Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Кировская Государственная Медицинская Академия Минздрава России

Кафедра психиатрии

Реферат

на тему: «Виды суицида. Признаки суицидальных наклонностей»

Выполнил: Скробанец Александр

Киров 2015

Содержание

• Виды суицида
• Признаки суицидальной настроенности
• Шкала Цунга
• Инструкция
• Шкала депрессии Гамильтона
• Особенности работы с суицидентами
• Список используемой литературы
• Виды суицида
• Самоубийство, суицид (от лат. sui caedere -- убивать себя) -- преднамеренное лишение себя жизни, как правило, самостоятельное и добровольное.
• Все самоубийства можно условно разделить на два класса -- истинные и демонстративные (так называемый парасуицид или псевдосуицид). Как правило, псевдосуицид совершается в состоянии аффекта и является не столько попыткой лишить себя жизни, сколько «криком о помощи», попыткой обратить на себя и свои проблемы внимание окружающих. Эти действия также называют «демонстративной попыткой суицида». В противовес псевдосуициду, истинный суицид -- это, как правило, хорошо спланированное мероприятие, цель которого -- любой ценой лишить себя жизни вне зависимости от мнения и реакции родных, близких, друзей и т. д. В некоторых случаях несамостоятельное лишение себя жизни тоже считается самоубийством, особенно если самоубийца был физически не в состоянии сделать это. Примером самоубийства с использованием других людей может быть так называемое самоубийство с помощью полицейского.
• Попытка убить себя, которая не удалась, называется попыткой самоубийства. Попытка самоубийства называется серьёзной, если она могла привести к смерти с большой вероятностью: при такой попытке часто серьёзно подрывается здоровье неудавшегося самоубийцы (психическое и/или физическое).
• По мнению некоторых специалистов, у большинства неудавшихся самоубийц существует очень высокая вероятность повторной попытки самоубийства.
• Препятствием для совершения суицида могут являться антисуицидальные факторы личности, обесценивающие самоубийство как способ разрешения проблем и формирующие антисуицидальный барьер. Как правило, такими факторами являются нереализованные творческие планы, осознание бессмысленности самоубийства, боязнь причинить душевную боль родным и близким, неуверенность в надёжности выбранного способа самоубийства, а также религиозные и социальные табу, связанные с проблемой смерти и самоубийства. Для некоторых личностей сам акт самоубийства как символ (или просто как неудавшийся акт) может быть символом слабости.

Признаки суицидальной настроенности

Суицидальная настроенность -- намерение больного лишить себя жизни -- клинически может выражаться в суицидальных мыслях и действиях. Такие мысли могут возникать под влиянием неожиданной тяжелой психической травмы у психически больных, а также у лиц, считавшихся до этого практически здоровыми.

Иногда после неожиданного травмирующего известия или непосредственного присутствия при трагической гибели близкого человека почти тотчас же осуществляется суицидальная попытка, нередко на фоне сужения сознания.

Психогенно обусловленная суицидальная настроенность может появиться у некоторых лиц вслед за возникновением у них тяжелых увечий. Суицидальные мысли и действия могут отмечаться у соматических больных в результате тяжелого физического и психического истощения, на фоне выраженной астенизации. У больных с соматогенной астенией суицидальные намерения и действия могут проявляться вслед за самой незначительной психической травмой или по ничтожному поводу (например, после сделанного медицинским персоналом или больными замечания, перевода в другую палату).

Нередки суицидальные попытки у лиц, находящихся в состоянии тяжелого алкогольного или наркоманийного опьянения (барбитураты, препараты морфийной группы, гашиш и другие наркотики).

Однако значительно чаще суицидальная настроенность с упорным стремлением к реализации и завершению акта самоубийства наблюдается у психически больных. Из них первое место принадлежит больным шизофренией, циркулярной, инволюционной депрессией, острым алкогольным психозом -- белой горячкой. Реже (но возможны) попытки к самоубийству у истерических и эмоционально неустойчивых лиц, больных психопатиями.

Характер суицидальной попытки, быстрота, способ ее осуществления в некоторой степени зависят от основного заболевания. Так, у больных с циркулярной и особенно инволюционной депрессией с наличием стойких идей самообвинения, чувством тревоги и безнадежности суицидальная настроенность почти постоянна, и эти намерения реализуются, как правило, в ранние утренние часы, когда состояние депрессии особенно выражено.

У больных шизофренией суицидальные поступки могут проявиться в любой, самой неожиданной и неподходящей ситуации, часто внезапно. Неожиданны и жестоки попытки к самоубийству у больных шизофренией с наличием императивных галлюцинаций.

Суицидальные попытки у больных с алкогольным психозом проявляются импульсивно, обычно также под влиянием императивных или устрашающих галлюцинаций.

Попытки к самоубийству у лиц, страдающих психопатиями, иногда могут совершаться с целью привлечения внимания окружающих. После неоднократных угроз покончить жизнь самоубийством, иногда с демонстративной целью добиться выполнения своих требований, без желания завершить эти стремления самоубийством, больной психопатией с истерическим характером может просчитаться в своих действиях, и суицидальная попытка может закончиться серьезными увечьями.

Неотложная помощь и доврачебная помощь. Основной мерой должен быть усиленный надзор, при котором реализация самоубийства была бы невозможной. Следует убрать режущие, тяжелые предметы, ядовитые средства, закрыть окна, двери и вызвать медицинскую помощь (по возможности персонал психиатрического диспансера или стационара).

При неудавшемся самоповешении необходимы искусственное дыхание, доступ свежего воздуха, инъекция средств, поддерживающих сердечную и дыхательную деятельность.

Если в Москве и некоторых других городах существует специализированная служба, включающая кабинеты социально-психологической помощи в городских районах, на предприятиях, в вузах, телефоны доверия, кризисный стационар, где человек в самое тяжелое для него время может проконсультироваться, прийти в себя, то на периферии все это находится в зачаточном состоянии. О телефоне доверия, например, мало кто знает, что неудивительно: ведь существует всего один канал связи, который не может обеспечить всех желающих. Да и номер телефона не столько рекламируется, сколько стыдливо замалчивается.

Открываются кризисные стационары, однако без разветвленной сети кабинетов социально-психологической помощи и телефонов доверия их работа малоэффективна.

Назрела необходимость в создании широкой службы социальной помощи тем, кто в ней нуждается, -- одиноким, престарелым, бомжам -- словом, всем, кто находится в кризисном состоянии.

Милосердие общества, осознание ценности человеческой жизни могут уменьшить число тех, кто решился на смерть по собственной воле.

Шкала Цунга

Шкала Цунга для самооценки депрессии (англ. Zung Self-Rating Depression Scale) -- тест для самооценки депрессии был разработан в Университете Дюка психиатром доктором Уильямом Цунгом. Тест позволяет оценить уровень депрессии пациентов и определить степень депрессивного расстройства. При помощи «Шкалы Цунга» испытуемый или врач могут произвести самостоятельное обследование или скрининг депрессии. Тест «Шкала Цунга» обладает высокой чувствительностью и специфичностью и позволяет избежать дополнительных экономических и временных затрат, связанных с медицинским обследованием этических проблем.

В тестировании учитывается 20 факторов, которые определяют четыре уровня депрессии. В тесте присутствуют десять позитивно сформулированных и десять негативно сформулированных вопросов. Каждый вопрос оценивается по шкале от 1 до 4 (на основе этих ответов: «никогда», «иногда», «часто», «постоянно»). Результаты делятся на четыре диапазона:

· 25-49 Нормальное состояние

· 50-59 Легкая депрессия

· 60-69 Умеренная депрессия

· 70 и выше Тяжелая депрессия

В нашей стране тест адаптирован в отделении наркологии НИИ им. Бехтерева Т.И. Балашовой.

Полная процедура тестирования с обработкой занимает 20-30 минут.

Испытуемый отмечает ответы на бланке.

Инструкция

Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

· А (1) - никогда или изредка

· В (2) - иногда

· С (3) - часто

· D (4) - почти всегда или постоянно

В результате получаем УД, который колеблется от 20 до 80 баллов.

· Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии.

· Если УД более 50 и менее 59 баллов, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза.

· Показатель УД от 60 до 69 баллов - субдепрессивное состояние или маскированная депрессия.

· Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД более 70 баллов.

Шкала депрессии Гамильтона

Шкала депрессии Гамильтона (англ. Hamilton Rating Scale for Depression, сокр. HRDS) представляет собой одну из самых распространённых и общепринятых методик клинической диагностики депрессии и оценки динамики состояния больного.

Пункты шкалы, оценивающие определённые симптомы депрессивных расстройств, были выделены на основании подробного анализа симптомов депрессивных расстройств множества больных, в том числе в динамике. Дискриминативная и конвергентная валидность шкалы подтверждена множеством исследований.

Имеется несколько вариантов шкалы, отличающихся набором входящих в неё пунктов. Минимальное количество пунктов - 17, максимальное - 24. Пункты, не включаемые в минимальную версию, освещают расстройства, малораспространённые в популяции больных депрессией и имеющие меньшую клиническую значимость. Каждый пункт оценивается в баллах: минимальная оценка - 0, максимальная - 4, при этом не для всех пунктов возможны максимальные ответы.

Стандартные пункты, составляющие депрессивный симптомокоплекс в HRDS: настроение, вина, суицидальные намерения, ранняя, средняя и поздняя бессонница, работоспособность, заторможенность, ажитация, психическая тревога, соматическая тревога, желудочно-кишечные симптомы, общесоматические симптомы, генитальные симптомы, ипохондрия, потеря веса, критика к болезни.

Шкала предназначена для заполнения специалистом в области психического здоровья. Как и большинство подобных шкал, HRDS заполняется врачом в ходе полуструктурированного интервью с пациентом. Точность измерения значительно зависит, в свою очередь, от квалификации и опыта исследователя и аккуратной регистрации используемой информации. Не следует оказывать давление на пациента; пациенту необходимо предоставить достаточно времени для подробного ответа на вопрос, но при этом не позволять ему отклоняться от темы вопроса. Число прямых вопросов должно быть сведено к минимуму, задавать их следует различными способами, комбинируя варианты с утвердительными или отрицательными ответами. Желательно получать дополнительную информацию от родственников пациента, его друзей, медицинского персонала и т.д., если есть сомнения в корректности ответов пациента.

Повторные измерения следует проводить независимо друг от друга. Во время проведения повторного измерения исследователь не должен видеть результаты предыдущих измерений и заполняет только чистый бланк шкалы. Эти рекомендации могут показаться банальными, но они крайне важны. Исследователь по мере возможности должен избегать вопросов, связанных с изменением состояния пациента со времени последнего измерения.

Для пункта 7 (работа и другая активность) исследователь может получить информацию от родственников или медицинского персонала. Пункт 16 (потеря в весе) требует ответа по типу "да или нет", то есть или по пункту 16А, или по пункту 16Б. Более предпочтительной во время терапии является объективная оценка изменений веса (16Б), оценка изменения веса по анамнестическим сведениям (16А) используется только как начальная, перед проведением терапии. Пункт 18 (суточные колебания) оценивается следующим образом: при отсутствии суточных колебаний ставится оценка "О" по пункту 18А, а пункт 18Б остается пустым; при наличии суточных колебаний по пункту 18А отмечается время суток, когда симптомы выражены в наиболее тяжелой степени, а степень или выраженность колебаний отмечается в пункте 18Б.

В отличие от скрининговых методик, HRDS является серьёзным диагностическим инструментом, не предназначенным для заполнения пациентом. HRDS позволяет клинически оценить степень выраженности депрессии, и её динамику в процессе специфического лечения, и применяется в психиатрической практике, особенно на фоне психофармакотерапии. Также HRDS считается "золотым стандартом" в проведении научных исследований, особенно при оценке клинического профиля действия антидепрессантов.

Вне зависимости от объёма шкалы, для оценки степени тяжести депрессии учитываются данные только первых 17 вопросов. Оценки остальных вопросов служат для оценки остальных расстройств, напрямую не связанных с депрессией.

Суммарный балл первых 17-ти пунктов:

*0-7 - норма

*8-13 - легкое депрессивное расстройство

*14-18 - депрессивное расстройство средней степени тяжести

*19-22 - депрессивное расстройство тяжелой степени

*более 23 - депрессивное расстройство крайне тяжелой степени тяжести

Особенности работы с суицидентами

Основное положение, которое нужно знать - работа с суицидентом не может проходить «на ходу», в условиях дефицита времени. Прежде всего это относится к первым контактам врача, психолога и других специалистов, направленных на суицидологический анализ случившегося. Врач, проводящий срочные реанимационные мероприятия, может ограничиться только констатацией покушения на самоубийство и подтверждением этого со стороны пациента. Поэтому положение о необходимости времени не относится к врачам, оказывающим неотложную терапевтическую или хирургическую помощь, если эти специалисты не пытаются проводить суицидологический анализ суицидального поведения. В этих случаях врач любого профиля должен быть готов к тому, что пациент может потребовать гораздо больше времени, чем располагает врач, а контакт с суицидентом должен обязательно включать и психотерапевтический аспект общения. Отсюда и возникает несколько специфическая окрашенность работы с лицами, обнаруживающими суицидальные тенденции, и необходимость использования специальных психотерапевтических приемов, создающих атмосферу эмпатического контакта. В целом эти приемы хорошо известны врачам-психотерапевтам и не требуют, с точки зрения автора, специального раскрытия.

Более того, если эти строки случайно будет читать психотерапевт с достаточно большим опытом работы, это может вызвать у него улыбку, так как он может назвать еще с десяток приемов в общении с пациентом, которые способствуют установлению психотерапевтического контакта. Но эти «психотерапевтические банальности» имеют гораздо большее значение именно в работе с суицидентом, нежели с лицами без суицидальных тенденций. Использование таких приемов, их значимость в практической работе во многом определяются личными пристрастиями и множеством других характеристик психотерапевта. Не меньшее значение имеет характер конкретных психотерапевтических техник, которые использует тот или иной врач.

Выдающийся суицидолог современности Э. Шнейдман в разделе своей книги, включающем выбор психотерапии в работе с суицидентом, приводит перечень «психотерапевтических маневров», которые учитывают спектр психологических потребностей данного человека:

Некоторые особенности работы с суицидентом

1. Установить.

2. Сфокусировать.

3. Избегать.

4. Быть внимательным.

5. Поощрять.

6. Подкреплять.

7. Осознавать.

8. Воздерживаться.

9. Выражать несогласие.

10. Разъяснять.

11. Побуждать к анализу.

12. Организовывать.

13. Идентифицировать.

14. Подчеркивать.

15. Отслеживать.

16. Связываться.

17. Исследовать.

18. Интерпретировать.

19. Оценивать.

20. Консультироваться.

21. Принимать оценку.

22. Получать обратную связь, поддержку.

23. Проявлять бдительность.

24. Отказываться.

Понятно, что использование того или иного приема («маневра») прежде всего определяется особенностями контакта с суицидентом, его желанием «выплеснуть» на собеседника сохраняющийся эмоциональный заряд или, наоборот, «не пустить в душу» постороннего. Поэтому конкретные руководства и рекомендации по интервьюированию суицидального пациента, если они включают строго структурированные схемы и положения, вряд ли могут быть информативными, если их рассматривать как непосредственную инструкцию к работе с суицидентом. Среди этих приемов, направленных на улучшение контакта и получение необходимой информации, а также на усиление психотерапевтического воздействия клинико-суицидологического интервью, можно упомянуть следующее.

Для понимания случившегося в первую очередь необходимо своеобразное структурирование(оформление) ситуации, включающее четкое представление о характере конфликта и особенностях суицидального поведения. Необходимость структурирования определяется не только важностью получения определенной информации врачом. Нередко углубленное понимание ситуации, ее дополнительная проработка самим суицидентом выступает и как важнейшая предпосылка контакта и психотерапевтического воздействия. Естественно, что врач здесь может (и обязан) существенно помочь пациенту в уточнении формулировок, вербализации переживаний, носящих характер заявлений, показывающих скорее эмоциональное отношение к происходящему, нежели четкое понимание причинно-следственных связей.

Уточнение формулировок, отражающих социально-психологическую ситуацию и характер реагирования на нее пациента, помогает в осмысливании ситуации и создает почву для получения необходимой информации о суицидальном поведении и для дальнейшей психотерапевтической работы. Наряду с вербализацией, существенное значение имеет установление последовательности событий и вычленение из сообщаемых пациентом сведений наиболее значимых элементов, подчеркивание в них эмоциональной или смысловой составляющей. И та и другая составляющие информации, сообщаемой пациентом, при акцентировании на них внимания могут существенно помочь в установлении эмпатического контакта или в осмысливании ситуации. Понятно, что своеобразное отражение эмоций здесь важно не просто с точки зрения проявления эмпатии, оно и может быть основой для обнаружения суицидальных тенденций. «Чувствую, как вам было тяжело, когда вы убедились окончательно в его измене (уходе) и проч. В этой ситуации у людей нередко возникают мысли о том, а стоит ли жить дальше. А у вас?» В установлении необходимого контакта помогает множество самых простых и испытанных психотерапевтических приемов. Это и повторение отдельных высказываний пациента, и уточнение некоторых моментов сообщаемой информации, и специальные паузы, дающие возможность суициденту проявлять активность. Эти приемы показывают суициденту, что врач не просто отстраненно понимает случившееся, а активно сопереживает. Сами по себе приемы могут стимулировать человека, покушавшегося на самоубийство, на обдумывание различных (в том числе альтернативных) вариантов его ответа на неблагоприятную социально-психологическую ситуацию.

Нередко именно первый терапевтический контакт оказывается и наиболее информативным для суицидологического анализа, и несущим наибольший психотерапевтический потенциал. В определенной мере как информационное, так и психотерапевтическое значение первого контакта с суицидентом связаны со своеобразным катарсическим воздействием факта неожиданного спасения после покушения на самоубийство, даже несмотря на сохранение психотравмирующей ситуации.

Отмеченный психотерапевтический потенциал в контексте настоящей работы -- это сопутствующий элемент контакта, направленного на раскрытие суицидальных тенденций и обусловливающих их переживаний. Сказанное ни в коей мере не является попыткой умалить значение непосредственной психотерапевтической работы с пациентами.

К сожалению, далеко не всегда суицидент при первом терапевтическом контакте стремится полностью раскрыть характер своих переживаний, связанных с суицидом, в отдельных случаях может отрицать желание покончить с собой (несмотря на очевидность этого), а иногда просто отказывается от какого-либо обсуждения темы самоубийства. Естественно, это не только право пациента на закрытость своих переживаний (автономность), ной вполне понятная и возможная реакция на произошедшее. В этом случае путь к раскрытию суицидоопасных переживаний лежит через своеобразные обходные зоны контакта. Врач задает суициденту вопросы о самочувствии и соматическом состоянии, в ряду которых вполне логичным является и выяснение причин и обстоятельств, связанных с ухудшением здоровья.

Еще один путь к раскрытию характера и обстоятельств суицида лежит через выявление и уточнение характера психопатологических переживаний, обнаруживаемых в процессе интервью. Выяснение времени их начала и отношение к ним, влияние психопатологических феноменов на поведение (включая и аутоагрессивное) позволяют постепенно подвести пациента к рассказу о покушении на самоубийство. Это может относиться и к выявляемым бредовым переживаниям, галлюцинациям (здесь существенно их влияние: «замучили» или непосредственно «приказали»), и к различного рода мучительным соматопсихическим переживаниям (это и сенестопатии, и «витальная тоска», и множество деперсонализационных и других психопатологических феноменов).

Достаточно простой и логичный вариант «обходного пути» к раскрытию суицидального поведения -- это беседа о социально-психологической ситуации, предшествующей госпитализации в стационар или консультации специалиста. Далеко не всегда врач имеет исчерпывающую информацию о жизни суицидента. Но, если он оказался осведомленным о случившемся (близкие успевают встретиться с врачом раньше пациента), важно не просто выслушать «правду» другой стороны, но, прежде всего, раскрыть характер эмоциональных переживаний, а также «проявить» в процессе беседы суицидальные тенденции, выявляющиеся как «логическое следствие» из субъективно непереносимой ситуации. Независимо от того, каким путем (непосредственно начиная с суицида или подходя к нему через так называемые «зоны контакта») врач получает информацию о суицидальном поведении, главной задачей первичного интервью является снятие своеобразного табу с обсуждения вопросов о суициде. Покушение на самоубийство и связанные с этим обстоятельства должны стать предметом не просто допустимого или желательного, а необходимого и обязательного обсуждения в сложившейся ситуации. Одним из важнейших вопросов, выясняемых в процессе первичного интервью с суицидентом, является и получение информации о доступности средств самоубийства, психологическом смысле суицида(крик о помощи, протест, отказ от жизни и т. д.) и о других характеристиках суицидального поведения.

Эта информация вне контекста первого «суицидологического» контакта с пациентом может оцениваться по-разному и вызывать самые различные эмоции: от внутренней (!) улыбки до своеобразного шокового состояния. Особенности реагирования врача на сообщения пациента о случившемся или готовящемся покушении на самоубийство исключительно важны как в плане возможности получения информации, так и психотерапевтического потенциала беседы. Без эмоционального реагирования невозможно установление эмпатического контакта.

Но этот же контакт и тем более его психотерапевтический потенциал существенно меняются, если врач обнаружит «общечеловеческие» эмоции на сообщение о суициде (возмущение, удивление, страх и проч.). И только принятием покушения на самоубийство как понятного и логичного поведенческого акта врач может выявить себя как специалист, от которого может ожидать помощь человек, только что пытавшийся покончить с собой. Еще в большей степени контакт с суицидентом может быть обесценен, если врач сразу же пытается вступить в спор о ценности жизни или прочесть на эту тему небольшую лекцию из прописных истин, которые уже однажды не «сработали» во время формирования суицидального поведения. Вместо любого рода споров или «обучения жить» важнее расспрос о самых различных деталях и обстоятельствах случившегося. Нередко умело поставленные вопросы могут зародить у суицидента сомнения в найденном им «единственно верном» решении и безвыходности ситуации.

Одна из частых ошибок врача, контактирующего первый раз с пациентом, совершившим покушение, является тактика интервью, в соответствии с которой разговор о суициде переносится на конец беседы. Это связано с представлением о том, что выяснение вопросов, связанных с- самоубийством, может ухудшить контакт с пациентом и, таким образом, не будут выявлены какие-то психопатологические симптомы или анамнестические сведения. По мнению автора настоящей работы, подобная тактика (к сожалению, фигурирующая даже в виде четких рекомендаций отдельных исследователей) не может быть оправдана в работе с суицидентом.

Во время беседы о суицидальном поведении важно выявление не только суицидальных, но и антисуицидальных факторов. Это может быть использовано для последующей углубленной психотерапии, коррекции установок, затрудняющих адаптацию и альтернативные решения сложившейся социально-психологической ситуации. Выявление тех или иных обстоятельств, вызвавших у суицидента ранее определенные колебания и сомнения, задержавшие на определенное время выполнение конкретных действий по прекращению собственной жизни, должны фиксироваться и подчеркиваться во время беседы. Эти обстоятельства важны не только для врача, но и для самого пациента как отправной пункт для формирования альтернативных (внесуицидальных) способов выхода из неблагоприятной ситуации. Поэтому акцентирование внимания суицидента (выше писалось о некоторых приемах достижения этого, используемых психотерапевтами) может выступать как элемент кристаллизации этих альтернативных решений.

Одним из возможных вариантов поведения человека, пытавшегося покончить с собой, в ближайшем постсуицидальном периоде является диссимуляция. При этом возможно полное отрицание суицидальных тенденций в прошлом и настоящем и иная трактовка действий, направленных на самоубийство («только пошутил, случайно передозировал, хотел сделать запас лекарств, перепутал пузырьки и т. д. и т. п.»). В отдельных случаях эта диссимуляция выглядит нелепой и отражает интеллектуально-мнестические или иные психопатологические расстройства (в клинических главах приводились примеры этого). В этом случае предъявляемые больными версии слишком неадекватны и распознавание подобного рода попыток сокрытия суицидального поведения не вызывает затруднений.

Однако нередко диссимуляция связана с предъявлением достаточно логичных доводов и версий, и только специальные приемы позволяют понять, что пациент скрывает суицидальные тенденции. Это сокрытие еще не доказывает их наличие в постсуициде, так как факт покушения на самоубийство может скрываться по самым различным причинам, включая представление о том, укрепляет или умаляет достоинство человека совершенное им, или что и как повлияет на конкретную ситуацию. Естественно, что распознавание суицидальных тенденций и их диссимуляциив первую очередь важны с точки зрения предотвращения повторных покушений на самоубийство в ближайшем или позднем постсуицидальном периоде.

В. Франкл (1990) рекомендует следующую процедуру для выявления у пациента суицидальных тенденций. Вначале человека, у которого есть основания подозревать наличие суицидальных замыслов и намерений, спрашивают, думает ли он о самоубийстве, так как в прошлом у него отмечались те или иные формы суицидального поведения. Пациент всегда ответит на этот вопрос отрицательно, и это отрицание будет тем более упорным, чем больше выражена тенденция к диссимуляции. Затем ему задается вопрос, ответ на который позволяет судить, исчезли ли действительно суицидальные тенденции. Несмотря на определенную жесткость этого вопроса, у пациента спрашивают, почему он не думает (или уже больше не думает) о самоубийстве. Человек, действительно избавившийся от суицидальных мыслей, ответит без колебаний, что он должен думать о семье, детях, работе и еще об очень многих и многих вещах, которые не утратили или вновь обрели свою ценность для него.

Но пациент, сохраняющий мысли о самоубийстве и желающий обмануть врача, не находит аргументов в поддержку своего «фальшивого» утверждения жизни. Суицидальные замыслы и намерения в случае их достаточной выраженности носят характер сверхценных образований и сопровождаются определенным сужением сознания. В силу этого при наличии действительных суицидальных намерений сформулировать доводы в пользу жизни пациент практически не может. Чаще всего основным «аргументом» в этих случаях выступает заявление о том, что он или она «здоровы и требуют выписки». Если же у пациента появляются действительные доводы в пользу жизни, то это несомненный показатель реального исчезновения побуждений к самоубийству (по крайней мере, возврат на стадию борьбы суицидальных и антисуицидальных тенденций).

Иногда, по наблюдениям автора настоящей работы, это могут быть совершенно неожиданные заявления типа: «Солнце стало очень ярко светить, почки на деревьях появились, скоро будут и первые листики, а они меня всегда умиляли». (Интересно, что эта пациентка не читала Достоевского и ничего не слышала про «клейкие листочки», которые удерживают в жизни Ивана Карамазова.) Очень важно, что «причины, по которым следует жить»,предъявляются на вопрос об этом без каких-либо раздумий, их не надо находить «бывшему» суициденту, какое-то время они господствуют в сознании как необходимый контраргумент исчезающих суицидальных замыслов и намерений.

После того как установлено, что обследуемый пациент действительно вынашивает планы покончить жизнь самоубийством, врач (или другой специалист), констатирующий это, должен выбрать соответствующую тактику реальной помощи суициденту. Эта тактика определяется и конкретными условиями, в которых были выявлены суицидальные тенденции, и особенностями последних, и наличием (отсутствием) психического расстройства у пациента, и множеством других обстоятельств, носящих нередко сугубо индивидуальный характер. Рассмотреть все эти обстоятельства не представляется возможным. Но в любом случае, прежде чем организовывать те или иные конкретные мероприятия, врачу приходится достаточно часто решать и своеобразную морально-этическую проблему.

Эта проблема связана с необходимостью определения правомерности границ вмешательства в жизнь пациента и его переживания. Понятно, что при наличии психического расстройства, сопровождающегося суицидальными тенденциями, врач должен руководствоваться «Законом о психиатрической помощи», предусматривающим госпитализацию больного в недобровольном порядке. А если возникают сомнения в наличии психического расстройства? Выше уже приводились примеры, в том числе и смерть 3. Фрейда. В этих суицидах смерть выступает как единственная форма выхода из ситуации, или, по крайней мере, суицидент, не страдающий психическим расстройством, пытается покончить с собой, чтобы облегчить жизнь близким,-- так называемые жертвенные самоубийства. (Это не связано с вопросом об эвтаназии, врач в любом случае может (и должен!), по мнению автора, отказаться от участия и помощи в осуществлении самоубийства, в соответствии с клятвой Гиппократа.)

В любом случае, по-видимому, следует пытаться воздействовать на потенциального самоубийцу с целью предотвращения суицида. А если психическое воздействие оказывается неэффективным, а врач не диагностирует психическое расстройство, можно ли назначить лекарства? Следует ли лечить такой поведенческий акт, как самоубийство? Во всех ли случаях суицидальное поведение надо рассматривать в разряде поведенческих расстройств? Следует отметить, что психиатры далеко не однозначно решают эти вопросы. Так, американский суицидолог Т. Szasz (1986), не возражая против помощи пациентам, желающим избавиться от имеющихся у них суицидальных тенденций, считает клиническое вмешательство при склонности к суициду неоправданным в связи с ограничением в этом случае свободы человека и той ролью навязчивого патерналиста, которую здесь начинает играть «всеведущий и всемогущий» психиатр.

Абсолютное большинство врачей, включая психиатров и суицидологов, не разделяет эту крайнюю точку зрения . Но в целом этот вопрос остается открытым: правомерно ли оказание противодействия (помощи) лицам с так называемым логическим («рациональным») суицидом вопреки их желанию? Сложность этого вопроса определяется и трудностью диагностики психических и поведенческих расстройств при пограничных формах психической патологии, и весьма частым наличием своеобразной амбивалентности и противоречивости самих суицидальных тенденций. В хорошо известной книге «Этика психиатрии» (1998) Дэвид Хайд и Сидней Блох заканчивают раздел, посвященный этическим аспектам работы с пациентами с суицидальными наклонностями, следующим выводом.

В вопросе о самоубийстве в контексте психиатрии следует заметить, что «лучше допустить ошибку, спасая жизнь, чем позволяя ей уйти». По мнению авторов, хотя философские суждения могут показать, что нет логически обоснованного аргумента в пользу предпочтительности жизни перед смертью, а наше стремление к жизни носит чисто иррациональный характер, «мы должны всегда помнить, что потенциальный самоубийца в глубине души может разделять именно такое иррациональное мнение».

Сложность возникающих морально-этических проблем при выявлении у пациента суицидальных тенденций никак не снимает с врача (или любого специалиста, обнаружившего их) необходимости организации самых элементарных мероприятий по предотвращению самоубийства. Уже писалось о существенных различиях этих мероприятий в зависимости от конкретных условий, в которых были выявлены суицидальные тенденции: психиатрическая больница, другие лечебные учреждения, домашняя обстановка, производство и проч. Понятно, что степень риска совершения попытки самоубийства в первую очередь определяет характер мероприятий и действия врача по профилактике суицида. В любом случае должен быть намечен план мероприятий организационного характера. Эти мероприятия включают в том числе и оформление соответствующей документации, которая, к сожалению, в дальнейшем может стать материалом юридического характера.

В любом случае важно сделать недоступными орудия и средства самоубийства(в первую очередь лекарства и отравляющие вещества, оружие и проч.). Необходимо также поставить в известность лиц из ближайшего окружения суицидента о наличии у него суицидальных тенденций и проинструктировать их о необходимости и методах контроля поведения и указать учреждения или лиц, к которым следует обратиться при усилении суицидальной активности. В медицинских учреждениях обязательным является изъятие нередко находящихся на руках у больного упаковок с самыми различными лекарствами, исключение любого рода домашних отпусков и других форм «поощрения и облегчения» реализации суицидальных замыслов. При наличии суицидальных замыслов и намерений пациент не должен оставаться один.

Автор настоящей работы хорошо понимает банальность этих рекомендаций с точки зрения суицидологов и даже психиатров. Однако опыт работы консультантом в соматических больницах показывает, мягко выражаясь, «недостаточную осведомленность» врачей очень многих специальностей в вопросах суицидологии. На памяти у автора несколько курьезных случаев: к больному срочно вызывают психиатра-консультанта, так как «у него мысли о самоубийстве», но он «попросился домой и обещал скоро подойти». Не свидетельство ли это наличия у врачей несколько наивной веры в своеобразный антисуицидальный договор с человеком, обнаруживающим суицидальные замыслы и намерения.

Опыт работы с суицидентами показывает, что человек, намеревающийся уйти из жизни, воспринимает споры и «антисуицидальные» аргументы врача, превращающиеся иногда в своеобразные микролекции о ценности жизни, как досадные временные помехи и несущественные детали в свете принятого решения о самоубийстве. Вместо споров и «аргументов» важнее расспрос по всем обстоятельствам суицидального поведения. Без изменения мировосприятия суицидента эти аргументы врача находятся за гранью его понимания, в силу неоднократно упоминаемого выше специфического сужения сознания. Н. Бердяев (1992) подчеркивал, что у самоубийцы поражена функция различения реальности, а иерархия ценностей извращена, при этом память о многом и важном парализована и удерживает лишь Шее самоубийцы. «Самоубийство есть, прежде всего, страшное сужение сознания».

Как пишет американский судебный психиатр Ph. Resnick (2002), выявление у пациента суицидальных намерений превращает врача в противника, поэтому надежды на выполнение тех или иных договоренностей человеком, задумавшим самоубийство, достаточно призрачны. От одной трети до половины психиатрических или психотерапевтических антисуицидальных контрактов в дальнейшем сопровождались попытками совершить самоубийство. Поэтому антисуицидальный контракт (договор) практически немного значит с точки зрения предотвращения суицида.

суицид депрессия пациент расстройство

Список используемой литературы

1. Евсегнеев Р. А. Психиатрия для врача общей практики. - Мн.: Беларусь, 2001

2. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. ВОЗ. СПб, Адис, 1994

3. Психиатрия. Учебное пособие для студентов медицинских вузв. Под ред. В.П. Самохвалова. - Ростов н/Д: Феникс, 2002

Размещено на Allbest.ru