Лечение сепсиса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение сепсиса

Сепсис (греч. sзpsis гниение) -- общее инфекционное заболевание нециклического типа, вызываемое постоянным или периодическим проникновением в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов в условиях неадекватной резистентности организма. Различают первичный и вторичный сепсис. Первичным (или криптогенным) считают сепсис, при котором не обнаруживаются входные ворота возбудителей инфекции и первичный гнойный (септический) очаг.

Предполагается, что развитие первичного С. связано с дремлющей аутоинфекцией. Вторичный С. (хирургический, отогенный, урологический, гинекологический и др.) возникает на фоне выявленного первичного гнойного очага.

Этиология и патогенез. В зависимости от вида возбудителя инфекции различают стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, синегнойный и другие виды сепсиса. Факторами, предрасполагающими к развитию С., являются детский и преклонный возраст, сахарный диабет, злокачественные новообразования, тяжелая кровопотеря, обширные травмы и ожоги, переохлаждение и перегревание организма, воздействие ионизирующего излучения, аллергия и др. Патогенез С. определяется возбудителем инфекции (вид, доза, вирулентность), особенностями первичного очага инфекции (локализация, состояние тканей и кровообращения) и реактивностью организма. В зависимости от преобладания того или иного фактора и вызываемых им нарушений С. протекает с различной быстротой и тяжестью (септический шок, острый, подострый сепсис и т.д.) и принимает различные клинические формы течения (септицемия, септикопиемия). Возникновение С. обычно связано с проникновением значительного числа микробов (в т.ч. условно-патогенных и сапрофитов) и их токсинов непосредственно в кровеносное русло или лимфатические пути, как правило, через поврежденную кожу, слизистую оболочку или в области гнойно-некротических очагов. Первичным септическим очагом является участок воспаления на месте внедрения возбудителя инфекции (местные гнойные заболевания различной локализации, раны, особенно случайные, ожоги, отморожения и др.). Возбудитель инфекции может быть занесен в кровеносное русло также при вливании трансфузионных сред и применении различных инвазивных методов обследования или лечения больного. Особенно высока опасность возникновения С.

При внутрисосудистом расположении первичного очага (флебиты и артерииты после пункции сосудов или длительной их катетеризации), а также на лице и волосистой части головы, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

В осуществлении барьерной функции слизистых оболочек и кожного покрова значительная роль принадлежит клеточным и гуморальным факторам. Нейтрофилы содержат большой набор ферментов и бактерицидных систем, участвующих взаимосвязанно в подавлении активности фагоцитированных бактерий. Появление очага инфекции сопровождается угнетением функциональной активности бактерицидных систем нейтрофилов, которое при развитии С. и нарастании тяжести заболевания становится все более необратимым. Ведущая роль в поддержании антигенного гомеостаза принадлежит лимфоидной системе. Если неспецифические факторы защиты не справляются с проникшими через барьеры возбудителями инфекции, в т.ч. условно-патогенными, генерализация инфекции неизбежна. Такая ситуация обычно возникает без предшествующего иммунодефицитного состояния, которое до развития С. отмечается не более чем у 1--2% больных. Неспецифическая резистентность значительно снижается уже в ранних стадиях развития С.: уменьшаются уровень комплемента, содержание лизоцима и общая бактерицидная активность, относительное и абсолютное количество Т- и В-лимфоцитов. При этом растет число так называемых нулевых клеток, что свидетельствует о нарушении дифференцировки иммунокомпетентных клеток и обусловливает снижение синтеза антител, ослабление бактерицидной функции фагоцитов, замедление синтеза медиаторов, принимающих участие в миграции макрофагов в очаг воспаления. При генерализации инфекции также значительно снижается содержание иммуноглобулинов класса М и G, являющихся активаторами комплементарных систем организма, обеспечивающих активацию фагоцитарных реакций, внутриклеточное разрушение фагоцитированных бактерий, хемотаксис и мембранолиз. Такие изменения резистентности организма вероятно зависят и от его генотипических особенностей, т.к. наиболее часто С. развивается у больных различными формами гнойной инфекции с А (II) и АВ (IV) группами крови, реже у больных с 0 (I) и В (III) группами крови.

Помимо фагоцитарных реакций важную роль в отграничении очага инфекции играют фибринация (блокада возбудителей инфекции и продуктов их жизнедеятельности фибрином) и «второй коагуляционный барьер» в виде локального синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, препятствующего созданию в зоне поражения бактерицидной концентрации вводимых препаратов. Нарушения гемодинамики при С. занимают одно из центральных мест. Они обусловлены двух- или трехкратным несоответствием сердечного выброса чрезвычайно низкому периферическому сопротивлению сосудов, которое связано с системным раскрытием артериовенозных шунтов. Циркулирующие в крови микробы и токсины различного происхождения вызывают токсическое повреждение легочной паренхимы. Оно сопровождается нарушением функциональных свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, что приводит к нарушению синтеза сурфактанта, уменьшение содержания которого обусловливает снижение поверхностного натяжения стенок альвеол и их спадение.

В формировании этой обструктивной формы дыхательной недостаточности большую роль играют также токсическое повреждение клеток респираторного эпителия, увеличение продукции и вязкости бронхиальной слизи. В результате снижаются артериовенозный градиент и утилизация тканями кислорода. Вследствие повреждающего действия на миокард бактериальных токсинов, продуктов нарушенного метаболизма и дезинтеграции тканей в очагах деструкции нарушается сердечная деятельность, что в сочетании с дыхательной недостаточностью обусловливает постоянную и довольно тяжелую гипоксию. В крови накапливаются недоокисленные продукты обмена, и нарушается кислотно-щелочное состояние. Под воздействием бактерий и токсинов быстро истощается функциональная способность печени, уменьшается содержание гликогена, снижаются все ее функции.

Вследствие нарушения белково-образовательной функции печени, снижения синтеза гемоглобина и повышенного его распада, потери белков с экссудатом падает буферная емкость плазмы. Нефротоксическое действие бактериальных токсинов обусловливает нарушение резорбтивной функции почек, снижение клубочковой фильтрации, почечного кровотока и минутного диуреза. Эти изменения обычно сочетаются с угнетением кислотообразующей функции слизистой оболочки желудка, что усугубляет нарушения кислотно-щелочного состояния и обмена электролитов, особенно К и Na. Интоксикация приводит к угнетению эритропоэза в условиях больших потерь белка, изменений кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса и сопровождается быстро нарастающей анемией. Это, в свою очередь, способствует развитию гемической гипоксии. В дальнейшем анемия может носить гемолитический характер, как следствие повышенной активности гемолизинов.

Изменения в лейкоцитарной формуле обычно выражаются в лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом и токсической зернистости лейкоцитов. В остром периоде заболевания отмечают увеличение СОЭ. В результате ряда исследований доказано значительное повышение протеолитической активности крови при сепсисе, обусловленное гибелью большого числа нейтрофилов, лизосомы которых богаты протеазами, и активацией калликреин-кининовой системы ферментами, выделяемыми лейкоцитами. Протеолитические ферменты высокой активности могут вызывать очаговые некрозы в различных тканях и органах, которые, подвергаясь микробному обсеменению и распаду, превращаются во вторичные септические очаги.

Патологическая анатомия. Сепсис с гнойными метастазами (септикопиемия). Наиболее часто встречается стафилококковая септикопиемия (молниеносная и острая формы). Для стафилококкового С. характерно наличие множественных метастатических абсцессов до 5--6 см в диаметре, нередко с зоной перифокальной геморрагии, локализующихся в легких (преимущественно под плеврой), почках (в основном под капсулой), сердце, мышцах, головном мозге и других органах.

Возможно возникновение септических инфарктов, гнойных серозитов, апостематозного нефрита, эндокардита, диффузных воспалительных процессов в паренхиматозных органах; особенно характерны для стафилококкового С. метастатические подкожные абсцессы и флегмоны. Селезенка обычно резко увеличена, дряблая, дает обильный соскоб пульпы. Лимфатические узлы, небные миндалины, групповые лимфатические фолликулы тонкой кишки набухшие. На слизистой оболочке желудка и кишечника нередко обнаруживаются многочисленные кровоизлияния, эрозии и единичные или множественные язвы диаметром до 1,5 см. Надпочечники несколько увеличены, их корковое вещество расширено.

Чем острее течение сепсиса, тем более выражен геморрагический компонент воспаления. При микроскопическом исследовании в паренхиматозных органах выявляются белковая или жировая дистрофия, очаги некробиоза и некроза клеток. Возможно развитие диффузного серозного или серозно-гнойного интерстициального миокардита, гепатита и др. Метастатические абсцессы формируются периваскулярно, обычно около мелкого сосуда, содержащего септический эмбол. В зоне септических инфарктов (преимущественно в легких, почках, селезенке) ясно различимы эмболы в артерии и скопления микрофлоры в некротизированной, расплавленной лейкоцитами ткани. Септические эмболы в мелких и крупных артериях вызывают гнойный или гнойно-некротический васкулит, иногда с образованием острых микотических аневризм.

При септической стадии инфекционного эндокардита, для которого характерно преимущественное поражение эндокарда левых камер сердца, аортального и митрального клапанов (особенно при вторичных септических очагах в легких, почках, печени и селезенке), микроскопически отмечается глубокое изъязвление эндокарда с образованием тромботических наложений, содержащих колонии стафилококков.

Стрептококковый С. нередко проявляется молниеносной формой септицемии (например, при рожистом воспалении ран, тонзиллогенном сепсисе). Он характеризуется резкими дистрофическими изменениями органов, гиперплазией пульпы селезенки. В очагах отмечается некроз тканей, окруженный зоной серозно-фибринозного воспаления с умеренной лейкоцитарной инфильтрацией. Для стрептококкового С. характерно развитие эндокардита, который при остро текущем процессе принимает характер язвенного. На внутренней поверхности по краю створок клапана появляются рыхлые грязно-желтые наложения, при снятии которых обнаруживаются язвы. В дальнейшем язвы увеличиваются, нередки разрывы и отрывы створок клапана. При микроскопическом исследовании среди тромботических и некротических масс, покрывающих язвенный дефект, видны колонии стрептококков. При рубцевании язв створки клапанов сморщиваются, формируется порок сердца.

Пневмококковый С. встречается редко, преимущественно у детей. Он может развиться при воспалительных процессах в верхних дыхательных путях и легких. В легких обнаруживаются типичные пневмонические очаги, окруженные зоной отека, содержащей грамположительные диплококки (пневмококки). Возможны тромбоз синусов головного мозга, гнойный отит и менингит.

Менингококковый С. обычно проявляется либо острой или острейшей менингококкемией, либо гнойным менингитом. Синегнойный С. является чаще результатом суперинфекции у ослабленных больных, а также у больных, получающих иммунодепрессивную или гормональную терапию. Протекает он обычно в виде острой или подострой септикопиемии с прогрессирующими гнойно-деструктивными процессами в первичном септическом очаге.

Метастатические очаги в органах обычно немногочисленные, мелкие, зеленоватые, окружены красноватым ободком. Отмечаются дистрофические изменения внутренних органов, паретическое вздутие желудка и кишечника, слабо или умеренно выраженные геморрагические реакции. Тромбофлебиты, септические инфаркты, эндокардит, перикардит встречаются редко. Нередко наблюдается С., обусловленный протейной инфекцией.

Чаще всего входными воротами возбудителя инфекции являются кишечник или раны кожи и мягких тканей. Рана покрыта вялыми бледными водянистыми грануляциями, отделяемое из раны имеет неприятный запах. В головном мозге, легких, почках, костном мозге, подкожной клетчатке возможны метастатические очаги. Сепсис, вызванный кишечной палочкой (колисепсис), встречается обычно у недоношенных детей или у ослабленных больных. Колисепсис у взрослых протекает обычно по типу септицемии. Для него характерны геморрагическая сыпь на коже, истощение, диффузные капилляростазы, пролиферативно-инфильтративные процессы в межуточной ткани органов. При анаэробном С. отмечается желтый цвет кожи с бронзовым оттенком, в подкожной клетчатке образуются метастатические очаги, особенно в местах давления, уколов, ушибов. Наблюдаются явления гемолиза, миолиза, воспалительные и дегенеративно-некротические изменения во внутренних органах. Среди висцеромикотических (грибковых) форм С. наиболее часто встречается кандидамикозная и аспергиллезная, реже актиномикозная. При грибковом С. чаще наблюдается септикопиемия с формированием метастатических абсцессов легких, головного мозга и других органов. Сепсис без гнойных метастазов (септицемия) обычно включает наиболее остро текущие формы, в частности молниеносные и острые. Они характеризуются сочетанием распространенных дистрофических изменений паренхиматозных органов, микроциркуляторных нарушений и геморрагий. Типичным является наличие септической селезенки, однако нередко отмечаются так называемые аспленореактивные формы сепсиса.

С помощью электронной микроскопии и электронной авторадиографии при септицемии в лейкоцитах крови можно обнаружить фагоцитированные микробы и оценить степень незавершенного фагоцитоза. Важны бактериологическое исследование крови и органов трупа, изучение первичного септического очага. Нередко при септицемии развивается септический, или бактериальный, шок, при котором наблюдается резкая эндотоксинемия или (преимущественно грамотрицательная) бактериемия. В основе шока лежит сочетание микроциркуляторных нарушений, геморрагий и диссеминированного капилляротромбоза.

В легких на фоне отека и полнокровия отмечаются рассеянный капилляротромбоз, мегакариоцитная и жировая эмболия капилляров; в почках -- шунтирование почечного кровотока, тромбоз капилляров клубочков, дистрофия эпителия извитых канальцев, возможно развитие кортикальных некрозов; в печени -- очаги лобулярного некроза, тромбоз кровеносных капилляров, холестаз. В селезенке, кишечнике, надпочечниках, гипофизе наблюдаются рассеянный капилляротромбоз, периваскулярные и перикапиллярные кровоизлияния, очаги микронекрозов. В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются множественные кровоизлияния, мелкие эрозии и острые язвы. В коже выявляются герпетиформные кровоизлияния с отслойкой эпидермиса и его некрозом, изредка с образованием кожных язв, а также тромбоз мелких сосудов и капилляров.

Хронические формы сепсиса -- хронический стафилококковый сепсис и sepsis lenta.

Хронический стафилококковый С. протекает обычно в форме рецидивирующей болезни с повторными волнами метастазирования. Множественные метастатические абсцессы появляются в подкожной клетчатке, легких, почках, реже в других органах; изредка развиваются эндокардит, миокардит.

Sepsis lenta -- хроническая форма стрептококкового С.; характеризуется развитием полипозно-язвенного эндокардита митрального клапана и клапанов аорты, реже только клапанов аорты. У этих больных обычно резко увеличена селезенка (в 2--3 раза и более). В сердце, почках, легких, нервной системе наблюдаются распространенные васкулиты, множественные тромбоз и эмболии, нередко с развитием инфарктов. Клиническая картина С. многообразна.

Различают молниеносный, острый, подострый и хронический сепсис. При молниеносном С. тяжелая клиническая картина бурно развивается в течение 1--3 сут. с момента внедрения возбудителей инфекции. Острым считают С. в течение первых 1--2 мес., затем обычно острые явления стихают, но заболевание иногда приобретает волнообразное течение. В этом случае через 2--3 мес. можно говорить о подостром сепсисе. В дальнейшем через 5--6 мес. от начала заболевания С. принимает хроническое течение. Лихорадка является наиболее частым клиническим проявлением при всех формах сепсиса. Температура тела повышается до 39--40°, что нередко сопровождается потрясающим ознобом. Обычно максимальное повышение температуры приходится на вечернее время. Лихорадка может быть постоянной, с небольшими суточными колебаниями и тенденцией к повышению температуры тела, что свойственно тяжелым и крайне тяжелым формам острого С., или ремиттирующей с суточными колебаниями в 1--2°. Снижение температуры тела происходит по мере санации очагов инфекции или их подавления. Лихорадка может быть и ундулирующей, главным образом при подостром и рецидивирующем С., когда не удается предотвратить инвазию микробов в сосудистое русло. Внезапный подъем температуры тела сопровождается тахикардией, учащением дыхания, резким ознобом, иногда рвотой, что, как правило, указывает на массивное поступление в сосудистое русло продуктов гнойного или гнилостного распада тканей и массивную микробную инвазию.

Температурная реакция может отсутствовать при ареактивном течении С. у больных преклонного возраста или на фоне применения цитостатиков, кортикостероидов, воздействия ионизирующего излучения. Степень нарушений гемодинамики определяется интенсивностью бактериальной агрессии, тяжестью интоксикации, глубиной нарушения метаболических процессов, уровнем гиповолемии и характером компенсаторно-приспособительных реакций организма. Развивается синдром малого выброса, характеризующийся снижением сердечного выброса и объемного кровотока, малым частым пульсом, снижением АД, бледностью и мраморным рисунком кожи. Поэтому тахикардия с превышением частоты сердечных сокращений для данной температуры тела сохраняется и после ее нормализации. При сепсисе часто наблюдается желтушность слизистых оболочек и кожи, обнаруживается увеличение печени и селезенки, появляется олигурия с последующим развитием отеков, что в совокупности свидетельствует о тяжести поражения паренхиматозных органов. Этим изменениям нередко сопутствуют анорексия, тошнота, рвота и изнуряющие поносы. Характерна гипервентиляция как проявление прогрессирующей дыхательной недостаточности, в основе которой лежат инфекционно-токсическое повреждение легочной паренхимы, нарушение бронхиальной проходимости и возникновение септической пневмонии. При стафилококковом С. поражения легких обычно имеют характер крупнофокусных инфильтратов, локализующихся наиболее часто в верхней доле легкого и захватывающих один, несколько сегментов или всю долю. При прогрессировании процесса в этих инфильтратах возникают полости распада.

При сепсисе развиваются инфекционные симптоматические психозы. Инициальным расстройством является астения, на фоне которой возникают более тяжелые психопатологические расстройства. Наиболее легкими из них являются депрессии со слезливостью и ипохондрией. Изредка встречаются состояния помрачения сознания в форме делирия, делириозно-онейроидные состояния и очень редко в форме аменции. Делирий развивается чаще при послеродовом и раневом С., а также септическом эндокардите, аменция -- при затяжном С. с явлениями ареактивности. В случае тяжелого С. с явлениями физического истощения могут возникать состояния апатического ступора или оглушение сознания, психосенсорные расстройства. О тяжести основного заболевания свидетельствуют также проявления, свойственные псевдопараличу.

При сепсисе изменяется течение раневого процесса. Увеличивается отечность тканей в ране и вокруг нее, дно раны покрывается плотным гнойно-фибринозным налетом белого или серого цвета. Раневое отделяемое может быть скудным, но иногда отмечают обильное гнойное отделяемое. Желто-белый цвет гноя характерен для стафилококковой инфекции, зеленый -- для зеленящего стрептококка, грязно-серый -- для кишечной палочки и вульгарного протея, зелено-синий -- для синегнойной палочки и т.д. Если до генерализации процесса в ране имелись грануляции, они приобретают бледно-серый цвет, легко кровоточат, что создает дополнительные пути для повторного инфицирования. В значительной степени могут усиливаться боли в ране. В крови выявляют прогрессирующую гипохромную анемию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево. Важными факторами являются выраженная гипопротеинемия и гипоальбуминемия, которые обусловлены повышением катаболических процессов и нарушением функции печени. Часто обнаруживают изменения кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена и повышение агрегационных свойств или гипокоагуляцию вплоть до полной несвертываемости крови и гипофибриногенемию. Бактериемия выявляется лишь у 55--80% больных, что объясняется непостоянством наличия возбудителя инфекции в циркулирующей крови и трудностями выделения некоторых их видов (анаэробы).

Стойкая бактериемия -- надежный признак С., но отрицательные данные посевов крови не исключают его наличия. При подозрении на С. с внутрисердечной локализацией очага инфекции одновременно проводят посевы венозной и артериальной крови. Осложнения. Наиболее тяжелым осложнением С. является инфекционно-токсический (септический) шок, который может возникнуть при любом виде сепсиса и в любые периоды его течения. Ему нередко предшествуют выраженная одышка, нарушение сознания. Основными признаками септического шока являются быстро прогрессирующая недостаточность кровообращения на фоне потрясающего озноба, резкие нарушения микроциркуляции. В поздних стадиях возникают нарушения сознания вплоть до комы, отмечаются бледность кожи, акроцианоз, выраженное тахипноэ, олигурия, тошнота, рвота, диарея. Гипертермия сменяется снижением температуры тела, обильным потоотделением, выраженной тахикардией, падением АД, уменьшением венозного возврата.

Другие осложнения -- пиелит, эндокардит, пневмония, кровотечения, тромбозы, эмболии, пролежни -- являются следствием генерализации инфекции и интоксикации. Диагноз сепсиса основывается на клинической картине и тщательном анализе результатов обследования больного. При этом обращают внимание на несоответствие местных изменений в очаге инфекции с тяжестью общей реакции организма и прогрессирующим ухудшением общего состояния при отсутствии других заболеваний и осложнений; лихорадку, особенно в сочетании с ознобами, сопровождающуюся лейкоцитозом, резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующим снижением содержания гемоглобина и эритроцитов в крови, нарастающей гипопротеинемией и гипоальбуминемией, снижением АД, необъяснимым другими причинами: возникновение очагов нагноения, анатомически не связанных с локализацией повреждения или гнойного процесса; постоянно или периодически обнаруживаемую бактериемию при других признаках генерализации инфекции. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой (туберкулезом и другими инфекционными болезнями, диффузными болезнями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями печени, почек, поджелудочной железы, лейкозами, лимфогранулематозом и др.).

Подозрение на С. является абсолютным показанием для направления больного в стационар. Лечение строится на интенсивном поиске и устранении первичного и вторичных очагов инфекции, целенаправленной антибактериальной терапии антибиотиками бактерицидного действия в максимальных дозах. Санацию первичного септического очага осуществляют путем широкого его вскрытия, тщательной некрэктомии, дополнительной обработки раны пульсирующей струей антисептиков, ультразвуком низкой частоты, вакуумной обработки раны. Дальнейшее ведение раны чаще открытое, что позволяет при последующих перевязках проводить этапные некрэктомии. Для местного лечения широко используют антисептики (диоксидин, димексид и др.), поверхностно-активные вещества (хлоргексидин), антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды (мафенид), мази на гидрофильной основе (левосин, левомеколь), протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, профезим и др.). До идентификации возбудителя инфекции показано сочетанное применение аминогликозидов (гентамицин, сизомицин, амикацин и др.) с пенициллинами (карбенициллин, ампициллин и др.) и цефалоспоринами, за исключением цепорина; при стафилококковом сепсисе эффективны фузидин и рифампицин. Антибактериальную терапию проводят до устойчивого улучшения общего состояния больного (по клиническим и лабораторным данным).

Коррекцию патологических изменений иммунной системы осуществляют под лабораторным контролем и при участии иммунолога; при стафилококковом С. вводят антистафилококковую плазму, антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин (при сохранившейся достаточной иммунной реактивности). Агрессивные ферменты подавляют путем введения ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс и др.); регулируемую гипокоагуляцию лучше поддерживать внутривенным введением гепарина в дозе 40000--50 000 ЕД в сутки. Необходима также коррекция гидроионного и кислотно-основного состояния, объема и реологических свойств циркулирующей крови, энергетического и витаминного баланса. Применяют экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез, гемосорбцию и др.), гипербарическую оксигенацию, форсированный диурез, проводят интенсивную трансфузионную терапию для устранения гиповолемии и других нарушений гомеостаза. Обычно предпочтение отдают сывороточному альбумину, реополиглюкину, полидезу, полиглюмасолу в сочетании с введением дезагрегантов (ксантинола никотината, дипиридамола, пентоксифиллина и др.). Другие компоненты инфузионной терапии используют в зависимости от характера выявленных нарушений гомеостаза. При существенном падении сердечного выброса, генерализованном спазме сосудов, коагулопатии потребления и олигурии с тяжелыми метаболическими расстройствами оправдано одномоментное введение кортикостероидов (от 10 до 30 мг преднизолона на 1 кг массы тела). Кортикостероиды в обычных дозах вводят профилактически при вмешательствах и манипуляциях, сопряженных с опасностью развития септического шока. При снижении всех популяций Т- и В-лимфоцитов, что обычно свойственно септическому шоку, одновременно с кортикостероидами вводят лейковзвесь здорового донора, гипериммунную плазму, проводят гемосорбцию.

Прогноз зависит от того, насколько своевременно и адекватно лечение, от резистентности организма и вирулентности возбудителя. В неспециализированных стационарах летальность остается высокой, особенно при развитии септического шока, при котором она достигает 50% и более.

Реабилитация

Больные, перенесшие С., нуждаются в квалифицированном диспансерном наблюдении и периодическом клинико-лабораторном обследовании в течение не менее года после выписки из стационара. Реабилитационную программу строят с учетом тяжести и особенностей перенесенного заболевания, степени имеющихся конденсаторных проявлений и возможности их эволюции. Динамическое наблюдение за больным в процессе реабилитации осуществляют терапевт, иммунолог, врач-специалист (хирург, акушер-гинеколог, уролог и т.д.) и специалист по ЛФК. Вопрос о рациональном трудоустройстве, исключающем переохлаждение, тяжелые физические нагрузки и другие воздействия, провоцирующие активацию возможной инфекции, решают обычно не раньше 6 мес. с момента заболевания.

Санаторно-курортное лечение рекомендуют проводить в санаториях местной зоны спустя 6--8 мес. после выписки из стационара. Профилактика включает своевременное распознавание и квалифицированное лечение гнойных заболеваний, ран и других открытых повреждений, тщательное соблюдение принципов асептики и антисептики при оперативных вмешательствах, инвазивных методах диагностики и лечения. Вторичная профилактика С. состоит из комплекса мероприятий, снижающих или исключающих опасность активации дремлющих очагов инфекции и рецидива заболевания. Сепсис при инфекционных болезнях.

При ряде инфекционных болезней обычное циклическое течение может переходить в ацикличное септическое. С. вызывают возбудители основного инфекционного заболевания; он развивается по общим законам развития С., включая формирование местного септического очага, который обусловливает, развертывание клинической картины С. При инфекционных болезнях С. связан с высокой вирулентностью возбудителя инфекции и резко нарушенным (извращенным) состоянием гуморального и клеточного иммунитета и неспецифических факторов защиты организма. Поэтому он наблюдается чаще у новорожденных, детей до 1 года, лиц старше 60 лет, беременных женщин и рожениц, лиц с врожденными и приобретенными иммунодефицитными состояниями, дефектами в системе комплемента, онкологическими, иммунными и эндокринными заболеваниями. Так, септические формы дизентерии, вызванной шигеллами Григорьева -- Шиги, отмечаются обычно у истощенных, часто страдающих алиментарной дистрофией людей, жителей Азии и Африки, особенно у детей.

Септические формы возможны при сальмонеллезе, иерсиниозе, брюшном тифе, роже, скарлатине, чуме, сибирской язве, бруцеллезе, менингококковой инфекции и др. Сепсис при инфекционных болезнях характеризуется гектической или неправильного типа лихорадкой, ознобами и потами, гепатолиенальным синдромом, частым развитием инфекционно-токсического шока, тромбогеморрагического синдрома с кровоизлияниями на коже, кровотечениями, множественными поражениями органов (почки, легкие, сердце, головной мозг и мозговые оболочки и др.) с развитием полиорганной недостаточности. С., обусловленный возбудителями кишечных инфекционных болезней, как правило, начинается с выраженных симптомов острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита. С. при неосложненной роже отмечается редко, обычно промежуточными звеньями являются подкожные абсцессы, флегмоны, осложняющие рожу. С. при скарлатине в большинстве случаев связан с тромбофлебитом вен шеи и синусов твердой мозговой оболочки. Септическая форма чумы развивается вслед за бубонной формой, но встречается также и при отсутствии бубонов. Сибиреязвенный С. Возникает при поражении верхних дыхательных путей, бронхов, пищевода, редко при кожной форме сибирской язвы. С. с образованием метастатических абсцессов и очагов гнойного расплавления в мышцах и внутренних органах характерен для сапа и мелиоидоза. Описаны единичные случаи С., вызванного микоплазмой, гонококками и др. При тяжелом течении некоторых инфекционных болезней (менингококковой инфекции, столбняка, ботулизма, сыпного и брюшного тифа, лептоспироза и др.), особенно при развитии осложнений, требующих массивного применения антибиотиков, проведения реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, хирургических вмешательств, например инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, острая дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, перфорация язв кишечника, может развиваться С., вызванный микроорганизмами, не являющимися возбудителями основного заболевания, чаще всего условно патогенной флорой (стафилококками, клебсиеллами, синегнойной палочкой, протеем, кишечной палочкой, грибками рода (Candida). В их случаях заболевание протекает чаще как тяжелый септико-пиемический процесс. Диагноз С. при инфекционных болезнях основывается на наличии септических явлений, явившихся на фоне инфекционного заболевания, и результатах бактериологического исследования. Сепсис следует дифференцировать с бактериемией, являющейся непременным звеном патогенеза других инфекционных болезней (например, брюшного тифа, бруцеллеза, менингококковой инфекции).

Особенности отогенного, риногенного, тонзилогенного и ротового сепсиса. Отогенный сепсис встречается примерно у 3--4% больных, оперированных по поводу гнойных заболеваний уха. Возбудителями отогенного С., как правило, являются гемолитические стрептококки и плазмокоагулирующие стафилококки, часто в сочетании с другими микробами (пневмококками, кишечной палочкой, протеем и др.), нередко анаэробы, а также микоплазмы. В патогенезе отогенного С. существенное значение имеют анатомо-топографические особенности уха, особенно наличие рядом с ним синусов твердой мозговой оболочки. Возникновение отогенного С. чаще всего связано с тромбофлебитом сигмовидного синуса, реже поперечного, очень редко верхнего и нижнего каменистых и кавернозного синусов, развившегося на почве гнойного отита. В этих случаях возбудители инфекции распространяются из гнойного очага в среднем ухе на синус, обусловливая возникновение перифлебита, флебита, а затем и тромбоза синуса с развитием сепсиса. При разрушении гнойным веществом задних отделов среднего уха вокруг сигмовидного синуса может образоваться так называемый перисинусозный абсцесс.

Синус-тромбоз и сепсис могут развиться при фурункулезе наружного слухового прохода, лица и черепа, ранах и роже той же локализации.

Гнойное метастазирование при отогенном С. возможно внутрь черепа, в глазницу, околоносовые пазухи, глотку, легкие, средостение, сердце, в органы брюшной полости, мышцы, подкожную клетчатку. Для клинической картины отогенного С. в фазе пиемии характерны тахикардия, повышение температуры тела до 40° с ознобом и критическое ее падение. Отогенная септицемия, которая обычно сочетается с тяжелым синус-тромбозом, отличается высокой (до 40°) температурой постоянного типа без ознобов, быстро наступающими септическими изменениями внутренних органов (печени, почек, кишечника и др.) и развитием симптоматики острого сепсиса, который нередко заканчивается смертью.

В септическом очаге обнаруживаются картина хронического или острого среднего отита и нередко болезненная припухлость (отечность, инфильтрация) мягких тканей заднего края сосцевидного отростка (симптом Гризингера) за счет вовлечения в процесс задних клеток сосцевидного отростка и стенки синуса с образованием перисинусозного абсцесса. Отечность и инфильтрация могут распространяться по ходу яремной вены, что указывает на возможное воспаление ее стенок или тромбоз. Диагноз отогенного С. устанавливают на основании общих и местных симптомов заболевания.

При подозрении на отогенный С. на высоте подъема температуры тела берут кровь из вены на наличие микрофлоры. Проводят лабораторные исследования функций почек, печени, систематически исследуют лейкоцитарную формулу крови. При тромбозе синуса проба Квеккенштедта может быть положительной (усиление истечения цереброспинальной жидкости при люмбальной пункции после сдавления яремной вены на здоровой стороне). На рентгенограммах височных костей, как правило, выявляется затемнение клеточных структур сосцевидного отростка на стороне поражения, а при хроническом отите нередко и деструкция кости в аттико-антральной области. Лечение отогенного С. предусматривает проведение немедленной операции на среднем ухе и интенсивного общего лечения сепсиса.

При остром среднем отите производят мастоидотомию, при хроническом -- радикальную (общеполостную) операцию на среднем ухе; в обоих случаях обязательны элиминация очага в среднем ухе и широкое обнажение сигмовидного синуса. Синус пунктируют, при наличии в нем тромба синус вскрывают и удаляют тромб из доступной части. Консервативное лечение включает использование больших доз антибиотиков и других антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним микрофлоры, а также других средств и методов лечения С.

Если в течение первых дней такое лечение оказывается недостаточно эффективным, решают вопрос о повторной операции с целью удаления тромба из труднодоступных частей синуса, перевязки яремной вены. Риногенный сепсис обычно возникает как осложнение обострившегося хронического гайморита, этмоидита, фронтита, сфеноидита, реже острого воспаления околоносовых пазух, фурункулов и травм носа. Возбудители инфекции могут поступать в кровь из очага воспаления контактным путем или по кровеносным и лимфатическим сосудам. Реже возникновение риногенного С. связано с тромбозом. При этом чаще других поражаются венозные коллекторы, в которые оттекает кровь из носа и околоносовых пазух. Клинически риногенный С. мало отличается от отогенного. Нередко имеются лишь обычные симптомы воспаления придаточных пазух носа или фурункула носа. При распространении воспаления на пещеристую пазуху может появиться так называемый симптом очков -- синева и пастозность вокруг глаз. При поражении вен глазниц, каменистых синусов нередко отмечаются экзофтальм, глазодвигательные расстройства. Больные часто жалуются на головную боль разлитого характера или в области переносицы и затылка.

Лечение состоит в ликвидации оперативным путем очага инфекции и проведении консервативного лечения С. по общим правилам. Операцию на придаточных пазухах носа производят радикально с полным удалением слизистой оболочки и формированием широкого соустья с полостью носа. Тонзилогенный сепсис встречается относительно редко. Он возникает обычно как осложнение острого и хронического тонзиллита, особенно паратонзиллярного абсцесса. Возбудители инфекции в основном такие же, как при отогенном С. Клинически он также не имеет существенных особенностей. Диагноз заболевания устанавливают на основании симптомов С. и септического очага в небных миндалинах. Лечение включает полное удаление небных миндалин и общую терапию сепсиса. Ротовой сепсис (одонтогенный, стоматогенный) может развиться у больного с хроническим периодонтитом, пульпитом, а также с патологическими десневым и пародонтальным карманами. К септическим очагам в полости рта относят также околокорневые кисты, хронический остеомиелит челюсти, хронические воспалительные процессы слюнных желез, одонтогенную подкожную гранулему, осложненные хроническим воспалением, ретинированные, полуретинированные зубы и др. Клиническая картина складывается из общих симптомов С. и местных проявлений септического очага. Больные часто жалуются на быструю утомляемость и общую слабость. Отмечаются стойкая субфебрильная температура тела, явления упорного лимфаденита в области подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов, лабильность лейкоцитарной формулы (лимфо- и моноцитоз, лейкопения, эозинофилия), прогрессирование гипохромной анемии, увеличение СОЭ. При длительном существовании очага поражаются сердце, почки, суставы и др., характерна резистентность к действию лекарственных средств, в т.ч. антибиотиков.

Больной с подозрением на ротовой С. должен быть тщательно обследован: выявляют все зубы с некротизированной пульпой, проводят рентгенологическое обследование зубочелюстной системы, определяют десневые и пародонтальные карманы, исследуют регионарные лимфатические узлы, применяют гистаминовую пробу и т.д. Лечение ротового С. наряду с общей терапией включает радикальную и раннюю ликвидацию патологических очагов в полости рта. На первом этапе целесообразно удалить все инфекционные околозубные очаги. Второй этап санации полости рта должен предусматривать консервативное лечение кариеса зубов и его осложнений, а также болезней пародонта и хронических заболеваний слизистой оболочки рта.

Особенности уросепсиса. Входные ворота для возбудителей инфекции при уросепсисе -- почки и мочевые пути. Наиболее часто возбудителем уросепсиса является грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей). Уросепсис может быть эндогенным (как осложнение воспалительных урологических заболеваний) и экзогенным (возбудитель инфекции вносится в процессе эндовезикальных манипуляций -- катетеризации мочевого пузыря, уретроцистоскопии, бужирования уретры). В патогенезе уросепсиса определенную роль играют травма слизистой оболочки мочевых путей, уретровенозный рефлюкс при наличии инфекции в мочевых путях, нарушение оттока мочи, назначение антибактериальных препаратов при остром пиелонефрите при нарушенном оттоке мочи. Различают следующие формы уросепсиса: бактериемический (эндотоксический) шок, острую, подострую и хроническую формы. Бактериемический шок осложняет течение острого пиелонефрита и связан с массивным и быстрым поступлением бактерий и их токсинов в общий кровоток (что бывает при невосстановленном оттоке мочи из почки). После лихорадки с потрясающим ознобом, холодным липким потом в результате пареза периферического микроциркуляторного русла и надпочечниковой недостаточности отмечается резкое снижение АД. Острая форма уросепсиса встречается чаще других.

В первые дни ее трудно отличить от местного процесса: продолжающегося приступа пиелонефрита, острого простатита. Острый уросепсис характеризуется ремиттирующей лихорадкой с повторяющимися ознобами и проливным потом, снижением диуреза, тошнотой, рвотой, прогрессирующей слабостью. При адекватном лечении общее состояние больного быстро улучшается. Иногда появляются гнойные метастатические очаги в почках и развивается апостематозный пиелонефрит, карбункул почки (см. Пиелонефрит), паранефрит, цистит, простатит, септическая пневмония. На фоне уросепсиса возможно возникновение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Тромбогеморрагический синдром) и гемолиза с нарушением функции печени и почек (гепаторенального синдрома). В крови отмечаются гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ, анемия, в моче -- лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия. Нарастают водно-электролитные нарушения и метаболический ацидоз, что приводит к почечной недостаточности. Резко выражены симптомы эндотоксикоза, возникает гипоиммуноглобулинемия, уменьшается количество Т и В-лимфоцитов. Подострый уросепсис протекает при повышенной температуре тела с меньшей выраженностью других клинико-лабораторных проявлений сепсиса. О подостром уросепсисе можно говорить через 2--3 мес. от начала заболевания. Хронический уросепсис встречается редко и характеризуется отсутствием острого периода, субфебрильной температурой тела, нарастанием слабости, анемии, возникновением тахикардии, лейкоцитурии и бактериурии. Течение хронического уросепсиса волнообразное: кратковременное улучшение сменяется ухудшением, что может быть обусловлено плохим функционированием нефро- и цистостомы, окклюзией мочеточника камнем с нарушением пассажа мочи. Любая из форм уросепсиса может протекать по типу септицемии или септикопиемии. При сниженной вирулентности микрофлоры на фоне антибактериальной терапии симптомы уросепсиса могут быть стертыми, при микрофлоре, резистентной к антибиотикам, течение уросепсиса может быть бурным. Диагноз уросепсиса основывается на клинико-лабораторных проявлениях С. и наличии гнойно-воспалительных процессов в почках и мочевых путях. Для уросепсиса характерны быстрое повышение содержания в крови азотистых шлаков (мочевины, креатинина), лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия. При отсутствии видимых причин уросепсиса его дифференциальная диагностика с другими видами сепсиса очень затруднена; большую помощь оказывает тщательно собранный анамнез.

Лечение уросепсиса заключается в сочетании срочного оперативного вмешательства, направленного на дренирование гнойного очага, восстановление нарушенного оттока мочи, с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией, мерами по повышению защитных сил организма. При эндогенном уросепсисе по показаниям проводят операцию. При экзогенном уросепсисе лечение, как правило, консервативное Антибактериальные препараты назначают в максимально допустимых дозах с учетом функционального состояния почек.

Дезинтоксикационная терапия включает внутривенные вливания гемодеза, 5% раствора глюкозы, реополиглюкина. Осуществляют гемотрансфузии, вливания 5--10% раствора альбумина, антистафилококковой или антиколибациллярной плазмы, введение гамма-глобулина. Эффективные методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, а при наличии гиперазотемии -- гемодиализ. Назначают аскорбиновую кислоту в больших дозах, а также витамины группы В. При угнетении клеточного звена иммунитета показан тактивин.

Особенности акушерского и гинекологического сепсиса. Чаще всего С. возникает вследствие попадания возбудителей инфекции в матку в послеродовом или в послеабортном периоде с последующим распространением за ее пределы. Основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний, в т.ч. сепсиса, являются условно-патогенные микроорганизмы: энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей, энтерококк) и неспорообразующие анаэробы (бактероиды, пептококки, пепто-стрептококки). Обычно встречаются аэробно-анаэробные ассоциации, включающие 2--4 вида микроорганизмов. У большинства больных С. начинается на фоне эндометрита (см. Эндомиометрит). После аборта источником возбудителей инфекции являются инфицированные остатки плодного яйца.

Акушерско-гинекологический С. клинически может протекать в виде септицемии, септикопиемии, бактериального шока, хрониосепсиса с выраженными клиническими симптомами или в виде стертых и абортивных форм. Акушерский С. начинается с 5--7-го дня после родов, реже на 2--3-й сут. Начало послеродового С. после 8--10 дней с момента родов характерно для его стертых форм.

Гинекологический С. развивается на фоне воспалительных заболеваний гениталий, чаще придатков и тела матки, мочевыделительных органов. Начало септицемии характеризуется лихорадочным состоянием, ознобами, учащением пульса и дыхания, бледностью кожи, цианозом губ, ногтей, понижением АД. Нередко на коже появляется петехиальная сыпь, нарушается сон, снижается аппетит, отмечаются головные боли, характерны жидкие испражнения и др. У большинства больных увеличиваются печень, селезенка. Т. о., имеются все признаки тяжелой интоксикации. Выявляются высокий лейкоцитоз и увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, анемия. Отмечаются гипопротеинемия, снижение протромбинового индекса. В моче обнаруживают белок, цилиндры, лейкоциты, эритроциты, иногда бактерии. Со стороны гениталий особых отклонений от нормы чаще не обнаруживается. Матка несколько увеличена, мягковата, мало- или безболезненна, область придатков не изменена, своды глубокие, выделения слизисто-гноевидные или сукровичные.

Клиническая картина септикопиемии складывается из проявлений общей интоксикации, характерной для С. вообще, и симптомов, свойственных локальным поражениям. Чаще всего септикопиемия развивается как последующий этап септицемии, в более поздние сроки -- на 10--17-й день после родов. Течение заболевания волнообразное -- ухудшение состояния наступает при повторных гнойных метастазах (в легких, почках, головном мозге, печени, эндокарде).

Для бактериального шока характерны упорная тенденция к гипотонии и олигурии, а также наличие острого или подострого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Бактериальный шок может иметь молниеносное течение или длиться несколько суток (торпидное течение).

Одной из форм С. является хрониосепсис после родов и абортов. Эта форма занимает особое место, т.к. первичный очаг инфекции (матка) остается ведущим в течение всего заболевания, иногда в течение месяцев и даже лет. Клиническое течение волнообразное, периоды обострения с клинической картиной септицемии сменяются этапами некоторой ремиссии, но состояние больных неуклонно ухудшается -- прогрессируют слабость, потеря массы тела, нарастает интоксикация. В современных условиях выявляется ряд особенностей клинического течения С.: более позднее начало, нередко после выписки из стационара; длительный продромальный период (3--5 дней), после которого появляются основные признаки заболевания. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, выраженности лихорадки, наличия первичного и вторичных очагов инфекции, обнаружения возбудителя инфекции в крови больной. Диагноз обоснован только при наличии полиорганной недостаточности на фоне лихорадочного состояния и гектической температуры.

Полиорганная недостаточность выявляется с помощью клинико-лабораторных методов и ультразвукового исследования легких, почек, печени; исследования биохимических показателей, повторных гемограмм, гемостазиограмм, определения коллоидно-осмотического состояния крови. Лечение должно быть комплексным. Поскольку наиболее часто С. возникает на фоне эндометрита, важную роль играет воздействие на первичный очаг. Интенсивная терапия одновременно с общим воздействием должна быть направлена на санацию гнойного очага, например, при эндометрите осуществляют кюретаж или вакуум-аспирацию с последующим промыванием полости матки антисептическими растворами, при отсутствии эффекта матку удаляют.

Инфузионно-трансфузионная терапия включает введение плазмы, альбумина, протеина, реополиглюкина, полиглюкина, гемодеза, желатиноля, раствора Рингера -- Локка, гидрокарбоната натрия, 5--10% раствора глюкозы и др. Ежесуточное количество вводимой с целью дезинтоксикации жидкости должно составлять не менее 3000--3500 мл в первую неделю и до 2000 мл во вторую неделю лечения. Антибактериальная терапия проводится одновременно 2--3 антибактериальными препаратами, один из которых вводят внутривенно. Чаще всего применяют антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах: цефалоспорины (цефазолин и др.), аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин), полусинтетические пенициллины (ампиокс, ампициллин, карбенициллин). С целью воздействия на анаэробные бактерии могут быть использованы препараты имидазольной группы (метронидазол), а также левомицетин, линкомицин в сочетании с аминогликозидами.

С целью профилактики бактериального шока проводят лечение, направленное на улучшение микроциркуляции с обязательным введением гепарина и глюкокортикоидов, по показаниям -- искусственную вентиляцию легких и гипербарическую оксигенацию. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3--4 дней заменяют антибиотики с учетом антибиотикограммы. Антибиотикотерапию продолжают в течение 7--10 дней с последующей сменой препаратов. Общая продолжительность терапии 14--20 дней. Кроме того, рекомендуются применение гепарина, лечение, направленное на улучшение состояния сердечнососудистой системы, почек, печени и др.

Для повышения иммунобиологической активности показано переливание антистафилококковой гипериммунной плазмы, гамма-глобулина, цитратной свежей крови и др. При лечении хрониосепсиса необходимо удалить очаг инфекции. Длительная консервативная терапия, как правило, дает лишь временный эффект. Профилактика С. должна начинаться с женской консультации -- санация очагов инфекции, своевременное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов, рациональное ведение и оздоровление беременных. В стационаре рекомендуется совместное пребывание матери и ребенка (в приспособленных для того родовспомогательных учреждениях), когда происходит вытеснение госпитальных штаммов стафилококков внебольничными штаммами микробов. Желательно уменьшение акушерских операций, особенно кесарева сечения, и числа абортов. Необходимо своевременно лечить локализованные формы послеродовой и послеабортной инфекции, поддерживать микроциркуляцию с помощью направленной инфузионной терапии.