинта размером около одного метра (завязку), кладут его серединой на область темени и удерживают концы в натянутом состоянии. После кругового хода бинта, дойдя до завязки, оборачивают бинт вокруг нее и ведут косо на затылочную или лобно-теменную часть. Перекидывая бинт вокруг завязки с той и другой стороны, накладывают его туры выше и выше (рис. 34), пока не прикроют весь свод черепа. Концы вертикальной ленты (завязки) завязывают под подбородком. При наложении повязки на правый глаз, сделав круговой ход, спускаются последующими ниже на затылок и ведут их, прикрывая ушную раковину и глаз. Косые ходы чередуют с круговыми, пока не будет прикрыт весь глаз. Повязку на левый глаз накладывают таким же образом, но держат головку бинта в левой руке и делают круговые и косые ходы справа налево (рис. 35).

Повязку на оба глаза (рис. 36) начинают круговым ходом бинта через лоб, затем делают косой ход, прикрывая левый глаз. Проведя бинт ниже ушной раковины и вокруг затылка, ведут его под правое ухо и прикрывают правый глаз. Закрепив предыдущие ходы круговыми, повторяют косые, делая их все ниже и ниже с перекрестом в лобной области. Крестообразная повязка на затылочную область и шею (рис. 37). Закрепленный круговым ходом бинт спускают косо по затылочной области на шею позади и ниже правого уха. Затем бинт проводят по боковой и передней поверхности шеи под подбородком, ниже левого уха через затылочную область. Повторяя ходы бинта, перекрещивающиеся на затылке, поднимаются все выше. Повязка прочная, но ее не следует накладывать туго, чтобы не сдавливать шеи.

Повязка, поддерживающая нижнюю челюсть (рис. 38). Закрепив бинт горизонтальным ходом через лоб, ведут его косо через затылок и боковую поверхность шеи и, дойдя до подбородочной области, переходят на вертикальные ходы бинта через виски и темя. Этими ходами может быть прикрыт весь свод черепа. Эта же повязка может служить и для закрытия подбородочной области, если к ней присоединить несколько горизонтальных ходов, прикрывающих подбородок, чередующихся с вертикальными через височные области и темя (рис. 39). Для создания давления на височную область удобна узловая повязка, накладываемая двуглавым бинтом с пересечением ходов в височной области (рис. 40). На область уха и сосцевидного отростка удобна неаполитанская повязка (рис. 41), при наложении которой после закрепления бинта ходом вокруг головы делают косые туры, спускающиеся все ниже и ниже и прикрывающие ушную раковину и область сосцевидного отростка. Наложение повязок на шею -- одна из самых трудных задач, так как тугие повязки затрудняют дыхание, а слабые легко смещаются. Накладывают их по типу крестообразных повязок затылочной области (рис. 42) и грудной клетки (рис. 43) с уменьшением количества круговых ходов и заменой их косыми.



3. Повязки на грудную клетку

Удобна спиральная повязка (рис. 44). Чтобы она не сбивалась, накладывают одну или две так называемых проймы. Оторвав кусок бинта, кладут его серединой на левое надплечье, концы спускают по груди и спине. Поверх этой полоски (проймы) накладывают повязку спиральными ходами, поднимающимися снизу вверх. Концы проймы связывают в области правого надплечья. Так же завязывают и концы двух пройм (рис. 45). Крестообразная повязка на грудь (рис. 46). Закрепляют бинт круговым ходом и ведут из правой подмышечной области косо по грудной клетке в левую надключичную, через спину поперечно в правую надключичную и косо по грудной клетке в левую подмышечную. На спине бинт направляют в правую подмышечную область, а затем повторяют все предыдущие ходы, располагая туры бинта по передней поверхности грудной клетки все выше и выше. Повязки на молочные железы. Наложение повязки на правую молочную железу начинают с кругового хода бинта по грудной клетке, ниже молочных желез (рис. 47). Следующий ход бинта делают косым, охватывая им нижне-внутреннюю часть железы и направляя в левую надключичную область. По спине бинт спускают косо сверху вниз в правую подмышечную область и охватывают им наружно-нижнюю часть железы. В дальнейшем повторяют те же ходы, накладывая туры бинта все выше, пока не будет покрыта вся железа. На левую молочную железу повязку накладывают так же, но головку бинта держат в левой руке и обороты делают справа налево. Наложение повязки на обе молочные железы (рис. 48) начинают, как и на правую молочную железу. Прикрыв нижне-внутреннюю и наружную части железы, бинт проводят под левой молочной железой в косом направлении по нижне-наружной ее поверхности, поднимают его косо по спине в правую надключичную область, оттуда -- в промежуток между железами, прикрывая внутренне-нижнюю часть молочной железы. Затем все обороты бинта поочередно повторяют, прикрывая им все выше обе молочные железы.

Повязка Дезо применяется для прибинтовывания руки к туловищу с целью оказания первой помощи при переломе ключицы, плеча (рис. 49). Для прибинтовывания левой руки к туловищу бинт держат как обычно, а для прибинтовывания правой руки головку бинта держат в левой руке и бинтуют справа налево.

Первая часть повязки состоит из одного или многих круговых ходов бинта поверх прижатой к туловищу и согнутой в локтевом суставе руки. В подмышечную ямку предварительно кладут валик из ваты, обернутой куском марли или бинта. Для наложения второй части повязки бинт из подмышечной впадины здоровой стороны ведут косо по передней поверхности груди в надключичную область больной стороны, спускают сзади сверху вниз под локоть, охватывают бинтом предплечье и направляют косо по передней его поверхности в подмышечную впадину здоровой стороны. По спине бинт направляют косо в надключичную область и по передней поверхности плеча вниз. Охватив бинтом локоть спереди, его проводят на спину и косо по ней в подмышечную впадину здоровой стороны. Все ходы повторяют, при этом на передней и задней поверхности образуются треугольники.

Повязка Вельпо (рис. 50) чаще применяется после вправления вывиха плеча, когда к туловищу прибинтовывают руку, согнутую в локтевом суставе с кистью, положенной на надключичную область. Сначала бинт ведут горизонтально, из-под подмышечной впадины здоровой стороны, по спине переводят на область плечевого сустава и по плечу сверху вниз, охватывая локоть и предплечье, направляют в подмышечную впадину здоровой стороны. Все ходы повторяют, причем горизонтальные туры кладут ниже предыдущих, а вертикальные все более и более кнутри.

Повязки на область живота и промежность

Спиральную повязку накладывают снизу вверх. В нижней части живота такая повязка должна быть укреплена колосовидной повязкой таза (рис. 51).

Наложение этой повязки на правую половину таза, паховую, ягодичную области и верхнюю часть бедра начинают с круговых ходов бинта на животе. Затем бинт ведут косо сверху вниз по наружной, а затем передне-внутренней поверхности бедра и, обойдя заднюю его полуокружность, поднимают вверх, пересекая предыдущий ход. Перекрест может быть сделан в паховой области или кзади от нее. Проведя бинт по передней поверхности брюшной стенки, обводят им заднюю полуокружность туловища и направляют опять косо, повторяя предыдущие ходы. Повязку на левую паховую область и левую половину таза накладывают так же, но бинт ведут вокруг левого бедра и перекресты делают в левой паховой или ягодичной области.

Колосовидная повязка на обе паховые области (рис. 52). Начинают ее накладывать, как колосовидную повязку таза; первые ходы бинта делают на левую паховую область, а после того, как бинтом обойдут по задней полуокружности туловища, переводят его на правую паховую область. Ходы бинта на левую и правую паховые области чередуют, накладывая повязку все выше.

Повязки на промежность. Обычно достаточно Т-образной повязки (рис. 27) или повязки на обе паховые области, но лучше сделать перед ее наложением восьмиобразные ходы вокруг бедер (рис. 53). Более сложная повязка -- с ходами бинта, перекрещивающимися на промежности (рис. 54).



4. Повязки на верхнюю конечность

На пальцы повязку накладывают спиральными ходами бинта, начиная с ногтевой фаланги и направляя их вверх. Чтобы повязка не сбилась, ее начинают круговым ходом на запястье (рис. 55), после чего бинт ведут к концу пальца и покрывают его спиральными ходами бинта снизу вверх. На конец пальца накладывают повязку типа возвращающейся (рис. 56). На большой палец повязку накладывают по типу колосовидной (рис. 57). Закрепив бинт на запястье, ведут его по тыльной поверхности большого пальца и, обойдя ладонную поверхность, возвращаются на запястье. После полуциркулярного хода вокруг него опять повторяют предыдущие ходы, направляя их к основанию пальца. Все пальцы кисти могут быть забинтованы в виде перчатки (рис. 58), состоящей из комбинации повязок на каждый отдельный палец. Левую руку начинают бинтовать с мизинца, правую -- с большого пальца, повернув руку ладонью вниз. На четыре пальца и кисть накладывают возвращающуюся повязку (рис. 59). Укрепив бинт на запястье, прикрывают несколькими возвращающимися ходами бинта ладонную и тыльную поверхности пальцев и спиральными ходами вокруг четырех пальцев поднимаются вверх. При наложении повязки на кисть без пальцев (рис. 60) закрепляют бинт на запястье, ведут его по тылу кисти на ладонь, обойдя которую циркулярным ходом, поднимаются, пересекая предыдущий ход. Круговые ходы на запястье и кисти чередуют с косыми. На предплечье накладывают спиральную повязку. Закрепив бинт циркулярным ходом в нижней части предплечья, поднимаются спиральными ходами вверх, делая перегибы (рис. 61). Повязку закрепляют в верхней части предплечья (рис. 62).Повязку на локоть накладывают по типу черепашьей (рис. 63). Начинают с кругового хода бинтом через наиболее выстоящую часть локтя, затем накладывают ходы бинта выше и ниже предыдущего.

Колосовидная повязка на плечо (рис. 64). Из подмышечной впадины здоровой стороны бинт проводят по передней поверхности грудной клетки и плеча и, обведя бинтом заднюю полуокружность плеча, поднимают бинт по передней поверхности плеча и идут по задней поверхности грудной клетки в подмышечную впадину здоровой стороны. Последующие ходы бинта повторяют, но выше предыдущих, перекрещивая их на наружной поверхности плеча. Повязка на всю руку является комбинацией описанных повязок (рис. 65).

Повязки на нижнюю конечность

Отдельно по типу спиральной повязки бинтуют только большой палец (рис. 66). Остальные пальцы бинтуют вместе со стопой по типу возвращающейся повязки (рис. 67). На стопу накладывается крестовидная повязка. Укрепив бинт вокруг лодыжек, делают несколько продольных без натяжения наложенных ходов по боковым сторонам стопы. После этого накладывают повязку, прикрывающую стопу без пальцев (рис. 68); доведя бинт до основания пальцев, делают ход вокруг стопы и на тыльной поверхности пересекают предыдущий ход. В дальнейшем эти ходы повторяют, поднимаясь выше по стопе. На область голеностопного сустава (рис. 69) повязку накладывают по типу восьмиобразной с циркулярными ходами вокруг лодыжек и стопы и пересечением на тыле ее. Повязку на пяточную область делают по типу черепашьей (рис. 70). Начинают ее круговым ходом через наиболее выстоящую часть пятки, накладывая последующие ходы выше и ниже предыдущих. Желательно укрепить повязку косыми ходами, продолжая ходы предыдущей повязки. Повязки на голень колено и бедро накладывают по типу спиральной повязки с перегибами (рис. 72). Повязку на область коленного сустава накладывают по типу черепашьей (рис. 71) с круговым ходом через наиболее выстоящую часть колена и последующими ходами выше и ниже предыдущего, перекрещивая их в коленной впадине (рис. 73). Повязки на культи конечностей делают по типу возвращающейся (рис. 74) с закреплением их вокруг пояса (рис. 75), локтя (рис. 76) и грудной клетки (рис. 77).

Бинтовые повязки

Пращевидная повязка -- полоска бинта или материи, оба конца которой надрезаны продольно (рис. 21). Она чаще применяется на лице (рис. 22), подбородке (рис. 23), затылке (рис. 24) и темени (рис. 25).

Т-образная повязка -- полоска материи или бинта, к середине которой пришита или через нее перекинута другая полоска (рис. 26). Горизонтальная часть фиксируется вокруг талии, а вертикальная -- проходит через промежность (рис. 27) и завязывается или прикрепляется булавками к первой полоске.



5. Гипсовая техника

Гипсовая техника -- иммобилизация с помощью гипса. Гипсовая повязка широко применяется для лечения в травматологии, ортопедии и хирургии. Эта повязка хорошо моделируется, обеспечивает надежную фиксацию, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро твердеет, просто снимается и может быть наложена в любых условиях.

Медицинский гипс, применяемый в гипсовой технике, -- полуводная сернокислая соль кальция, получаемая прокаливанием природного гипсового камня при температуре 130°. Медицинский гипс -- мелко помолотый порошок белого или слегка желтоватого цвета, без примесей, сухой, мягкий на ощупь, должен быстро застывать и быть прочным в изделии. Эти качества определяются осмотром, ощупыванием и с помощью специальной пробы. К гипсу добавляют теплую воду в отношении 2:1 до образования пластичной массы, которая должна затвердеть в течение 5--6 мин. Слишком быстрое затвердевание (за 1--2 мин.) гипса нежелательно, так как гипсованный бинт, изготовленный из такого гипса, может затвердеть во время бинтования. Застывшая масса должна с трудом ломаться, не разминаться между пальцами и не выделять влагу. Гипс плохого помола с примесями просеивают через мелкое сито. Замедленное отвердевание гипса устраняется добавлением горячей воды или квасцов из расчета 20 г на ведро воды. Необходимо знать скорость застывания гипса, с которым приходится работать, и соответственно регулировать температуру воды.

Гипсовые повязки накладывают в специальном помещении -- гипсовальной, где имеются шкаф для хранения гипса и гипсованных бинтов, стол для приготовления гипсовых лонгет, тазы для замачивания гипсованных бинтов, инструменты для снятия и обрезания гипсовых повязок, кушетка или специальный ортопедический стол.

Гипсованные бинты бывают фабричного производства или их изготавливают на месте втиранием гипсового порошка в обычные марлевые бинты без кромки (рис. 1). Для изготовления гипсовой повязки гипсованные бинты или гипсовые лонгеты опускают глубоко в таз с теплой водой (рис. 2). Намокание бинта определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха. Извлекают бинт, захватив с обоих концов так, чтобы гипс не вытекал. Сближая руки, отжимают лишнюю воду.

Гипсовые повязки накладывают без подкладки непосредственно на кожу, прикрывая костные выступы специальными ватными подушечками (рис. 3); иногда в ортопедической практике применяют тонкие прослойки ваты.

Для наложения гипсовой повязки часто используют гипсовые лонгеты, приготовленные из 6--8 слоев замоченного гипсованного бинта. Длина лонгет 60 см -- 1 м. Закрепляется лонгета гипсованным или обычным марлевым бинтом. Бинтуют без излишнего натяжения и перетяжек, раскатывая головку гипсованного бинта круговыми ходами в восходящем или нисходящем направлении, прикрывая последующим туром бинта предыдущий тур не менее чем на половину его ширины, расправляя при этом складки и разглаживая туры бинта. Все время необходимо тщательно моделировать влажную повязку по контурам тела. После наложения гипсовой повязки необходимо внимательно следить за состоянием кровообращения в конечности, обращая особое внимание на кончики пальцев: боли, нарушение чувствительности, похолодание, отечность, изменение цвета с бледностью или синюшностью указывают на сдавление сосудов и на необходимость смены повязки.

Гипсовая кроватка применяется при заболеваниях позвоночника. Изготавливают 5--6 больших лонгет в два слоя каждая, длиной от темени до середины бедер и шириной несколько большей чем 1/2 окружности груди. Больного укладывают на живот. Костные выступы защищают ватой, а голову, спину, бедра покрывают двумя слоями марли. Поверх марли кладут гипсовую лонгету и хорошо ее моделируют (рис. 4). Затем накладывают поочередно последующие пласты. После отвердения гипсовую кроватку снимают и обрезают так, чтобы голова больного входила в нее до середины темени, а уши оставались открытыми; сбоку края должны достигать гребешков подвздошных костей и подкрыльцовых впадин, но с таким расчетом, чтобы движения в плечевых суставах не были ограничены. В области промежности делают овальную вырезку для удобства пользования судном (рис. 5). После обрезания края гипсовой кроватки обтягивают марлей и затирают гипсовой кашицей. Высохшую гипсовую кроватку изнутри оклеивают мягким материалом.

Гипсовый корсет накладывают при заболеваниях и повреждениях позвоночника. Вид корсета определяется локализацией поражения (рис. 6). Корсет накладывают на специальном ортопедическом столе или в раме, что позволяет разгрузить позвоночник и устранить деформацию (рис. 7). Предварительно защищают ватниками гребешки подвздошных костей, остистые отростки позвонков, лопатки, ключицы. Для корсета используют широкие гипсовые бинты или специально выкроенные лонгеты; их поочередно накладывают по 4 пласта сзади и спереди, тщательно моделируя. Повязку укрепляют турами гипсованного бинта в 1--2 слоя. На корсет идет около 20 бинтов шириной 25 см. Правильно наложенный корсет имеет внизу 3 точки опоры -- гребешки подвздошных костей и лобок, вверху спереди упирается в грудину. В области живота обычно вырезают окно для облегчения дыхания. При наложении корсета-ошейника рот больного должен быть открыт. Корсет-ошейник обрезают так, чтобы наверху он заканчивался немного выше затылка, ниже ушей и на уровне подбородка, внизу -- на уровне XI--XII грудных позвонков.

В области надплечий и подмышечных впадин корсет вырезают с расчетом, чтобы движения в плечевых суставах не были ограничены.

Тазобедренная, или так называемая кокситная, повязка (рис. 8) применяется при заболевании или повреждении тазобедренного сустава, бедренной кости. Для кокситной повязки нужны широкие гипсованные бинты, гипсовые лонгеты длиной 60 см или 1 м и ватные подушки для прокладки в области крестца и гребешков подвздошной кости. Первые 2--3 длинные лонгеты укладывают вокруг живота и таза и закрепляют циркулярными турами гипсованного бинта. Затем две метровые лонгеты накладывают по задней и наружной поверхностям нижней конечности до нижней трети голени и фиксируют их гипсованным бинтом. Двумя короткими лонгетами укрепляют переднюю и внутреннюю поверхности тазобедренного сустава, одна из них идет косо, образуя промежностную часть повязки. Короткие лонгеты накладывают спереди от нижней трети бедра до голеностопного сустава и сзади от средней трети голени до кончиков пальцев. Все лонгеты укрепляют турами гипсованных бинтов. Повязку можно изготовить и из меньшего количества лонгет, но с использованием большего числа бинтов. Особая прочность требуется в области пахового сгиба, где повязки нередко ломаются.

Торако-брахиальная повязка (рис. 9) накладывается при переломах в области плечевого сустава и плечевой кости. Начинают с наложения гипсового корсета, затем укладывают длинную лонгету по внутренней поверхности руки от кисти до подкрыльцовой впадины с переходом на корсет. Вторую лонгету накладывают по задне-наружной поверхности от кисти через локтевой и плечевой суставы на корсет. Лонгеты фиксируют гипсованным бинтом и укрепляют повязку дополнительными лонгетами у плечевого сустава. Между корсетом и локтевым суставом вгипсовывают деревянную палочку -- распорку.

Циркулярные гипсовые повязки широко применяются при переломах костей конечностей (рис. 10, 11, 12). Циркулярная гипсовая повязка, наложенная непосредственно на рану, носит название глухой гипсовой повязки. Наряду с иммобилизацией отломков такая повязка защищает рану от вторичной инфекции, предохраняет от высыхания и охлаждения, устраняет необходимость перевязок, обеспечивая оптимальные условия не только для сращения костных отломков, но и для заживления раны мягких тканей. Глухая гипсовая повязка широко применяется для лечения огнестрельных повреждений, облегчает транспортировку раненых и уход за ними.

им

Для наблюдения за раной или местом повреждения в циркулярной гипсовой повязке иногда делают окно -- окончатая повязка (рис. 13). Его вырезают ножом в не затвердевшей еще повязке на намеченном участке. Для облегчения вырезки окна изнутри кладут ватную подушечку, а гипсовую повязку в этом месте делают тоньше. Края окна затирают гипсовой кашицей.

Мостовидная повязка (рис. 14) является разновидностью окончатой, когда для укрепления повязки через окно перекидывают металлические или картонно-гипсовые дуги, вгипсованные в повязку.

Циркулярную повязку, захватывающую только один из суставов конечности, называют тутором, а вообще не захватывающую суставов -- гильзой. Последняя накладывается главным образом как составная часть сложных повязок.

При повреждении и заболевании суставов, чаще коленного и локтевого, накладывается тутор (рис. 15), который создает полный покой суставу. Он должен захватывать вышележащую часть конечности до верхней трети и нижележащую до нижней трети. Основой тутора служит гипсовая лонгета, поверх которой бинтуют гипсованными бинтами.

Съемная гипсовая шина (рис. 16 и 17) изготовляется из широкой гипсовой лонгеты, которая должна охватывать 2/3 окружности конечности. Лонгету хорошо моделируют на конечности и фиксируют марлевым бинтом. При необходимости, размотав бинт, можно легко снять повязку. Съемная гипсовая шина широко применяется в детской практике.

Для постепенного устранения некоторых форм деформаций и контрактур применяется этапная повязка. Существует несколько видов такой повязки. Например, при лечении врожденной косолапости у маленьких детей стопу максимально выводят из порочного положения и на нее в таком виде накладывают гипсовую повязку. Спустя некоторое время повязку снимают, вновь устраняют порочное положение и накладывают гипсовую повязку. Так постепенно, поэтапно меняя гипсовые повязки, стопу приводят в естественное положение. Другого вида этапная повязка, применяемая для устранения контрактур в суставах и угловых деформаций костей, представляет собой циркулярную гипсовую повязку с вырезом над исправляемым участком. Направление выреза должно быть противоположно углу деформации. Постепенно уменьшая размеры выреза с помощью рычагов, загипсованных в повязку, устраняют деформацию.

После окончания лечения гипсовую повязку снимают. Для этой цели существует специальный набор инструментов (рис. 18). При рассечении гипсовой повязки специальными ножницами внутренняя бранша должна все время находиться параллельно повязке (рис. 19). На участках с выраженной кривизной лучше пользоваться пилой. После рассечения края повязки раздвигают и освобождают загипсованную часть тела. Остатки гипса удаляют теплой водой с мылом.



6. Шины, шинирование

Шины, шинирование. Шины -- приспособления, предназначенные для обездвижения участков тела при повреждениях и заболеваниях костей, суставов и мягких тканей.

Шинирование -- иммобилизация при помощи шин.

Транспортные стандартные шины служат для временной иммобилизации при оказании первой помощи пострадавшим и при перевозке их в хирургический или травматологический стационар (а в военно-полевых условиях -- на этап оказания квалифицированной, специализированной хирургической помощи). Лечебные шины применяют для длительной фиксации в наиболее выгодном положении до заживления поврежденного участка, иногда с вытяжением костных; отломков. Неподвижность может быть достигнута также транспортными и лечебными шинными повязками (лонгетами и круговыми), изготовляемыми из гипса или пластмасс (винипласт и др.). При оказании первой помощи иногда прибегают в случае отсутствия стандартных: шин к импровизированным шинам (например, из фанеры, дощечек, камыша и т. п.): Транспортные шины часто рассчитывают на несколько видов повреждений (например одна и та же шина для переломов тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава); лечебные -- для фиксации и лечения повреждения одного определенного вида и локализации (например, абдукционная шина для лечения повреждений плеча). К шинированию при повреждениях конечностей предъявляют следующие требования: при переломах шина должна быть такой длины, чтобы она захватывала не менее двух соседних суставов (один к центру, а другой к периферии от места перелома); при транспортной иммобилизации конечности по возможности придают физиологическое положение (при условии хотя бы неполной репозиции отломков) с учетом направления оси суставов и плоскостей, в которых происходят движения; шина должна быть прочной и в то же время не должна нигде оказывать травмирующего давления на подлежащие ткани. С этой целью ее выстилают мягкой подстилкой, особенно в тех участках, где она соприкасается с костными выступами (например, лодыжками, мыщелками).

Рис. 1. Шины Белера для фаланг пальцев кисти: 1 -- проволочные шины; 2 -- 4 -- шины, обернутые гипсовым бинтом.

Рис. 2. Барабанная шина для пальцев кисти.

Переломы отдельных фаланг пальцев кисти фиксируют импровизированными или стандартными шинами (например, типа Белера; рис. 1). Пальцы кисти следует фиксировать на цилиндрической опорной поверхности, что достигается так называемой барабанной шиной (по В. А. Гусынину; рис. 2) или простой тугой повязкой на шаровидном или цилиндрическом комке ваты или на бутылке с использованием теплой воды как физиотерапевтического агента (рис. 3). При сгибательных контрактурах пальцев кисти пользуются лечебными шинами, например лирой Моммзена (рис. 4). Для иммобилизации разного рода переломов, фаланг пальцев кисти и пястных костей во ВНИИХАИ разработан набор шин разных размеров (рис. 5 и 6). В набор входят шины крестообразные, желобообразные, клиновидные, пластинчатые, шины ЦИТО, шины для придания физиологического положения, для вытяжения (по В. А. Михаленко). Шины изгибают на установленных в физиологическом положении пальцах здоровой кисти, а потом накладывают на поврежденные пальцы и фиксируют бинтами. Пластинчатыми дюралюминиевыми шинами набора иммобилизуют пальцы при переломах ногтевых и средних фаланг, крестообразной охватывают палец с четырех сторон, желобообразной -- с ладонной и тыльной сторон, клиновидной -- с ладонной и боковой поверхностей, загибая ее конец на тыл ногтевой фаланги пальца. Шинами для придания физиологического положения пользуются при иммобилизации переломов фаланг и пястных костей после операций на кисти. Для лечения методом скелетного вытяжения в наборе есть булавки из нержавеющей стали и шины из дюралюминия.

Рис. 3. Импровизированная фиксация кисти: 1 -- на комке ваты; 2 -- на бутылке.

Рис. 4. Лечебная шина -- лира Моммзена при сгибательных контрактурах пальцев кисти.

Рис. 5. Набор шин ВНИИХАИ для иммобилизации переломов кисти: 1 -- набор пластинчатых шин; 2 -- булавки для скелетного вытяжения; 3 -- шины для вытяжения (по Михаленко); 4 -- шины Г-образные; 5 -- шина клиновидная; 6 -- шины дюралюминиевые с поролоновым покрытием для придания кисти физиологического положения; 7 -- шило-бурав; 8 -- шины крестообразные; 9 -- шины желобообразные; 10 -- шины Т-образные ЦИТО.

Рис. 6. Применение шин из набора ВНИИХАИ для иммобилизации при переломах фаланг пальцев кисти и пястных костей: 1 -- иммобилизация пальца желобообразной шиной; 2 -- иммобилизация пальца клиновидной шиной; 3 -- применение пластинчатой шины для придания кисти физиологического положения; 4 -- иммобилизация пальца Г-образной шиной; 5 -- лечение переломов фаланг пальцев кисти на шине для вытяжения; 6 -- иммобилизация пальца прямой длинной шиной.

Рис. 7. Лонгеты при повреждении в области суставов: 1 -- гипсовый или винипластовый лонгет при повреждении в области луче-запястного сустава; 2 -- гипсовый или пластмассовый лонгет при повреждении в области кисти.

Рис. 8. Треугольник Гаккера из проволочной шины Крамера (часть шины, предназначенная для предплечья, устанавливается в положении пронации).

Рис. 9. Фиксация плеча в отведенном положении шиной Крамера.

Рис. 10. Наложение транспортной шины Крамера при повреждении плечевого и локтевого суставов и плечевой кости: 1 и 2 -- укрепление верхнего конца шины; 3 -- шина наложена.

Рис. 11. Абдукционная шина Белера, изготовленная из пяти полос шины Крамера.

Рис. 12. Абдукционная шина Корнева из одной полосы шины Крамера: 1 -- способ изготовления; 2 -- наложенная шина с удерживающими ее лямками.

Гипсовые и винипластовые лонгеты необходимы при повреждениях в области луче-запястного сустава и кисти (рис. 7). Переломы костей предплечья и локтевого сустава фиксируют при оказании первой помощи на треугольнике Гаккера, сделанном из проволочной лестничной шины Крамера (рис. 8). Полосы этой шины имеют размеры 100x10 см или 75x7 см. Эта же шина служит для транспортной и лечебной иммобилизации переломов плечевой кости и плечевого сустава в отведенном положении (рис. 9). При оказании первой помощи накладывают шины Крамера (рис. 10). Абдукционную шину Белера прибинтовывают, изготовив ее из пяти полос шины Крамера (рис. 11). Подобного же рода шина П. Г. Корнева более проста (рис. 12).

Рис. 13. Шины при переломах ключицы: 1 -- шина Белера; 2 -- наложенная шина Белера; 3 -- шина Кузьминского.

При переломах ключицы пользуются шиной Белера, представляющей фанерную доску с полуовальными вырезками по обоим концам (рис. 13,1 и 2). Более совершенна тайна С. И. Кузьминского (модели для взрослых и для детей), представляющая раздвижную раму с дугами, имеющими мягкие обшивки (рис. 13,3). Различные лечебные шины, дающие возможность репозиции при переломах костей верхней конечности, предложены В. И. Ивановым, А. Ю. Созон-Ярошевичем, В. С. Алейниковым и др.

Рис. 14. Транспортная иммобилизация при повреждениях стопы, голеностопного сустава и голени.

Рис. 15. Шина Томаса со свободным и расстегнутым кольцом: 1 -- остов шины; 2 -- на шину надет холщовый гамачок.

6.1 Транспортное шинирование при повреждениях стопы, голено-стопного сустава и голени

Транспортное шинирование при повреждениях стопы, голено-стопного сустава и голени осуществляют обычно крамеровскими, фанерными, картонными шинами и гипсовыми лонгетами, накладываемыми до середины бедра. При этом необходимо изгибать шины соответственно выпуклости пятки и икроножных мышц (рис. 14). При переломах средней и верхней трети голени пользуются шиной Томаса (рис. 15) и ее модификациями (Терновского, Ларденнуа, Виноградова, Гончарова). Она состоит из обвитого мягкой подстилкой раскрывающегося металлического кольца и двух отходящих от него металлических прутьев, соединенных на нижнем конце шины. Между этими штангами натянуты матерчатые гамачки, которые поддерживают бедро и голень в то время как кольцо, надетое на ногу, опирается на седалищный бугор и лобковые кости в области промежности. Шину Томаса обычно надевают поверх одежды и обуви и укрепляют бинтами. Вытяжение конечности производят за обувь в области щиколоток при помощи петель и манжет. Однако шина Томаса и ее модификации, как правило, не дают надежной иммобилизации или дают только кратковременную и неполную. Поэтому при переломах костей нижней конечности, тазобедренного и коленного суставов следует прибегать к шинированию стандартными шинами типа Дитерихса и Тофило. Шипа Дитерихса (рис. 16) состоит из двух раздвижных (на шпеньках) деревянных полос различной длины: длинная прилегает к наружной стороне бедра и туловища до подмышки, а короткая -- к внутренней стороне бедра до промежности. На периферическом конце короткой полосы имеется подвижная дощечка, прикрепленная на шарнире. Она служит для соединения с длинной полосой шины, где для этого есть шпенек. У стопы концы деревянных полос соединены с деревянной подошвой боковыми скобами. К подошве прикреплен двойной шнур с закруткой для вытяжения.

Рис. 16. Шина Дитерихса: 1 -- общий вид; 2 -- наложенная шина.

Рис. 17. Шина Тофило (подошвенная часть шины не изображена).

Рис. 18. Шина Панкова для фиксации конечности при переломах бедра и голени.

Рис. 19. Лечебная шина Белера для фиксации переломов бедра и голени.

Рис. 20. Лечебная шина Панкова для фиксации конечности при переломах бедра и голени; вытяжение.



Рис. 21. Транспортные шины Панкова для иммобилизации позвоночника: 1 -- отдельные секции шины; 2 -- шина, смонтированная из трех секций. транспортный шинирование гипсовый травматология

Рис. 22. Транспортная иммобилизация проникающих ранений черепа: 1 -- наложение шин; 2 -- вид сбоку.

Рис. 23. Шина Еланского для транспортной иммобилизации головы.

Недостаток шины Дитерихса -- прогибание конечности -- устранен в трехстворчатой шине Тофило (рис. 17). В отличие от шины Томаса и ее модификаций, транспортная шина Панкова (рис. 18) фиксирует конечность в полусогнутом положении и при небольшом отведении. При этом конечность одновременно фиксируется и к туловищу, и к здоровой конечности. Шина состоит из раздвижной двунаклонной рамы с телескопическим основанием, снабженным стопорами, винтовыми зажимами, и двух откидных штанг. Лечебная шина со скелетным вытяжением при переломах бедра и голени, по Белеру, широко распространена (рис. 19). Другой вид -- лечебная шина Панкова, в отличие от белеровской, позволяет изменять положение конечности в тазобедренном и коленном суставах с целью репозиции переломов и лечебной гимнастики при сохранении соответствия направления силы тяги по оси голени и бедра (рис. 20). Шина Панкова раздвижная и может быть поэтому использована у взрослых и у детей. Для транспортной иммобилизации позвоночника во ВНИИХАИ разработана (по предложению В. А. Панкова) шина в виде щита, составленного из трех одинаковых взаимозаменяемых гофрированных секций из дюралюминия (рис. 21). При соединении секций выступы одной из них входят в окна другой. Средняя секция всегда смещена по продольной оси относительно боковых секций; величину смещения устанавливают по длине тела больного. Выступающий конец средней секции служит одновременно подголовником. Нижняя ниша между двумя боковыми секциями позволяет больному пользоваться судном без снятия шины. В зависимости от показаний шину монтируют в форме щита для иммобилизации позвоночника или в виде длинной наружной секции и короткой внутренней -- при фиксации переломов нижней конечности. При повреждениях черепа производят транспортную иммобилизацию двумя шинами Крамера. Одну моделируют в сагиттальном направлении (от уровня надбровных дуг до поясницы), а вторую накладывают во фронтальном направлении через макушку и до обоих надплечий (рис. 22). Шину с хорошей ватной подстилкой плотно прибинтовывают. Другой тип транспортной шины для той же цели -- складная деревянная шина Еланского (рис. 23).

Рис. 1. Транспортные шины: а -- Дитерихса; б -- Крамера; в и г -- фанерные; д -- ж -- импровизированные.

Шины -- это приспособления для иммобилизации при повреждениях и заболеваниях костей, суставов и мягких тканей. Шинирование -- наложение шин для предупреждения смещения отломков, обеспечения покоя, уменьшения болевых ощущений. Различают шины транспортные, применяемые для оказания первой помощи, и шины лечебные, обеспечивающие покой конечности при проведении специального лечения. Транспортные шины могут быть стандартными или импровизированными. Из стандартных шин наиболее распространены проволочные лестничные шины Крамера, шина Дитерихса, дощатые или фанерные планки (рис. 1, а -- г). Проволочная шина Крамера обладает определенной гибкостью и может быть изогнута в нужном направлении, обеспечивая прочную фиксацию в любом положении. Стандартные транспортные шины выпускаются различной длины и ширины с таким расчетом, что могут быть применены для иммобилизации при повреждении любой локализации и в любом возрасте. Импровизированные транспортные шины (рис. 1, д--ж) изготавливают непосредственно на месте происшествия из подручного материала -- доски, фанеры, металлического прута, палки, связки веток, снопа, картона и т. д. Комплект транспортных шин является обязательной принадлежностью набора для оказания первой помощи.

Шина должна быть такой длины, чтобы могла фиксировать не менее чем два сустава -- выше и ниже места повреждения. В некоторых случаях приходится фиксировать большее число суставов (например, при шинировании позвоночника). Покой обеспечивается только в том случае, если шина прочно и надежно прикреплена к неповрежденным частям тела. Перед наложением шины (независимо стандартная она или импровизированная) нужно обернуть ее тонким слоем ваты.

Шинирование при переломе позвоночника обеспечивается укладыванием пострадавшего на жесткий щит, что производят осторожно, не переворачивая и не сгибая больного. Укладывают пострадавшего втроем: двое становятся на колено сбоку от пострадавшего, подсовывают руки -- один под таз и бедра, другой под поясницу и спину -- и слегка приподнимают, третий, находясь с противоположной стороны, пододвигает под больного щит.

При переломе таза больного укладывают на щит спиной, ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах и несколько разводят. В подколенные ямки подкладывают скатанный валик из одежды или подушку. При переломе с нарушением целости тазового кольца для предупреждения смещения отломков шинирование производят, как при переломе обоих бедер.

Шинирование при переломах

Шинирование при переломе бедра производят с двумя помощниками: один держит больного под мышки, а другой, захватив ногу за пятку и стопу, производит вытяжение. Накладывают 2 шины. Одна располагается по внутренней поверхности бедра и голени от промежности до стопы. Наружная шина должна быть такой длины, чтобы верхний конец ее находился в подмышечной впадине, а нижний заходил за край стопы. Вверху эта шина плотно фиксируется в нескольких местах к груди и туловищу. Обе шины прибинтовывают к бедру у промежности, над и под коленом, несколько выше голеностопного сустава. Транспортная шина Дитерихса (рис. 1,-а и рис. 2) создает покой отломкам и позволяет осуществить вытяжение. Она состоит из 2 деревянных раздвижных планок -- длинной и короткой, длина которых регулируется в зависимости от роста пострадавшего. На верхних концах планок сделаны овальные перекладины для упора в подмышечную впадину и промежность; их обертывают мягким материалом. Нижние концы планок соединяются поперечной дощечкой с отверстием. Вытяжение производится за специальную деревянную подошву, которую прибинтовывают к стопе. Перед наложением обе планки шины раздвигают на необходимую длину -- наружная планка на 10--15 см ниже стопы и до подмышечной впадины, внутренняя -- внизу с того же уровня и вверху до промежности. В первую очередь к стопе плотно прибинтовывают "подошву" со шнуром. Длинная планка шины укладывается с наружной поверхности туловища и ноги, короткая -- по внутренней стороне бедра и голени. Наружная планка шины закрепляется на груди и пояснице с помощью двух специальных широких ремней, затем шину прибинтовывают на бедре. Нижние концы шины, расположенные ниже пятки, соединяются поперечной планкой с отверстием. Шнур от "подошвы" на стопе пропускают через отверстие и палочкой, вставленной в петлю шнура, закручивают, осуществляя тем самым вытяжение. Шину плотно прибинтовывают к ноге марлевым бинтом.

Рис. 2--4. Транспортная иммобилизация: рис. 2 -- шиной Дитерихса при переломе бедренной кости; рис. 3 -- шиной Крамера -- при переломе костей голени; рис. 4-- шиной Крамера при переломе плечевой кости.

При повреждениях коленного сустава, без значительного его разрушения, накладывают шину по задней поверхности бедра и голени, от ягодичной складки до начала ахиллова сухожилия, либо 2 боковые шины на все бедро и до дистальной (нижней) трети голени. Но при тяжелых, особенно огнестрельных, повреждениях колена необходимо такое же шинирование, как при переломе бедра.

Шинирование при переломе костей голени удобно делать вдвоем. Накладывают 2 шины по внутренней и наружной поверхностям ноги с таким расчетом, чтобы они захватывали коленный и голеностопный суставы, или одну шину, согнутую под подошвой в виде стремени. Шины плотно прибинтовывают на бедре над коленом, на голени в верхней трети и над голеностопным суставом (рис. 3).

При переломах в области голеностопного сустава накладывают 2 шины по боковым поверхностям голени от средней трети с таким расчетом, чтобы они оканчивались ниже пятки. Шины прибинтовывают к голени и стопе. При наличии проволочной шины Крамера можно ее наложить, предварительно изогнув под прямым углом по задней поверхности голени и стопы.

Шинирование при переломе костей стопы достигается шиной, прибинтованной с подошвенной стороны.

6.2 Шинирование при переломах

Шинирование плечевого сустава может быть произведено шиной Крамера. Ее укладывают по спине от здорового плеча, изгибают в области пораженного сустава и по наружной поверхности плеча проводят до локтевого сустава, предварительно отмоделировав ее на здоровой конечности. При наложении шины рука должна быть приведена. Закрепляют шину бинтованием к плечу и туловищу.

При переломе плечевой кости шину накладывают вдвоем, помощник становится со стороны перелома. При переломе правого плеча он захватывает левой рукой предплечье у локтя, а правой рукой кисть. Руку осторожно сгибает в локтевом суставе и тянет локоть книзу. При переломе левого плеча предплечье захватывают правой рукой, а кисть левой. Удерживая руку в таком положении, накладывают шину Крамера, которую изгибают так же, как при шинировании плечевого сустава и, кроме того, под прямым углом в области локтя. Шина должна захватить и тыл кисти до основания пальцев (рис. 4). Шину плотно прибинтовывают к конечности и к туловищу. Если имеются дощатые шины, то 2 шины шириной 8--10 см укладывают по внутренней и наружной поверхностям плеча. Внутренняя шина начинается от подмышечной впадины, наружная -- от головки плечевой кости и внизу обе оканчиваются несколько ниже локтевого сустава. Шины плотно прибинтовывают к плечу, а предплечье подвешивают на косынке.

Переломы в области локтевого сустава фиксируют проволочной шиной длиной около 50 см, которую изгибают в средней части под прямым углом и прибинтовывают по задней поверхности плеча и предплечья.

При переломе костей предплечья шину накладывают двое. Помощник, взяв плечо у локтя правой рукой при повреждении левого предплечья или левой при повреждении правого предплечья и захватив кисть другой рукой, производит вытяжение в положении супинации (ладонью вверх). На предплечье в таком положении накладывают 2 шины. С ладонной поверхности длина шины от локтевого сгиба до концов пальцев, тыльная шина выстоит за локтевой отросток и доходит до середины кисти. Шины плотно прибинтовывают к предплечью в двух или более местах. Согнутую в локте руку подвешивают на косынке. При наличии проволочной шины ее сгибают под прямым углом так, чтобы один конец был длиной от локтя до пальцев, а другой не менее чем до средней трети плеча. Шину прибинтовывают сначала на плече, а затем на предплечье (рис. 5).

Рис. 5. Транспортная иммобилизация проволочной шиной Крамера при переломе костей предплечья: а -- в -- последовательные этапы.

Рис. 6. Лечебные шины: а -- Белера; б -- ЦИТО.

При переломе в области лучезапястного сустава укладывают по ладонной поверхности предплечья и кисти фанерную шину шириной 8-- 10 см, длиной от верхней трети предплечья до концов пальцев. Перед бинтованием в ладонь вкладывают комок ваты. Фиксированное предплечье подвешивают на косынке к шее.

При переломах костей кисти шинирование производят в полусогнутом положении пальцев. Руку укладывают на шину, которая закреплена в средней трети предплечья. В кисть вкладывают комок ваты и после этого ее прибинтовывают к шине. Для иммобилизации одного пальца накладывают узкую шину от лучезапястного сустава до конца пальца. Шину закрепляют по ладонной поверхности.

Лечебные шины (рис. 6) применяют для стационарного и амбулаторного лечения больных. Широко распространены специальные лечебные шины (Белера, ЦИТО и др.) для скелетного вытяжения (см-) при переломах верхней и нижней конечностей.

Шинирование при переломах

Шинирование плечевого сустава может быть произведено шиной Крамера. Ее укладывают по спине от здорового плеча, изгибают в области пораженного сустава и по наружной поверхности плеча проводят до локтевого сустава, предварительно отмоделировав ее на здоровой конечности. При наложении шины рука должна быть приведена. Закрепляют шину бинтованием к плечу и туловищу.

При переломе плечевой кости шину накладывают вдвоем, помощник становится со стороны перелома. При переломе правого плеча он захватывает левой рукой предплечье у локтя, а правой рукой кисть. Руку осторожно сгибает в локтевом суставе и тянет локоть книзу. При переломе левого плеча предплечье захватывают правой рукой, а кисть левой. Удерживая руку в таком положении, накладывают шину Крамера, которую изгибают так же, как при шинировании плечевого сустава и, кроме того, под прямым углом в области локтя. Шина должна захватить и тыл кисти до основания пальцев (рис. 4). Шину плотно прибинтовывают к конечности и к туловищу. Если имеются дощатые шины, то 2 шины шириной 8--10 см укладывают по внутренней и наружной поверхностям плеча. Внутренняя шина начинается от подмышечной впадины, наружная -- от головки плечевой кости и внизу обе оканчиваются несколько ниже локтевого сустава. Шины плотно прибинтовывают к плечу, а предплечье подвешивают на косынке.

...