Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Вищий державний навчальний заклад України

“Українська медична стоматологічна академія”

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Полтава 2011

ТЕМА ведення пацієнта з порушенням провідності серця

Актуальність теми: Раптова кардіальна смерть є найбільш актуальною проблемою сьогодення. 13 % випадків смерті від усіх причин виникають раптово, і 88 % з них обумовлені раптовою кардіальною смертю. Новий напрямок сучасної кардіології, а саме профілактика таких станів, потребує подальшого з'ясування їх патогенетичних механізмів, розробки і впровадження відповідних технологій діагностики та лікування. Порушення провідності серця відіграють провідну роль в генезі раптової кардіальної смерті. Їх визначають як катастрофи автоматизму, проведення, збудження, скорочення міокарда, упорядкованості процесів деполяризації, реполяризації передсердь, шлуночків. Атріовентрикулярна блокада є одним з найбільш грізних порушень провідності серця, що супроводжується різким уповільненням ритму серця і, як наслідок, втратами свідомості та явищами серцевої недостатності. За статистикою в 17% випадків причиною раптової серцевої смерті є атріовентрикулярна блокада.

Конкретні цілі:

- аналізувати поширеність порушення провідності серця;

- визначити етіологію і патогенез різних видів блокад;

- класифікувати порушення провідності серця і аналізувати їх типову клінічну картину;

- скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку, визначити та запропонувати необхідний об'єм та послідовність методів обстеження пацієнта з різними видами блокад;

- вміти проводити обстеження хворого (опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і обґрунтувати попередній діагноз;

- скласти план додаткового обстеження хворого з порушенням провідності серця;

- обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються при обстежені пацієнтів з порушенням провідності серця, показання і протипоказання для їх проведення та можливі ускладнення;

- трактувати отримані результати додаткових методів дослідження - загальноклінічного обстеження, біохімічного аналізу крові, електрокардіографії (ЕКГ), ехокардіоскопії (ЕхоКС), добового моніторування ЕКГ та ін.

- провести диференціальну діагностику і обґрунтувати клінічний діагноз;

- знати принципи лікування, реабілітації і профілактики порушень провідності серця

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція)

порушення провідність серце клінічний

№	Назви попередніх дисциплін	Отриманні навики
1.	Анатомія, топографічна анатомія	Описувати анатомо-топографічні характеристики серцево-судинної системи людини
2.	Нормальна та патологічна фізіологія	Знати фізіологію кровообігу та провідності системи серця, патофізіологічні основи порушення провідності серця
5.	Фармакологія	Знати фармакокінетику та фармакодинаміку препаратів, які призначаються при порушенні провідності серця. Вміти призначати адекватне лікування, розраховувати дози препаратів
4.	Пропедевтика внутрішніх хвороб	Володіти методами обстеження хворого з порушенням провідності серця (пальпація, перкусія, аускультація серця). Проводити обстеження хворого, оцінювати одержані результати обстеження, дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
5.	Внутрішньопредметна інтеграція	Знати диференційні ознаки блокад між собою та іншими порушеннями серцево-судинної системи. Вміти визначати характер порушення провідності серця, проводити діагностику блокад

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення
1. Порушення провідності серця	це сповільнення чи припинення проведення імпульсів по провідній системі серця - блокади, або навпаки, прискорене проведення імпульса по додатковим провідним шляхам.
2. Синоатріальна блокада	це порушення проведення електричного імпульсу від синусового вузла до передсердь.
3. Антріовентрикулярна блокада	порушення проведення імпульсів від передсердь до шлуночків серця.
4. Блокади ніжок і гілок пучка Гіса	це сповільнення або повне припинення проведення імпульсу збудження по одній, двох або трьох гілках пучка Гіса.
5. Синдром Морганьї-Адамса-Стокса	обморок, який виникає врезультаті різкого зниження серцевого викиду і ішемією мозку внаслідок гострого порушення серцевого ритму (повна АВ-блокада, пароксизмальна тахікардія, фібриляція шлуночків, синдром слабкості синусового вузла).
6. Синдром Фредеріка	поєднання повної атріовентрикулярної блокади з мерехтінням або тріпотінням передсердь.

Теоретичні питання до заняття

- визначення порушення провідності серця;

- сучасні погляди на етіологію, патогенез виникнення різних видів блокад||;

- класифікація порушення провідності серця;

- основні клініко-лабораторні синдроми при різних видах блокад;

- критерії діагнозу порушення провідності серця;

- диференціальна діагностика;

- ускладнення блокад;

- основні принципи терапії, реабілітації, профілактики порушеннь провідності серця;

- проказання до кардіостимуляції;

- прогноз і працездатність.

Практичні завдання, які виконуються на занятті:

- детально зібрати|повизбирувати| анамнез хворого;

- провести фізикальне обстеження хворого, виявити і дати оцінку змінам в його стані;

- скласти план додаткового обстеження, оцінити його результати;

- обґрунтувати, сформулювати попередній і клінічний діагноз порушення провідності серця в типовому випадку згідно |із|класифікації;

- призначити відповідне лікування;

- опанувати навичками надання медичної допомоги при різних видах блокад;

- оцінювати результати загальноклінічного аналізу крові, біохімічного аналізу крові, електрокардіографії (ЕКГ), ехокардіоскопії (ЕхоКС), добового моніторування ЕКГ.

Зміст теми:

Класифікація порушень серцевого ритму, прийнята VI Національним конгресом кардіологів України (2000 р.)

Порушення проведення імпульсу

1. Синоаурикулярні блокади.

2. Атріовентрикулярні блокади (І-ІІІ ступеня).

3. Внутрішньошлуночкові блокади:

· Однопучкові:

- блокада правої ніжки пучка Гіса;

- блокада передньоверхнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса;

- блокада задньонижнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса:

- постійні;

- минучі.

· Двопучкові:

- блокада лівої ніжки пучка Гіса;

- блокада правої ніжки пучка Гіса та передньоверхнього розгалуження

лівої ніжки пучка Гіса (блокада Бейлі);

- блокада правої ніжки пучка Гіса та задньонижнього розгалуження

лівої ніжки пучка Гіса (блокада Вільсона);

· Трипучкові

Синоатріальна блокада -- це порушення проведення електричного імпульсу від синусового вузла до передсердь. Така блокада часто виникає при запальних та дегенеративних змінах в передсердях в ділянці СА-вузла (при ревмокардиті, міокардитах, атеросклеротичному кардіосклерозі, інфаркті міокарду). Частіше виникає неповна синоатріальна блокада, коли на передсердя (і, відповідно, на шлуночки) не проводиться лише частина електричних імпульсів, які виникають у синусовому вузлі.

ЕКГ-ознаками неповної синоатріальної блокади є:

Періодичне випадіння окремих серцевих циклів (зубців Р і комплексів QRST);

Збільшення в момент випадіння окремих серцевих циклів паузи між двома сусідніми зубцями P або R майже в 2 рази (рідше в 3 або 4 рази) в порівнянні із звичайними інтервалами Р-Р або R-R.

АТРІОВЕНТРИКУЛЯРНА БЛОКАДА (АВБ) -порушення проведення імпульсів від передсердь до шлуночків серця.

	АВБ І СТУПЕНЯ	АВБ ІІ СТУПЕНЯ	АВБ ІІІ СТУПЕНЯ
		МОБІТЦ І	МОБІТЦ ІІ
Етіологія	Коронарний атеросклероз, інфаркт міокарда, ревмокардит,інтоксикація препаратами наперстянки або іншими медичними препаратами - хінідін, прокаїнамід, аймалін; неревматичні міокардити і міокардіоміопатії різної етіології - вірусні інфекції, ангіна, дифтерія, скарлатина, черевний тиф; ідіопатична хронічна дегенерація атріовентрикулярної провідної системи; вроджені вади серця, пухлини серця, інтрамуральні крововиливи, стан після асфіксії, гіперпаратіреоз, тіреотоксикоз, амілоїдоз.
Механізм	Сповільнення проведення імпульсу, що проявляється збільшенням тривалості інтервалу Р-Q понад 0,2 с.	Періодичне випадання шлуночкових комплексів у результаті прогресуючого погіршення проведення імпульсів від передсердь до шлуночків, патологічне подовження абсолютного і відносного рефрактерного періода атріовентрикулярного вузла.	Незалежна діяльність передсердь і шлуночків, оскільки ні один імпульс не проводиться через атріовентрикулярний вузол; передсердя скорочуються від СВ (1-й водій ритму), шлуночки - від атрівентрикулярного (2-й водій ритму, проксимальний тип - ЧСС>40 уд./хв) або ідіовентрикулярного (дистальний тип - ЧСС<40 уд./хв) водія ритму, тому кількість Р завжди більша кількості qRS, постійно змінюється довжина р-q, зубці Р потрапляють у різні місця і можуть нашаровуватися на інші елементи ЕКГ.
		Перед випаданням виникає прогресивне подовження подовження інтервалу Р-Q.	Інтервал Р-Q до і після випадання стабільний.
Клінічна картина	Скарг немає, ослаблений І тон	Головокружіння, слабкість,темні круги перед очима, приступи синдрому Морганьї-Адамса-Стокса, аритмія, аллоритмія, після проведення функціональних проб раптово наступає уповільнення або прискорення серцевої діяльності вдвічі від вихідного рівня; пульсація шийних вен під час пауз атріовентрикулярної блокади; фізичні дані по наявності серцевої недостатності.	Серцебиття, відчуття остановки серця, упадок сил, легка стомлюваність, головні болі, головокружіння, темні круги перед очима, приступи синдрому Морганьї-Адамса-Стокса, посилена пульсація в області шиї і голови, задишка, брадикардія 40 за 1 хв., гарматний тон Стражеска, признаки серцевої недостатності, різниця в частоті пульсацій шийних вен і пульса, підвищення систолічного артеріального тиску з низьким діастолічним
ЕКГ критерії	1.ЧСС - 60-90 в 1 хвилину; 2. Всі зубці Р зв'язані з комплексом QRS; 3.Інтервал Р-Q більше 0,12 с.	1. ЧСС де-що зменшена; 2. Не всі зубці Р зв'язані з комплексом QRS; 3.Інтервал Р-Q більше 0,12 с. 4.Передсердно-шлуночкове співвідношення 4:3, 5:4, 6:5.	1. ЧСС зменшена; 2. Не всі зубці Р зв'язані з комплексом QRS; 3.Інтервал Р-Q постійний. 4.Передсердно-шлуночкове співвідношення 2:1, 3:1.	Проксимальна: 2 ЧСС -40 за хвилину; 3 Інтервал Р-Р одинаковий; 4 Немає зв'язку зубця Р з комплексом QRS; 5 Комплекс QRS Звичайної форми; 6 Мають місце зливні комплекси. Дистальна: 1. ЧСС -20 -25 за хвилину; 2. Інтервал Р-Р одинаковий; 3.Немає зв'язку зубця Р з комплексом QRS; 4.Комплекс QRS деформован, більше 0,12; 5.Мають місце зливні комплекси
Лікування	Раціональне лікування основної хвороби може привести до зникнення блокади
	Відмінити препарати, що впливають на атріовентрикулярне проведення - дигіталіс, верапаміл, дилтіазе та інші антиаритмічні препарати	1. Атропін сульфат 0,0005-0,001 г (0,5-1 мл 0,1% розчину) у вену або підшкірно кожні 4-6 годин до 0,004 г/добу (за винятком блокади ІІ ступеня ІІ типу). 2. Ізадрин 0,0025-0,005 г (0,5-1 мл 0,5% розчину у вену краплинно в 500 мл 5% розчину глюкози, орципреналін сульфат 5-10-20 мл 0,05% розчину в 500 мл розчину натрія хлориду. 3. Комбіноване застосування атропіну сульфату і симпатоміметиків у вказаних дозах. 4. Преднізолон 0,06- 0,09 г/добу у вену (особливо ефективний при міокардиті). 5. Салуретики - гіпотіазид 0,025- 0,3 г/добу, циклометіазид 0,0015 - 0,002 г/добу; 6. Електрокардіостимуляція (тимчасова чи постійна), при неефективності медикаментозної терапії, особливо у випадках вираженої брадикардії і порушення гемодинаміки.	1. Тимчасова ендокардіальна стимуляція при скороминучій блокаді ІІІ ступеня -при синдромі Морганьї- Адамса-Стокса і ураженні на ніжок пучка Гіса; при прогресуючій недостатності кровообігу; при сповільненні ЧСС менше 40 за 1 хв. 2. Постійна електрокардіостимуляція (імплантація штучного водія ритму) - при хронічній АВБ ІІІ ст. 3. Медикаментозне лікування проводиться аналогічно АВБ ІІ ст. (атропін не призначається).

Синдром Фредеріка - поєднання повної атріовентрикулярної блокади з мерехтінням або тріпотінням передсердь. Механізми. Повністю припиняється проведення імпульсів від передсердь до шлуночка. Шлуночки збуджуються водієм ритму, розташованим в АВ-з'єднанні або у провідній системі шлуночків. Має часте і безладне, хаотичне збудження і скорочення окремих груп м'язових волокон передсердь.

Причини. Важкі органічні захворювання серця, що супроводжуються склеротичними, запальними або дегенеративними процесами в міокарді:

- Хронічна ІХС;

- Гострий інфаркт міокарда;

- Кардіоміопатії;

- Міокардити.

ЕКГ-ознаки: На ЕКГ відсутні зубці Р і замість них реєструються хвилі мерехтіння (f) або тріпотіння (F) передсердь. Ритм шлуночків несинусового походження (ектопічної: вузловий або ідіовентрікулярний). Інтервали RR постійні (правильний ритм). Число шлуночкових скорочень не перевищує 40-60 в хв.

Блокади ніжок і гілок пучка Гіса - це сповільнення або повне припинення проведення імпульсу збудження по одній, двох або трьох гілках пучка Гіса.

	Блокада правої ніжки пучка Гіса	Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса	Блокада задньої гілки лівої ніжки ніжки пучка Гіса
ЕТІОЛОГІЯ	Коронарний атеросклероз, інфаркт міокарда, міокардити, кардіоміопатії, ідіопатичний склероз і фіброз провідної системи, вроджені серцеві захворювання з дефектом міжпередсердної перегородки
	Захворювання, які визивають перевантаження і гіпертрофію правого шлуночка, мітральний стеноз, хронічне легеневе серце, емболія легень, стеноз легеневої артерії, тетрада Фалло.	Гіпертонічна хвороба, вади розвитку аортального клапана і коартація аорти, яка приводить до перевантаження і гіпертрофії лівого шлуночка, інтоксикація препаратами наперстянки, хінідином, прокаінамідом, гіперкалійемія.
РОЗПОВСЮДЖЕННЯ ІМПУЛЬСА ЗБУДЖЕННЯ	1. Міжшлуночкова перегородка активується зліва направо. 2. Врезультаті блокади правої ніжки спочатку активується лівий шлуночок. 3. Потім з запізненням збудження переходить з лівого шлуночка на правий, незвичним шляхом через міжшлуночкову перегородку в обхід місту блокади. 4. Реполяризація порушується вторинно із-за незвичного шляху розповсюдження збудження і порушення послідовності активування шлуночків.	1. Міжшлуночкова перегородка активується зправа на ліво. 2. Врезультаті блокади лівої ніжки спочатку активується правий шлуночок. 3. Потім з запізненням збудження переходить з правого шлуночка на лівий, незвичним шляхом через міжшлуночкову перегородку в обхід місту блокади. 4. Реполяризація порушується вторинно із-за незвичного шляху розповсюдження збудження і порушення послідовності активування шлуночків.
		При лівій передній геміблокаді уповільнюється чи переривається проведення по передній гілкі лівої ніжки пучка Гіса. Передньо-бокова частина лівого шлуночка активується з запізненням імпульса, який проходить обхідним шляхом знизу вгору через задню гілку лівої ніжки. Це визиває зміщення електричних потенціалів напруги при активації шлуночків в направленні вгору, вліво і назад.	При лівій задній геміблокаді уповільнюється чи переривається проведення по задній гілкі лівої ніжки пучка Гіса. Задньо-нижня частина лівого шлуночка активується з запізненням імпульса, який проходить обхідним шляхом зверху вниз та зліва пнправо через передню гілку лівої ніжки. Це визиває зміщення електричних потенціалів напруги при активації шлуночків в направленні вправо, вниз та назад.
КЛІТІЧНА КАРТИНА	Розщеплення І і ІІ тонів	Розщеплення ІІ тона
ЕКГ- КРИТЕРІЇ	Повна	Неповна	Повна	Неповна
	1.Розширений комплекс QRS, шириною більше 0,12 с.	1.Комплекс QRS не розширений, шириною не більше 0,12 с.	1.Розширений комплекс QRS, шириною більше 0,12 с.	1.Комплекс QRS не розширений, шириною не більше 0,12 с.
			2.Розщеплений і широкий з.R ( відсутні з.q і s ) та збільшенний час внутрішнього відхилення більше 0,08 с. в відведеннях V5, V6, І, aVL. 3.Зазубрений і широкий з.S більше 0,04 с. у відведеннях І, ІІІ, aVF, V1,V2. 4.Зміщений вниз сегмент ST і негативний асиметричний з.Т у відведеннях V5, V6, І, aVL і зміщений вгору сегмент ST і високим асиметричним з.Т у відведеннях ІІІ, aVF, V1,V2.
	2.Розщеплений комплекс QRS у вигляді букви М - rSR, rsR, RSR, RsR, або rR форми і збільшенний час внутрішнього відхилення більше 0,06 с. в відведеннях V1, V2, V3 і однополюсного відведення від правої руки aVR. 3.Глибокий, зазубрений і широкий з.S більше 0,04 с. у відведеннях І, ІІ, aVL, V5,V6. 4.Зміщений вниз сегмент ST і негативний з.Т у відведеннях V1, V2, V3R, III, aVF.
		1.Різке відхилення електричної вісі серця вліво (кут Ь?-30). 2.Комплекс QRS у відведенням І, aVL у вигляді qR. 4.Комплекс QRS у відведеннях ІІ, ІІІ, aVF у вигляді sR. 5.Комплекс QRS не збільшений.	1.Відхилення електричної вісі серця вправо (кут Ь?+120). 2.Комплекс QRS у відведенням І, aVL у вигляді sR. 4.Комплекс QRS у відведеннях ІІ, ІІІ, aVF у вигляді qR. 5.Комплекс QRS не збільшений.
	Трипучкова блокада - характеризується порушенням проведення імпульсів одночасно по трьох гілках пучка Гіса. ЕКГ критерії - атріовентрикулярна блокада І, ІІ, ІІІ ст. і наявність ознак 2 гілок пучка Гіса.
ЛІКУВАННЯ	Раціональне лікування основної хвороби може привести до зникнення блокади. Постійна тривала блокада ніжок пучка Гіса не потребує спеціального лікування. Якщо поява блокади співпала з загостренням хвороби серця, то лікування блокади має важливе значення для покращення провідності. Обережно призначають антиаритмічні засоби, особливо ті, що сповільнюють проведення по системі Гіса-Пуркіньє: новокаїнамід, морацизин (етацизин).

Диференційна діагностика блокад

ЕКГ ОЗНАКИ	Повна блокада правої ніжки пучка Гіса	Гіпертрофія правого шлуночка
Інтервал QRS	Більше 0,12 с.	Менше 0,12 с.
Комплекс QRS в V1-V3	Розщеплений (rST)	Нерозщеплений (R, qR)
Внутрішне відхилення в V1-V3	0,06 с. або більше 0,06 с.	Меньше 0,06 с. (0,03- 0,05 с.)
Шлуночковий комплекс в V5-V6	Розширений, але з невеликою амплітудою зубця (qRS)	Нерозширений, але глибокий зубець S (qRS)
ЕКГ ОЗНАКИ	Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса	Гіпертрофія лівого шлуночка
Зубець q в І, aVL,V5,6	Відсутній	Є
Тривалість інтервала QRS	0,12 або більше 0,12 с.	Менше 0,12 с.
Внутрішне відхилення в V5-V6	0,09 с. або більше 0,09 с.	Меньше 0,09 с.
Шлуночковий комплекс в І, aVL, V5-V6	Розщеплений - RR, rR, rsR	Нерозщеплений

Блокаду передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса слід відрізняти від:

Задньодіафрагма- льного інфаркту міокарду	Діагностичні труднощі появляються в післяінфракторному періоді, особливо у випадках, коли в ІІІ і аУF відведеннях з'являються початкові зубці r. Найбільш чіткі відмінності можна знайти в ІІ відведенні всякому при інфаркті звичайно реєструється термінальний r чи R, а при блокаді передньоверхнього розгалудження-S. Іноді диференціація можлива лише при проведенні ВКГ. Можуть помогти в розпізнаванні рубцьових змін в нижній стінці лівого шлуночку поєднання високого R аV1(без початкового q) з відносно високим позитивним Т у тому ж відведенні. При блокаді передньої гілки лівої ніжки мається тенденція до зниження і навіть інверсії зубця Т.
ЕКГ картини легеневого серця при емфіземі легень	Труднощі в діагностиці виникають при відхиленні ЕВС до -90 і більше і появою синдрому SІ- SІІ- SІІІ. На користь емфіземи легень свідчить зубець R аVR, що перевищує R аV1. Від блокади передньої гілки лівої ніжки емфізема легень відрізняється наявністю термінального зубця SІ. Насамкінець можуть спостерігатись характерні для легеневої патології зміни зубця Р.
Синдрому WPW тип В	Як і при блокаді передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса ЕВС відхилена вліво. Але при синдромі WPW має місце короткий інтервал Р-Q, наявність дельта хвилі, яка в ІІІ відведенні негативна, в V6- високий зубець R і відсутність зубця S.

ЕКГ ознаки блокади лівої задньої гілки необхідно відрізняти від:

Задньодіафраг- мального інфаркту міокарду	При задньодіафрагмальному інфаркті міокарді ширина зубця Q ІІІ перевищує 0,02 с і частіше складає 0,04 с і більше. Потрібно мати на увазі, що поєднання задньодіафрагмального міокарду з блокадою задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса проводить до формування комплексу QRS у відведеннях ІІ, ІІІ, аVF при значно меншому відхиленні середньої вісі QRS вправо. Можливе навіть нормальне положення середньої вісі QRS. В цьому випадку на блокаду передньої гілки лівої ніжки вказує відхилення вправо електричної вісі термінальних 0,04 с QRS.
ЕКГ ознак емболії легеневої артерії	При емболії легеневої артерії синдром rSІ - qRІІІ поєднується з опусканням ST в стандартних відведеннях І, ІІ з повною чи неповною блокадою правої ніжки пучка Гіса ( QRSVІІ типу rSR*, RR*, qR Чи зазубрений зубець SV1, вторинні зміни ST і T у відведенні У1, широкий і глибокий SV6), а також збільшення амплітуди зубців Р у відведеннях ІІ,ІІІ.
Перевантаження правого шлуночку	Збільшення амплітуди зубця R у відведеннях V1-2, вторинні зміни сегменту ST і зубця Т в цих же відведеннях, глибокий зубець S у відведеннях V5-6, свідчать про перевантаження правого шлуночку.
Хронічного Легеневого серця при емфіземі легень	Відхилення електричної вісі QRS вправо, глибокий SV6, наявність “Р-пульманове” у відведеннях ІІ, ІІІ, аУF, дещо рідше збільшення зубця RV1-2 (QRSV1 типу qR, rsR*, RS), зниження ST нижче ізолінії, негативний асиметричний зубець Т у відведеннях ІІ,ІІІ, аVF, V1-2 -свідчать про хронічне легеневе серце.

СИНДРОМ МОРГАНЬЇ-АДАМСА-СТОКСА

ВИЗНАЧЕННЯ.

Синдром Морганьї-Адамса-Стокса - обморок, який виникає врезультаті різкого зниження серцевого викиду і ішемією мозку внаслідок гострого порушення серцевого ритму (повна АВ-блокада, пароксизмальна тахікардія, фібриляція шлуночків, синдром слабкості синусового вузла).

ЕТІОЛОГІЯ.

- Інтоксикація лікарськими засобами: блокатори Са каналів, в-адреноблокатори, дигоксин, аміодарон, новокаїнамід.

- Ішемія міокарда.

- Інфільтративні, запальні захворювання, які пошкоджують серце і його провідну систему.

- Старіння (дегенерація АВ вузла).

- Нейром'язові захворювання (міотонія дистрофічна).

КЛІНІЧНА КАРТИНА.

- раптовий початок ;

- через 3-5 секунд - поблідніння, темні круги перед очима, головокружіння;

- через 10-20 секунд - втрата свідомості;

- артеріальна гіпотензія;

- через 20-45 секунд - тоніко-клонічні судоми, які супроводжуються припиненням дихання і синюшністю шкіри;

- серцеві тони не вислуховуються;

- зіниці розширюються;

- різка брадикардія чи тахікардія;

- ЕКГ - порушення серцевого ритму;

- АВ блокада різного ступеня;

- синоаурикулярна блокада;

- блокади ніжок пучка Гіса;

- шлуночкова тахікардія;

- надшлуночкова тахікардія;

- остановка синусового вузла;

- перехід від синусового ритму до фібриляції передсердій і навпаки;

- бистро приходить в свідомість після відновлення серцевої діяльності;

- ретроградна амнезія;

- аура і прикус язика відсутні.

СПЕЦІАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ.

- ЕКГ;

- цілодобове моніторування ЕКГ (по Холтеру);

- ехокардіографія;

- електрофізіологічні дослідження передсердно-шлуночкової провідності по пучку Гіса (гісографія);

- коронароангіографія по показанням;

- біопсія міокарда при підозрі на запальні, інфільтративні чи дегенеративні захворювання.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

1. Нанесення декількох сильних і різких ударів кулаком по передній поверхні грудної клітки в ділянці серця (груднині).

2. Одночасне штучне дихання і зовнішній масаж серця тривало до відновлення серцевої діяльності (легенево-серцева реанімація).

3. Електроімпульсне лікування (розряд 300 Дж).

4. У випадку неможливості швидкого його проведення або невідповідності синусового ритму вводять струминно у вену або внутрішньосерцево адреналіну гідрохлорид 0,3-0,5 мл 0,1 % розчину) і атропіну сульфат 0,001г (1 мл 0,1 % розчину) струминне в 10 мл у 0,9% розчину натрія хлориду або 5% розчину глюкози.

5. Термінове ЕКГ дослідження.

6. Подальша лікувальна тактика визначається виявленим порушенням ритму; при наявності шлуночкової асистолії - термінова зовнішня або трансторакальна електрокардіостимуляція.

Електрокардіостимуляція - це метод лікування, за допомогою якого міокард вимушують скорочуватися під впливом імпульсів певної сили і частоти пейсмекера-електрокардіостимулятора (штучного водія серцевого ритму - ШВСР). Електрокардіостимуляція може бути тимчасова та постійною.

Показання до тимчасової електрокардіостимуляції:

- приступи Морганьї-Адамс-Стокса;

- рідкий ритм шлуночків (менше 40 в 1 хвилину);

- недостатність кровообігу;

- повна АВ блокада у хворого на інфаркт міокарду передньої стінки;

- необхідність введення лікарських препаратів, що сповільнюють АВ провідність;

- несправність кардіостимулятора, імплантованого для постійної кардіостимуляції.

Показання до імплантації постійного ЕКС

До абсолютних показань для постійної електрокардіостимуляції при придбаних передсердно-шлуночкових блокадах у дорослих відносяться:

1.Повна блокада серця на будь-якому анатомічному рівні, що супроводжується одним з наступних клінічних проявів:

1.1.Брадикардія з клінічною симптоматикою (синкопальні стани, запаморочення, напади МАС), яка обумовлена АВ блокадою.

1.2.Аритмії й інші патологічні стани, що вимагають застосування лікарських препаратів, які призводять до симптоматичної брадикардії.

1.3.Зареєстровані періоди асистолії тривалістю більше 3 с або підвищення ЧСС при фізичному навантаженні менше 40 за хвилину, у хворих без клінічних симптомів, викликаних брадикардією.

2. АВ блокада II ступеня незалежно від типу або ділянки блоку з клінічною симптоматикою, викликаною брадикардією.

Відносні показання:

1. Безсимптомна АВ блокада III ступеня на будь-якій анатомічній ділянці з ЧСС при навантаженні більше 40 ударів за хвилину.

2 Безсимптомна АВ блокада II ступеня II типу.

3. Безсимптомна дистальна АВ блокада II ступеня II типу, що стала випадковою знахідкою під час ЕФД.

4. АВ блокада I ступеня, що протікає із синдромом "псевдокардіостимулятора" у випадках, коли діагностична стимуляція серця призводить до нормалізації внутрішньосерцевої гемодинаміки.

До спірних випадків відноситься наявність АВ блокади I ступеня (при P-Q>300 мс) з лівошлуночковою дисфункцією і ознаками СН, коли програмація більш короткого інтервалу P-Q у двохкамерних ЕКС призводить до гемодинамічного позитивного ефекту і зменшення тиску наповнення в лівому передсерді.

Протипоказання для імплантації постійного ЕКС:

1. Безсимптомна АВ блокада I ступеня.

2. Безсимптомна АВ проксимальна блокада II ступеня I типу.

3. АВ блокада, яка прогностично повинна регресувати (наприклад, медикаментозні блокади) і мало імовірно, що вона виникне знову.

Двох- і трьохпучкові блокади (правої ніжки й однієї чи обох гілок лівої ніжки пучка Гіса) свідчать про погіршення провідності в системі Гіса-Пуркіньє, можуть прогресувати і призводити до розвитку дистальної повної АВ блокади.

Абсолютними показаннями для постійної електрокардіостимуляції при таких блокадах є:

1. Симптомна брадикардія на фоні двохпучкової блокади з минущою повною поперечною блокадою.

2. Двох- і трьохпучкова блокада в поєднанні з АВ блокадою II ступеня II типу без клінічних проявів, обумовлених брадикардією.

До відносних показань для імплантації ЕКС відносяться:

1. Синкопальні стани в хворих із двох- і трьохпучковими блокадами, що не пов'язані з повною поперечною блокадою або шлуночковими тахікардіями, але іншої причини синкопальних станів установити не вдається

2. Пацієнти з двох- і трьохпучковими блокадами без клінічних проявів, у яких при ЕФД виявлене подовження інтервалу А-Н більше 100 мс.

3. Індукованаа при стимуляції серця нефізіологічна блокада III ступеня нижче пучка Гіса.

Протипоказання для імплантації постійного ЕКС:

Безсимптомні двох- і трьохпучкові блокади ніжок без порушень АВ провідності або в поєднанні з АВ блокадою I ступеня.

У випадках, якщо АВ блокада виникла після гострого інфаркту міокарда, прогноз визначається розміром і локалізацією некрозу, ступенем дисфункції лівого шлуночка і характером порушень провідності у внутрішньошлуночковій частині провідної системи серця. Це пов'язано з масивною вегетативною іннервацією власне атріовентрикулярного вузла, у зв'язку з чим розвиток вузлових блокад на фоні ІМ нерідко буває пов'язаний з підвищеним тонусом блукаючого нерва. Таке порушення провідності звичайно носить минущий характер і розвивається переважно при задньо-діафрагмальному ІМ. Для його лікування показана тимчасова ЕКС. При передньо-перетинковому ІМ повні поперечні блокади є наслідком некрозу міжшлуночкової перетинки і локалізуються нижче АВ вузла, тобто носять дистальний характер. Вони можуть поєднуватися або бути наслідком прогресування порушень провідності в ніжках пучка Гіса. Дистальні повні АВ блокади у хворих з ІМ дають високу внутрішньолікарну летальність, що складає 60-90%, тоді як при проксимальних АВ блокадах III ступеня летальні наслідки зустрічаються в 10-30% випадків. У цілому повні поперечні блокади в 2-4 рази частіше ускладнюють перебіг задньо-діафрагмальних ІМ, ніж ІМ передньої локалізації.

Абсолютними показаннями для постійної ЕКС після гострого ІМ є:

1. Стійка АВ блокада II-III ступеня в поєднанні з двох- чи трьохпучковими блокадами.

2. Минуща дистальна АВ блокада II-III ступеня. У ситуації, коли зона ушкодження не визначена, показане внутрішньосерцеве ЕФД.

3.Стійка симптомна АВ блокада II-III ступеня.

Відсутня єдина думка щодо необхідності імплантації ЕКС хворим зі стійкою проксимальною АВ блокадою II-III ступеня при відсутності симптомів.

До протипоказань для імплантації постійного водія ритму після гострого ІМ відносяться:

1. Минущі порушення атріовентрикулярного проведення без порушень провідності в системі Гіса-Пуркіньє.

2. Минуща АВ блокада на фоні попередньої ІМ блокади лівої ніжки пучка Гіса.

3. Придбана блокада лівої ніжки пучка Гіса без порушення внутрішньошлуночкової провідності.

4. Стійка АВ блокада I ступеня на фоні порушення внутрішньошлуночкової провідності, що передує ІМ.

Вибір режиму ЕКС

В даний час найбільш поширеною моделлю постійного електрокардіостимулятора (ЕКС) на Україні й у країнах СНД є штучний водій ритму, що працює в режимі VVI. Це, у першу чергу, пов'язано з відносно невисокою вартістю апарату. Такий ЕКС підтримує ЧСШ на постійному рівні, що дозволяє уникнути вираженої брадикардії і нападів МАС, збільшує хвилинний об'єм крові, зменшуючи прояви СН. При адекватній частоті шлуночкового ритму, генерованого серцем хворого, ЕКС відключається. Однак відсутність синхронізації скорочень передсердь і шлуночків і приросту ЧСС у відповідь на навантаження є істотними недоліками такого режиму стимуляції.

Збережена функція СА вузла з адекватним приростом ЧСС у відповідь на навантаження дозволяє рекомендувати ЕКС, що працює в режимі VDD, як оптимальний. Апарат дозволяє здійснювати синхронізовану з електричною активністю передсердь стимуляцію шлуночків, що сприяє підвищенню частоти скорочень шлуночків при зростаючих потребах організму в кисні під час навантажень. Цей режим роботи забезпечує відключення ЕКС при наявності досить високої частоти власних скорочень шлуночків.

Якщо поряд з атріовентрикулярною провідністю порушена і генерація імпульсів СА вузлом, хворим показана імплантація стимулятора, що працює в режимі DDD(R). Даний ЕКС забезпечує стимуляцію передсердь і шлуночків з частотою, що залежить від потреби організму в кисні. Крім того, у цьому режимі зберігається послідовність скорочень передсердь і шлуночків і передбачене припинення стимуляції при наявності власного ритму адекватної частоти. Такий же апарат повинен вживлятись хворим з АВ блокадами і частими передсердними тахікардіями, що вимагають інтенсивного призначення антиаритмічних засобів, пригнічуючих функцію СА й АВ вузлів.

Режим VVI доцільно використовувати при синдромі Фредерика. Наявність МА унеможливлює детекцію передсердної активності і стимуляцію передсердь, тому ізольована стимуляція шлуночків у режимі demand є необхідною умовою успішного лікування таких хворих. У випадках, коли фізична активність не супроводжується приростом частоти шлуночкового ритму в пацієнтів із синдромом Фредерика, оптимальним режимом стимуляції серця варто вважати VVIR.

Хворим з атріовентрикулярними блокадами через неможливість нормального проведення імпульсу від передсердь до шлуночків протипоказана імплантація ЕКС, що працюють у режимі AAI і DDI.

Діагностика і невідкладна допомога при порушенні провідності серця

Аритмія	Ознаки	Невідкладна допомога
СА, АВ - блокади високого ступеню	Почало поступове, R - R постійні (ІІ ст. Мобітц ІІ або блокада ІІІ ст.), ЧСС 20 - 40 за хв, непостійна ІІ ст. (Мобітц І ) ЧСС ‹ 50 в хв.	А/Д N - атропін, А/Д^ - еуфілін А/Дv - ізадрін, дофамін, адреналін ЕКС (ЧПЕКС) - за показаннями
Синдром - МЕС	Початок поступовий: пригніч ення свідомості - рухове збудження - тоніко - клонічні судоми.	Прекардіальний удар «кулачний ритм» А/Д N - атропін, А/Д^ - еуфілін А/Дv - ізадрін, дофамін, адреналін ЕКС (ЧПЕКС) - за показаннями Реанімаційні заходи (АВС)
Синдром Фредеріка (повна АВ- блокада в поєднанні з мерехтливою аритмією)	Початок раптовий (поступово) Хвилі мерехтіння f з частотою 350-700 за 1хв R-R постійні ORS залежить від джерела ритму ЧСС 20 - 40 в 1 хв.	А/Д N - атропін, А/Д^ - еуфілін А/Дv - ізадрін, дофамін, адреналін ЕКС (ЧПЕКС) - за показаннями

Блокади серця частыше всього э ускладненнями основного захворювання, як правило, ішемічної хвороби серця. Тому профілактика полягає в адекватному та своєчасному лікуванні цього захворювання, а також в постійному прийомі препаратів, що уповільнюють проведення імпуьсів по АВ-вузлу.

Вторинна профілактика при АВ-блокадах не здійснюється.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ. Задачі для самоконтролю

1. Хворий лікується з приводу повторного інфаркту міокарда задньої стінки лівого шлуночка, турбував біль в ділянці серця, виникла аритмія. На ЕКГ частота скорочень передсердь 76, шлуночків 36, інтервали РР та RR - однакові. Яке ускладнення інфаркту міокарда виникло у хворого?

A. Синусова брадикардія

B. Блокада лівої ніжки пучка Гіса

C. Повна атріовентрикулярна блокада

D. Миготлива аритмія

E. АВ-блокада II ступеню

2. Жінка 62 років скаржиться на відчуття перебоїв в роботі серця, періодичне серцебиття, зниження працездатності, загальну кволість. Погіршення стану відзначає протягом декількох місяців. Звернутись до лікаря змусив епізод запаморочення в голові з нетривалою втратою свідомості напередодні. Об'єктивно: Ps - 52/хв, аритмічний. При аускультації шумів не виявлено. ЕКГ - ритм синусовий, неправильний. Інтервал PQ- 0,20 сек. QRS- 0,08 сек. Поступове зменшення інтервалу RR з наступним випадінням PQRST. Яка найбільш ймовірна причина даного стану?

A. Сино-аурикулярна блокада

B. Атріовентрикулярна блокада І ступеня

C. Атріовентрикулярна блокада ІІ ступеня

D. Атріовентрикулярна блокада ІІІ ступеня

E. Трьохфасцикулярна блокада ніжок пучка Гіса

3. Хворий 68 років доставлений машиною швидкої допомоги у важкому стані із скаргами на головокружіння, періодичну втрату свідомості, судоми. Пульс 36 за 1 хв, ритмічний. АТ 170/85 мм рт.ст. І тон на верхівці послаблений, акцент ІІ тону над аортою. Дихання везикулярне, в нижніх відділах невелика кількість мілкопухирчатих вологих хрипів. ЕКГ: передсердні і шлуночкові комплекси виникають незалежно, кількість шлуночкових комплексів 33 за 1 хв. Який із способів невідкладної допомоги необхідно застосувати у даному випадку ?

A. Строфантин внутрішньовенно.

B. Електрокардіостимуляція.

C. Обзидан внутрішньовенно.

D. Електрична дефібриляція.

E. Панангін внутрішньовенно.

4. Хворий 72 р. з гіпертонічною хворобою в анамнезі виникло відчуття страху, затьмарення свідомості, перебої в роботі серця, загальна слабкість, при аускультації розщеплення ІІ тону. На ЕКГ: комплекс QRS шириною 0,16 с., розщеплений і широкий з.R ( відсутні з.q і s ) та час внутрішнього відхилення 0,1 с. в відведеннях V5, V6, І, aVL, зазубрений з.S 0,08 с. у відведеннях І, ІІІ, aVF, V1,V2, зміщений вниз сегмент ST і негативний асиметричний з.Т у відведеннях V5, V6, І, aVL і зміщений вгору сегмент ST і високим асиметричним з.Т у відведеннях ІІІ, aVF, V1,V2. Яка патологія виникла у хворого ?

A. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса.

B. Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.

C. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

D. Блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса

E. Трьохфасцикулярна блокада ніжок пучка Гіса

5. Хворий 59 р. поступив у відділення з скаргами на дискомфорт за грудиною, задишку, відчуття серцебиття, перебої в роботі серця, загальну слабкість, при аускультації розщеплення ІІ тону. На ЕКГ: комплекс QRS = 0,12 с., розщеплений у вигляді букви М - rSR, час внутрішнього відхилення 0,08 с. в відведеннях V1, V2, V3 і однополюсного відведення від правої руки aVR, глибокий, зазубрений і з.S = 0,06с. у відведеннях І, ІІ, aVL, V5,V6, зміщений вниз сегмент ST і негативний з.Т у відведеннях V1, V2, V3R, III, aVF.

A. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса.

B. Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.

C. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

D. Блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса

E. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.

ЛІТЕРАТУРА

1. М.А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є.О. Полтава 1997.

2. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О.Воробйов, В.М.Ждан, Г.В.Волченко, Є.М.Кітура та інш/ За редакцією Є.О.Воробйов, М.А.Дудченка, В.М.Ждана. Полтава: Дивосвіт, 2004. 368 с.

3. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням, т. 2, Киев-1999

4. Хворостінка В.М. та інш. Факультетська терапія: Підручник. Х.: Факт, 2000. 888 с.: іл..

5. Госпітальна терапія /Середюк Н. М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та інш; за ред.. Є.М. Нейка. К.: Здоров'я, 2003. 1176 с.

6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред.. д-ра. Мед.наук, проф.. Ю.М.Мостового. 10-е вид., доп. І перероб. Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. 528 с.

7. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учеб. пособие. 5-е изд. М.: «МЕДпресс-информ», 2001. 312 с.

8. Москаленко В.Ф., Кучеренко О.Д., Погорєлов В.Н. Практична аритмологія (стислий посібник для лікарів) /За редакцією проф. I.K. Латогуза. Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. 141 с.

9. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (расстройство сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение) / Руководство для врачей. Издание 2-е. Санкт-Петербург: ИКР Фолиант, 1998. 640 с.

Б: Додаткова література:

Зюзенков М.В. Основы практической электрокардиографии: Учеб. пособие для студ. мед. ин-тов. Мн.: Выш.шк., 1998. 93 с.

Мешков Ал.П. Азбука клинической электрокардиографии: Учеб. пособие. Н. Новгород.: НГМА, 2000. 152 с.

Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: МИА, 2001. 527 с.

Суворов А.В. Клиническая электрокардиография. Нижний Новгород: Изд-во НГМИ, 1993. 124 с.

Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография./ Пер. с англ. Изд. 2-е. М.: Бином, 2000. 448 с.

Размещено на Allbest.ru

...