Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий (ФП, мерцательная аритмия) -- это сердечная аритмия, которую диагностируют на основании следующих критериев:

1) абсолютно нерегулярные интервалы RR (соответственно, ФП иногда называют «абсолютной» аритмией), т.е. интервалы RR не повторяются;

2) отсутствие зубцов Р на ЭКГ. В некоторых отведениях, чаще всего во II и V1, иногда определяется электрическая активность предсердий в виде волн f;

3) длительность предсердного цикла (т.е. интервал между двумя возбуждениями предсердий) -- если определяется; обычно вариабельна и составляет <200 мс (>300 в мин), (рис. 1, красной стрелкой показаны волны f, синей - зубец Р):

Рисунок 1

С клинической точки зрения, с учетом течения и длительности аритмии, выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персис-тирующая, длительная персистирующая и постоянная.

(1) Любой первый эпизод ФП считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов.

(2) При пароксизмальной ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, обычно в течение 48 ч. Хотя пароксизмы ФП могут продолжаться до 7 дней, ключевое значение имеет указанный срок. Более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии (т.е. восстановление синусового ритма) низкая, поэтому необходимо обсудить возможность антикоагуляции (см. ниже).

(3) При персистирующей ФП длительность эпизода ФП превышает 7 дней, при этом для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

(4) Диагноз длительной персистирующей ФП устанавливают, если персистирующая ФП продолжается в течение ?1 года и выбрана стратегия контроля ритма.

(5) Постоянную ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии. Соответственно, кардиоверсия у таких пациентов по определению не проводится.

Эта классификация имеет значение для выбора тактики ведения пациентов с ФП, особенно если одновременно учитываются симптомы аритмии, а также дополнительные индивидуальные факторы и сопутствующие заболевания. Первым проявлением бессимптомной ФП могут быть осложнения ФП, например, ишемический инсульт. Бессимптомные эпизоды ФП наблюдаются при любой форме ФП.

Цели лечения ФП

Выделяют 5 основных целей лечения больных с ФП:

(1) профилактика тромбоэмболий;

(2) купирование симптомов;

(3) оптимальное лечение сопутствующих сердечно-

сосудистых заболеваний;

(4) контроль частоты сердечных сокращений;

(5) коррекция нарушения ритма.

Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия лечения может отличаться от отдаленной цели ведения пациента. У пациентов с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы антикоагулянты и средства, урежающие ритм, тогда как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль частоты сердечных сокращений не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, то очевидно, что целью лечения должно быть восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснованна, если ФП вызывает артериальную гипотонию или нарастание сердечной недостаточности. Напротив, уменьшение симптомов на фоне контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.

Профилактика тромбоэмболических осложнений. Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий

Чтобы определить риск развития инсульта и тромбоэмболий у больного с ФП, предложено рассчитывать специальный индекс. Первоначально использовался индекс CHADS2, включавший в себя застойную сердечную недостаточность, артериальную гипертонию, возраст ?75 лет, сахарный диабет, инсульт или ТИА (транзиторная ишемическая атака). В настоящее время используют модифицированную шкалу риска - это индекс CHA2DS2-VASc.

Индекс CHA2DS2-VASc (от английских congestive heart failure, hypertension, age ?75 (doubled), diabetes, stroke (doubled), vascular disease, age 65-74, and sex category (female), включает в себя больше критериев. В нем учитываются: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ?75 лет (удвоение риска), сахарный диабет, инсульт (удвоение риска), сосудистое заболевание, возраст 65-74 лет и женский пол. При расчете индекса перенесенным инсульт или ТИА присваивают 2 балла, возрасту ?75 лет - 2 балла (так называемые «большие факторы» риска), а остальным -- по 1 баллу («клинически значимые не большие» факторы риска), табл 1, 2.

Таблица 1. Факторы риска инсульта и тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца

Таблица 2. Расчет индекса риска в баллах (CHA2DS2VASc)

Рекомендации по подбору антитромботической терапии

Эффективность антитромботической терапии не вызывает сомнений. Рекомендации по выбору препарата основываются на наличии или отсутствии факторов риска развития тромбоэмболий и инсульта, и не зависят от формы ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная).

С целью профилактики тромбозов возможно назначение антагонистов витамина К, например, варфарина или антитромбоцитарных препаратов - ацетилсалициловой кислоты (рис. 2 и таблица 3).

Рисунок 2. Алгоритм выбора антитромботических препаратов для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий

Во всех случаях, когда обсуждается антикоагулянтная терапия, следует информировать пациента о достоинствах и недостатках подобных препаратов.

В настоящее время уровень антикоагуляции при использовании антагонистов витамина К оценивают на основании МНО (международное нормализованное отношение) -- отношения фактического протромбинового времени (у пациента) и протромбинового времени стандартизированной контрольной сыворотки. При профилактике инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП оптимальное МНО составляет 2, 0-3, 0. Оно обеспечивает баланс между снижением эффективности гипокоагуляции при низком МНО и увеличением риска кровотечения при высоком значении показателя.

Одной из многих проблем, возникающих при применении антагонистов витамина К, является высокая индивидуальная вариабельность МНО. Кроме того, антагонисты витамина К взаимодействуют с пищей, лекарствами и алкоголем. В контролируемых клинических исследованиях целевое МНО в диапазоне 2, 0-3, 0 удавалось поддерживать в течение 60- 65% времени, однако в реальной практике этот показатель может быть ниже 50%. Если МНО находится ниже целевого диапазона в течение указанного срока, то это может полностью нивелировать пользу антагонистов витамина К. Исследования свидетельствуют о 2-кратном увеличении риска инсульта при МНО 1, 5-2, 0. В связи с этим поддерживать МНО на уровне <2, 0 не рекомендуется. В настоящее время МНО можно контролировать самостоятельно, с помощью специальных портативных анализаторов, что безусловно повышает эффективность антитромботической терапии.

фибрилляция предсердие инсульт лечение

Таблица 3. Подходы к тромбопрофилактике у больных с фибрилляцией предсердий

Антитромбоцитарные препараты, в том числе, ацетилсалициловая кислота, также широко применимы, и если есть показания к использованию ацетилсалициловой кислоты, целесообразно ее использовать в дозе 75 - 325 мг/сут. Доказано, что в меньших дозах не достигается антитромботического эффекта, а в больших - увеличивается риск развития кровотечений.

Также следует оценить риск геморрагических осложнений (таблица 4).

Значение индекса HAS-BLED ? 3 указывает на высокий риск развития кровотечения. В этом случае следует тщательно подбирать дозу антитромботического препарата, причем риск развития кровотечения при лечении антагонистами витамина К и ацетилсалициловой кислотой сопоставимы.

Таблица 4. Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED

Профилактика тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии

Повышенный риск тромбоэмболий после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее неизвестна (рис. 3).

Лечение антагонистами витамина К (МНО 2, 0-3, 0) следует продолжать в течение по крайней мере 3 недели до кардиоверсии. Тромбопрофилактика рекомендуется перед электрической или медикаментозной кардиоверсией у пациентов с длительностью ФП >48 ч. Терапию антагонистами витамина К следует продолжать по крайней мере в течение 4 нед после кардиоверсии, учитывая риск тромбоэмболий, связанный с дисфункцией левого предсердия и его ушка (так называемое Ѓбоглушение предсердийЃв). При наличии факторов риска инсульта или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то кардиоверсию можно выполнить в неотложном порядке под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (с последующей инфузией или подкожным введением низкомолекулярного).

У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. нефракционированный или низкомолекулярный гепарин применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2, 0-3, 0). При отсутствии факторов риска тромбоэмболий назначать пероральные антикоагулянты не следует.

У пациентов с ФП >48 ч и нарушением гемодинамики (стенокардия, инфаркт миокарда, шок или отек легких) следует провести неотложную кардиоверсию. Перед восстановлением ритма назначают нефракционированный (НФГ) или низкомолекулярный (НМГ) гепарин. После кардиоверсии назначают пероральные антикоагулянты, а лечение гепарином продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2, 0-3, 0). Длительность антикоагулянтной терапии (4 нед или пожизненно) зависит от наличия факторов риска инсульта.

Обязательная 3-недельная антикоагуляция перед кардиоверсией может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. С помощью этого метода можно выявить не только тромб в ушке левого предсердия или в других участках этой камеры сердца, но и спонтанные эхосигналы или бляшку в аорте. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, когда имеются опытный персонал и технические возможности, а также тогда, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция невозможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке. Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2, 0-3, 0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

Рисунок 3. Кардиоверсия при фибрилляции предсердий

* Антикоагуляцию обычно продолжают в течение 4 недель после кардиоверсии (за исключением недавно развившейся ФП при отсутствии факторов риска)

**Длительная терапия пероральными антикоагулянтами показана при наличии фактоов риска инсульта и/или рецидива ФП, а также тромба

Восстановление синусового ритма и контроль частоты сердечных сокращений. Медикаментозная кардиоверсия

Во многих случаях синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых нескольких часов или дней.

При наличии тяжелых нарушений гемодинамики, сохранении симптомов, несмотря на адекватный контроль частоты сердечных сокращений, а также в тех случаях, когда планируется антиаритмическая терапия, может быть проведена медикаментозная кардиоверсия путем болюсного введения антиаритмических средств. Частота восстановления синусового ритма при применении антиаритмических препаратов ниже, чем при дефибрилляции, однако в первом случае не требуются седация или анестезия и облегчается выбор антиаритмического препарата для длительной профилактики рецидивов ФП.

Большинство пациентов, которым проводится медикаментозная кардиоверсия, должны находиться под наблюдением (включая мониторирование ЭКГ) во время и после введения препарата, чтобы своевременно выявить аритмогенное действие (например, желудочковые аритмии), остановку синусового узла или атриовентрикулярную блокаду.

Самостоятельная кардиоверсия с помощью пероральных антиаритмических средств (Ѓбтаблетка в карманеЃв) возможна у части амбулаторных пациентов, если безопасность подобного вмешательства была установлена ранее.

Для медикаментозной кардиоверсии могут быть использованы различные препараты (табл. 5). Внутривенное введение флекаинида характеризуется доказанной эффективностью (67-92% через 6 ч) у пациентов с непродолжительным (особенно <24 ч) эпизодом ФП. Обычная доза составляет 2 мг/кг в течение 10 мин. У большинства пациентов синусовый ритм восстанавливается в течение первого часа после внутривенного введения. Препарат малоэффективен у пациентов с трепетанием предсердий и персистирующей ФП.

При недавно развившемся эпизоде ФП может быть эффективным пероральное применение флекаинида. Рекомендуемые дозы составляют 200-400 мг. Флекаинид не следует назначать пациентам с заболеванием сердца, сопровождающимся нарушением функции ЛЖ и ишемией.

Таблица 5. Препараты, предназначенные для медикаментозной кардиоверсии у больных с недавно развившимся приступом ФП, их дозы.

Установлена способность пропафенона восстанавливать синусовый ритм у пациентов с недавно развившимся эпизодом ФП. Пропафенон характеризуется ограниченной эффективностью у пациентов с персистирующей ФП и трепетанием предсердий. Как и флекаинид, пропафенон не следует назначать пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и ишемией миокарда. Кроме того, пропафенон обладает слабыми бета-блокирующими свойствами, поэтому лучше избегать его применения у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью легких. Ритм восстанавливается через 30 мин-2 ч. Пропафенон эффективен и при приеме внутрь (восстановление ритма через 2-6 ч).

После введения амиодарона кардиоверсия происходит на несколько часов позднее, чем после применения флекаинида и пропафенона.

Восстановление ритма таблетированными пероральными препаратами «Таблетка в кармане»

По современным данным, пропафенон и флекаинид дают сходный эффект.

Пероральное применение пропафенона (450-600 мг) или флекаинида (200-300 мг) было безопасным и эффективным в амбулаторных условиях. Этот подход может быть полезным у подобранных пациентов с нечастыми рецидивами ФП (от 1 раза в месс до 1 раза в год), сопровождающимися выраженными симптомами. Прежде чем рекомендовать подобную тактику лечения, следует оценить показания и противопоказания, а также эффективность и безопасность пероральной терапии в стационаре. Пациентам рекомендуют принимать флекаинид или пропафенон при появлении симптомов ФП.

Кардиоверсия прямым электрическим током

Дефибрилляция -- эффективный метод восстановления ритма при ФП.

Процедура:

Если пациенту не проводилась адекватная антикоагуляция в течение 3 недель или длительность ФП не превышает 48 ч, то перед кардиоверсией следует провести чреспищеводную эхокардиографию для исключения тромба в левом предсердии В случае развития асистолии или брадикардии может потребоваться электрокардиостимуляция. Критерием эффективности дефибрилляции считают прекращение ФП, подтверждающееся наличием, по крайней мере, двух последовательных зубцов Р. Двухфазные внешние дефибрилляторы более эффективны, чем монофазные. Исследования показали более высокую частоту восстановления синусового ритма при применении двухфазного разяда. В амбулаторных условиях дефибрилляция возможна при отсутствии нарушений гемодинамики и тяжелого заболевания сердца. После дефибрилляции необходимо в течение, по крайней мере, 3 ч проводить мониторирование ЭКГ и показателей гемодинамики.

Эндокардиальная кардиоверсия возможна в особых ситуациях, например во время инвазивных вмешательств, когда для введения катетера для дефибрилляции может использоваться тот же сосудистый доступ. Однако этот подход практически не используется (исключая наличие имплантированного дефибриллятора).

Осложнения:

Кардиоверсия может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями; кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением яв-

ляются ожоги кожи. У пациентов с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим__заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Седация может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гиертония и отек легких встречаются редко.

Длительная терапия

Контроль ритма и частоты: На первом этапе пациентам с ФП следует всегда назначать антитромботические препараты и средства, урежающие желудочковый ритм (табл 6). Если конечной целью лечения являются восстановление и удержание синусового ритма, то целесообразно продолжать прием средств, урежающих желудочковый ритм, за исключением тех случаев, когда у пациентов постоянно сохраняется синусовый ритм. Эти средства применяют для того, чтобы обеспечить адекватный контроль частоты желудочкового ритма при рецидиве ФП. В зависимости от течения заболевания первоначально выбранная стратегия может оказаться недостаточной, поэтому она может быть заменена антиаритмическими средствами или вмешательствами.

Таблица 6. Средства для урежения желудочкового ритма

Аблация и модификация атриовентрикулярного узла

Аблация атриовентрикулярного узла обеспечивает высокоэффективный контроль желудочкового ритма у пациентов с ФП. Полную поперечную блокаду вызывают путем катетерной деструкции атриовентрикулярного узла или пучка Гиса с помощью радиочастотного излучения. Аблация атриовентрикулярного узла -- паллиативное вмешательство, однако эффект его необратим. Поэтому она обоснованна в тех случаях, когда оказались неэффективными средства, урежающие ритм (в том числе комбинированная терапия), антиаритмическая терапия и/или аблация левого предсердия. У таких больных аблация атриовентрикулярного узла улучшает качество жизни, и смертность после вмешательства сопоставима с таковой в общей популяции.

Выбор имплантируемого устройства (VVI, DDD, ресинхронизация; водитель ритма или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) зависит от типа ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия и тяжести сердечно-сосудистого заболевания, фракции выброса ЛЖ и наличия и тяжести сердечной недостаточности. Можно предположить, что пациентам со сниженной функцией ЛЖ после аблации атриовентрикулярного узла потребуется двухкамерная кардиостимуляция, чтобы предупредить дальнейшее ухудшение функции сердца.

Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритма

Основным доводом в пользу стратегии контроля ритма является купирование симптомов ФП. Наоборот, при отсутствии симптомов (в том числе на фоне адекватного контроля частоты сердечных сокращений) пациентам обычно не следует назначать антиаритмические средства. Ниже перечислены принципы антиаритмической терапии у больных с ФП:

(1) Целью антиаритмической терапии является уменьшение симптомов ФП.

(2) Эффективность антиаритмических средств, которые используют для контроля синусового ритма, невелика.

(3) Эффективная антиаритмическая терапия обычно приводит к урежению, а не к полному прекращению рецидивов ФП.

(4) Если один антиаритмический препарат неэффективен, то пациент может реагировать на другой препарат.

(5) Часто отмечаются аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты.

(6) Выбор антиаритмического препарата должен в первую очередь определяться безопасностью, а не эффективностью.

Таблица 7. Рекомендуемые дозы и основные недостатки антиаритмических препаратов

Выбор антиаритмических препаратов

Антиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтительно начинать с более безопасных (хотя, возможно, и менее эффективных) препаратов. В последующем при необходимости можно перейти на терапию более эффективными и менее безопасными антиаритмическими средствами. В отсутствие серьезных сердечно-сосудистых заболеваний можно назначать практически любые антиаритмические препараты, которые зарегистрированы для лечения ФП. У большинства пациентов с ФП на начальном этапе лечения применяют бета-блокаторы для контроля чатоты сердечных сокращений. Амиодарон целесообразно назначать при неэффективности других антиаритических препаратов или наличии серьезного органического заболевания сердца.

Если заболевание сердца отсутствует или легко выражено, то профилактику рецидивов ФП целесообразно начинать с бета-блокаторов, если аритмия четко связана с психическим или физическим напряжением (адренергическая ФП). Бета-блокаторы менее эффективны у многих других пациентов с изолированной ФП, поэтому им обычно наначают флекаинид, пропафенон, соталол или дронеарон. Дизопирамид, обладающий выраженной антиолинергической активностью, может применяться при ФП, опосредованной повышенной активностью блуждающего нерва

Пациенты с заболеванием сердца имеют свои особенности в лечении. Выделяют различные патофизиологические варианты поражения сердца: гипертрофия, ишемия и застойная сердечная недостаточность. В каждом из этих случаев рекомендуется избегать применения определенных препаратов. В клинических исследованиях у больных с ФП и другими аритмиями продемонстрирована достаточно высокая токсичность флекаинида и пропафенона, которую связывали с аритмогенным действием и/или отрицательными инотропными эффектами. Соталол удлиняет интервал QT и может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию по типу пируэт у чувствительных пациентов, в том числе страдающих выраженной гипертрофией ЛЖ и сердечной недостаточностью.

Результаты исследований у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показали относительную безопасность соталола при ишемической болезни сердца. У большинства больных с серьезными органическими заболеваниями сердца, особенно сердечной недостаточностью и гипертрофией ЛЖ, в Европе было разрешено применение только амиодарона.

Преимуществом амиодарона является многолетний опыт применения, который подтвердил отсутствие у препарата явной кардиотоксичности. С другой стороны, амиодарон в высоких дозах часто вызывает другие токсические эффекты, хотя частота их ниже при применении препарата в дозах ?200 мг/сут.

Учитывая более высокую безопасность и возможность улучшения исходов, дронедарон представляется предпочтительным в качестве препарата первой линии, по крайней мере у пациентов с ФП и сердечно-сосудистым заболеванием. При неэффективности дронедарона может потребоваться назначение амиодарона. Дронедарон безопасен у пациентов с ОКС, хронической стабильной стенокардией, гипертоническим поражением сердца и стабильной сердечной недостаточностью I-II функционального класса. Его не следует назначать пациентам с сердечной недостаточностью III-IV функционального класса или нестабильной сердечной недостаточностью. В клинических исследоваиях эффективность и безопасность дронедарона у больных с гипертрофией ЛЖ или гипертрофической кардиомиопатией специально не изучались.

У больных с гипертрофией ЛЖ соталол чаще оказывает аритмогенное действие. Могут быть использованы флекаинид и пропафенон, однако возможно аритмогенное действие этих препаратов, особенно у пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ (толщина стенки ?1, 4 см) и сопутствующей ишемической болезнью сердца. Безопасность и хорошая переносимость дронедарона были установлены в крупном исследовании, включавшем пациентов с гипертонией и возможной гипертрофией ЛЖ, поэтому препарат можно назначать таким пациентам. Применение амиодарона целесообразно, если рецидивы ФП продолжают оказывать негативное влияние на качество жизни пациентов.

Пациентам с ишемической болезнью сердца не следует назначать флекаинид или пропафенон. Препаратами первой линии являются соталол и дронедарон. Дронедарон более безопасен. Амиодарон в таких случаях применяют на последнем этапе лечения, учитывая риск экстракардиальных побочных эффектов.

Пациенты с сердечной недостаточностью требуют особого внимания. Дронедарон и амиодарон в Европе считают единственными средствами, которые могут безопасно применяться у пациентов со стабильной сердечной недостаточностью III функционального класса. Дронедарон противопоказан больным сердечной недостаточностью III-IV функционального класса и пациентам, которых в течение предыдущих 4 недель госпитализировали по поводу декомпенсации сердечной недостаточности Таким больным назначают амиодарон. Было показано, что профилактика повторных госпитализаций может быть более важной для пациента и врача, чем удержание синусового ритма, особенно если параллельно проводится другая терапия (антикоагулянты, контроль частоты сердечных сокращений, лечение сопутствующих заболеваний), имеющая значение с прогностической точки зрения.

Размещено на Allbest.ru