Оперированное сердце и беременность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова"

Медико-психолого-социальный институт

Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии

Специальность: "Лечебное дело"

Дисциплина: "Акушерство и гинекология"

Реферат

на тему: "Оперированное сердце и беременность"

Выполнил: студента группы ЛД-62-1

Назаров Дмитрий Владимирович

Преподаватель: Камаева Т.А.

Абакан, 2014

СОДЕРЖАНИЕ

1. Особенности ведения беременности и родов у женщин после операции на сердце

2. Митральная комиссуротомия

3. Искусственные клапаны сердца

4. Коррекция врожденных пороков

5. Особенности ведения беременных, оперированных на сердце

6. Ведение родов после митральной комиссуротомии

7. Ведение родов у женщин после коррекции врожденных пороков сердца

8. Ведение послеродового периода

Список литературы

1. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ

В настоящее время, благодаря интенсивному развитию и успехам кардиохирургии, все чаще встречаются беременные, перенесшие хирургическую коррекцию приобретенных или врожденных пороков сердца. В большинстве случаев хирургическое лечение возвращает женщине не только жизнь и трудоспособность, но и репродуктивную функцию.

Течение беременности у оперированных женщин во многом зависит от вида перенесенного вмешательства, поэтому в кардио-акушерской клинике в практических целях выделяют три группы больных после операций:

1) митральной комиссуротомии,

2) протезирования клапанов,

3) коррекции врожденных пороков.

2. МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

При хорошем эффекте операции и неактивной фазе ревматического процесса беременность, как правило, протекает благоприятно. В отдаленные сроки после операции может развиваться рестеноз в результате обострения ревматического процесса.

Больным, перенесшим митральную комиссуротомию, беременность можно разрешить лишь при хороших результатах операции не ранее чем через 6-12 мес после нее.

Наиболее благоприятный период для наступления беременности - 2-5 лет после оперативного вмешательства, когда меньше риск обострения ревматизма и невелика опасность возникновения рестеноза.

Противопоказания к вынашиванию беременности:

- выраженный рестеноз.

- неудовлетворительный эффект комиссуротомии, т.е. недостаточное хирургическое устранение порока.

- мерцательная аритмия,

- наличие сопутствующих некоррегированных пороков или выраженной травматической митральной недостаточности,

- текущий ревмокардит,

- недостаточность кровообращения IIА и выше стадии.

Риск оперативных вмешательств во время беременности у больных с приобретенными пороками сердца чрезвычайно велик. Он оправдан лишь при митральном стенозе, когда отсутствует положительный эффект и ухудшаются показатели гемодинамики после 8-12 дней интенсивного комплексного лечения, а женщина категорически отказывается от прерывания беременности. Оптимальным временем для операции на сердце у беременных является срок 20-30 недель (время наибольшего прироста ОЦК, и при этом еще остается период для адаптации гемодинамики к родам).

Одномоментно выполненные операции комиссуротомии и кесарева сечения являются крайне опасными.

3. ИСКУССТВЕННЫЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА

Беременные с искусственными клапанами сердца составляют группу тяжелых больных, с глубокими органическими поражениями миокарда и внутренних органов. Несмотря на эффективную хирургическую коррекцию порока, у них нередко сохраняются кардиомегалия, кардиосклероз, мерцательная аритмия. Эти больные склонны к развитию септического эндокардита.

В отдаленном послеоперационном периоде могут возникать осложнения:

- артериальные тромбоэмболии (у 8-20 %),

- тромбоз искусственного клапана (1-4 %),

- параклапанная недостаточность (1,5-4 %),

Беременность у 65-70 % женщин сопровождается ухудшением состояния - обострением ревматического процесса, нарастанием недостаточности кровообращения, тромбоэмболическими осложнениями, которые являются основной причиной материнской смертности. Среди осложнений беременности в 40 % случаев развивается преэклампсия, невынашивание беременности, анемия. В связи с проведением антикоагулянтной терапии, высок риск кровотечений во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Учитывая исходную тяжесть состояния больных, необходимость непрерывной антикоагулянтной терапии, которая полностью не устраняет угрозу тромбоэмболии и в то же время обусловливает опасность геморрагических осложнений у матери и плода, высокую частоту кардиологических и акушерских осложнений беременность данной группе женщин противопоказана. Однако, в связи с частым отказом больных с искусственными клапанами сердца от прерывания беременности, выделяют группу абсолютных противопоказаний:

1. Нарушение функции протеза.

2. Недостаточность кровообращения II А и выше стадии.

3. Септический эндокардит.

4. Кардиомегалия.

5. Мерцательная аритмия.

6. Тяжелые остаточные явления перенесенных тромбоэмболии.

7. Частые повторные обострения ревматизма после операции и текущий ревмокардит.

8. Наличие сопутствующих некоррегированных пороков.

9. Состояние после многоклапанного протезирования.

Беременность протекает более благоприятно в период от 2 до 4 лет после операции и в молодом возрасте больной.

Более благоприятные течение и исход беременности отмечаются у больных после замены одного клапана протезом современной конструкции с антитромбогенным покрытием или биологическим трансплантатом с хорошим результатом операции (нормализация сердечного ритма, выраженный гемодинамический эффект). После многоклапанного протезирования беременность следует считать недопустимой не только при удовлетворительных, но и при хороших результатах операции.

Все беременные с искусственными клапанами сердца при первом же обращении к акушеру-гинекологу должны быть госпитализированы, лучше в специализированное кардиоакушерское учреждение. Первая госпитализация рекомендуется в ранние сроки беременности (до 12 нед) для оценки состояния беременной, выбора антикоагулянтов и установления их дозы. После этого больная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации и поликлинического отделения кардиохирургического учреждения.

Повторную госпитализацию осуществляют на 26-28-й неделе беременности, когда особенно резко повышается нагрузка на сердце в связи с развитием физиологической гиперволемии, увеличением минутного объема сердца и объема циркулирующей крови. В эти сроки беременности возникает большая опасность развития сердечной недостаточности, тромбоза искусственного клапана и артериальных тромбоэмболии, в связи с чем необходимо пересмотреть антитромбогенную профилактику. Третья госпитализация рекомендуется на 36-37-й неделе беременности для подготовки к родам и заблаговременного решения вопроса о способе родоразрешения. Больным с клапанными протезами во время беременности проводят комплексную медикаментозную терапию с применением антиревматических, десенсибилизирующих средств, сердечных гликозидов и антикоагулянтов. Применение антикоагулянтов - один из основных методов лечения беременных с клапанными протезами; используют антикоагулянты непрямого (фенилин) и прямого (гепарин) действия при строгом контроле за состоянием свертывающей и противосвертывающей систем крови.

4. КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ

При хорошем эффекте своевременно проведенной операции по поводу врожденного порока сердца беременность обычно протекает без особенностей, прогноз ее благоприятен для матери и плода.

Если операция по поводу врожденного порока выполнялась во взрослом возрасте, то беременность допустима не ранее, чем через год, а после коррекции тетрады Фалло - через 2 года.

При посредственных результатах операции беременность протекает неблагоприятно, и особое значение приобретают следующие отдаленные послеоперационные осложнения:

- реканализация после закрытия артериального протока, решунтирование после пластики дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки,

- вторичный инфундибулярный стеноз легочной артерии, после вальвулотомии (по поводу изолированного клапанного стеноза легочной артерии или триады Фалло), не исчезающий в течение года после операции,

- решунтирование дефекта межжелудочковой перегородки после радикальной коррекции тетрады Фалло,

- остаточная высокая легочная гипертензия после хирургического лечения коарктации аорты вследствие необратимых изменений сосудов.

Противопоказания к вынашиванию беременности:

Общие:

1) недостаточность кровообращения II А и выше стадии.

2) септический эндокардит.

3) наличие вторичных необратимых изменений во внутренних органах.

Специфические:

1) После закрытия порочных сообщений при дефекте межпредсердной и межжелудочковой перегородок и открытом артериальном протоке:

- при выраженном решунтировании септального дефекта или реканализации артериального протока,

- при наличии остаточной легочной гипертензии.

2) После устранения стеноза легочной артерии:

- при недостаточном устранении порока (сохранении перепада давления между правым желудочком и легочной артерией более 50-60 мм рт. ст.)

3) После операции по поводу тетрады Фалло:

- при неблагоприятном исходе паллиативных операций,

- при недостаточном устранении стеноза легочной артерии,

- при решунтировании межжелудочкового дефекта.

4) После коррекции аномалии Эбштейна.

При наличии противопоказаний беременность должна быть прервана в ранние сроки (до 12 недель).

Показания к прерыванию беременности у женщин после операций на сердце в поздние сроки:

- неудовлетворительные результаты операции,

- тяжелые отдаленные послеоперационные осложнения,

- нарастающая недостаточность кровообращения при неэффективности медикаментозной терапии,

- тромбоэмболические осложнения во время беременности.

- высокая легочная гипертензия.

5. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА СЕРДЦЕ

1. Беременных после операций на сердце следует госпитализировать трижды:

а) В ранние сроки (до 12 нед.) беременности для обследования, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и проведения, при необходимости, лечения.

б) В 28-32 недели беременности - в период максимальной гемодинамической нагрузки - для проведения соответствующей терапии.

в) В 37-38 недель беременности для обследования состояния женщины и плода, лечения, дородовой подготовки и выработки плана ведения родов.

2. Независимо от срока беременности госпитализация показана в случае: беременность роды сердце комиссуротомия

- обострения ревматического процесса,

- развития или нарастания декомпенсации по малому или большому кругу кровообращения,

- появления нарушений сердечного ритма,

- возникновения любых осложнений беременности.

3. У больных с протезированными клапанами проводится следующее лечение:

Повторные курсы противоревматической терапии.

- При неактивной фазе ревматического процесса или минимальной активности в начале второго триместра и с 27 до 32 нед. беременности назначают ацетилсалициловую кислоту по 2.0 г в день в течение 5 недель. При необходимости проведения лечения в 1 триместре или в конце беременности применяют амидопирин по 1,5-2 г в день. При сопутствующем артралгическом синдроме возможно применение бруфена (0,6-1,2 г). Одновременно назначают поливитамины и аскорбиновую кислоту по 0,25 г 3 раза в день.

- Очаги хронической инфекции подлежат обязательной санации до беременности. В случае сохранения очагов во время беременности вместе с противовоспалительными препаратами показано применение бициллина-3 по 600 000 ед. 1 раз в неделю 6 раз.

Если после операции прошло менее 2-х лет, больной должна постоянно проводиться бициллинопрофилактика - бициллин-5 по 1,5 млн. ед. ежемесячно.

- При II-III степени активности ревматизма противоревматическая терапия должна включать антибиотики - полусинтетические пенициллины - оксациллин (2.0 г/сут), метициллин или карбенициллин (4,0 г/сут) в течение 10 дней.

При неэффективности терапии показаны кортикостероиды (за исключением ранних сроков беременности - до 10 нед.) - преднизолон 0,02-0,03 г/сут, дексаметазон 0,002 г/сут.

Лечение недостаточности кровообращения:

- постельный или полупостельный режим,

- диета со значительным ограничением соли и жидкости,

- диуретические препараты,

- сердечные гликозиды,

- препараты калия,

- периферические вазодилататоры,

- антиаритмические препараты по показаниям.

Постоянная профилактическая актикоагулянтная терапия под контролем показателей гемостазиограммы.

Во время беременности протромбиновый индекс следует проверять не реже 1 раза в неделю, а при значительных колебаниях его уровня и необходимости коррекции дозы антикоагулянта - через день.

Применяется фенилин по 0,03-0,09 (1-3 таблетки в день), добиваются, чтобы протромбиновый индекс (ПТИ) был 50-60 %. Во II триместре дозу фенилина увеличивают в связи с развитием гиперкоагуляции. Ее повышают также при обострении ревматического процесса, нарастании симптомов сердечной недостаточности, возникновении мерцательной аритмии, гестоза. За 2 недели до предполагаемого срока родов дозу антикоагулянта следует уменьшить, доводя ПТИ до 65-70 %. Прием препарата продолжают и в день родов.

За 2-3 недели до предполагаемого срока родов можно непрямые антикоагулянты заменять прямыми - гепарином, который вводят по 5000 ЕД 3 раза в день подкожно. Во время родов введение препарата прекращают и возобновляют через 12-24 часа после родов. Через 2-3 дня можно переходить к профилактическому приему непрямых антикоагулянтов.

Профилактика преэклампсии, ранняя диагностика и лечение начальных проявлений этого осложнения беременности.

Особенности ведения родов (общие принципы):

- целесообразно проведение программированных родов,

- тщательное кардиомониторное наблюдение за состоянием гемодинамики в родах,

- тактика ведения I периода родов должна быть выжидательной,

- в течение всего I периода показана ингаляция увлажненного кислорода,

- при наличии недостаточности кровообращения в конце I периода сдов в/в вводятся сердечные гликозиды (строфантин 0,05 % - 0,3-0,5 л или коргликон 0,06 % - 0,7-1,0 мл на 20 мл физиологического раствора или 15 мл 40 % глюкозы с 5 мл панангина),

- у тяжелых декомпенсированных больных с начала родов можно использовать мочегонные средства,

- при возникновении острой сердечной недостаточности хороший эффект оказывает нитроглицерин (0,0005 под язык), парентеральное ведение мочегонных (2-6 мл лазикса в/м или в/в),

- тщательное обезболивание родов, методом выбора является эпидуральная анестезия,

- обязательна профилактика кровотечений.

6. ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПОСЛЕ МИТРАЛЬНОЙ КОМИССУРОТОМИИ

При хорошем эффекте операции, неактивной фазе ревматического процесса, синусовом ритме и благоприятной акушерской ситуации роды едут консервативно.

Показания для выключения потуг:

- рестеноз II и выше стадии,

- мерцательная аритмия,

- выраженная митральная недостаточность,

- выраженный сопутствующий аортальный порок,

- недостаточность кровообращения IIА и выше стадии.

Ведение родов у женщин с искусственными клапанами сердца:

Оптимальным способом родоразрешения у беременных с протезами сердечных клапанов являются роды через естественные родовые пути с обязательным выключением потуг во II периоде.

Показания к абдоминальному родоразрешению:

- акушерские осложнения,

- узкий таз, обусловливающий трудности для наложения акушерских щипцов.

- необходимость быстрейшего родоразрешения (плохо поддающаяся лечению декомпенсация, прогрессирование преэклампсии) при неподготовленности родовых путей,

- преждевременные роды при недостаточности кровообращения II-III ст., кардиомегалии, дисфункции протеза, тяжелых последствиях церебральной тромбоэмболии.

При ведении родов через естественные родовые пути имеется опасность массивных кровотечений, особенно при чрезмерной антикоагулянтной терапии в конце беременности, если ПТИ < 60 %. в связи с этим обязательна профилактика кровотечений метилэргометрином или окситоцином, рекомендуется наложение циркулярного шва на шейку матки, что приводит к эффективному сокращению миометрия.

При возникновении кровотечения следует максимально добиваться местного гемостаза (сокращающие средства, массаж матки на кулаке, тампон с эфиром в задний свод влагалища, субсерозный циркулярный шов на шейку матки, клеммирование параметриев), не прибегая к средствам, повышающим свертывающую систему крови.

Необходимо помнить о том, что применение гемотрансфузии и гемостатических препаратов у женщин с искусственными клапанами сердца может способствовать тромбообразованию и возникновению тромбоэмболии.

7. ВЕДЕНИЕ РОДОВ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

При хорошем эффекте своевременно проведенного (в детском возрасте) хирургического лечения врожденных пороков сердца роды, как правило, протекают через естественные родовые пути без осложнений и оперативных пособий. При хирургическом лечении коарктации аорты к ведению родов необходимо подходить индивидуально, в большинстве случаев требуется выключение потуг.

Показания для выключения потужного периода:

- восстановление порочных сообщений после коррекции септальных пороков, тетрады Фалло, закрытия артериального протока,

- сохранение высокой легочной гипертензии (недостаточный срок операции, поздно проведенное вмешательство),

- неполное устранение стеноза легочной артерии,

- тяжелые нарушения ритма, блокада левой ножки пучка Гиса,

- паллиативные операции по поводу тетрады Фалло.

8. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

1. Для больных ревматизмом обязательно проводится курс противоревматической терапии.

2. В случае декомпенсации назначается постельный режим, сердечные гликозиды, мочегонные, периферические вазодилататоры, препараты калия, средства, нормализующие метаболизм миокарда, рибоксин, витамины).

3. У женщин с искусственными клапанами сердца для профилактики развития септического эндокардита показано назначение антибиотиков (полусинтетические пенициллины) в течение 7 дней. При осложненном течение родов дозу и длительность курса увеличивают.

4. Для профилактики тромбоэмболических осложнений продолжают прием антикоагулянтов под контролем ПТИ (поддерживают уровень 50 %) не реже 1 раза в 2 дня. Если роды осложнились кровотечением, проводилась гемотрансфузия и введение гемостатических препаратов, в первые 5-7 суток переходят на гепарин, поддерживая свертываемость в пределах 10 минут (гепарин вводят по 5 тыс. ЕД в/к ч/з 6 часов), постепенно отменяя гепарин, больную переводят на непрямые коагулянты.

5. У всех оперированных больных при наличии недостаточности кровообращения швы снимают несколько позже - с промежности на 6-7 сутки передней брюшной стенки - на 8-10 день.

6. Кормление грудью разрешают при отсутствии или I стадии недостаточности кровообращения, при IIА стадии ограничивают до 3 раз в сутки, при IIБ-Ш стадии или септическом эндокардите - лактация исключается.

7. Выписка больных с хорошим эффектом операции на сердце (кроме больных с искусственными клапанами) проводится на 8-10 сутки, при недостаточном эффекте операции, осложнениях после нее или в родах - рекомендуется выписка через 2 недели после родов, при необходимости больные переводятся в кардиологические отделения терапевтических стационаров.

8. Необходимо учитывать, что у родителей, страдающих врожденными пороками сердца, могут рождаться дети с пороками сердечно-сосудистой системы, частота которых составляет 1,8 % что выше, чем в общей популяции. Наибольшая вероятность наследования порока отмечена при стенозе легочной артерии, дефекте межжелудочковой перегородки, пороках синего типа.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп.//гл. ред. Савельева Г.М. - М. - ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 1997.

2. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях акушерской практике. Н. Новгород. - Изд-во НГМА. - 1995.

3. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. М. - Медицина. -1989.

4. Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М. -Медицина. - 1991.

5. Акушерство: Учебник/ Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А 44 А.Н. Стрижаков и др.; Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000.

6. А.Н. Иванян, Беременность и роды у женщин с пороками сердца. Смоленск. 1998 г.

Размещено на Allbest.ru

...