Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА»

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

Кафедра внутренних болезней

Специальность Лечебное дело

Дисциплина Внутренние болезни. Гематология

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студента: Назарова Дмитрия Владимировича

Абакан, 2014

1. Общие сведения

1. Дата рождения 07.07.1960

2. пол женский

3. Образование Среднее

4. Социальный статус: работает

5. Занимаемая должность Санитарка

6. Место работы ГУ РХ «Психоневрологический интернат

7. Дата поступления 24.04.2014 08²⁵

8. Диагноз при поступлении Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai

9. Диагноз клинический (основной)Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai, «B» стадии по Binet, развернутая стадия. ПХТ 2010-2011 по схеме RFC, ремиссия от 06.2011. Рецидив от 12.2013 года.

10. Осложнения Гемолитическая анемия легкой степени тяжести, стадия субкомпенсации.

2. Жалобы больного

На момент поступления больная предъявляет жалобы на: увеличение шейных, поднижнечелюстных, надключичного справа и паховых лимфатических узлов, повышенную утомляемость, потливость, слабость, похудание, редкие носовые кровотечения.

3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с декабря 2009 года. В ноябре 2009 года заболела пневмонией, лечилась по месту жительства в п. Туим. В ходе исследования крови были выявлены показатели крови - гемоглобин 52 г/л, лейкоциты 60х10⁹/л, снижение количества тромбоцитов. Была направлена в Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я. Ремишесвкой для прохождения дополнительно обследования и консультации гематолога. После обследования был выставлен диагноз - Хронический лимфолейкоз. В период с 2010 по 2011 год проводилось 5 курсов химиотерапии по схеме RFC (ритуксимаб, флудурабин, циклофосфамид), с достижением ремиссии в июне 2011 года. В 2011 году повторно заболела пневмонией, находилась на лечении в реанимационном отделении Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я. Ремишесвкой. Ухудшение состояния с марта 2013 года - увеличились шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы, однако за медицинской помощью обратилась только с декабря 2013 года, когда дополнительно увеличились надключичный справа и паховые лимфатические узлы. В декабре 2013 получала 1 курс химиотерапии по схеме RCHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон), состояние не улучшилось.

Поступила планово 24.03.2014 для дальнейшего прохождения химиотерапии.

4. История жизни больного (anamnesis vitae)

1. Детство и юность.

Родился 07.07.1960 года в п. Туим. Развивалась соответственно полу и возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Пошла в школу с 7 лет, от занятий физкультурой не освобождалась. Образование среднее.

2. Условия труда и быта.

Живет в п. Материально бытовые условия удовлетворительные. Работает санитаркой в ГУ РХ «Туимский психоневрологический интернат».

3. Семейный и половой анамнез.

Замужем.

4. Наследственность.

Не отягощена.

5. Перенесённые и сопутствующие заболевания.

Краснухой, корью, эпидемическим паротитом, туберкулезом не болела. Заболевания, передающиеся половым путем отрицает.

6. Вредные привычки.

Нет.

7. Аллергологический и лекарственный анамнез.

В детстве и в настоящее время аллергии на пищевые продукты, лекарства и химические вещества не отмечает. Гемотрансфузии - эритроцитарная масса.

5. Объективное исследование (Status praesens)

1. Общий осмотр и пальпация.

Общее состояние больного: средней степени тяжести.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное.

Телосложение: нормостеническое. Рост 156 см, вес 53 кг. ИМТ=21,7.

Кожа и видимые слизистые: цвет - бледный, влажность умеренная, тургор сохранен. Язык чистый, суховат.

Волосы: оволосение по женскому типу.

Ногти: овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно выражена, консистенция однородная, безболезненная при пальпации.

Отёки: нет

Лимфатические узлы: видны при осмотре, при пальпации определяются увеличенные шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов размером около 5 см в диаметре, надключичный лимфатический узел справа размеров до 1,5 см, паховые лимфоузлы размером до 3 см. Лимфоузлы подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, форма округлая, не спаянные с кожей. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

Опорно - двигательный аппарат: без особенностей.

Изменения со стороны позвоночника: без особенностей.

2. Система органов дыхания.

2.1 Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки: правильная, симметрична. Межреберные промежутки не расширены. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Дыхание: тип дыхания - смешанный, ЧДД - 16 в минуту, ритм дыхания - правильный, дыхание средней глубины. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

2.2. Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка резистентна. Безболезненная при пальпации. Голосовое дрожание проводится по всем полям легких. Ощущение шума трения плевры нет.

2.3. Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Таблица 1 Нижние границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Таблица 2 Подвижность нижнего легочного края

Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	3	4
Средне подмышечная	4	6
Лопаточная	3	4

Высота стояния верхушек легких:

- Спереди: слева - на 3,0 см выше уровня ключицы, справа - на 3 см выше уровня ключицы;

- Сзади: левая - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, справа - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: слева - 3 см, справа -3,5 см.

2.4. Аускультация легких.

Основные дыхательные шумы: выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: Шума трения плевры нет.

3. Сердечно-сосудистая система

3.1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.

Осмотр: Сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации во внесердечной области: пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация - не обнаружена.

Пальпация: безболезненная. Верхушечный толчок разлитой, высокий, умеренной силы, определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Пальпация пульса: Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный с частотой 70 уд. в мин., напряженный, полный, равномерный. Дефицита пульса нет. Артериальное давление: правая рука 130/70мм. рт. ст., левая рука 135/70 мм. рт. ст.

3.2. Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Таблица 3

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	На уровне IV межреберья на 1см кнаружи от правого края грудины	На уровне IV межреберья на 2см левее передней срединной линии
Левая	На уровне V межреберья 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.	На 0,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Верхняя	III межреберье по левой парастернальной линии	IV межреберье слева по парастернальной линии

Поперечный размер относительной сердечной тупости 11 см. Конфигурация относительной сердечной тупости не изменена. Ширина сосудистого пучка 5 см.

3.3. Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 70 уд. в мин. Шумов нет.

4. Система органов пищеварения

4.1. Осмотр полости рта.

Запах изо рта: обычный.

Губы: розовые, влажные

Слизистая оболочка полости рта: розового цвета.

Десны: бледно-розового цвета.

Язык: чистый, суховат.

Зев: нормальной окраски.

4.2. Осмотр живота.

Форма живота: живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания.

Состояние пупка: втянутый.

Состояние кожного покрова: очаговых пигментаций, сыпи, расчёсов, язв, кровоизлияний, рубцов, сосудистых звёздочек, ксантом не наблюдается. Подкожно-жировая клетчатка слабовыраженная, умеренной толщины, консистенция однородная, безболезненная при пальпации.

4.3. Перкуссия живота.

При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

4.4. Аускультация живота.

Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.

4.5. Пальпация живота.

Поверхностная ориентировочная пальпация: при поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: при глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, диаметром около 4см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, диаметром 4 см безболезненная, не урчащая, подвижная. Восходящие отделы толстой кишки, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Поперечно - ободочная кишка, поджелудочная железа не пальпируются.

4.6. Исследование печени и желчного пузыря.

Перкуссия печени: Размеры печени по Курлову:

- по правой срединно-ключичной линии - 10см.,

- по переднесрединной линии - 9см.,

- по левой реберной дуге - 8см.

Пальпация нижнего края печени: край печень не выступает из под правой реберной дуги, край закруглен, мягкий, поверхность ровная, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье. Френикус симптом, симптом Образцова-Мерфи, Кера отрицательны.

4.7. Исследование поджелудочной железы.

Пальпация: при глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско поджелудочная железа не пальпируется.

4.8. Исследование селезенки.

Пальпация: увеличена, ровная, плотная, болезненная при пальпации. Нижний край выступает на 5 см из под края реберной дуги

Перкуссия: размеры селезёнки по Курлову: длинник (по Х ребру) 14 см, поперечник 7 см.

5. Система мочеотделения

Осмотр: припухлости, деформации, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация: в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.

6. Эндокринная система

Осмотр и пальпация: при осмотре пациент нормального пропорционального телосложения. Язык обычного размера, не отечный. Лицо округлое, нормальное. Щитовидная железа не визуализируется, не увеличена при пальпации. Тремора век, пальцев рук, языка нет.

7. Нервно-психическая сфера и органы чувств

Настроение спокойное. В окружающей обстановке, пространстве и времени ориентируется правильно.

6. Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз: Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai, «B» стадии по Binet, развернутая стадия.. ПХТ 2010-2011 по схеме RFC, ремиссия от 06.2011. Рецидив от 12.2013 года.

Данный диагноз был выставлен на основании:

- жалоб больного на: увеличение шейных, поднижнечелюстных, надключичного справа и паховых лимфатических узлов, повышенную утомляемость, потливость, слабость, похудание, редкие носовые кровотечения.

- истории настоящего заболевания: Считает себя больной с декабря 2009 года. В ноябре 2009 года заболела пневмонией, лечилась по месту жительства в п. Туим. В ходе исследования крови были выявлены показатели крови - гемоглобин 52 г/л, лейкоциты 60х109/л, снижение количества тромбоцитов. Была направлена в Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я. Ремишесвкой для прохождения дополнительно обследования и консультации гематолога. После обследования был выставлен диагноз - Хронический лимфолейкоз. В период с 2010 по 2011 год проводилось 5 курсов химиотерапии по схеме RFC (ритуксимаб, флудурабин, циклофосфамид), с достижением ремиссии в июне 2011 года. В 2011 году повторно заболела пневмонией, находилась на лечении в реанимационном отделении Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я.Ремишесвкой. Ухудшение состояния с марта 2013 года - увеличились шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы, однако за медицинской помощью обратилась только с декабря 2013 года, когда дополнительно увеличились надключичный справа и паховые лимфатические узлы. В декабре 2013 получала 1 курс химиотерапии по схеме RCHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон), состояние не улучшилось.

Поступила планово 24.03.2014 для дальнейшего прохождения химиотерапии

- данных объективного обследования: Лимфатические узлы: видны при осмотре, при пальпации определяются увеличенные шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов размером около 5 см в диаметре, надключичный лимфатический узел справа размеров до 1,5 см, паховые лимфоузлы размером до 3 см. Лимфоузлы подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, форма округлая, не спаянные с кожей. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются. Печень: при пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, ровный, безболезненный, мягкий, размеры по Курлову: 10-9-8см. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, болезненная при пальпации, размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см;

7. Дифференциальная диагностика

Диагноз хронического лимфолейкоза в классических случаях не представляет особых затруднений вследствие характерной клинической картины и типичных изменений крови.

В начальных стадиях, когда лимфатические узлы не увеличены, необходим дифференциальный диагноз с лейкемоидной лимфатической реакцией, наблюдаемой при детских инфекциях, туберкулезе, инфекционном мононуклеозе и малосимптомном инфекционном лимфоцитозе. В отличие от хронического лимфолейкоза, в этом случае нет незрелых клеточных элементов лимфатического ряда (лимфобластов, телец Боткина-Гумпрехта), анемии, а также не увеличены лимфоузлы и селезенка. Дифференциальной диагностике способствуют также данные стернальной пункции.

Главным отличием пунктатов костного мозга при лимфолейкозе является выраженная гиперплазия лимфаденоидной ткани за счет пролимфоцитов и лимфобластов (до 60-90% клеточного состава пунктата) на фоне резкого сужения миелоидного ростка. При лимфатической реакции количество лимфоидных элементов в пунктате не превышает 20-30% и представлено главным образом зрелыми лимфоцитами. Трудности возникают и при таких вариантах заболевания, когда поражаются отдельные группы лимфоузлов, симулируя различные заболевания лимфатического аппарата - в первую очередь туберкулезный лимфаденит, лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркоматоз.

Дифференциальная диагностика туберкулезного лимфаденита с хроническим лимфолейкозом основывается на частом сочетании туберкулеза лимфоузлов с туберкулезом легких, положительных туберкулиновых пробах, а главное - местных особенностях пораженных узлов. При туберкулезном процессе последние обыкновенно спаиваются между собой и с кожей вследствие периаденита, подвержены казеозному некрозу и нагноению с образованием свищей.

Отличительными признаками лимфогранулематоза от хронического лимфолейкоза являются: типичная для лимфогранулематоза клиническая триада - волнообразная температура, упорный кожный зуд и резкая потливость; характер лимфоузлов, которые при лимфогранулематозе имеют различную консистенцию, в зависимости от фазы развития, но в общем более плотны, чем при лимфолейкозе; разница в картине крови (нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, гиперэозинофилия), миелограмме и гистологической структуре пораженных лимфоузлов.

При лимфо(ретикуло) саркоматозе пораженные лимфоузлы рано спаиваются между собой и с кожей, образуя бугристые конгломераты. В отличие от лимфолейкоза лимфосаркоматоз протекает с умеренным нейтрофильным лейкоцитозом, не дает обычно генерализации и рано приводит к кахексии. В неясных случаях диагноз устанавливают на основании пункции или биопсии лимфоузла.

План обследования:

1. Анализ крови на групповую принадлежность.

2. Клинический анализ крови

3. Биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, креатинин, общий билирубин

4. Анализ крови на сахар;

5. Анализ крови на RW,ВИЧ.

6. Общий анализ мочи

7. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости

8. УЗИ органов брюшной полости, почек.

9. ЭКГ

10. Пункция лимфоузлов и селезенки.

11. Стернальная пункция.

12. Проба Кумбса.

13. Иммунофенотипирование.

8. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования

хронический лимфолейкоз заболевание

1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:

А(II) группа крови, резус - положительный.

2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:

WBC, % (лейкоциты) 11,59Ч10⁹/л (норма 4-8,8)

RBC (эритроциты) 3,57Ч10¹²/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 105 г/л (норма 115 -165)

HCT (гематокрит) 33 % (норма 36 - 48)

PLT (тромбоциты) 76Ч10⁹/л (норма 150-360)

PCT (тромбокрит) 0,07% (норма 0,106-0,282)

MCV (средний объем эритроцита) 92,4 фл (норма 80-100)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 29,4пг (норма 27,0-34,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 318г/л (норма 320-360)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 15,2% (норма 11,0-16,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 9,2 фл (норма 8-11)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 72,8% (норма 18-40)

%MON (относительное содержание моноцитов) 14,6% (норма 2,0-9,0)

%NEU (относительное содержание нейтрофилов) 11,2% (норма 45,0-70,0)

#LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 8,44Ч10⁹/л (норма 1,1-2,5)

#MON (абсолютное содержание моноцитов) 1,69Ч10⁹/л (норма 0,1-0,84)

#NEU (абсолютное содержание нейтрофилов) 1,3Ч10⁹/л (норма 2,0-7,6)

Ретикулоциты 0,9%; СОЭ 11; Бл - 3, пал - 2, сегм - 12, лимф - 73, эоз - 8 ,мон - 2.

Заключение: лейкоцитоз с лимфоцитозом и моноцитозом. Пат/атип. лимф? Анемия, тромбоцитопения.

3.Анализ крови на сахар 24.03.2014: 5,0 ммоль/л

4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:

Общий белок 80 г/л (норма 66-80)

Общий билирубин 43,4 мкМ/л (норма 1,7-21)

Непрямой билирубин 37,1 мкМ/л (норма 0-17,6)

Прямой билирубин 6,31 мкМ/л (норма 0-3,4)

Мочевая кислота 383 мкМ/л (норма 214-488)

Креатинин 55,2 мкмоль/л (норма 45-104 мкмоль/л)

АЛТ 10,1 Е/л (норма <=41,0)

АСТ 15,9 Е/л (норма <= 35,0)

Мочевина 5,3 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)

ЛДГ 619 ЕД/л (норма до 480)

Холестерин 3,0 ммоль/д (норма 2,0-5,2).

5.Анализ крови на сифилис от 25.03.2014г:

Реакция РМП отрицательна

Реакция РПГА отрицательна

6.Анализ мочи от 24.03.2014:

Заключение: цвет - желтый, прозрачная, белок 0%, сахар н/о, лейкоциты 0, удельный вес 1025, Ph 5,0. Уробилиноген 0,2 E.U./dl,.

7.ЭКГ от 25.03.2014г:

Заключение: Интервалы: P - 0,08;PQ - 0,12; QRS - 0,1; RR - 0,84. Ритм синусовый с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС не отклонена. Изменения в миокарде предсердий.

8.Обзорная рентгенограмма органов грудной полости от 24.03.2014г:

Заключение: патологии не выявлено.

9. УЗИ органов брюшной полости

Заключение: гепатоспленомегалия. Лимфаденопатия забрюшинного пространства, ворот печени и селезенки.

9. Представление о больном

В картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1.Спленомегалический синдром - увеличение селезенки, болезненная при пальпации.

2.Синдром лимфаденопатии - увеличение шейных, поднижнечелюстных, надключичного справа и паховых лимфоузлов. Лимфаденопатия забрюшинного пространства, ворот печени и селезенки.

3.Синдром клинико-гематологических изменений - характерные изменения в периферической крови и костном мозге (бласты, лейкоцитоз с лимфоцитоз, тромбоцитопения, Пат/атип. лимф?).

4.Синдром бластной интоксикации - повышенная утомляемость, потливость, слабость, похудание.

5.Анемический синдром - бледность кожных покровов, снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

6.Геморрагический синдром - редкие носовые кровотечения, тромбоцитопения.

7. Синдром билирубинемии - повышение билирубина за счет общего и непрямого билирубина.

План лечения:

Стол гематологический

Режим стационарный, палатный.

1. Tab. Allopurinoli 0,1 - по 1 таблетке 3 раза в день. (с 24.03).

2. Tab. Prednisoloni 0,005 - по 2 таблетке в обед с последующей отменой. (с 24.03).

3. Tab. Omez 0,02 - по 2 таблетке 2 раза в день. (с 24.03).

4. Tab. Asparcam - по 1 таблетке 3 раза в день. (с 24.03).

5. Sol. «Mabtera» 700 mg в/в капельно через инфузомат Numero 1. (26.03).

6. Sol. NaCl 0,9%-500 ml - в/в капельно Numero 6.( с 27.03).

7. Sol. «Suprastin» 2%-1 ml - в/в струйно перед трансфузией Мабтеры.(26.03).

8. Sol. Cyclophosphamidi 600 mg в/в капельно Numero 5. (27.03-31.03)

9. Sol. Vincristini 2 mg - в/в капельно Numero 1. (27.03).

10. Sol. Doxorubicini 70 мг - в/в капельно Numero 1. (27.03).

11. Sol. Metoclopramidi 0,5%-2 ml - по 2 ампулы(4 мл) 1 раз в день. (с 26.03).

12.Sol. Dicinoni 12,5%-2ml - по 4 мл в/в при кровоточивости.

13. «Almagel» 170 ml - по 1 чайные ложки 3 раза в день за 30 минут до еды (с 26.03)

10. Клинический диагноз

Диагноз: Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai, «B» стадии по Binet, развернутая стадия. ПХТ 2010-2011 по схеме RFC, ремиссия от 06.2011. Рецидив от 12.2013 года. Осложнения: гемолитическая анемия легкой степени тяжести, стадия субкомпенсации.

Данный диагноз был выставлен на основании:

- жалоб больного на: увеличение шейных, поднижнечелюстных, надключичного справа и паховых лимфатических узлов, повышенную утомляемость, потливость, слабость, похудание, редкие носовые кровотечения.

- истории настоящего заболевания: Считает себя больной с декабря 2009 года. В ноябре 2009 года заболела пневмонией, лечилась по месту жительства в п. Туим. В ходе исследования крови были выявлены показатели крови - гемоглобин 52 г/л, лейкоциты 60х10⁹/л, снижение количества тромбоцитов. Была направлена в Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я. Ремишесвкой для прохождения дополнительно обследования и консультации гематолога. После обследования был выставлен диагноз - Хронический лимфолейкоз. В период с 2010 по 2011 год проводилось 5 курсов химиотерапии по схеме RFC (ритуксимаб, флудурабин, циклофосфамид), с достижением ремиссии в июне 2011 года. В 2011 году повторно заболела пневмонией, находилась на лечении в реанимационном отделении Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я.Ремишесвкой. Ухудшение состояния с марта 2013 года - увеличились шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы, однако за медицинской помощью обратилась только с декабря 2013 года, когда дополнительно увеличились надключичный справа и паховые лимфатические узлы. В декабре 2013 получала 1 курс химиотерапии по схеме RCHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон), состояние не улучшилось.

Поступила планово 24.03.2014 для дальнейшего прохождения химиотерапии.

- данных объективного обследования: Лимфатические узлы: видны при осмотре, при пальпации определяются увеличенные шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов размером около 5 см в диаметре, надключичный лимфатический узел справа размеров до 1,5 см, паховые лимфоузлы размером до 3 см. Лимфоузлы подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, форма округлая, не спаянные с кожей. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

Печень: при пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, ровный, безболезненный, мягкий, размеры по Курлову: 10-9-8см. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, безболезненная, размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см;

- данных лабораторных и инструментальных данных:

Биохимический анализ крови 24.03..2014г:

Общий билирубин 43,4 мкМ/л (норма 1,7-21)

Непрямой билирубин 37,1 мкМ/л (норма 0-17,6)

Прямой билирубин 6,31 мкМ/л (норма 0-3,4)

Мочевая кислота 383 мкМ/л (норма 214-488)

ЛДГ 619 ЕД/л (норма до 480)

Клинический анализ крови от 08.11.2012г:

WBC, % (лейкоциты) 11,59Ч10⁹/л (норма 4-8,8)

RBC (эритроциты) 3,57Ч10¹²/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 105 г/л (норма 115 -165)

HCT (гематокрит) 33 % (норма 36 - 48)

PLT (тромбоциты) 76Ч10⁹/л (норма 150-360)

PCT (тромбокрит) 0,07% (норма 0,106-0,282)

MCV (средний объем эритроцита) 92,4 фл (норма 80-100)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 29,4пг (норма 27,0-34,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 318г/л (норма 320-360)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 15,2% (норма 11,0-16,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 9,2 фл (норма 8-11)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 72,8% (норма 18-40)

%MON (относительное содержание моноцитов) 14,6% (норма 2,0-9,0)

%NEU (относительное содержание нейтрофилов) 11,2% (норма 45,0-70,0)

#LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 8,44Ч10⁹/л (норма 1,1-2,5)

#MON (абсолютное содержание моноцитов) 1,69Ч10⁹/л (норма 0,1-0,84)

#NEU (абсолютное содержание нейтрофилов) 1,3Ч10⁹/л (норма 2,0-7,6)

Ретикулоциты 0,9%; СОЭ 11; Бл - 3, пал - 2, сегм - 12, лимф - 73, эоз - 8 ,мон - 2.

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: гепатоспленомегалия. Лимфаденопатия забрюшинного пространства, ворот печени и селезенки.

11. Дневник

26.03.2014 10⁰⁰

Жалобы на: умеренную потливость, повышенную утомляемость, увеличение лимфатических узлов. Общее состояние больного: средней степени тяжести. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожа и видимые слизистые: цвет - бледный, умеренно влажные, тургор не изменен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Остальные видимые слизистые чистые, розового цвета.

St.localis: Лимфатические узлы: при пальпации определяются увеличенные шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов размером около 5 см в диаметре, надключичный лимфатический узел справа размеров до 1,5 см, паховые лимфоузлы размером до 3 см. Лимфоузлы подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, форма округлая, не спаянные с кожей.

Температура тела 36,5 С. Дыхание везикулярное с ЧДД 16, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 70 в минуту. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 70 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Живот мягкий, правильной формы, безболезненный. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, болезненная при пальпации. Размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см.

27.03.2014 10⁰⁰

Жалобы на: умеренную потливость, общую слабость. Общее состояние больного: средней степени тяжести. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожа и видимые слизистые: цвет - бледно-розовый, умеренно влажные, тургор не изменен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Остальные видимые слизистые чистые, розового цвета.

St.localis: Лимфатические узлы: при пальпации слева определяются увеличенные шейные лимфоузлы, не сросшиеся между собой и окружающими тканями, подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, размером около 1,5 см, форма округлая. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

Температура тела 36,5 С. Дыхание везикулярное с ЧДД 17, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 78 в минуту. Артериальное давление 130/75 мм ртутного столба. Живот мягкий, правильной формы, безболезненный. Печень безболезненная, по краю реберной дуги. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, болезненная при пальпации. Размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см.

28.03.2014 10⁰⁰

Жалобы на: общую слабость. Общее состояние больного: средней степени тяжести. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожа и видимые слизистые: цвет - бледно-розовый, умеренно влажные, тургор не изменен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Остальные видимые слизистые чистые, розового цвета.

St.localis: Лимфатические узлы: при пальпации определяются увеличенные шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов размером около 4 см в диаметре, надключичный лимфатический узел справа размеров до 1 см, паховые лимфоузлы размером до 2 см. Лимфоузлы подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, форма округлая, не спаянные с кожей.

Температура тела 36,5 С. Дыхание везикулярное с ЧДД 16, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 68 в минуту. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 68 в минуту. Артериальное давление 120/70 мм ртутного столба. Живот мягкий, правильной формы, безболезненный. Печень безболезненная, по краю реберной дуги. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, болезненная при пальпации. Размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см.

31.03.2014 10⁰⁰

Жалобы на: общую слабость. Общее состояние больного: средней степени тяжести. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожа и видимые слизистые: цвет - бледно-розовый, сухие, тургор не изменен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Остальные видимые слизистые чистые, розового цвета.

St.localis: Лимфатические узлы: при пальпации определяются увеличенные шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов размером около 4 см в диаметре, надключичный лимфатический узел справа размеров до 1 см, паховые лимфоузлы размером до 1,5 см. Лимфоузлы подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, форма округлая, не спаянные с кожей.

Температура тела 36,5 С. Дыхание везикулярное с ЧДД 18, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 89 в минуту. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 89 в минуту. Артериальное давление 105/75 мм ртутного столба. Живот мягкий, правильной формы, безболезненный. Печень безболезненная, по краю реберной дуги. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, болезненная при пальпации. Размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см.

01.04.2014 10⁰⁰

Жалобы на: общую слабость. Общее состояние больного: средней степени тяжести. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожа и видимые слизистые: цвет - бледно-розовый, сухие, тургор не изменен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Остальные видимые слизистые чистые, розового цвета.

St.localis: Лимфатические узлы: при пальпации определяются увеличенные шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов размером около 4 см в диаметре, надключичный лимфатический узел справа размеров до 1 см, паховые лимфоузлы размером до 1,5 см. Лимфоузлы подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, форма округлая, не спаянные с кожей.

Температура тела 36,5 С. Дыхание везикулярное с ЧДД 15, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 75 в минуту. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 75 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Живот мягкий, правильной формы, безболезненный. Печень безболезненная, по краю реберной дуги. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, болезненная при пальпации. Размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см.

12. Выписной эпикриз

Больная, 1960 года рождения, проживающая по адресу микрорайон 11-3, находится в 2 терапевтическом отделении ГБУЗ РХ "Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской" с 24.03.2014 года.

Диагноз: Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai, «B» стадии по Binet, развернутая стадия. ПХТ 2010-2011 по схеме RFC, ремиссия от 06.2011. Рецидив от 12.2013 года. Осложнения: гемолитическая анемия легкой степени тяжести, стадия субкомпенсации.

Анамнез. Считает себя больной с декабря 2009 года. В ноябре 2009 года заболела пневмонией, лечилась по месту жительства в п. Туим. В ходе исследования крови были выявлены показатели крови - гемоглобин 52 г/л, лейкоциты 60х10⁹/л, снижение количества тромбоцитов. Была направлена в Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я.Ремишесвкой для прохождения дополнительно обследования и консультации гематолога. После обследования был выставлен диагноз - Хронический лимфолейкоз. В период с 2010 по 2011 год проводилось 5 курсов химиотерапии по схеме RFC (ритуксимаб, флудурабин, циклофосфамид), с достижением ремиссии в июне 2011 года. В 2011 году заболела повторной пневмонией, находилась на лечении в реанимационном отделении Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я. Ремишесвкой. Ухудшение состояния с марта 2013 года - увеличились шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы, однако за медицинской помощью обратилась только с декабря 2013 года, когда дополнительно увеличились надключичный справа и паховые лимфатические узлы. В декабре 2013 получала 1 курс химиотерапии по схеме RCHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон), состояние не улучшилось.

Поступила планово 24.03.2014 для дальнейшего прохождения химиотерапии.

Статус при поступлении: Общее состояние больного средней тяжести. Положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 156 см. Вес 53 кг. Температура тела 36.7 °С. Кожные покровы бледного цвета, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС - 70 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 70 ударов в минуту. Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Лимфатические узлы: видны при осмотре, при пальпации определяются увеличенные шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов размером около 5 см в диаметре, надключичный лимфатический узел справа размеров до 1,5 см, паховые лимфоузлы размером до 3 см. Лимфоузлы подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, форма округлая, не спаянные с кожей. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются. Печень: при пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, ровный, безболезненный, мягкий, размеры по Курлову: 10-9-8см. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, безболезненная, размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см;

Обследование:

1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:

А(II) группа крови, резус - положительный.

2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:

WBC, % (лейкоциты) 11,59Ч10⁹/л (норма 4-8,8)

RBC (эритроциты) 3,57Ч10¹²/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 105 г/л (норма 115 -165)

HCT (гематокрит) 33 % (норма 36 - 48)

PLT (тромбоциты) 76Ч10⁹/л (норма 150-360)

PCT (тромбокрит) 0,07% (норма 0,106-0,282)

MCV (средний объем эритроцита) 92,4 фл (норма 80-100)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 29,4пг (норма 27,0-34,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 318г/л (норма 320-360)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 15,2% (норма 11,0-16,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 9,2 фл (норма 8-11)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 72,8% (норма 18-40)

%MON (относительное содержание моноцитов) 14,6% (норма 2,0-9,0)

%NEU (относительное содержание нейтрофилов) 11,2% (норма 45,0-70,0)

#LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 8,44Ч10⁹/л (норма 1,1-2,5)

#MON (абсолютное содержание моноцитов) 1,69Ч10⁹/л (норма 0,1-0,84)

#NEU (абсолютное содержание нейтрофилов) 1,3Ч10⁹/л (норма 2,0-7,6)

3.Анализ крови на сахар 24.03.2014: 5,0 ммоль/л

4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:

Общий белок 80 г/л (норма 66-80)

Общий билирубин 43,4 мкМ/л (норма 1,7-21)

Непрямой билирубин 37,1 мкМ/л (норма 0-17,6)

Прямой билирубин 6,31 мкМ/л (норма 0-3,4)

Мочевая кислота 383 мкМ/л (норма 214-488)

Креатинин 55,2 мкмоль/л (норма 45-104 мкмоль/л)

АЛТ 10,1 Е/л (норма <=41,0)

АСТ 15,9 Е/л (норма <= 35,0)

Мочевина 5,3 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)

ЛДГ 619 ЕД/л (норма до 480)

Холестерин 3,0 ммоль/д (норма 2,0-5,2).

5.Анализ крови на сифилис от 25.03.2014г:

Реакция РМП отрицательна

Реакция РПГА отрицательна

6.Анализ мочи от 24.03.2014:

Заключение: цвет - желтый, прозрачная, белок 0%, сахар н/о, лейкоциты 0, удельный вес 1025, Ph 5,0. Уробилиноген 0,2 E.U./dl,.

7.ЭКГ от 25.03.2014г:

Заключение: Интервалы: P - 0,08;PQ - 0,12; QRS - 0,1; RR - 0,84. Ритм синусовый с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС не отклонена. Изменения в миокарде предсердий.

8.Обзорная рентгенограмма органов грудной полости от 24.03.2014г:

Заключение: гепатоспленомегалия. Лимфаденопатия забрюшинного пространства, ворот печени и селезенки.

Больному было проведено лечение:

Стол гематологический

Режим стационарный, палатный.

1. Tab. Allopurinoli 0,1 - по 1 таблетке 3 раза в день. (с 24.03).

2. Tab. Prednisoloni 0,005 - по 2 таблетке в обед с последующей отменой. (с 24.03).

3. Tab. Omez 0,02 - по 2 таблетке 2 раза в день. (с 24.03).

4. Tab. Asparcam - по 1 таблетке 3 раза в день. (с 24.03).

5. Sol. «Mabtera» 700 mg в/в капельно через инфузомат Numero 1. (26.03).

6. Sol. NaCl 0,9%-500 ml - в/в капельно Numero 6.( с 27.03).

7. Sol. «Suprastin» 2%-1 ml - в/в струйно перед трансфузией Мабтеры.(26.03).

8. Sol. Cyclophosphamidi 600 mg в/в капельно Numero 5. (27.03-31.03)

9. Sol. Vincristini 2 mg - в/в капельно Numero 1. (27.03).

10. Sol. Doxorubicini 70 мг - в/в капельно Numero 1. (27.03).

11. Sol. Metoclopramidi 0,5%-2 ml - по 2 ампулы(4 мл) 1 раз в день. (с 26.03).

12.Sol. Dicinoni 12,5%-2ml - по 4 мл в/в при кровоточивости.

13. «Almagel» 170 ml - по 1 чайные ложки 3 раза в день за 30 минут до еды (с 26.03)

Состояние средней степени тяжести, лечение продолжает.

Рекомендации:

1. Больной рекомендовано продолжение курсового лечение хронического лимфолейкоза. Явка для продолжения лечения через месяц.

2. Избегать физиолечения, инсоляций, инъекций.

3. Динамика анализа крови.

4. Рациональный режим труда и отдыха, благоприятная психоэмоциональная окружающая обстановка. Полноценное хорошо сбалансированное питание, обогащенное витаминами, тщательный уход за полостью рта, санация всех очагов инфекции.

Размещено на Allbest.ru

...