Клинические аспекты эндопротезирования суставов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинические аспекты эндопротезирования суставов

I. Технические факторы определяются конструкцией эндопротезов суставов, качеством использованных материалов и биомеханическими параметрами установки эндопротезов. Необходимо неподвижно закрепить детали эндопротеза, образующие узел трения, в сопрягаемых суставных концах костей в таком положении, чтобы восстановить центр вращения естественного сустава. Важными моментами являются техническое совершенство эндопротеза как узла трения и надежность фиксации его деталей.

II. Оперативное вмешательство при эндопротезировании суставов - итоговая процедура по замене эндопротезами пораженных патологическими процессами суставов. Его основными этапами являются выбор конструкции эндопротеза, его типоразмера и способов фиксации деталей эндопротеза по рентгенограммам оперируемого сустава. Определяется хирургический доступ к суставу по критериям атравматичности и удобства выполнения операции. Анализируют необходимость изготовления нестандартного постановочного инструмента.

В ходе операции оценивают качество первичной фиксации эндопротеза и контролируют точность выполнения методики имплантации. Успех оперативного вмешательства зависит от опыта ведущего хирурга и слаженности работы операционной бригады - ассистентов, анестезиологов, операционных сестер и др.

III. Биологические аспекты эндопротезирования суставов включают биосовместимость имплантатов, биофизические механизмы первичной прочной фиксации и вторичной остеоинтеграции деталей эндопротеза, кинетику образования частиц износа и степень их токсичности. Технический ресурс имплантированного эндопротеза зависит от распределения механических нагрузок в местах крепления его деталей, в узле трения и в материалах деталей эндопротеза, а также от реакции на нагрузку костной основы и окружающих мягких тканей.

Большинство из этих факторов рассмотрено более подробно в следующих главах. Ниже кратко изложены терминология и основные медицинские аспекты эндопротезирования, касающиеся предоперационного планирования, ближайших и отдаленных результатов эндопротезирования суставов. эндопротез сустав имплантация

Предоперационное планирование предусматривает варианты действия хирурга и операционной бригады до и во время операции, а также систем медицинского обслуживания и реабилитации больного во время и после операции. Планированию подлежат схема подготовки больного к операции, а также сама операция, прежде всего, выбор типоразмера эндопротеза и техника выполнения этапов операции, в том числе, анестезия (обезболивание) и медикаментозное сопровождение. Выбирается базовый вариант послеоперационного ведения и медицинской реабилитации больного. Планируют систему долговременного контроля за состоянием жизнеобеспечивающих систем прооперированного пациента.

Подготовка к операции начинается с оценки общего состояния больного и степени повреждения оперируемого сустава.

Оценка общего состояния больного перед операцией делается на основе анализа результатов общеклинических лабораторных исследований биологических жидкостей, функционального исследования жизненно важных органов и систем, а также наличия и степени тяжести сопутствующих заболеваний внутренних органов.

Рентгенологическое обследование поврежденного сустава - основной и обязательный этап предоперационного планирования при эндопротезировании суставов. Такие современные методы диагностики как компьютерная томография, магнитно-резонансное и ультразвуковое исследование и др. являются дополнительными и применяются перед эндопротезированием только по четким показаниям. Рентгенограммы суставов выполняют в прямой и боковой проекциях, а при необходимости - и в других плоскостях. Результаты рентгенографии позволяют оценить степень остеопороза (разрежения костного вещества) суставных концов костей, а при злокачественном процессе - его распространенность. В зависимости от этого выбирают конструкцию, типо-размер и способ фиксации эндопротеза.

Полное клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование больного позволяет определить степень операционного риска и принять меры к предупреждению возможных осложнений. В предоперационном периоде санируют полость рта, носоглотки, удаляют кариесные зубы. С целью предупреждения нагноений назначают антибиотики широкого спектра действия, а также сердечные и седативные средства.

Как правило, операции эндопротезирования выполняют постоянные бригады врачей. Бригаду возглавляет наиболее подготовленный хирург по реконструктивным операциям на суставах. Ассистенты и операционные сестры должны знать все этапы оперативного вмешательства, помогая ведущему хирургу. Эндопротезирование суставов выполняют в специально выделенной операционной при строгом выполнении правил асептики.

Анестезиологическое обеспечение операций эндопротезирования суставов, как правило, предусматривает использование всего арсенала методов современной анестезиологии и интенсивной терапии. Наибольше распространение в ведущих центрах эндопротезирования получили:

общая анестезия (наркоз) с использованием ингаляционных анестетиков и искусственной вентиляции легких;

общая анестезия с управляемой гипотонией с целью уменьшения кровопотери при операции;

в меньшей степени - регионарная анестезия, т.е. блокирование болевых импульсов из зоны операции в центральную нервную систему.

Выбор метода анестезии зависит от анатомической области, где проводится операция эндопротезирования и предполагаемой длительности последней. Регионарная анестезия достигается воздействием обезболивающего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции (местная анестезия) или на спинной мозг (спинно-мозговая анестезия).

Медикаментозное сопровождение операций эндопротезирования суставов имеет особенности, связанные с тем, что такие операции являются наиболее травматичным вмешательством в ортопедии, сопровождающимся значительной кровопотерей. При операции приходится останавливать кровотечение и восполнять кровопотерю с помощью собственной крови пациента. Как правило, общее состояние больных с ортопедическими заболеваниями позволяет производить у них предоперационное взятие крови для целей аутогемотрансфузии, т.е. переливания аутологичной (собственной) крови. Аутогемотрансфузию применяют при эндопротезировании суставов как в варианте консервирования крови больного за несколько дней до операции, так и в виде реинфузии крови, излившейся в рану, после соответствующей ее обработки. Внедрение регионарной анестезии способствует снижению операционной кровопотери. Основным фактором уменьшения последней является совершенствование техники быстрого и малотравматичного оперирования и щадящего отношения к тканям. Дополнительно пациенту внутривенно вводят плазму и другие жидкости.

Большинство ран инфицируется в операционной, когда они открыты и нарушена стерильность имплантируемого эндопротеза. Однако наличие бактерий в ране в конце операции не обязательно выливается в раневую инфекцию. С целью профилактики гнойных осложнений в операционной ране применяют антимикробную терапию. Чаще всего используют разнообразные схемы введения антибиотиков широкого спектра действия, в настоящее время - антибиотиков цефалоспоринового ряда 3-4 поколения.

Профилактику тромбоэмболических (связанных с закупоркой артерий оторвавшимися частями тромба) осложнений ведут с помощью препаратов на основе гепарина. Их введение начинают за 12 ч до начала операции и продолжают в течение 5-7 сут. Риск тромбоэмболических осложнений возрастает, когда антикоагулянтная терапия внезапно прекращается. При эндопротезировании суставов нижних конечностей дополнительно применяют эластическое бинтование как оперируемой, так и здоровой ног.

Техника операции включает выбор оптимального доступа к тому или иному суставу, интраоперационную оценку распространенности патологического процесса, окончательное принятие решений по конструкции эндопротеза, способу его фиксации, а также о методике имплантации. С целью профилактики образования гематом (ограниченных скоплений крови) выполняют активное дренирование операционной раны с помощью вакуумных систем (от 24 до 72 ч после операции). В процессе операции хирург проверяет прочность первичной фиксации каждого из элементов эндопротеза и его стабильность в целом.

Послеоперационное ведение больного включает медикаментозное сопровождение с целью профилактики гнойных и тромбоэмболических осложнений, а также наблюдение за состоянием жизненно важных органов и систем. Неотъемлемой частью реабилитационного (восстановительного) периода с первых дней после операции являются занятия лечебной физкультурой, в том числе, с помощью специальных тренажеров. После заживления раны и снятия швов (на 9-10 сут) больного переводят в специализированное реабилитационное отделение, где он окончательно адаптируется к бытовым условиям.

Контроль за состоянием прооперированного пациента проводят специалисты клиники, где было выполнено эндопротезирование. На первом этапе его проводят в течение 6-12 мес. с заданной периодичностью. Последующее наблюдение продолжается в течение всей жизни пациента с различной периодичностью. Традиционно оценивают функцию прооперированного сустава и выявляют признаки (клинические и рентгенологические) нестабильности эндопротеза. Современный взгляд на эту проблему предполагает также оценку трибологических аспектов работы эндопротезов, которые рассмотрены в гл.5. Ниже приведены методы оценки результатов эндопротезирования различных суставов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ

Тазобедренный сустав подвергают операциям эндопротезирования, с применением разных типов эндопротезов и при различных состояниях сустава. Рейтинговые методы оценки ближайших и отдаленных результатов эндопротезирования позволяют сравнивать эффективность любых из этих операций.

Впервые шкала функций тазобедренного сустава была разработана в 1954 г. Д'Абинье (M.D. Aubigne) и Постелом (M. Роstel) и модифицирована в 1972 г. Чанли (табл.1). Согласно Чанли большинству пациентов с баллами 3 и 4 показано эндопротезирование. При баллах 1 и 5 ограничены показания к оперативному лечению. При оценке результатов эндопротезирования баллы 5 и 6 считаются хорошим и отличным результатами. Эта система используется во всем мире.

Таблица 1.

Классификация клинического состояния тазобедренного сустава

В клиниках США разработаны аналогичные 10-бальные системы. Харрис (W.H. Harris) в 1969 г. предложил оригинальную рейтинговую систему, в которой самыми важными критериями являются боль и функциональная способность тазобедренного сустава (табл. 2).

Дополнительно оцениваются деформация и объем движений в суставе. В последующие годы система Харриса была модифицирована и усложнена разными авторами.

Рентгенологическая оценка стабильности (лузнинг-признак, loosening - ослабление, расшатывание) тотального эндопротеза тазобедренного сустава была предложена Груэном (Т.А. Gruen) для ножки и Чанли для тазового компонента. Чанли разделил вертлужную впадину вокруг тазового компонента (чашки) эндопротеза на три зоны (рис. 1.).

Таблица 2

Система Харриса для оценки состояния тазобедренного сустава

Рис.1. Разделение тазовой кости возле вертлужной впадины на три зоны

Лузнинг-признак в вертлужной впадине характеризуется смещением и поломкой чашки или ее крепежных элементов, а также смещением центра головки эндопротеза относительно чашки вследствие износа. При цементной фиксации чашки лузнинг-признак регистрируют на рентгенограмме по появлению в одной из зон линии демаркации, т.е. линии просветления (шириной до 2 мм) на границе между цементной мантией и костью. Увеличение ширины и протяженности этой линии во времени свидетельствует о том, что стабильность фиксации чашки снижается. Эта методика рекомендована как универсальная для оценки нестабильности эндопротезов тазобедренного сустава всех типов.

В качестве примера результативности операций на тазобедренном суставе приведем результаты тотального эндопротезирования с применением эндопротеза Чанли "золотой стандарт". После операции функция сустава значительно улучшилась у всех пациентов. В сроки от 15 до 21 года после операции 85% прооперированных не испытывали боли при ходьбе, а 11% изредка отмечали дискомфорт. Ухудшение функции сустава было связано со старением пациентов (средний возраст прооперированных больных - 53 года). Несмотря на это, 68% пациентов имели практически полный объем движения в прооперированном суставе, а 10% - удовлетворительный объем.

Коленный сустав по частоте операций эндопротезирования следует за тазобедренным.

Рейтинговые системы оценки результатов артропластики коленного сустава не столь сложны, как для тазобедренного. Наиболее популярна самая первая рейтинговая система HSS (Hospital for Special Surgery, Нью-Иорк), предложенная в 1976 г. (табл. 3). Американское Общество ортопедов коленного сустава (Knee Society) ввело в 1989 г. новую систему оценки эндопротезирования колена (табл. 4). Ее особенность состоит в разделении рейтинга искусственного сустава, оцениваемого по болевым ощущениям, и его функциональной оценки. Для сумм баллов, набираемых в каждой из двух частей этой системы, предусмотрены сбавки. Knee Society разработала также рейтинговую систему оценки результатов эндопротезирования коленного сустава по данным ренгенграфии. Применение этих систем дает возможность сравнить результаты операций по атропластике коленного сустава, сделанных в разных клиниках.

Результаты эндопротезирования коленного сустава были доложены ведущим хирургом ЭНДО-клиники в г. Гамбурге Г.В. Баарсом (G.W. Baars). В период с 1981 по 1989 годы в клинике было выполнено 1837 операций по имплантации ротационного эндопротеза коленного сустава модели "Endo". Техника его постановки с сохранением надколенника изложена в ряде работ. Период послеоперационного наблюдения за пациентами (возраст от 22 до 99 лет, средний возраст - 66 лет) составил от 2 до 12 лет. Функциональные результаты сразу после операции были удовлетворительными: 98% коленных суставов полностью разгибались, средний показатель степени сгибания составлял 110о, сгибание было улучшено в среднем на 18о. За 7 лет наблюдения за прооперированными пациентами доля асептических ослаблений эндопротеза составила 5,8%, из них в 3,0% случаев производили замену эндопротеза и в 2,8% дело ограничилось оперативными вмешательствами без его замены. Инфекции (1,9%) были устранены путем применения отсасывающе-промывочного дренажа или замены эндопротеза с повторным его креплением цементом, содержащим антибиотик.

Имплантированные эндопротезы сохраняли работоспособность (показатель долговечности) в 95% случаев за 7 лет наблюдения, в том числе, у пациентов старше 66 лет показатель долговечности составил 98 %, а моложе 66 лет - 93%.

Таблица 3

Рейтинговая система HSS для коленного сустава

Таблица 4

Система оценки состояния коленного сустава Knee Society Категории пациентов

А. Одно- или двухсторонняя патология (второе колено успешно прооперировано)

Б. Односторонняя патология, второй сустав - болезненный

В. Полиартрит или немощное состояние

Голеностопный сустав с наибольшим успехом заменяют эндопротезами при лечении пожилых пациентов, имеющих диагноз - полиартрит с преимущественным поражением большеберцово-таранного сустава.

Качество ходьбы после тотальной артропластики голеностопного сустава зависит от многих факторов - условий жизни пациента, силы мышц, типа и точности установки эндопротеза, метода его фиксации, хирургического подхода и т.д. Идеальная операция обеспечивает: 1) стабильное безболевое тыльное сгибание стопы на 10о, подошвенное - на 20о; 2) достаточную прочность искусственного сустава для нормальной ежедневной активности; 3) min резекцию костей; 4) стабильность сустава при умеренном механическом нагружении. Как правило, тотальное эндопротезирование голеностопного сустава дает удовлетворительные ранние результаты.

Мировой опыт эндопротезирования голеностопного сустава привел к следующим рекомендациям. Успех операции в большей мере, чем для других суставов нижней конечности, зависит от выбора конструкции и типоразмера эндопротеза, взвешенности предоперационного планирования, выбора пациентов, которые будут точно соблюдать реабилитационный режим. Конструкцию эндопротеза (лучше - сделанного на заказ) выбирают по критериям min напряжения в зонах крепления в костях. Цементная фиксация эндопротезов нежелательна. Целесообразна биологическая фиксация эндопротезов с возможностью регулирования их центра вращения во время операции.

Ухудшение состояния искусственных суставов спустя 2 - 6 лет (рентгенологическое просветление на границе кость - цемент и расшатывание эндопротеза в таранной кости) обусловило пессимистическое отношение к таким операциям.

Плечевой сустав, подвергнутый эндопротезированию, выполняет свои функции настолько хорошо, насколько удалось проимитировать с помощью эндопротеза нормальную биомеханику плечевого сустава.

Состояние плечевого сустава до и после операции в США оценивают на основе анализа по форме, приведенной в табл.5. Она предусматривает оценку степени боли, объема активных и пассивных движений в суставе, силу мышц, приводящих плечо в движение, и функции плечевого сустава.

Многолетние наблюдения показали, что расшатывание гленоидального (закрепленного в суставной впадине лопатки) компонента эндопротеза является главной проблемой артропластики плечевого сустава. Вначале это было обнаружено по рентгенограммам имплантированных эндопротезов. Появление рентгеновских линий просветления на границе кость - цемент зарегистрировано американскими хирургами у 33-80% пациентов с эндопротезами плечевого сустава. Однако лишь в немногих случаях клиническое обследование подтвердило расшатывание гленоидального компонента. За время наблюдения 4,9 года из 140 человек, подвергнутых эндопротезированию плечевого сустава, только для 4-х пациентов понадобилась ревизионная операция. Более того, линии просветления были обнаружены у 69% пациентов (70 чел.), непосредственно перед выпиской из клиники. Поэтому считают, что причиной раннего появления рентгеновских линий просветления является несовершенство хирургической техники, в частности, технологии цементирования.

Установлен следующий механизм выхода из строя имплантированных эндопротезов в процессе длительной эксплуатации. Закрепленный в плечевой кости компонент эндопротеза, оканчивающийся шаровой головкой, изнашивает гленоидальную чашку, мигрируя проксимально. Это существенно изменяет кинематику плечевого сустава. Под действием направленной вверх и не встречающей сопротивления силы, которая развивается дельтовидной мышцей, на суставную впадину действуют эксцентрично направленные силы сжатия. Они вызывают расшатывание чашки, закрепленной в суставной впадине, и увеличивают знакопеременные напряжения на границе кость - цемент.

Тщательно спланированная программа послеоперационной реабилитации очень важна для успешного исхода операций по эндопротезированию плечевого сустава. Считают, что активные движения в искусственном суставе следует начинать спустя две недели после операции и продолжать под наблюдением реабилитолога не менее двух месяцев. Наилучшие результаты восстановления функций сустава наблюдаются после 1-2 лет упражнений.

Локтевой сустав как объект тотального эндопротезирования характеризуется меньшими успехами, чем тазобедренный и коленный суставы, главным образом из-за сравнительно небольшого количества таких операций.

Эффективность операций на локтевом суставе зависит от того, насколько оптимален выбор типа эндопротеза.

Таблица 5

Анкета для оценки состояния плечевого сустава [48]

При операциях по поводу ревматоидного артрита используют две разновидности эндопротезов, обеспечивающих вращение предплечья в искусственном суставе вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: 1) практически не ограничивающие и 2) частично ограничивающие вращение. Первые используют только в случаях, когда в локтевом суставе сохранилась достаточно сильная система медиальных и латеральных связок. Однако даже жесткие требования к хирургической технике не устраняют вероятность послеоперационных осложнений, подвывихов и вывихов таких имплантатов. Кроме того, при латеральном хирургическом подходе может быть поврежден локтевой нерв. В качестве примера приведем результаты длившегося от 2 до 15 лет обследования 202 пациентов после тотального эндопротезирования (протез со стержневым плече-мыщелковым компонентом). После операции средний объем движения при сгибании руки составил от 30 до 138 с супинацией (вращение предплечья кнаружи, при котором кисть обращена ладонью вверх) 64 и пронацией (вращение в обратную сторону) 72. Зарегистрированы рентгеновские линии просветления в 8 плечевых и 23 локтевых компонентах эндопротеза. Сделаны ревизионные операции: 4 - из-за асептического расшатывания, 2 - по поводу нестабильности и 3 - из-за инфекции. В 24 случаях имел место временный, а в 10 - стойкий паралич локтевого нерва. Нестабильность имплантата была обнаружена у 17 пациентов: 7 имели явный вывих и 10 - подвывих. Несмотря на высокий темп ранних осложнений, отдаленные результаты этой серии операций считаются хорошими.

Второй тип эндопротезов (частично ограничивающих вращение) показал хорошие ранние результаты. Такие имплантаты позволяют мягким тканям равномерно распределять нагрузку в искусственном суставе. Снижение напряжений на границах кость - цемент уменьшало вероятность расшатывания эндопротеза и скорость изнашивания полиэтиленовых деталей. За 137 пациентами с тотальным замещением локтевого сустава наблюдали в течение 2-13 лет. После операции средний объем движений при сгибании в локте составил 103. 125 пациентов имели удовлетворительные результаты первичной операции. Троим были сделаны ревизионные операции. В этой серии зарегистрировано 7 глубоких нагноений. Ревизионных операций по поводу расшатывания не было, но зарегистрировано 8 вывихов, потребовавших замену полиэтиленовых вкладышей или осевых компонентов эндопротеза. Из других осложнений отмечены 3 случая стойкой нейропатии локтевого нерва и 7 надмыщелковых переломов плечевой кисти. Появление демаркационной линии обнаружено у 10 пациентов.

Операции по поводу посттравматического артроза локтевого сустава представляют собой значительную проблему из-за неудач предыдущих операций, дефицита в суставе костных и мягких тканей, ущемления или повреждения локтевого нерва. Для таких операций рекомендуются эндопротезы с частично ограниченным вращением или протезы, сделанные на заказ. Операция должна быть тщательно спланирована. В работе доложено, что из 54 операций тотального эндопротезирования на локтевом суставе по поводу посттравматического артроза 47 были успешными. За время наблюдения от 2 до 14,4 лет было сделано 13 ревизионных операций (11 - успешно), 13 имплантатов расшатались, один был инфицирован. В последнем случае и после двух неудачных ревизионных операций потребовалась резекционная (иссекающая) артропластика. Авторы сделали вывод, что тотальное эндопротезирование при посттравматическом артрозе целесообразно для пациентов старше 60 лет в безальтернативных случаях.

Лучезапястный сустав подвергают эндопротезированию достаточно редко. Принимая решение об операции, хирург учитывает: возраст пациента, его профессию, вид досуга, местонахождение источника боли в запястье, причину и тяжесть дистрофических изменений в руке, сопутствующее поражение мышц, сухожилий, суставов и т.п. Если пациент имеет болезненные деструктивные изменения лучезапястного и среднезапястного суставов, а рассечение синовиальных оболочек и ограниченное сращение костей запястья не приносит облегчения, остаются три альтернативы: резекционная артропластика, эндопротезирование, тотальный артродез сустава.

Эндопротезирование лучезапястного сустава может быть выполнено путем имплантации эластичных вставок между костями или замены сустава тотальным эндопротезом.

Имплантация эластичных вставок является разновидностью резекционной артропластики. Она возвращает лучезапястному суставу прежнюю форму и обеспечивает его выпрямление, а вокруг имплантата образуется суставная капсула. Рентгенологически показано, что движение в искусственном суставе происходит не только благодаря гибкости вставки, но сопровождается скольжением ее не прикрепленных к кости концов в костно-мозговом канале. Ранние результаты таких операций - значительное уменьшение боли, увеличение объема движения, коррекция деформированных суставов. Однако через 5 лет обследование 71 прооперированного пациента показало, что у 70% из них рентгенологически обнаруживаются повреждения сустава, хотя действительная поломка имплантатов зарегистрирована только у 20% пациентов. 60% пациентов через 5 лет после операции имели хорошие клинические результаты. Таким образом, как и для других суставов, рентгенологически обнаруживаемое ухудшение состояния лучезапястного сустава с имплантированной гибкой вставкой не коррелирует напрямую с результатами клинического обследования.

Проблемой тотального эндопротезирования лучезапястного сустава до сих пор остается сохранение в искусственном суставе центра вращения, свойственного здоровому суставу. Несовпадение центров, особенно при имплантации первых конструкций тотальных эндопротезов, приводило к смещению и деформациям при сгибании локтевого сустава. Ранние результаты тотального эндопротезирования аналогичны результатам имплантации гибких вставок. С течением времени примерно у половины пациентов возникают проблемы, связанные с расшатыванием ножек эндопротезов в местах закрепления и перегрузками дистальной части лучевой кости. Подвывих дистального компонента эндопротеза часто приводит к ущемлению срединного нерва и разрывам сухожилий сгибателей. Два наиболее важных признака хороших результатов тотального эндопротезирования лучезапястного сустава - нормальное функционирование разгибателя запястья и коррекция ладонной и локтевой контрактуры (стойкого ограничения движений). Хорошие результаты получены примерно в 60 % операций тотального эндопротезирования.

Суставы пальцев кисти подвергают эндопротезированию при стойких болях и не поддающейся консервативному лечению деструкции пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Альтернативными являются операции на мягких тканях пальцев и артродез. Эндопротезирование суставов пальцев выполняют с помощью эластичных имплантатов, а также шарнирных тотальных эндопротезов пястно-фаланговых и межфаланговых суставов.

Эластичные имплантаты являются вспомогательным средством при резекционной артропластике, увеличивая объем движения в суставах фаланг и улучшая эстетический вид поврежденной кисти. Эластичный стержень не закрепляют в костно-мозговых каналах, поэтому сгибание - разгибание в суставе происходит за счет гибкости межфаланговой части стержня и его скольжения в каналах сопряженных фаланг. Клинические результаты таких операций удовлетворительны на 70-80%. Через 2,5-5 лет объем активных движений составил около 40. Увеличение силы сжатия пальцев зарегистрировано у 70% пациентов. Вероятность усталостных поломок стержней не превышает 5%. Как показали рентгеновские исследования, у 40-100% пациентов имеет место эрозия, а у 35-50% - параоссальная оссификация (образование костного вещества) подвижно взаимодействующих с имплантантом концов костей.

Тотальное эндопротезирование пястно-фаланговых суставов порождает проблемы, связанные с поломкой и смещением нагруженных деталей эндопротеза, эрозией костей и расшатыванием закрепленных в них частей эндопротеза. За время 20-летнего наблюдения у пациентов с имплантированным металлическим шарнирным эндопротезом Флатта было обнаружена перфорация пястной кости (44%) и перфорация проксимальных фаланг (59%). Отдаленные результаты тотального эндопротезирования не улучшились при использовании эндопротезов с парой трения металл-сверхвысокомолекулярный полиэтилен, приводя к непредсказуемым результатам. Высказано мнение, что до тех пор, пока тотальная артропластика пястно-фаланговых суставов не будет приводить к надежным результатам, сравнимым с результатами имплантации эластичных стержней, тотальную замену целесообразно выполнять только в специализированных медицинских центрах, имеющих персонал с большим опытом артропластики суставов кисти.

Имплантация шарнирных межфаланговых эндопротезов имеет те же проблемы, что и тотальная артропластика пястно-фаланговых суставов: высокая вероятность поломок, расшатывание и миграция эндопротезов. Тем не менее, при строгом соблюдении показаний к этой операции результаты установки межфаланговых шарнирных эндопротезов могут быть столь же успешными, как и имплантация эластичных вставок.

В заключение следует отметить, что биомеханическое обследование суставов после эндопротезирования является важным методом объективной оценки исхода операций. Однако в настоящее время, когда в медицине определилась тенденция повышенной ответственности за пациента, ограничение задач ортопедии наблюдением только за состоянием прооперированного сустава считается несостоятельным. Длительное наблюдение за пациентами с имплантированными суставами предполагает квалифицированное руководство их реабилитацией, в котором должны участвовать не только ортопеды, но и врачи других специальностей.

Эндопротезирование суставов является наукоемкой и высокотехнологичной областью артрологии. Успех каждой такой операции зависит от множества взаимосвязанных факторов - технических, медицинских, биологических и др. Сегодняшние успехи эндопротезирования суставов базируются на идеях и опыте выдающихся ортопедов прошлого века. Ими предложены базовые конструкции эндопротезов и методы оценки результатов эндопротезирования суставов, которые совершенствуются до настоящего времени. Они позволяют сравнить эффективность операций, выполненных с применением разных типов эндопротезов и при различных состояниях суставов.

Размещено на Allbest.ru