Лечение инсомнии

• В случаях обструктивного ночного апноэ-гипопноэ прием снотворных средств недопустим.

• Если объективно регистрируемая продолжительность сна составляет не менее 6 ч, при субъективной неудовлетворенности качеством сна (искаженном восприятии сна или парадоксальной инсомнии, агнозии сна) вместо фармакотерапии применяют психотерапию.

Наиболее успешно поддается лечению пресомническая инсомния. Для ускорения засыпания применяют бензодиазепины короткого действия (оксазепам), новые снотворные средства (зопиклон, золпидем, залеплон или доксиламин). При интрасомнической инсомнии с кошмарными сновидениями и вегетативными реакциями используют седативные анксиолитики (диазепам, феназепам). Лечение постсомнических расстройств у больных депрессией проводят с помощью антидепрессантов, обладающих седативным эффектом (амитриптилина, миансерина, тразодона). При этом учитывают, что эффект антидепрессантов наступает через несколько недель терапии. Постсомническую инсомнию на фоне церебрального атеросклероза лечат снотворными средствами длительного действия (нитразепамом, флунитразепамом) в сочетании с лекарственными средствами, улучшающими кровоснабжение головного мозга (винпоцетином, танаканом*).

Серьезную проблему инсомния создает при привыкании к снотворным средствам бензодиазепинового ряда. Таким больным потребуется постепенный перевод на прием новых аналогов производных бензодиазепина и затем на использование растительных седативных средств и глицина. При инсомнии на фоне психических заболеваний назначают психотропные средства с седативным эффектом в сочетании со снотворными средствами. После развития эффектов психотропных средств снотворные средства отменяют. При инсомнии, сопровождающей соматические и неврологические заболевания, снотворные средства принимают коротким курсом, например рекомендуют назначать доксиламин.

При инсомнии в связи с плохой адаптацией к перемене часового пояса можно использовать мелатонин в сочетании с препаратами витамина В 6 (пиридоксин). Естественная секреция мелатонина возрастает в темное время суток. Он повышает синтез ГАМК и серотонина в среднем мозге и гипоталамусе, участвует в терморегуляции, оказывает антиоксидантное действие, стимулирует иммунитет (активирует Т-хелперы, естественные киллеры, продукцию интерлейкинов). Пиридоксин способствует выработке мелатонина в эпифизе, необходим для синтеза ГАМК и серотонина. При приеме мелатонина следует избегать яркого освещения в помещении для сна. Мелатонин противопоказан при лейкозах, аутоиммунных заболеваниях, сахарном диабете, эпилепсии, депрессии, беременности, грудном вскармливании.

Снотворные средства не назначают амбулаторно летчикам, водителям транспорта, строителям, работающим на высоте, операторам, выполняющим ответственную работу, и другим людям, профессия которых требует быстрых психических и двигательных реакций, а также при беременности и грудном вскармливании.

Отравление снотворными средствами

Острое отравление снотворными средствами

Производные бензодиазепина обладают большой широтой терапевтического действия и редко вызывают острые отравления с летальным исходом. При отравлении сначала возникают галлюцинации, расстройства артикуляции, нистагм, атаксия, мышечная атония, затем наступают сон, угнетение дыхания, сердечной деятельности, сосудистый коллапс, кома.

Специфический антидот снотворных средств и анксиолитиков этой группы - конкурентный антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил. В дозе 1,5 мг он занимает 50% рецепторов бензодиазепина, а 15 мг флумазенила полностью блокируют бензодиазепиновый аллостерический центр в ГАМКА-рецепторном комплексе. Период полуэлиминации флумазенила короткий (0,7-1,3 ч) вследствие интенсивной биотрансформации в печени. Флумазенил вводят внутривенно медленно, стараясь избегать симптомов быстрого пробуждения (возбуждения, дезориентации, судорог, тахикардии, рвоты). При отравлении бензодиазепинами длительного действия флумазенил вводят повторно. У больных эпилепсией он может вызывать приступ судорог, при зависимости от производных бензодиазепина - абстинентный синдром, при психозах - их обострение.

Отравление барбитуратами протекает наиболее тяжело. Оно возникает при случайной ("лекарственный автоматизм") или намеренной (попытка самоубийства) передозировке. Летальная доза составляет для барбитуратов короткого действия 2-3 г, для барбитуратов длительного действия - 4-5 г.

Клиническая картина интоксикации барбитуратами характеризуется сильным угнетением ЦНС.

• Сон, переходящий в кому типа наркоза, гипотермия, сужение зрачков (при сильной гипоксии зрачки расширяются), угнетение рефлексов - роговичного, зрачкового, болевых, тактильных, сухожильных (при отравлении опиоидными анальгетиками сухожильные рефлексы сохранены и даже усилены).

• Угнетение дыхательного центра (снижается чувствительность к углекислому газу и ацидозу, но не к рефлекторным гипоксическим стимулам от каротидных клубочков). Бронхорея с картиной отека легких (повышенная секреторная активность бронхиальных желез не обусловлена увеличенным парасимпатическим влиянием на бронхи и не устраняется атропином).

• Нарушение диссоциации оксигемоглобина, гипоксия, ацидоз.

• Ослабление сердечной деятельности вследствие блокады натриевых каналов кардиомиоцитов и нарушения биоэнергетики.

• Сосудистый коллапс, вызванный угнетением сосудодвигательного центра, блокадой н-холинорецепторов симпатических ганглиев, мозгового слоя надпочечников и миотропным спазмолитическим действием на сосуды.

• Преренальная анурия как результат артериальной гипотензии. Осложнения при отравлении барбитуратами: ателектаз, пневмония, отек мозга, почечная недостаточность, некротизирующий дерматомиозит. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

В качестве неотложной помощи проводят реанимационные мероприятия, направленные на ускорение элиминации яда. Выведение фенобарбитала - барбитурата с почечным клиренсом - ускоряют с помощью гемодиализа (элиминация повышается в 45-50 раз), гемосорбции, при сохраненной функции почек - форсированного диуреза. Для форсированного диуреза необходимы водная нагрузка и внутривенное введение мочегонных средств (маннитола, фуросемида, буметанида). Осмотический диуретик маннитол вливают сначала струйно, затем капельно в 5% растворе глюкозы* или 0,9% растворе натрия хлорида попеременно. Сильнодействующие диуретики фуросемид и буметанид вводят в 5% растворе глюкозы*. Для коррекции электролитного состава и рН крови внутривенно вводят калия хлорид и натрия гидрокарбонат.

Натрия гидрокарбонат создает в первичной моче щелочную среду, при этом фенобарбитал как слабая кислота диссоциирует на ионы, утрачивает растворимость в липидах и способность к реабсорбции. Его элиминация ускоряется в 8-10 раз.

В первые 4 ч после отравления промывают желудок с натрия гидрокарбонатом и активированным углем (1 г активированного угля адсорбирует 300-350 мг фенобарбитала). Спустя 4-6 ч, когда можно ожидать раскрытия пилорического сфинктера, промывание противопоказано из-за опасности всасывания в кишечнике растворенного в воде барбитурата.

Внутривенно вливают пирацетам, адреномиметики, допамин, кровезаменители. При коме проводят ИВЛ. Аналептики (бемегрид, кофеин, никетамид) при легких отравлениях не требуются, а при тяжелых опасны, так как вызывают судороги и неадекватно повышают потребность головного мозга в кислороде.

Хроническое отравление снотворными средствами

Производные бензодиазепина вызывают психическую, физическую зависимость и привыкание. Прекращение их приема сопровождается развитием абстинентного синдрома в виде раздражительности, страха, нервозности, нарушения засыпания, потливости, боли в мышцах.

Первичный барбитуратизм возникает при применении некоторых барбитуратов (амобарбитала, секобарбитала в высоких дозах). Для барбитуратизма характерны психическая, физическая зависимость и привыкание (в результате индукции ферментов). Симптомы наркомании - брадипсихия (замедленные мышление, речь), фрагментарное восприятие, снижение рефлексов и мышечного тонуса. Абстинентный синдром в легких случаях проявляется инсомнией, возбуждением, тремором. В тяжелых случаях возникают острый психоз и судороги.

Противоэпилептические средства

Эпилепсия - не однородное заболевание, а множество патологических состояний, различающихся по этиологии, патогенезу, тяжести течения, ответу на противоэпилептическую терапию и прогнозу. Известны более 40 типов эпилептических припадков, которые подразделяют на парциальные (фокальные) и генерализованные (табл. 21-1). На долю парциальной эпилепсии приходится 80-85% случаев, генерализованная эпилепсия составляет 5-6% случаев.

Патогенез эпилепсии обусловлен функционированием в головном мозге эпилептогенного очага. Он состоит из 103-105 нейронов, мембрана которых в межприступном периоде находится в состоянии деполяризационного сдвига вследствие постоянной активации натриевых, кальциевых и калиевых каналов. Эти нейроны, спонтанно генерируя высокочастотные потенциалы действия, образуют гиперсинхронный разряд. В центре эпилептогенного очага находятся нейроны с постоянной эпилептической активностью, по периферии локализованы "дремлющие" нейроны. Их включение в импульсную активность повышает мощность гиперсинхронного разряда. Чаще всего эпилептогенный очаг формируется в структурах с низким порогом возбуждения - медиобазальных отделах коры больших полушарий, гиппокампе, амигдале, таламусе, ретикулярной формации среднего мозга.

Эпилептические парциальные припадки - результат патологической нейрональной активности отдельной зоны одного полушария головного мозга. Эпилептическая активность может распространяться на другие участки головного мозга (вторичная генерализация).

Первично-генерализованные припадки обусловлены патологической нейрональной активностью, исходящей одновременно из обоих полушарий. При прогрессирующем течении эпилепсии развивается тотальная эпилептизация нейронов ("эпилептический мозг").

Систему противоэпилептической защиты составляют структуры с хорошо функционирующей системой ГАМК- ергического торможения: фронтоорбитальная кора, стриатум, мозжечок, ретикулярная формация моста. Они генерируют медленные волны, подавляющие эпилептические разряды.