Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии.

История болезни

Клинический диагноз: Аденокарцинома головки поджелудочной железы

Осложнения: железодефицитная анемия, механическая желтуха

Сопутствующие заболевания: остеохондроз, хронический гастрит

Куратор-студент 3 курса 30 группы лечебного факультета

Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Маев Игорь Вениаминович

Преподаватель: ассистент, к.м.н. Калягин Игорь Евгеньевич

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Петровский Александр Дмитриевич аденокарцинома поджелудочный лабораторный

Возраст: 59 лет Дата рождения: 04.12.1957 г.

Семейное положение: женат, есть дочь

Образование: среднее

Профессия, должность, место работы: электрик

Место жительства: г. Буй, Костромская область

Время поступления в клинику: 12.01.17

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Предъявляет жалобы на сильные боли в животе, опоясывающего характера, круглосуточные. Невозможность лежать на спине и левом боку. Резкое похудение (3 месяца назад - 85 кг, сейчас - 68 кг)

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с ноября 2016 года, когда стал отмечать периодические боли в животе. При появлении постоянных болей обратился к врачу. Проводилось стационарное обследование и лечение в г. Буй. Направлен на лечение в г. Ярославль. Был поставлен диагноз - рак головки поджелудочной железы. Затем пациент был направлен в ЦКБ № 2 г. Москвы. Прошел первый курс химиотерапии. На данный момент заканчивает второй курс лечения. Отмечает улучшение состояния.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные: Больной родился в Костромской области в 1957 году, в рабочей семье, единственный ребенок в семье. Рос и развивался правильно. Образование среднее. Служил в армии 2 года.

Семейно-половой анамнез: Вступил в брак в 23 года. В настоящий момент женат, есть дочка.

Трудовой анамнез: Работает с 1974 года. Профессиональные вредности и тяжёлые условия труда присутствовали.

Бытовой анамнез: Живет в двухкомнатной квартире площадью 44 квадратных метра с женой.

Питание: Питается 3 раза в день.

Вредные привычки: Стаж курения около 30 лет. Со слов больного - 10 сигарет в день. Спиртное употребляет только по праздникам в небольшом количестве. Наркотические препараты не употребляет.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, острый аппендицит, варикозное расширение вен нижних конечностей (была проведена флебоэктомия), язва желудка.

Аллергологический анамнез: Пищевой, лекарственной аллергии нет.

Страховой анамнез: За последний календарный год по данному заболеванию брал больничные листы.

Наследственность: отягащена сердечно-сосудистыми заболеваниями

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного удовлетворительное

Сознание ясное

Положение больного вынужденное - нет

Телосложение правильное

Конституция нормостеническая, эпигастральный угол равен 90 градусам

Осанка сутулая

Походка быстрая

Рост - 170 см, вес - 68 кг, температура тела - 36,6

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное

Патологическая маска отсутствует

Форма носа правильная

Носогубные складки симметричные

Осмотр глаз и век: отека, гиперемии не обнаружено, темной окраски не отмечено, птоза век не отмечено, экзофтальма, эндофтальма - не обнаружено, окраска конъюнктивы обоих глаз бледно-розовая; окраска склер желтушная; сосуды склер не расширены; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет сохранена, пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи:

Изменений движения головы не обнаружено

Изменений размера и формы головы не обнаружено

Искривления и деформации шеи не обнаружено

Пульсация сонных артерий умеренная

Набухание шейных вен не выявлено

Воротник Стокса не выявлен

Кожные покровы:

Кожные покровы бледно-розовые

Влажность кожи умеренная

Тургор кожи снижен

Пигментации и депигментации кожи, сыпи не обнаружено.

Выявлен рубец линейной формы в правой подвздошной области

Выявлена гиперемия в области шеи и груди.

Видимых опухолей не обнаружено.

Придатки кожи:

Оволосение по мужскому типу. Волосы на волосистой части головы сухие, отмечается выпадение, слегка истончены.

Форма ногтей правильная, цвет бледно-розовый, поперечная исчерченность отсутствует.

Видимые слизистые:

Бледно-розового цвета

Без высыпаний

Влажные.

Подкожно-жировая клетчатка:

Слабо выражена,

Толщина кожной складки на животе 2, см, на спине 2,5 см

Лимфатические узлы:

1.Затылочные - не пальпируются

2.Околоушные - не пальпируются

3.Подчелюстные - пальпируются

4.Подбородочные - пальпируются

5.Шейные - пальпируются

6.Надключичные - не пальпируются

7.Подключичные - не пальпируются

8.Подмышечные - пальпируются

9.Локтевые - не пальпируются

10.Паховые - не пальпируются

11.Подколенные - не пальпируются

Мышечная система:

Мышцы развиты удовлетворительно

Мышечный тонус сохранен

Сила мышц сохранена, симметрична

Болезненности и уплотнений при ощупывании не отмечено.

Костная система:

Деформаций и изменений костной системы не отмечено.

Болезненности при ощупывании и поколачивании костей не отмечено.

Кости кистей и стоп: патологической формы не обнаружено, симптом “барабанных палочек” не отмечен, фаланги и суставы не изменены, симптома печеночных ладоней не выявлено.

Суставы:

Конфигурация суставов обычная.

Болезненность при ощупывании суставов отсутствует. Движения выполняются в полном объеме.

Кожные покровы над суставами не изменены, местная температура кожи над суставами не повышена.

ОСМОТР ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Форма грудной клетки:

Правильная, тип - нормостенический, патологической формы не наблюдается. Надключичные и подключичные ямки хорошо выражены, межреберные промежутки - умеренные, эпигастральный угол - равен 90 градусам, лопатки и ключицы выступают, передне-задние размеры грудной клетки меньше боковых, грудная клетка симметричная.

Искривления позвоночника не наблюдаются.

Дыхание:

Тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричны. Участия в дыхании вспомогательной мускулатуры не наблюдается. Частота дыхания в минуту 17 раз. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Пальпация грудной клетки:

При пальпации болезненные участки не выявлены. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких:

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

Верхняя граница легких: справа слева

Высота стояния верхушек спереди 3 (от ключицы) 3

Высота стояния верхушек сзади На 1см ниже 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига 5,0 4,0

Нижняя граница легких:

Linea parasternalis V межреб. ---

Linea clavicularis medianus VI реб. ---

Linea axillaris anterior VIIреб. VII реб.

Linea axillaris medius VIII реб. VIII реб.

Linea axillaris posterior IX реб. IX реб.

Linea scapularis X реб. X реб.

Linea paravertebralis На уровне остистого отр.11 гр. позвонка

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии ограничена:

на вдохе 3 см

на выдохе 3 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 3 см

на выдохе 3 см

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

При сравнительной перкуссии над симметричными участками характер звука ясный, легочный.

Аускультация:

Выслушивается патологическое жесткое дыхание. Выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

ОСМОТР ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца:

Выпячивания области сердца не выявляется. Сердечный толчок не выявляется.

Пальпация:

Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

Верхушечный толчок пальпируется.

Дрожания в области сердца не выявляется.

Перкуссия:

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА:

Границы: правая - на 2.5 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

левая - на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье

верхняя - на уровне 3 ребра по левому краю грудины

Поперечник: правый - 5 см.

левый - 7 см.

общий - 12 см.

Сосудистый пучок: границы соответствуют границам грудины и составляют ~ 4,0см.

Конфигурация сердца - нормальная

АБСОЛЮТНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА:

Границы: правая - по левому краю грудины в IV межреберье

левая - на 2,5 см. кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

верхняя - на уровне 4 ребра по левому краю грудины

Аускультация:

Сердечные сокращения ритмичны, ЧСС = 76 уд/мин.

1 точка - на верхушке сердца: 1 тон громче 2 тона в 2 раза

2 точка - во втором межреберье справа от грудины: 2 тон громче 1 тона

3 точка - во втором межреберье слева от грудины: 2 тон громче 1

4 точка - в области мечевидного отростка грудины: 1 тон громче 2 тона, не более, чем в 2 раза

5 точка - в четвертом межреберье слева от грудины: громкость тонов примерно одинакова

Дополнительных тонов, ритма галопа, ритма перепела не наблюдается.

Исследование сосудов:

Видимой патологии при осмотре артерий не обнаружено.

Шумы над артериями не определяются. Пульсация артерий выражена, стенки

эластичные, гладкие. Выявляется одинаковый пульс на правой и левой руках, 76 уд./ мин, мягкий, слабого наполнения, равномерный, ритмичный. Артериальное давление - 100 / 70 мм. рт. ст.

Набухание шейных вен не выявляется. Шум волчка отсутствует.

Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не выявлено.

Уплотнения и болезненности вен нет.

ОСМОТР ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Полость рта: язык ярко красный, влажный, сосочковый слой слабо выражен, лакированный,

трещин и язв, налёта не обнаружено.

Состояние зубов: десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, налетов,

геморрагий, изъязвлений не обнаружено.

Живот: правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания,

видимой перистальтики не выявлено, видимых коллатералей не

обнаружено, выявлен линейной формы рубец в подвздошной области, пупок втянут. Окружность живота ~ 81 см.

Перкуссия:

Перкуторный звук тимпанический над всей поверхностью живота,

свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Пальпация живота:

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:

Живот мягкий, не вздут, болезненный в области эпигастрия. Расхождения прямых мышц живота, наличия грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено, перитонеальные симптомы отрицательные. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено.

МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: выполнить не удалось, из-за болезненных ощущений.

Аускультация:

Умеренно выраженная перистальтика в виде урчания и переливания. Шум трения брюшины отсутствует. Выявляются сосудистые шумы в области брюшной аорты.

Печень и желчный пузырь:

При осмотре наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья не выявлено, ограничения этой области в дыхании нет. При пальпации край печени мягкой консистенции, ровный, заостренный, не выходит за пределы реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации симптомы

Захарьина и Василенко, Курвуазье, Ортнера, Мерфи и

Мюсси - отрицательные.

Перкуторно:

ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:

Верхняя: VI ребро по правой срединно- ключичной линии,

Нижняя: По левой реберной дуге: VII-VIII ребро.

РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:

По правой срединно-ключичной линии: 9 см.

По передней срединной линии: 8 см.

По левой реберной дуге: 6,5 см.

Селезенка не пальпируются, перкуторно длина (по Х ребру) 7 см., поперечник 5 см.

Поджелудочная железа из-за болезненности пальпация не проводилась.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Визуально поясничная область не изменена. Почки, мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный слева и справа.

Мочеиспускание: 6-8 раз в день

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.

Биохимический анализ крови 15.03.17

Показатель	Результат	Ед.изм.	Норма
АЛТ	20	Е/л	5-42
АСТ	36	Е/л	5-42
Амилаза	163 (+)	Е/л	25 - 125
Щел. фосфатаза	1100(+)	Е/л	70-270
Билирубин общ.	20(+)	мкмоль/л	3.4-19
Глюкоза (венозная)	4,5	ммоль/	3.3-6.2
Креатинин	62	мкмоль/л	44-88
Холестерин	2,5	ммоль/л	3.4-5.2
Мочевина	2,3	ммоль/л	1.3-8.3
Общий белок	68	г/л	64-84

Клинический анализ крови 15.03.17

Показатель	Результат	Ед. изм.	Норма
Лейкоциты	12,1 (+)	*109/л	4,0 - 9,0
Палочкоядерные	6	%	1-6
Сегментоядерные	60	%	47- 72
Лимфоциты	23	%	18,0- 40,0
Моноциты	6	%	2,0- 11,0
Эозинофилы	2	%	0-5
Базофилы	0	%	0 - 5
СОЭ	15 (+)	% мм/час	М:0-10
Гемоглобин	120 (-)	г/л	М: 130-160
Цветовой показатель	1,1		0,85-1,15
Эритроциты	4,7	кл/мкл	4-5,1х1012
Общий анализ мочи 15.03.17
Цвет мочи	Светло-желтая
Прозрачность мочи	прозрачная
Запах мочи	нерезкий, неспецифический
Реакция мочи или рН	кислая, рН меньше 7
Удельный вес (относительная плотность) мочи	1,019
Белок в моче	отсутствует
Глюкоза в моче	отсутствует
Кетоновые тела в моче	отсутствуют
Билирубин в моче	отсутствует
Уробилиноген в моче	5-10 мг/л
Гемоглобин в моче	отсутствует
Эритроциты в моче (микроскопия)	0-1 в поле зрения
Лейкоциты в моче (микроскопия)	0-3 в поле зрения
Эпителиальные клетки в моче (микроскопия)	0-10 в поле зрения
Цилиндры в моче (микроскопия)	отсутствуют
Соли в моче (микроскопия)	отсутствуют
Бактерии в моче	отсутствуют
Грибы в моче	отсутствуют
Паразиты в моче	отсутствуют

УЗИ поджелудочной железы 14.03.17.

Тело железы в неизмененном состоянии с однородной структурой, 20 мм. Хвост железы 32 мм. Головка 47 мм, контуры неровные и нечеткие. В области головки определяется гипоэхогенное образование 29*23мм. Вирсунгов проток расширен.

Заключение: образование головки поджелудочной железы.

Эндоскопическая биопсия 16.03.17.

Гистология: разрастание атипичной ткани с картиной аденокарциномы инфильтрирующего типа роста. Мелкие железы с полиморфизмом клеток, наличием гигантских многоядерных клеток. Мелкие очаги некроза опухолевой ткани со слабой и умеренной реактивной лейкоцитарной инфильтрацией.

Компьютерная томография 16.03.17.

Видна гиподенсная бугристая опухоль головки 29*23мм. На остальных снимках контрастированный чревный ствол, внутрь которого врастает опухоль.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Основной диагноз: Аденокарцинома головки поджелудочной железы, стадия IIА, Т3Т0М0.

Осложнения: железодефицитная анемия, механическая желтуха

Сопутствующие заболевания: остеохондроз, хронический гастрит.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб

- боли в эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область - предположительно из-за сдавления опухолью нервных окончаний.

- резкое снижение веса - в результате нарушений функций поджелудочной железы в пищеварении; рост опухоли.

2) Данных объективного обследования

- иктеричность склер - проявление механической желтухи в связи с компрессией желчных протоков разрастающейся опухолью.

- язык ярко красный, лакированный - по причине анемии

3) Данных инструментальных обследований

- УЗИ - гипоэхогенное образование 29*23мм. Расширение Вирсунгова протока

- биопсия

- КТ

4) Данных лабораторных исследований

- биохимический анализ крови.

Щел. Фосфатаза и билирубин общ. - повышение связано с механической желтухой и обтурацией желчевыводящих путей.

- клинический анализ крови

Лейкоциты и СОЭ повышены

гемоглобин снижен из за железодефицитной анемии. Одной из причин анемии может быть использование эритроцитов в качестве питательного субстрата для опухоли.

Анализируя все клинические симптомы приведенные выше, можно говорить о наличии злокачественного образования поджелудочной железы.

Размещено на Allbest.ru

...