Саркоїдоз як актуальна проблема сучасної медицини

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Серед системних захворювань з гранулематозною реакцією особливе місце посідає саркоїдоз. Саркоїдоз (хвороба Беньє -- Бека-Шаумана) один з найпоширеніших системних гранулематозів нез'ясованої етіології, який характеризується розвитком не казеозних гранульом в різних тканинах та органах. Саркоїдоз пошкоджує різноманітні системи, проявляється в багатьох клінічних варіантах. Захворювання зустрічається в усьому світі, у людей різної статі та рас. Пік захворюваності спостерігається між 30 та 60 роками. В 5 разів частіше хворіють жінки. В Європі розповсюдженість саркоїдозу серед населення становить 40 випадків на 100 тисяч, особливо в скандинавських країнах. Серед афроамериканців та жителів ЮАР розповсюдженість складає від 32 до 65 на 100тис. населення. У жителів південної Азії захворюваність складає від 60 до 150 випадків на 100 тис. населення. Найменший рівень захворюваності на саркоїдоз відмічають в Японії -- 0,5 випадків на 100 тис. населення. На сьогоднішній час показник розповсюдженості саркоїдозу в Україні коливається від 10 до 40 на 100 тис. населення. Прояви саркоїдозу залежать від етнічної належності і значно відрізняються у представників різних рас. Так, в США саркоїдоз набагато частіше зустрічається у афроамериканців. Для них притаманні важкі позалегеневі ураження, яскраві шкіряні прояви, більш важкий перебіг. Для європейців характерна вузлова еритема, набагато частіше буває безсимптомний перебіг. Вузлова еритема практично не зустрічається у темношкірих пацієнтів. У жителів Японії найбільш часто спостерігається ураження саркоїдозом серця та очей. За останні роки відмічається неухильне поступове зростання частоти цього захворювання.

Дослідження останніх десятиріч довели, що в 90% випадків саркоїдозу виявляється двостороння лімфаденопатія прикореневих лімфатичних вузлів та ураження легень. Слідуючими за частотою є ураження очей та шкіри. В 8 % випадків гранулеми виявлені в носовій порожнині, слинних залозах та піднебінних мигдалинах. Рідкими вважаються ураження нирок, плеври, очеревини, серця, кишково-шлункового тракту, статевих органів: шийки матки, тіла матки, яєчників, яєчок. Таким чином різноманітність проявів саркоїдозу призводить до звернень пацієнтів до лікарів різних спеціальностей.

Пошук збудника саркоїдозу охопив більше століття. До цього часу невідомо викликає його один агент або саркоїдоз представляє собою стереотипну імунну відповідь на різні фактори. За цей час науковцями були запропоновані такі агенти, які ймовірно запускають каскад імунологічних реакцій та виключення яких є першочерговим в діагностиці саркоїдозу:

Табл. 1

Не дивлячись на численні спроби ідентифікації достовірних збудників або агентів викликаючих захворювання впродовж останнього століття виявились невдалими. Тому на теперішній час саркоїдоз залишається хворобою з нез'ясованою етіологією. Саме тому саркоїдоз в усьому світі вважається діагнозом виключення. Насамперед виключення інфекційного, особливо туберкульозного ураження, аутоімунного та пухлинного процесів. Досвід світових клінік показує, що проведення в поєднанні клінічних, бактеріологічних та морфологічних досліджень дозволяє з високою точністю виставити діагноз саркоїдоз.

В сучасному розумінні патогенезу саркоїдозу необхідно поєднання трьох факторів: антигену, придбаного кліткового імунітету проти антигену та поява імунних клітин, які забезпечують неспецифічну запальну відповідь. Природа можливих антигенів не вивчена. Припускають, антиген-презентуючі клітини, такі як макрофаги, пізнають, оброблюють та презентують антиген СБ4+ Т-хелперам 1 типа за допомогою молекул ГКГС (головний комплекс гістосумісності) на антиген-презентуючих клітинах. Ці активовані макрофаги виробляють інтерлейкін-12, який провокує заміну лімфоцитів на Т-хелпери 1 типу та визиває продукцію інтерферону-У Т-лімфоцитами. Активовані Т-клітини вивільняють интерлейкін-1 та фактори хемотаксису, які визивають приплив моноцитів та макрофагів. Інтерлейкін-2 та інші цитокіни також збільшують кількість різноманітних Т-клітинних клонів. Інтерферон-У в подальшому активує макрофаги та трансформує їх в гігантські клітини. Фактор некрозу пухлини, интерлейкін-2 та інші цитокіни можуть також бути важливими факторами в стимуляції макрофагів. В визначенні етіології саркоїдозу велике значення мають генетичні фактори. Так частіше захворювання виявляється у жінок носіїв певних варіантів генів головного комплексу гістосумісності (ИЬЛ- ВИБ1*03 и ЫЬЛВРБ1*02), також кодуючих цитокіни (альфа-фактор некрозу пухлин) та молекули адгезії (Е-селектин). Подальше вивчення генетичних маркерів схильності до саркоїдозу надзвичайно актуальне, оскільки може дозволити наблизитися до розуміння закономірностей, детермінуючих перебіг саркоїдозу та його терапії.

Різноманітність клінічних симптомів тягне за собою не менш різноманітні морфологічні ознаки. Саркоїдоз з гістологічної точки зору, це системний гранульоматоз невідомої етіології, який характеризується скупченням активованих Т-лімфоцитів і мононуклеарних фагоцитів з утворенням епітеліоїдно-клітинних гранульом в уражених органах. Під мікроскопом гранульоми виглядають, як скупчення тісно розташованих епітеліоїдних клітин, серед яких виявляються багатоядерні гігантські клітини типу Лангханса або типу чужорідних тіл (мал. 1, 2, 3 -- Гістологічна картина: забарвлення гематок- силін-еозин, 200х). Іноді в центрі гранульоми виявляється зона некрозу. Характерною особливістю гранульоми при саркоїдозі є наявність кровоносних судин синусоїдного та капілярного типу, що є відмінністю від туберкульозного горбка. Гіперпластична фаза розвитку саркоїдозу характеризується проліферацієй ретикулярных клітин строми. За 4-6 тижнів формується саркоїдна гранулема -- гранульоматозна фаза. Далі відбувається розсмоктування гранульоми без остаточных змін або з гіалінізацією та склерозом-фіброзно-гіалинова фаза. Іноді утворюються пластинчасті відкладення вапна та білків у вигляді тілець Шаумана або зірчастих «астероїдних» тілець. Довгий час вважалося, що при саркоїдозі утворюються не некротичні гранульоми але в 1973 році Liebow провів цілий ряд досліджень та описав Necrotising sarcoid granulomatosis (NSG) який характеризується наявністю саркоїдозних гранулем, васкуліту та різним ступенем некрозу.

Практично в усіх випадках в процес залучаються легені, в яких утворюються сірі щільні вузлики від 0,1 до 2 см, звичайно вони розміщені уздовж бронхів, судин та лімфатичних вузлів. За класифікацією 1975 р саркоїдоз легень ділиться на 3 стадії: I стадія, лімфо-залозиста форма, характеризується двостороннім ураженням бронхопульмональньїх лімфовузлів, зрідка трахеобронхіальних та паратрахеальних. II стадія, медиастинально-легенева форма, характеризується ураженням медиастинальних лімфовузлів та легеневої тканини. III стадія, легенева форма, характеризується значними змінами в легенях при відсутності збільшення лімфатичних вузлів. При прогресуванні процесу збільшується пневмофіброз та емфізема. За МКБ-10 саркоїдоз віднесений до « хвороб крові, кровотворних органів та порушень з залученням імунних механізмів» ділиться на слідуючи підрозділи: В86.0 Саркоїдоз легень; В86.1 Саркоїдоз лімфатичних вузлів; В86.2 Саркоїдоз легень з саркоїдозом лімфатичних вузлів; В86.3 Саркоїдоз шкіри; В86.8 Саркоїдоз інших уточнених та комбінованих локалізацій; В86.9 Саркоїдоз неуточнений.

До процесу часто залучається плевра, яка дифузно потовщується, виявляються зливні добре сформовані епітеліоїдні гранульоми з різним ступенем некрозу, чіткі, щільні, сіруватого кольору, в плевральній порожнині з'являється серозний та фібрінозний ексудат, що в подальшому приводить до розвитку адгезивного плевриту. Схожі ознаки, але набагато рідше виявляють в черевній порожнині з утворенням множинних вузликів на очеревині з розвитком асциту, що може симулювати перитонеальний канцероматоз.

В 24% випадків саркоїдоз має шкірні прояви неспецифічні або специфічні. Ураження перш за все локалізуються на шкірі голови та шиї, мають симетричну або несиметричну локалізацію. З морфологічної точки зору типовими формами є саркоїд Бека, вовчанка Бенье-Теннессона, ангіолюпоїд Брока-Потріє, підшкірний саркоїд Дарьє-Руссі. Основними проявами саркоїда Бека є виникнення рожево-червоних або жовтих плям, папул, вузлів від 2 мм до 3 см, телеангіоектазій на шкірі голови, шиї, верхніх кінцівок та тулуба. Форми саркоїда Бека: дрібновузловий, великовузловий та дифузно-вузловий. Вовчанка Беньє-Тенессона вражає шкіру обличчя та тильні частини рук, в вигляді ерітематозних плям, які згодом зливаються в фіолетові плями та вузли. Ангіолюпоїд Брока-Потріє -- це поодинока бляшка на шкірі обличчя, до 2 см, чітка, м'якої консистенції. Зберігається декілька місяців і самостійно зникає. Підшкірний саркоїд Дарьє-Руссі -- це рідка форма саркоїдоза шкіри, характеризується виникненням поодиноких, рідше множинних щільних вузлів до 3 см в підшкірній клітковині. Розвиток хвороби призводить до дистрофії та атрофії дерми, алопеції, пігментації та рубцювання. Серед неспецифічних шкірних проявів саркоїдозу частіше виявляються ознаки вузлової еритеми. Вона не відноситься до специфічних проявів саркоїдозу шкіри. Це глибокий васкуліт, який розвивається як токсико--алергічна реакція при онкологічних, ревматологічних та інфекційних захворюваннях, як реакція на деякі ліки, барвники, харчові доданки, при токсикозах вагітності та в тому числі і при саркоїдозі. Біопсія елементів вузлуватої еритеми не дозволяє встановити діагноз, тому що виявляються ознаки васкуліту, а самі саркоїдні гранульоми відсутні. При специфічних формах саркоїдозу шкіри в гістологічних зрізах визначаються епітеліоїдно-клітинні гранульоми, частіше без некрозу, нерідко виявляються тільця Шаумана. Біопсія шкіри дозволяє підтвердити діагноз лише у 2/3 хворих, а приблизно у кожного четвертого виявити характерні гранульоми у шкірі не вдається. саркоїдоз гіперпластичний гранулематоз

В 12-32% випадків ураженню піддаються очі з розвитком переднього або заднього увеїту, іріту, ірідоцикліту, хоріоідиту. Гранульоматозне запалення райдужної оболонки та ціліарного тіла призводить до помутніння рогівки, набряку макули, глаукоми та повної втрати зору. Ізольований саркоїдоз очей виникає рідко, майже завжди супроводжується ураженнями внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, легень та інших органів. Саркоїдозний ірідоцикліт в багатьох випадках поєднується з гранульоматозним запаленням слізних та слинних залоз, що носить назву синдрома Мікуліча. Зазначені симптоми, а саме збільшені слинні залози (найчастіше навколовушні), зниження зору обумовлені переднім увеїтом, паралічем лицевого нерву, підвищенням температури тіла, а також збільшені внутрішньогрудні лімфатичні вузли на рентгенограмі дійсно відповідають саркоїдозу. Дані зміни настільки характерні, що вони об'єднані в окремий синдром -- «синдром Хеєрфордта». Даний синдром відноситься до сприятливого перебігу захворювання. Ще один синдром при саркоїдозі синдром Лефгрена -- це варіант гострого перебігу саркоїдозу. Для даного синдрому обов'язковим є наявність наступних ознак: вузлової еритеми на гомілках та стегнах, набряки і болі у суглобах нижніх кінцівок, збільшені медиастинальні та лімфовузли коренів легень, а також субфебрилітет. У прогностичному плані синдром має сприятливий перебіг захворювання зі спонтанним зникненням симптомів.

В 4-13% випадків у хворих спостерігається нефропатія з гіперкальціемією. Яка на морфологічному рівні проявляється нефрокальцинозом та інтерстеціальним нефритом. Значне тривале підвищення рівню кальцію в крові та сечі згодом може призвести до розвитку ниркової недостатності.

В 2-7% випадків серед хворих на саркоїдоз розвивається ураження міокарду серця. Частіше за все в ділянці лівого шлуночка та перегородки. Гранульоми як правило дрібні, щільні, не некротичні, з наявністю астероїдних тілець та тілець Шаумана. Проявляється в вигляді різноманітних порушень ритму, кардіоміопатією з подальшим розвитком серцевої недостатності та навіть раптової смерті пацієнта.

Достатньо рідко у пацієнтів з хронічною закладеністю носа під час ріноскопії з подальшим взяттям біопсії виявляють саркоїдозні гранулеми, які в половині випадків вирішуються самостійно.

Залучення шлунково-кишкового тракту у пацієнтів з системним саркоїдозом являється відносно рідким. Шлунок, особливо антральний відділ, є найчастіше ушкодженим органом ШКТ при саркоїдозі. Іноді на слизовій оболонці можно виявити поліпи, вузлики, потовщення, які призводять до шлункової обструкції. Такі зміни можуть помилково прийняти за рак. При гістологічному дослідженні біоптатів визначаються епітеліоїдно-клітинні гранульоми без некрозу. Доволі часто саркоїдозні гранульоми розвиваються в селезінці та печінці, в вигляді ледь помітних вузликів. Органи при цьому дещо збільшені, іноді болісні. Збільшення селезінки часто супроводжується зменшенням кількості тромбоцитів і лейкоцитів у крові. Саркоїдоз печінки зустрічається в 60-80% всіх випадків, частіше симптоматика відсутня навіть при поширених ураженнях. Для підтвердження діагнозу необхідна біопсія печінки із подальшим патогістоло- гічним дослідженням.

Існують поодинокі випадки саркоїдозного ураження кісток та кісткового мозку, головного мозку, ендокринних залоз, статевих органів.

В практиці лікаря при виявленні симптомів та синдромів саркоїдозу постає не легке завдання. В залежності від проявів саркоїдозу основну діагностичну роль відводять біопсіям з подальшим гістологічним дослідженням матеріалу. Тому практично у всіх складних діагностичних випадках лікарем буде проводитися пошук периферичних лімфатичних вузлів і при їх виявлені рекомендуватися біопсія, як один із найбільш безпечних та достовірних методів підтвердження діагнозу. Інформативність даного методу сягає 75% і більше. В разі тяжкого перебігу захворювання високо інформативними є біопсії очеревини, плеври, бронхів, шлунку взяті за допомогою ендоскопії, лапароскопії, лапаротомії та торакотомії.

Табл. 2. Процентне співвідношення ураження систем та органів серед хворих на саркоїдоз

Матеріали та методи досліджень. Під наглядом знаходився пацієнт С. 51 рік, який звернувся до лікаря-онколога в поліклінічне відділення КЗ «КОД»ДОР» зі скаргами на наявність утворень шкіри гомілок та стегон, голови, задишку, виражену слабкість, тяжкість в животі, субфібрилітет.

Результати досліджень. На прийом до лікаря- онколога КЗ «КОД»ДОР» звернувся пацієнт Т. 51 рік. Під час звернення скаржився на наявність утворень на шкірі гомілок, стегон та голови, задишку, слабкість, тяжкість в животі, підвищення температури тіла.

Вважає себе хворим півроку, коли з'явились утворення на шкірі гомілок, далі на стегнах. Останній час відмічає появу схожих утворень на шкірі шиї та лоба, задишку у спокої. При огляді пацієнта на шкірі виявленіпоодинокі папули до 1 см щільні, красно-коричневого кольору. За даними Ио та КТ ОГП виявлені посилення легеневого малюнку, збільшення лімфатичних вузлів коренів легень, значне потовщення плеври, декілька утворень в 8 сегменті лівої легені (мал. 4) в наддіафрагмальній ділянці та плевральний випіт близько 300 мл. В черевній порожнині виявлені численні вузлики на очеревині від 0,3 до 1 см, помірне збільшення селезінки та печінки, лімфатичних вузлів заочеревинного простору. Враховуючи клінічні данні та розповсюдженість процесу все вказувало на онкологічний процес з розвитком канцероматозу черевної порожнини та метастазами в легені. Була проведена біопсія шкірних утворень (під час гістологічного дослідження саркоїдні гранульоми не виявлені), лапароскопія з подальшим взяттям біопсії очеревини та плеври. Під час гістологічного дослідження біопсійного та операційного матеріалу виявлено картину продуктивного запалення з формуванням епітеліоїдно-клітинних гранульом з різним ступенем некрозу, наявністю гігантських клітин Лангханса.

На підставі клінічних, лабораторних та морфологічних даних хворому був встановлен діагноз комбінований саркоїдоз.

Таким чином, дані про етіологічні фактори та механізми виникнення саркоїдозу за останнє століття та на сучасному етапі медицини залишаються на рівні припущень та здогадок. Не дивлячись на численні спроби ідентифікації достовірних збудників або агентів викликаючих захворювання впродовж останнього століття виявились невдалими.

Тому на теперішній час саркоїдоз залишається хворобою з невиявленою етіологією та вірогідним механізмом розвитку. Прогресуюче зростання частоти та розповсюдженості цього захворювання, мультисистемність та різноманітність клінічних проявів, неспецифічність результатів допоміжних методів дослідження призводить до того, що з цією патологією стикається в своїй практиці чи не кожен лікар.

Схожість клінічних та морфологічних проявів саркоїдозу з іншими нозологіями робить проблему актуальною для спеціалістів більшості спеціальностей.

Саме тому саркоїдоз в усьому світі вважається діагнозом виключення. Аналіз останніх досліджень та досвід світових клінік показує, що проведення в поєднанні клінічних, бактеріологічних та морфологічних досліджень дозволяє з високою точністю виставити діагноз саркоїдоз.

Размещено на Allbest.ru