Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Показания к операции и сроки ее выполнения. Все операции при остром панкреатите разделяются на три группы:

1) ранние (первые часы и дни заболевания в остром периоде развития отека и некроза поджелудочной железы),

2) в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (7-10-14-й день и позднее от начала заболевания),

3) поздние (отсроченные) - в периоде стихания или полной ликвидации острых изменении в железе (не ранее чем через 2- 3 недели от начала заболевания).

В настоящих рекомендациях изложены вопросы, касающиеся только группы ранних операций, поскольку своевременное их выполнение способствует решению основной задачи - купировать острый приступ болезни и предотвратить летальный исход.

Показания к ранним операциям:

1) разлитой ферментативный перитонит,

2) острый холецистопанкреатит с развитием деструктивного холецистита,

3) желтуха без тенденции к уменьшению (необходим ежедневный контроль билирубина крови),

4) отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение 6 ч пребывания больного в стационаре.

Необходимо подчеркнуть, что при установлении сроков операции следует учитывать влияние на клинику и тяжесть заболевания формы острого панкреатита и сроков его развития. Объем, характер и сроки предоперационной подготовки. Развитие деструктивных форм острого панкреатита, сопровождающихся тяжелой степенью эндогенной интоксикации с наличием ферментативного перитонита, требует не менее 6-часовой интенсивной предоперационной подготовки. При этом необходимо - положить больному на эпигастральную область пузырь со льдом и менять его через каждые 30-60 мин, ввести в желудок постоянный зонд, определять почасовой и суточный диурез, проводить инфузионную терапию по типу форсированного диуреза, назначить анальгетики, спазмолитики, антигистаминные препараты и ингибиторы ферментов, вводить гормональные и вазопрессорные препараты в случае возникновения коллаптоидного состояния. Если в течение 6 ч при условии выполнения указанных мероприятий состояние больного не улучшается, показана операция.

Выбор и особенности метода операции. Перед операцией проводится обезболивание - общий наркоз (интубационный). Ранние операции при остром панкреатите необходимо выполнять только из срединного доступа. Первым важным этапом операции является тщательная ревизия органов верхнего отдела живота, забрюшинной клетчатки вокруг поджелудочной железы, в зоне корня брыжейки толстой и тонкой кишки, а также боковых каналов, большого и малого сальника с указанием характера их поражения (отек, кровоизлияния, жировые некрозы и др.). При описании выявленных патологических изменений в поджелудочной железе необходимо обязательно указывать, в каких отделах (головка, тело, хвост) они более выражены.

Наиболее часто встречаемые варианты операционных находок и необходимые манипуляции при них:

а) разлитой ферментативный перитонит - аспирация экссудата и дренирование правой или левой подвздошной области в зависимости от локализации патологического очага в железе (головка, хвост). В случае субтотального или тотального поражения железы дренируются обе подвздошные области с направлением внутренних концов дренажных трубок в полость малого таза;

б) обязательное вскрытие сальниковой сумки с аспирацией ее содержимого. При наличии в ней серозного экссудата сумка дренируется одним дренажем типа микроирригатора;

в) в случае серозно-геморрагического или геморрагического пропитывания забрюшинной парапанкреальной клетчатки в боковых и других отделах живота производится раскрытие забрюшинного пространства в этих зонах с аспирацией экссудата и дренированием сальниковой сумки по верхнему и нижнему краям железы. Дренажи выводятся через срединную рану;

г) при наличии холестаза (напряженный, не опорожняющийся при давлении желчный пузырь) или при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы обязательно выполняется холецистостомия;

д) при остром холецистопанкреатите выполняется холецистэктомия с дренированием холедоха.

При желтухе обязательно проводится операционная холецисто-холангиография, а при холедохолитиазе - холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха. Если у тяжелобольного во время операции по поводу острого панкреатита обнаруживаются камни в желчном пузыре без признаков" острого его воспаления, можно ограничиться удалением камней с наложением холецистостомы. При вклиненном в большой дуоденальный сосок камне производится поперечная дуоденотомия, папиллотомия и удаление камня. Время пребывания дренажей в брюшной полости и сальниковой сумке определяется количеством выделяемого по ним содержимого. Если по дренажным трубкам содержимое не выделяется, их необходимо удалить.

Если спустя 3-5 дней и позже после ранней операции наблюдается высокая температура, держится лейкоцитоз и состояние больного не улучшается, производится повторная операция, во время которой осуществляется некрсеквестрэктомия и сальниковая сумка широко тампонируется с введением в последнюю нескольких дренажей. Швы на рану брюшной стенки накладываются только до тампонов и дренажей.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде продолжается инфузионная терапия по методу форсированного диуреза, проводятся коррекция водно-электролитного и белкового обмена, переливание консервированной и свежецитратной донорской крови, плазмозамещающих растворов.

Выписка больного из стационара должна осуществляться в следующие сроки: больные, перенесшие интерстициальный панкреатит, могут быть выписаны не ранее 7 дней после госпитализации, сроки выписки больных с некротической формой острого панкреатита не ранее одного месяца, при инфильтративно-некротической форме выписку больных осуществляют не ранее 1,5 месяцев, больные, перенесшие гнойно-некротическую форму острого панкреатита, выписываются не ранее 2 месяцев.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки - одно из самых грозных осложнений язвенной болезни. Успех лечения больных с прободными язвами более всего зависит от ранней операции. Она же становится возможной в первую очередь при условии своевременной диагностики заболевания врачами догоспитального этапа и быстрой транспортировки больного в хирургический стационар.

I. Догоспитальный этап. Внезапное острейшее начало заболевания в подавляющем большинстве случаев заставляет больных сразу же обращаться за медицинской помощью, а типичность и выраженность клинической картины, как правило, делают диагностику не вызывающей значительных затруднений. Для этого необходимы четкое знание всех признаков прободения и скрупулезное планомерное обследование больного для выявления или исключения этих признаков (что тоже очень важно и должно быть документировано, так как отсутствующие признаки могут появиться позже, характеризуя новую стадию болезни). Однако нужно иметь в виду, что в практике встречаются случаи атипичного течения болезни. Чаще всего это осложнение язвенной болезни возникает в молодом возрасте (20-25 лет), преимущественно у мужчин. Прободение хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки чаще происходит весной и осенью, когда обычно наблюдается обострение язвенной болезни. Подвержены перфорации также острые язвы желудка и кишечника, возникающие на фоне тяжелых заболеваний, особенно у больных, получающих гормональную терапию. Начало заболевания - внезапное, иногда среди полного здоровья и нередко у не знавших о наличии у них язвенной болезни ("немые" язвы). У части больных прободению предшествует усиление в течение нескольких дней существовавших ранее "язвенных" болей в подложечной области или в правом подреберье. Первый признак прободения - боль, которую по силе и характеру возникновения принято называть кинжальной. Чаще всего она локализуется соответственно расположению язвы, но вскоре вместе с распространением по брюшной полости излившегося желудочного содержимого охватывает все отделы живота, усиливаясь от малейшего движения. Часто боль отдает в надплечья. Поведение больного при этом очень характерно - при первом же взгляде на него оно позволяет заподозрить прободную язву. Больной обычно лежит на спине или правом боку, часто с подтянутыми к животу ногами, совершенно неподвижно. Он бледен, выражение лица страдальческое, черты заострены, дыхание поверхностное, грудного типа. Общее состояние, как правило, тяжелое. Часто (в первые часы) брадикардия. Рвота бывает редко. Температура тела нормальная или несколько пониженная.

Типичен вид живота - передняя стенка его неподвижна, ладьевидно втянута. Даже при поверхностной пальпации живота определяются резкая болезненность и доскообразное напряжение мышц, оно бывает настолько выраженным, что становится невозможным определить симптом Щеткина-Блюмберга. При меньшей степени напряжения этот симптом резко положителен. Перкуссия живота позволяет определить абсолютный признак прободения полого органа - уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, а иногда наличие жидкости в брюшной полости. Большое значение имеет ректальное и вагинальное исследование. При этом рано и отчетливо выявляется болезненность передней стенки прямой кишки и сводов влагалища.

Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, стенокардией, нижнедолевой пневмонией, диафрагмальным плевритом. В ряде случаев один или несколько признаков могут отсутствовать, что затрудняет диагностику. Наиболее трудны нечасто встречающиеся прикрытые и атипичные перфорации. Клиника прикрытых перфораций характеризуется типичным началом и стертостью последующих признаков прободения вследствие прекращения поступления желудочного содержимого в брюшную полость через прикрытое соседним органом прободное отверстие.

К атипичным перфорациям относятся очень редкие прободения язв желудка между листками малого сальника (отсутствие перитонеальных симптомов, медленное развитие болезни, образование инфильтрата, а затем абсцесса в эпигастрии, возможный прорыв абсцесса в свободную брюшную полость).

Атипичную клинику дает и прободение язв задней стенки двенадцатиперстной кишки в забрюшинную клетчатку (боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, болезненная припухлость и возможная крепитация в поясничной области, позже - развитие забрюшинной флегмоны). Стертая картина заболевания может зависеть также от общей ареактивности организма у престарелых, у перенесших тяжелые заболевания и т. п. Через 2-3 ч после прободения клиническая картина обычно меняется - наступает стадия "мнимого улучшения", когда боль и объективные признаки становятся менее выраженными. Через 6 ч появляются признаки разлитого перитонита, и состояние больного резко ухудшается в связи с нарастающей интоксикацией.

Объем лечебной помощи на догоспитальном этапе должен быть минимальным и проводится параллельно с транспортировкой больного в стационар, преследуя единственную цель - корригировать нарушения жизненно важных функций организма. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы больного, нужно ввести зонд в желудок и максимально удалить из него содержимое без промывания. Абсолютно противопоказаны питье, прием пищи, применение грелки на живот и введение медикаментов, способных затушевать клиническую картину болезни.

Лечение прободной язвы - только оперативное. Эффективность его зависит прежде всего от того, развился ли к времени операции разлитой перитонит с тяжелой интоксикацией. Поэтому так важна немедленная госпитализация больного в хирургический стационар даже при малейшем подозрении на перфорацию язвы. Транспортировка больного должна производиться на носилках в положении лежа.

II. Стационар. Данные клинических и биохимических исследований не являются характерными только для заболевания, а отражают различные фазы перитонита или развивающихся позднее других гнойных осложнений. На обзорной рентгенограмме брюшной полости (положение больного вертикальное или на боку) может обнаруживаться еще один абсолютный признак прободения - свободный газ под куполами диафрагмы или между петлями кишечника. Дифференциальная диагностика в стационаре должна проводиться опытными хирургами при условии постоянного наблюдения за больным.

Специальной предоперационной подготовки больным с прободной язвой не требуется, кроме упомянутой выше коррекции нарушений, которая не должна задерживать операции, а продолжается и во время ее проведения. Обезболивание общее. Разрез срединный, так как только в этом случае возможно произвести полноценную ревизию органов брюшной полости и осуществить должную ее санацию. Цель операции - спасти жизнь больному. Следуя этому принципу, большинство хирургов производит самое простое вмешательство: ревизию органов брюшной полости с тщательным осмотром передней и задней стенок желудка, двенадцатиперстной кишки, ушивание перфоративного отверстия двухрядным швом, нередко с подкреплением линии швов сальником на ножке, педантичную и тщательную санацию брюшной полости, а при необходимости - ее промывание и рациональное дренирование. Показанием к последнему служит наличие серозно-фибринозного перитонита. Производится дренирование во флангах брюшной полости, у женщин оно возможно через задний свод влагалища.

К другому виду оперативного вмешательства, при прободных язвах - резекции желудка - хирурги прибегают гораздо реже, так как для ее применения требуется ряд непременных условий:

а) ранние - не более 6ч - сроки с момента прободения;

б) отсутствие у больного перитонита;

в) молодой - не старше 50 лет - возраст больного, отсутствие у него тяжелых сопутствующих заболеваний;

г) высокая квалификация врачей оперирующей бригады;

д) соответствующее оснащение операционной инструментарием, медикаментами, консервированной кровью;

е) каллезная язва желудка с подозрением на малигнизацию. Предпочтительнее производить резекцию желудка по способу

Гофмейстера-Финстерера на короткой петле. Однако если имеются трудности при зашивании культи двенадцатиперстной кишки, выгоднее формировать гастроэнтероанастомоз на длинной петле. В последние годы многие высококвалифицированные в вопросах желудочной хирургии специалисты с успехом применяют при прободных язвах органосохраняющие операции - стволовую, реже селективную проксимальную ваготомию. Однако для широкого круга хирургов эти методики рекомендовать не следует.

В послеоперационном периоде первые двое суток больные находятся на парентеральном питании. Общий объем вводимых жидкостей может достигать трех литров при адекватном диурезе. С третьего дня после операции больным назначают жидкую пищу, с пятого - щадящую диету. Особое внимание следует уделить профилактике послеоперационной пневмонии и других легочных осложнений. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимаются на 7-й день. Больные выписываются под наблюдение хирурга поликлиники и участкового врача на 8-9-й день после операции.

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК) являются осложнениями многих заболеваний различной этиологии. Наиболее часто причинами кровотечений являются хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия. Различают скрытый и явный периоды ОЖКК. Скрытый период проявляется слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом и звоном в голове, тошнотой, потливостью и даже обмороком. Этот период может быть кратковременным или продолжаться несколько часов или суток. Диагностика кровотечения в это время трудна, но о возможности его следует подумать. Второй, явный период профузного желудочного кровотечения начинается с появления кровавой рвоты или мелены.

I. Догоспитальный этап. Основной задачей догоспитального этапа служит выявление самого факта острой кровопотери, что дает основание для проведения неотложных лечебных мероприятий и экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. Объем неотложной помощи состоит в следующем:

а) строгий носилочный режим, а при коллапсе - положение Тренделенбурга;

б) запрещение приема воды и пищи;

в) пузырь со льдом на живот;

г) вливание 10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция внутривенно медленно, 4 мл 1%-ного раствора викасола и 100 мл 6%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты;

д) при продолжающемся кровотечении и при коллапсе - внутривенное вливание плазмозамещающих растворов вначале струйно, а при подъеме артериального давления выше 80 мм рт. ст. - капельно;

е) проведение одновременно кислородотерапии через маску или трансназальные катетеры;

ж) экстренная эвакуация больного в стационар и проведение инфузионной терапии в пути следования;

з) при критической гиповолемии - инфузия вазоконстрикто-ров-2 мл 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида, либо 2 мл 0,2%-ного раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1%-ного раствора мезатона в 5%-ном растворе глюкозы (500 мл).

II. Стационар. В приемном отделении больные на носилках поступают в противошоковую палату или палату интенсивной терапии, где продолжается инфузия плазмозамещающих растворов. Исследуются периферическая кровь, коагулограмма и степень кровопотери (шоковый индекс, гематокрит, удельный вес крови, ОЦК, ОЦП). После определения группы крови и резус-фактора приступают к заместительной гемотрансфузии. В дифференциальной диагностике ОЖКК очень важное значение имеет анамнез заболевания. Объективное обследование больных позволяет выявить ряд признаков, характерных для заболеваний, наиболее часто осложняющихся ОЖКК. Выявление болевого и диспепсического синдромов, в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребление соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов свидетельствуют в пользу язвенной этиологии кровотечения. У больных с язвенными кровотечениями наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота.

При кровотечениях из опухоли желудка (особенно при раке) характерны короткий "желудочный" анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяются болезненность в эпигастрии, иногда прощупываются новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичными для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия. Для опухолей нижних отделов желудочно-кишечного тракта - выделение крови при дефекации и боли в области локализации опухоли.

Острый геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, осложненные профузным кровотечением, развивающиеся вследствие экзо- и эндогенной интоксикации, могут быть следствием тяжелых заболеваний самого различного происхождения. У большинства таких больных отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой "полным ртом" или "фонтаном". У половины больных определяется увеличение печени, у трети - похудание, снижение аппетита, слабость, расширение подкожных вен брюшной стенки, спленомегалия и асцит. Важное диагностическое и тактическое, значение имеет определение цвета и консистенции фекальных масс. Поэтому пальцевое исследование прямой кишки должно выполняться обязательно у всех больных с ОЖКК. Фекальные массы могут быть "кровавыми", дегтеобразного вида - мелена, черного цвета - оформленные.

"Кровавый" стул при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак желудка, гастроэзофагальные флебэктазии) указывают обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение. Наблюдаются потери сознания и коллапс, которые могут исчезнуть к моменту поступления больного в стационар, если кровотечение остановилось и активно включились защитные реакции организма. Обильные артериальные кровотечения всегда быстро проявляются рефлекторной рвотой или дефекацией почти неизмененной кровью. Дегтеобразный стул жидкий обычно указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери. Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкими и средними кровотечениями из желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода и при гемофилии. Выделение при дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми массами, характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови, нередко в виде брызг или больших сгустков. Для уточнения диагноза, определения причины и локализации источника кровотечения ранее применяли экстренную или раннюю срочную (в течение первых суток с момента поступления) рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта. При продолжающемся кровотечении это исследование не показано, так как оно опасно, а информативность его незначительна (обычно при этом желудок выполнен кровью в виде слепка).

В настоящее время лучшим методом диагностики ОЖКК является экстренная эзофаго-, гастро-, дуоденофиброскопия, ректороманоскопия и колонофиброскопия.

Назначая рентгеноскопическое или эндоскопическое исследование, хирург должен быть готов в любое время выполнить экстренную операцию, направленную на остановку кровотечения в случае его рецидива во время или после уточнения диагноза. Эти исследования производятся обязательно в присутствии хирурга и анестезиолога при полной готовности персонала операционного блока к проведению экстренной операции. Если причина и локализация источника кровотечения не выявлена, оно продолжается или рецидивировало, показана лапаротомия как завершающий способ диагностики и окончательного гемостаза. При лапаротомии производятся тщательная ревизия всех органов брюшной полости начиная с желудка и двенадцатиперстной кишки, гастро- и дуоденотомия, провокация гастродуоденального кровотечения (одновременное прижатие брюшного отдела аорты и печеночно-двенадцатиперстной связки) с повторным осмотром просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Только после этого, если все же источник кровотечения выявить не удалось, хирург имеет право закончить операцию.

Определение степени кровопотери по клиническим признакам - окраске покровов, частоте пульса и дыхания, уровню артериального давления и показателям гемограммы (количество эритроцитов и гемоглобина) сохраняет свое значение, хотя оно и недостаточно точно.

В настоящее время степень кровопотери определяют по ряду показателей, ведущими из которых являются объем циркулирующей крови (ОЦК) и ее компоненты, наиболее стабильным из которых оказался дефицит глобулярного объема (ГО). По классификации А. И. Горбашко (1974 г.), в основу которой положен дефицит ГО, выделяют три степени острых кровотечений - легкая, средняя и тяжелая кровопотеря:

I -дефицит ГО до 20%,

II - дефицит ГО от 20 до 30%,

III -дефицит ГО от 30% и выше.

Объем кровопотери определяют также по таблице, учитывают индекс шока, удельный вес крови, гематокрит. Лечение ОЖКК начинают сразу после поступления больного в стационар. Назначают постельный режим, голод до выяснения причины кровотечения и определения показаний к операции, проводят инфузионную терапию (гемотрансфузии, инфузии белковых, коллоидных, кристаллоидных препаратов и введение фармакологических средств). Эти мероприятия продолжаются в процессе обследования больного с целью максимального снижения дефицита ОЦК и ее компонентов до начала оперативного вмешательства. Выбор метода лечения зависит от причины кровотечения, степени и интенсивности кровопотери, рецидивов кровотечения, длительности постгеморрагического периода, а также от того, продолжается кровотечение или остановилось. После длительного обсуждения ведущие хирурги Ленинграда пришли к единому мнению и рекомендуют придерживаться активной индивидуализированной тактики при лечении ОЖКК различной этиологии. Экстренная операция выполняется больным с тяжелой степенью кровопотери (дефицит ГО 30% и больше) в любое время суток и независимо от того, продолжается кровотечение или остановилось, а также при продолжающемся кровотечении у больных со средней и легкой кровопотерей. Ранняя срочная операция (утром после ургентного дежурства) применяется у больных со средней кровопотерей (дефицит ГО от 20 до 30%) и у больных с тяжелой кровопотерей, отказавшихся от экстренной операции ночью. По данным А. И. Горбашко, летальность после операции в первые сутки - 0,8%, на вторые сутки - 5%, в сроки от 3 до 10 суток от начала заболевания - 16%. Консервативное лечение назначается больным с легкой кровопотерей (дефицит ГО до 20%). Оперативное вмешательство при наличии показаний выполняется в плановом порядке. Оно производится после перенесенного ОЖКК различной этиологии не ранее трехнедельного срока активного лечения в стационаре, т. е. после восстановление факторов неспецифической устойчивости организма. Выбор способа оперативного вмешательства при ОЖКК должен быть индивидуализированным. Резекцию желудка следует выполнять больным, у которых имеются показания к этой операции и если они могут ее перенести. Показания - хронические язвы желудка, пенетрирующие и стенозирующие язвы двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли, множественные острые язвы и эрозии желудка. Органосохраняющие операции показаны при хронической и острой язве двенадцатиперстной кишки, острой язве и эрозивном геморрагическом гастрите, доброкачественных опухолях и полипах желудка и кишечника; язвенной болезни у детей, юношей и бессимптомных язвах у слишком обескровленных и поздно поступивших, а также у больных с тяжелыми сочетанными заболеваниями и резко повышенным риском операции.

Способ резекции следует выбирать тот, которым хирург лучше владеет. Органосохраняющие операции при ОЖКК предусматривают ликвидацию источника кровотечения иссечением язвы или прошиванием кровоточащего сосуда. Вторая задача - снижение агрессии кислотно-пептического фактора, используя различные способы ваготомии. Третья задача - декомпрессия желудка. В настоящее время при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, наибольшее распространение получила проксимальная селективная ваготомия с иссечением или прошиванием язвы. Следует знать, что эта операция непростая и при недостаточной технической подготовке хирурга может привести к тяжелым осложнениям: кровотечению из крупных сосудов, разрыву пищевода, селезенки, пересечению главных стволов блуждающего нерва (Латарже), идущих к пилорическому отделу желудка. Хорошие результаты при лечении больных с эрозивным профузным желудочно-кишечным кровотечением возможны при выполнении оперативного лечения в первые 24 ч от начала геморрагии.

УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ

Среди ущемленных грыж преобладают - паховые, бедренные, послеоперационные и пупочные. Реже встречаются грыжи белой линии, боковых отделов живота, промежностные, диафрагмальные, поясничные и др. Любая грыжа может ущемляться.

I. Догоспитальный этап. При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а также при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемление грыжи. При подозрении на ущемление грыжи необходимо уточнить начало заболевания (день, час) и с чем оно было связано, не было ли попыток насильственного вправления грыжи. Кроме обычного по системного исследования больного, требуется обязательное обследование мест возможного выхождения грыжи. Ущемление грыжи распознается по внезапно появившимся болям в области грыжи или по всему животу, невозможности вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость, отсутствию передачи кашлевого толчка в область грыжи. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным. При перкуссии над грыжей определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость, сальник) или тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы острой непроходимости кишечника, при ущемлении мочевого пузыря может быть учащенное, болезненное мочеиспускание.

Пристеночное ущемление кишки не сопровождается яркими симптомами острой непроходимости кишечника, грыжевое выпячивание при этом малых размеров, рано наступает некроз стенки кишки, ввиду чего боли стихают, но состояние больного ухудшается. Для диагноза пристеночного ущемления кишки большое значение приобретает локальная болезненность в области грыжи. При ретроградном ущемлении кишки в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, а соединяющая их ущемленная петля лежит в брюшной полости и нередко оказывается наиболее измененной. При интерстициальном ущемлении, когда ущемленный орган находится между париетальной брюшиной и другими слоями брюшной стенки, грыжевой мешок, доступный обследованию, может быть свободным от содержимого, но в брюшной стенке, вблизи грыжевых ворот, будет определяться болезненное эластичное образование. Интерстициальное ущемление может наступить самопроизвольно или вследствие насильственного вправления ущемленной грыжи (мнимое вправление). При ущемлении первично возникших грыж и ущемлении грыжи во внутреннем кольце пахового канала грыжевое выпячивание может определяться нечетко. Такие грыжи распознаются по наличию симптомов острой кишечной непроходимости (при ущемлении кишки), локальных болей, болезненности в месте выхождения грыжи и других симптомов, характерных для ущемления.

Ущемление диафрагмальной грыжи сопровождается схваткообразными или постоянными болями в верхнем отделе живота или в грудной клетке, появлением сердцебиения, одышки, ухудшением состояния в горизонтальном положении больного. Диагностика трудна и чаще всего определяется как острая непроходимость кишечника или другое острое заболевание органов брюшной полости. Для ущемления других внутренних грыж характерно внезапное появление схваткообразных или постоянных болей и определяемое у некоторых больных болезненное образование в брюшной полости. Для изолированного ущемления сальника, маточной трубы, яичника, мочевого пузыря или его дивертикула характерны болевой синдром и нарушение функции ущемленного органа (последнее выявляется не всегда), явления острой непроходимости кишечника, естественно, отсутствуют. Ложное ущемление наступает в тех случаях, когда на фоне какого-либо острого воспалительного процесса в брюшной полости экссудат и петли кишечника попадают в свободный грыжевой мешок. При этом грыжа может увеличиваться в размерах, становится напряженной и болезненной. В отличие от истинного ущемления грыжи начало заболевания здесь характерно для других острых хирургических заболеваний и содержимое из грыжевого мешка может свободно перемещаться в брюшную полость. У больных пожилого возраста при многолетнем анамнезе заболевания, длительном пользовании бандажом вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких больных особенно важно выявить момент появления интенсивных болей и других необычных для них симптомов заболевания. Особенно трудно распознавание ущемления при невправимых грыжах. При поздних сроках от начала заболевания развивается флегмона грыжевого мешка, появляются симптомы перитонита.

При ущемлении грыжи или малейшем подозрении на ущемление больной подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж, так как при этом возникает опасность разрыва ущемленного органа и других тяжелых повреждений. Может наступить мнимое вправление грыжи. Если ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, больного все равно необходимо экстренно госпитализировать, так как нет никаких гарантий жизнеспособности органов, бывших в ущемлении. Категорически противопоказано применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода на область грыжи.

Больной переносится на носилках и доставляется в стационар на машине.

II. Стационар. В стационаре производится тщательное обследование больного - уточняется анамнез, осматривается место ущемления и оценивается состояние внутренних органов. Измеряются температура тела (подмышечная и ректальная), артериальное давление. Обязательны клинические анализы крови и мочи. Прибегают по показаниям к рентгенологическому исследованию органов грудной клетки и брюшной полости, электрокардиографии, определению протромбинового индекса, хлоридов и сахара крови.

Обоснование диагноза и определение тактики оформляются за подписью ответственного дежурного хирурга. Единственным методом лечения больных с ущемленными грыжами является экстренная операция. Противопоказаний к операции при ущемленных грыжах нет. Операция должна быть начата в первые 1-2 ч после госпитализации больного. Задержка ее за счет расширения объема обследования пациента недопустима.

Если больной отказывается от операции или возникает сомнение в достоверности ущемления, пациент наблюдается в хирургическом отделении и при появлении первых тревожных симптомов со стороны брюшной полости экстренно оперируется. При подготовке к операции, кроме бритья операционного поля, необходимо обязательно опорожнить мочевой пузырь. Подкожно вводится 1 мл 2%-ного раствора промедола или пантопона, 1 мл 0,1%-ного раствора атропина. С помощью зонда следует освободить желудок. Перед операцией больного должен осмотреть анестезиолог. При тяжелом состоянии назначается адекватная медикаментозная и инфузионная предоперационная подготовка. Она не должна занимать более одного часа. Дезинтоксикационная, медикаментозная и другая терапия должна проводиться во время операции и в послеоперационном периоде.

Операция. Выбор метода обезболивания определяется ответственным дежурным хирургом совместно с анестезиологом. Больные с большими грыжами, вентральными, внутренними, рецидивными, осложненными флегмоной брюшной стенки или перитонитом, а также тучные должны быть оперированы под наркозом. Производится разрез достаточного размера, не стесняющий действии хирурга. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо. Перед вскрытием последнего операционное поле во избежание инфицирования дополнительно изолируется салфетками. Грыжевой мешок вскрывается по его передней наиболее истонченной стенке. При необычной толщине его стенок следует подумать о скользящей грыже. Необычная толщина стенок грыжевого мешка и наличие в нем мышечных волокон будут говорить в пользу ущемления мочевого пузыря или кишки. При самопроизвольном, преждевременном, вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки состояния. Если это не удается, показано расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов. Наличие признаков странгуляционной борозды или других морфологических изменений позволяет определить участок ущемления. После рассечения ущемляющего кольца оценивается состояние ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, становится розовой, серозная оболочка - блестящей, перистальтика - отчетливой, брыжейка не отечна, сосуды пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку следует ввести 100-150 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к резекции служат ее темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Деструктивные изменения только в слизистой кишки определяются в виде небольших пятен темного цвета, прослеживающихся сквозь серозную оболочку. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку надо ввести 150-200 мл 0,25%-ного раствора новокаина и отогревать салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если сомнение в жизнеспособности кишки остается, показана ее резекция. Следовательно, она показана не только при наличии хотя бы одного из бесспорных признаков некроза кишки, но и при малейших сомнениях в ее жизнеспособности. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды также необходима резекция кишки. При ущемлении жирового привеска иногда наблюдается некроз соответствующего участка кишки, поэтому следует тщательно осматривать основание привеска, чтобы правильно оценить жизнеспособность кишки.

Резекция кишки независимо от протяженности измененного участка должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей. Подлежат удалению, кроме ущемленной петли кишки, вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей петель плюс не менее 40 см неизмененного отдела приводящей петли и не менее 20 см неизмененного отрезка отводящей петли кишки. Для опорожнения приводящего отдела кишки необходимо пользоваться электроотсосом со специальным наконечником. Так называемое "выдаивание" кишечного содержимого недопустимо. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки - менее 15-20 см от места ее впадения в слепую, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо- или илеотрансверзоанастомоза, а дистальный отрезок подвздошной кишки зашить наглухо. При тромбозе сосудов брыжейки их перевязывают проксимальнее границ тромбоза. При большой разнице диаметров просветов сшиваемых петель кишки следует применять анастомоз "бок в бок". После наложения его оценивается еще раз жизнеспособность кишки. При ущемлении сальника показания к его резекции ставятся в тех случаях, когда он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния. При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, а соединяющая их ущемленная петля лежит в брюшной полости и часто оказывается наиболее измененной. После рассечения ущемляющего кольца ее следует вывести из брюшной полости так, чтобы все три ущемленные кишечные петли составляли один непрерывный отрезок тонкой кишки, тщательно его осмотреть и оценить жизнеспособность.

При ущемлении дивертикула Меккеля он всегда подлежит удалению. При флегмоне грыжевого мешка операция начинается с лапаротомии. Производится резекция кишки с наложением анастомоза "конец в конец" или "бок в бок". Концы кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. После закрытия брюшной полости производится герниотомия, удаляется выключенный отрезок кишки, зашивается брюшина, рана дренируется.

При поздней госпитализации, тяжелом состоянии больных и перитоните должна производиться герниолапаротомия с выведением обоих концов толстой кишки после ее резекции на брюшную стенку через отдельный разрез в подвздошной области. После резекции тонкой кишки всегда следует накладывать энтеро-энтероанастомоз во избежание быстрого истощения больного. Анастомоз следует располагать и фиксировать внебрюшинно. При симптомах ложного ущемления, вызванного острым хирургическим заболеванием брюшной полости, показана лапаротомия для выяснения характера этого заболевания и определения объема хирургического вмешательства.

После завершения операции на ущемленных органах их без всякого насилия вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок выделяется, прошивается и перевязывается у шейки, избыток его отсекается. Закрытие грыжевых ворот осуществляется в соответствии с видом грыжи. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните. При очень больших грыжах, существовавших у больных долгие годы, нельзя вправлять содержимое грыжевого мешка в брюшную полость и выполнять пластику передней брюшной стенки. После ушивания раны брюшины следует зашить рану передней брюшной стенки, захватывая в швы кожу и подкожную клетчатку. При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом и непроходимостью кишечника, производится соответствующее лечение с целью дезинтоксикации и возмещение потерь жидкости. С учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний и суточного диуреза вводится ежедневно 3-5 л жидкости на протяжении первых трех суток послеоперационного периода. При выраженных симптомах сердечно-сосудистой недостаточности количество вводимой жидкости не должно превышать 1,5 л в сутки. По показаниям назначаются антибиотики, сердечные гликозиды, диуретики, проводится другая адекватная корригирующая терапия. При гладком послеоперационном течении выписка назначается на 7-10-й день после операции.

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Среди основных форм "острого живота" острая непроходимость кишечника относится к числу тяжелых и опасных для жизни заболеваний. Она сопровождается высокой летальностью.

1. Догоспитальный этап. Острая непроходимость кишечника характеризуется яркими симптомами, между тем диагностические ошибки при распознавании ее встречаются нередко, что до некоторой степени объясняется многообразием форм этого заболевания, которым свойственны свои клинические особенности. При расспросе больных, учитывая значительное преобладание спаечных форм, особое внимание следует уделить выяснению характера перенесенных операций и наличию аналогичных болевых приступов в прошлом. Ввиду того, что одной из форм непроходимости является ущемление кишки в грыже, при исследовании больных необходимо осматривать и обследовать все места возможного выхождения и ущемления грыжи.

Диагноз острой непроходимости кишечника основывается на внезапном начале заболевания, появлении резких схваткообразных болей в животе, задержке стула и газов, вздутии живота, рвоте и усилении перистальтики.

Для странгуляционной формы механической непроходимости характерны наличие особенно резких, схваткообразных болей в животе, появление асимметрии живота - западение отдельных участков его - с одновременным выпячиванием других отделов - за счет раздутых кишечных петель, над которыми будет определяться высокий тимпанит. Может выявляться "шум падающей капли" или "шум плеска". Одновременно быстро ухудшается состояние больных, нередко с развитием картины токсического шока.

Для обтурационной непроходимости характерны приступы сильных болей в животе, возникающие на фоне появления бурной перистальтики. Эти приступы сменяются периодами значительного снижения, и даже прекращения болей. Заболевание развивается не так бурно, как при странгуляционной непроходимости. Общее состояние вначале изменяется мало. Острой непроходимости, возникающей на почве опухоли, обычно предшествует период нарушения функции кишечника (периодическое затруднение отхождения стула и газов, примесь слизи и крови к калу, учащенные позывы на стул). Характерно непродолжительное, но прогрессивное ухудшение состояния больного: потеря аппетита, слабость, похудание. При острой непроходимости, вызванной желчным камнем, в анамнезе отмечается тяжелый приступ желчнокаменной болезни. Заболевание может протекать с периодами стихания и даже полного исчезновения симптомов непроходимости (при смещении камня по ходу кишечника). Непроходимости кишечника, вызванной гнойником или инфильтратом, должны предшествовать или быть одновременно с ним симптомы острого воспалительного процесса в брюшной полости. Острая спаечная непроходимость может сопровождаться клиническими признаками странгуляционной и обтурационной форм непроходимости. Для острой сосудистой непроходимости характерны резкие постоянные боли в животе, усиливающиеся при перистальтике, снижение перистальтических шумов. Сосудистая непроходимость, как правило, возникает при тяжелой сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста. Для инвагинации характерно сочетание признаков и странгуляции, и обтурации. При этом отмечаются периодические приступообразные боли в животе и другие симптомы острой непроходимости, которые сменяются периодами полного благополучия. При данной форме обычно не бывает полной задержки стула и газов, могут наблюдаться частые позывы на стул, тенезмы, примесь слизи и крови к калу. Живот умеренно вздут. При пальпации иногда можно обнаружить инвагинат - образование различных размеров округло-овальной формы, тестообразной консистенции. Инвагинация часто наблюдается в детском возрасте, у пожилых и стариков.

При высокой непроходимости кишечника главный признак - ранняя неукротимая рвота, быстрое прогрессирование заболевания и ухудшение состояния больного. В первые часы и даже дни от начала заболевания могут отходить газы и быть стул. Вздутие живота отмечается лишь в верхнем его отделе. При низкой непроходимости главный симптом - задержка стула и газов. Рано и резко выражено вздутие живота. Рвота нечастая, носит застойный характер. Заболевание развивается постепенно, состояние больных в первые дни изменяется мало. Попытка опорожнения кишечника с помощью клизмы позволяет ввести в прямую кишку лишь небольшое количество жидкости.

Для ранних сроков острой непроходимости кишечника характерны резкие, чаще локальные боли, четко выражен схваткообразный их характер, умеренное вздутие живота или его асимметрия, усиленная перистальтика, наибольшая перкуторная и пальпаторная болезненность отмечаются в зоне возникшего препятствия и раздутой петли кишки, которая определяется в виде эластичного образования' с высоким тимпанитом над ним - симптом Валя. Состояние больного нарушено мало, местные симптомы преобладают над общими. При поздних сроках от начала заболевания симптомы соответствуют динамической (паралитической) непроходимости кишечника. Боли могут уменьшаться, схваткообразный их характер выражен слабо и нечетко, они становятся постоянными. Отмечаются резкое вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики, появление перитонеальных симптомов, "шума плеска", состояние больного резко ухудшается. Общие симптомы' преобладают над местными. В пожилом и старческом возрасте чаще встречаются завороты, узлообразования, обтурации кишечника опухолью. У пожилых и стариков иногда бывает менее выражен болевой синдром, а превалируют признаки задержки стула и газов, вздутие живота. При острой непроходимости кишечника не следует ожидать непременного появления всех симптомов, так как это может привести к запоздалой диагностике. Больной с острой непроходимостью кишечника или при подозрении на это заболевание подлежит экстренной госпитализации. Его переносят на носилках, положение при транспортировке - на спине, нижние конечности должны быть слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. При тяжелом состоянии больного ему вводятся сердечные препараты, солевые растворы, плазмозаменители. При ранней доставке больного в стационар летальность при острой непроходимости кишечника оказывается в несколько раз ниже, чем при поздней госпитализации.

II. Стационар. При поступлении больного в стационар с диагнозом острой непроходимости он уточняется. Определяется подмышечная и ректальная температура тела, измеряется артериальное давление. Производятся общие анализы крови и мочи. Исследуются суточный азот, амилаза, сахар, электролиты крови. Больные старше 60 лет, а также страдающие тяжелыми заболеваниями или перенесшие их должны осматриваться терапевтом. Производится рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости. Определяется тактика. Консервативная терапия показана при спастической непроходимости и начальных стадиях спаечной. При остальных формах и ясном диагнозе острой непроходимости кишечника должна производиться экстренная операция. Консервативная терапия одновременно служит и предоперационной подготовкой. Период уточнения диагноза и предоперационной подготовки не должен превышать 2-3 ч. Основные причины неблагоприятных исходов при острой непроходимости кишечника обусловлены поздним распознаванием этого заболевания и поздними операциями. При ясном диагнозе операцию не следует задерживать из-за ожидания результатов лабораторных исследований. Дополнительные коррективы в инфузионную и медикаментозную терапию вносятся во время операции и в послеоперационном периоде. Консервативная терапия и предоперационная подготовка сводятся к борьбе с переполнением желудка и кишечника, интоксикацией, инфекцией, обезвоживанием, нарушениями функций жизненно важных органов и систем, коррекции обменных нарушений. Желудок промывается, вводится назогастральный зонд, назначаются сифонные клизмы. Показано дренирование верхних отделов кишечника, но только при наличии двойного зонда специальной конструкции. Сифонные клизмы противопоказаны при тяжелом состоянии больного, перитоните, других острых заболеваниях органов брюшной полости. Производится двухсторонняя сакроспинальная новокаиновая блокада. Назначаются 1-2 мл 0,1%-ного раствора атропина или 1-2 мл 0,2%-ного раствора платифиллина, изотонические солевые растворы, растворы глюкозы, кровезаменители. При не устраненной механической непроходимости назначение препаратов, стимулирующих перистальтику кишечника, противопоказано. При определении эффективности консервативной терапии и лечебной тактики необходимо оценивать самочувствие, данные объективного обследования больного, результаты декомпрессии желудка и кишечника, повторных рентгенологических исследований брюшной полости. При этом следует иметь в виду, что у больных с удовлетворительными характеристиками пульса и цифрами артериального давления могут быть значительные расстройства кровообращения в кишечнике. При странгуляционной непроходимости нередко тяжелое состояние больного и картина коллапса могут наступить еще до развития перитонита.

Операция. Обезболивание общее. Доступ определяется с учетом предполагаемой локализации препятствия в кишечнике. Предпочтение должно отдаваться срединному разрезу. В ходе операции в брыжейки тонкой и толстой кишок необходимо ввести по 50- 100 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Объем операции избирается в зависимости от вида непроходимости и выявленных необратимых морфологических изменений. При сильно раздутых и переполненных содержимым кишечных петлях для опорожнения кишечника необходимо произвести энтеротомию в неизмененном его отделе. Отверстие в стенке кишки после ее опорожнения закрывается узловым и кисетным швами. При выраженном парезе кишечника и перитоните пункционное отверстие должно быть использовано для дренирования. Признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Резекция кишки показана не только при явных признаках ее нежизнеспособности, но и при малейшем сомнении в этом. При определении объема резекции необходимо удалять, кроме макроскопически измененного участка, еще не менее 40 см неизмененной кишки в проксимальном направлении и не менее 20 см в дистальном. Анастомоз предпочтительнее формировать методом "бок в бок". Допустим анастомоз и "конец в конец", если приводящая и отводящая петли кишки мало отличаются но диаметру. При острой непроходимости кишечника, возникшей на почве злокачественной опухоли, одномоментную правостороннюю гемиколэктомию с илеотрансверзоанастомозом следует производить при операбельной опухоли, удовлетворительном состоянии больного, небольшом сроке развития непроходимости и ОТСУТСТВИИ перитонита. У остальных больных выполняется только первый этап операции - наложение обходного анастомоза. При левосторонней локализации операбельной опухоли толстой кишки у большинства больных производятся операция Гартмана или резекция кишки с выведением обоих концов ее на брюшную стенку, а также обходной анастомоз. При перитоните и внутрибрюшинных гнойниках радикальная операция заканчивается выведением обоих концов кишки на брюшную стенку. При непроходимости, возникшей на почве конкрементов или инородных тел, разрез для извлечения их следует производить дистальнее места ущемления - на неизмененном участке кишки. Для профилактики развития осложнений необходимо бережное отношение к тканям. Кишечные петли следует удерживать только влажными теплыми салфетками, сохранять полноценное кровоснабжение органов, на которых производится вмешательство, удалять выпот, перитонизировать все участки кишки, лишенные серозного покрова. Дренирование брюшной полости должно производиться после вскрытия гнойников и при перитоните. Число дренажей определяется в зависимости от локализации и распространенности процесса. В послеоперационном периоде возмещение потерь жидкости, электролитов, белков, а также дезинтоксикационная и антибактериальная терапия должны производиться с учетом возраста, состояния больных, суточного диуреза и данных лабораторных исследований.