Роль медсестры в проведении фармакотерапии нестероидными противовоспалительными средствами

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Воспалительные реакции возникают при многих патологических состояниях, вызванных инфекционными и неинфекционными агентами. Они могут быть чрезмерно выраженными, приводя к нарушению функций органов и тканей. Рациональное подавление воспаления имеет большое практическое значение. В настоящее время противовоспалительные средства обязательно включают в фармакотерапию многих заболеваний и патологических состояний. НПВС - это одни из наиболее часто используемых препаратов. В России 3.5 млн. человек длительно принимают НПВС. Нестероидные противовоспалительные средства обладают различными фармакологическими эффектами, что делает их широко применимыми при лечении различной патологии, в различных областях медицины. Лечение нестероидными противовоспалительными средствами часто проводится длительно и зачастую сопровождается побочными реакциями. Так у 30 - 40% больных, получающих НПВС, отмечаются диспепсические расстройства, у10-20 % - эрозии и язвы желудка, у 2 -5 % - кровотечения и перфорации ЖКТ, имеются и другие не менее опасные осложнения, о которых должна знать медицинская сестра.

Важно подчеркнуть, что НПВС часто используются населением без назначения врача, зачастую совершенно не оправданно, что может приводить к серьезным побочным эффектам, поэтому медицинская сестра должна вести разъяснительную работу среди населения об опасности самолечения. Современная медицинская сестра должна обладать достаточно высоким уровнем теоретических знаний для оказания квалифицированной сестринской помощи пациентам с различной патологией, требующей применения противовоспалительных средств.

Медицинская сестра должна знать о возможных осложнениях фармакотерапии противовоспалительными средствами, знать типичные противопоказания к назначению, уметь дать рекомендации по профилактике осложнений фармакотерапии противовоспалительными средствами.

1. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Воспаление - один из патологических процессов, характеризующих многочисленные заболевания. С общебиологической точки зрения это защитно-приспособительная реакция, однако, в клинической практике воспаление всегда рассматривают в качестве патологического симптомокомплекса. Противовоспалительные препараты - группа лекарственных препаратов, применяемых для лечения заболеваний, в основе которых лежит воспалительный процесс.

Противовоспалительными средствами называются препараты, препятствующие развитию патофизиологических механизмов воспаления и устраняющие его признаки, но не влияющие на причину воспалительной реакции. Они представлены нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и стероидными противовоспалительными средствами. Наиболее часто применяются НПВС. В России 3.5 млн. человек длительно принимают НПВС.

1.1 НПВС: классификация, основные представители, механизм действия, основные фармакологические эффекты

Классификация. Группа НПВС насчитывает большое число препаратов, которые классифицируются в зависимости от выраженности противовоспалительной активности и химической структуры.

НПВС делятся на две группы:

1. Группа: НПВС с выраженным противовоспалительной активностью («Диклофенак», «Пироксикам», «Мелоксикам», «Лорноксикам», «Аспирин», «Нимусулид»).

2. Группа: НПВС со слабой противовоспалительной активностью («Метамизол», «Парацетамол», «Кеторолак»).

По химическому строению НПВС - производные слабых органических кислот. Эти препараты, соответственно, обладают сходными фармакологическими эффектами.

I группа - НПВС с выраженной противовоспалительной активностью:

1) салицилаты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), натрия салицилат,

2) производные индолуксусной кислоты: индометацин (метиндол),

3) производные фенилуксусной кислоты: диклофенак (ортофен, вольтарен),

4) оксикамы: пироксикам, мелоксикам (мовалис),

5) алканоны: набуметон,

6) пиразолидины: фенилбутазон,

7) производные пропионовой кислты:ибупрофен (бруфен), напроксен, кетопрофен (кетонал),

8) производные сульфонанилидов: нимесулид, целекоксиб.

II группа - НПВС со слабой противовоспалительной активностью:

1) производные антраниловой кислоты: мефенамовая кислота,

2) пиразолоны: метамизол (анальгин), бутадион,

3) производные парааминофенола: парацетамол,

4) производные гетероарилуксусной кислоты: кеторолак (кетанов),

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты.

Ключевой элемент механизма фармакологических эффектов НПВС - угнетение синтеза простагландинов, обусловленное ингибированием фермента ЦОГ, основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты.

Простагландины - основные медиаторы воспаления. Они вызывают следующие биологические эффекты:

* сенсибилизируют ноцицепторы к медиаторам боли (гистамин, брадикинин) и понижают порог болевой чувствительности;

* повышают чувствительность сосудистой стенки к другим медиаторам воспаления (гистамин, серотонин), вызывая локальное расширение сосудов (покраснение), увеличение сосудистой проницаемости (отёк);

* повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию вторичных пирогенов, образующихся под влиянием микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибки, простейшие) и их токсинов.

Механизм действия заключается в угнетении синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты в результате ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Изофермент ЦОГ-1 постоянно присутствует в клетках и контролирует выработку простагандинов Е, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и тромбоксана тромбоцитами. Изофермент ЦОГ - 2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении, ее уровень резко возрастает при воспалении. В связи с этим противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а нежелательные реакции - ингибированием ЦОГ-1. Поэтому наиболее перспективны НПВС, избирательно угнетающие фермент ЦОГ-2, и тем самым обеспечивающие противовоспалительное действие, при минимальном развитии побочных эффектов. К ним относятся мелоксикам, нимесулид, целекоксиб.

Таким образом, в основе общепризнанной концепции механизма анальгетического, антипиретического и противовоспалительного эффектов НПВС лежит угнетение синтеза прововоспалительных простагландинов путём ингибирования циклооксигеназы.

Основные фармакологические эффекты.

К основным фармакологическим эффектам НПВС относят:

· Противовоспалительный эффект;

· Обезболивающий (анальгетический) эффект;

· Жаропонижающий (антипиретический) эффект;

· Антиангрегантный

1) Противовоспалительный эффект. НПВС преимущественно влияют на фазу экссудации, уменьшая отек, гиперемию, боль. Наиболее выраженным противовоспалительным эффектом обладают диклофенак, пироксикам.

2) Анальгезирующий эффект. Анальгезирующий эффект связан с уменьшением синтеза простагландинов, что обуславливает уменьшение экссудации и ослабление механического давления на болевые рецепторы в тканях, одновременно уменьшается повышенная чувствительность болевых окончаний к медиаторам воспаления (гистамину, серотонину, брадикинину). В ЦНС уменьшается влияние простагландинов на центры болевой чувствительности. Наиболее выраженным анальгетическим эффектом обладает кеторолак, диклофенак.

3) Жаропонижающий эффект. Он обусловлен уменьшением синтеза простагландинов в ЦНС и уменьшением их пирогенного действия на центр терморегуляции в гипоталямусе. НПВС действуют только при лихорадке. Необходимо помнить, что повышение температуры - это защитная реакция организма, которая может не требовать назначения жаропонижающих средств. Последние назначаются при гиперпиретической лихорадке, когда повышение температуры ведет к функциональному перенапряжению сердечно-сосудистой, ЦНС и других систем организма. Как правило, это температура в подмышечной впадине 38С и выше.

4) Антиагрегантный эффект. Он обусловлен способностью НПВС угнетать ЦОГ в тромбоцитах, подавляя синтез тромбоксана А2, что приводит к снижению агрегации тромбоцитов. Наиболее длительной антиагрегантной активностью обладает аспирин, который применяют для профилактики тромбозов.

1.2 Показания, побочные эффекты, противопоказания, формы выпуска НПВС

Общее свойство НПВС - достаточно высокая абсорбция и биодоступность при пероральном приёме. Лишь «Ацетилсалициловая кислота» и «Диклофенак» имеют биодоступность на уровне 30-70%, несмотря на высокую степень абсорбции.

Период полувыведения для большинства НПВС составляет 2-4 ч. Однако длительно циркулирующие в организме препараты, например «Фенилбутазон» и «Пироксикам», можно назначать 1-2 раза в сутки. Всем НПВС, за исключением ацетилсалициловой кислоты, присуща высокая степень связывания с белками плазмы крови (90-99%), что при взаимодействии с другими лекарственными средствами может привести к изменению концентрации их свободных фракций в плазме крови.

НПВС метаболизируются, как правило, в печени, их метаболиты экскретируются почками. Продукты метаболизма НПВС обычно не обладают фармакологической активностью.

Некоторые НПВС («индометацин», «ибупрофен», «напроксен») элиминируются из организма на 10-20% в неизменённом виде, в связи с чем состояние выделительной функции почек может существенно изменять их концентрацию и конечный клинический эффект. Скорость выведения НПВС зависит от величины введённой дозы и рН мочи. Поскольку многие препараты этой группы - слабые органические кислоты, они быстрее выводятся при щелочной реакции мочи, чем при кислой.

Показания:

1. Ревматические заболевания

Ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный артрит, подагрический и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера.

Следует учитывать, что при ревматоидном артрите НПВС оказывают только симптоматический эффект, не влияя на течение заболевания. Они не способны приостановить прогрессирование процесса, вызвать ремиссию и предупредить развитие деформации суставов. В то же время, облегчение, которое НПВС приносят больным ревматоидным артритом, настолько существенно, что ни один из них не может обойтись без этих препаратов. При больших коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и другие) НПВС часто малоэффективны.

2. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата.

Остеоартроз, миозит, тендовагинит, травма (бытовая, спортивная). Нередко при этих состояниях эффективно применение местных лекарственных форм НПВС (мази, кремы, гели).

3. Неврологические заболевания. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго.

4. Почечная, печеночная колика.

5. Болевой синдром различной этиологии, в том числе, головная и зубная боль, послеоперационные боли.

6. Лихорадка (как правило, при температуре тела выше 38,5°С).

7. Профилактика артериальных тромбозов.

Побочные эффекты:

I. Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Основным негативным свойством всех НПВС является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. У 30-40% больных, получающих НПВС, отмечаются диспептические расстройства, у 10-20% - эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, у 2-5% - кровотечения и перфорации.

В настоящее время выделен специфический синдром - НПВС-гастродуоденопатия. Он лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС (большинство из них - органические кислоты) на слизистую и в основном обусловлен ингибированием изофермента ЦОГ-1 в результате системного действия препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место при любом пути введения НПВС.

Поражение слизистой желудка протекает в 3 стадии:

1. Торможение синтеза простагландинов в слизистой;

2. Уменьшение опосредованной простагландинами выработки защитной слизи и бикарбонатов;

3. Появление эрозий и язв, которые могут осложняться кровотечением или перфорацией.

Повреждение чаще локализуется в желудке, преимущественно в антральном или препилорическом отделе. Клинические симптомы при НПВС-гастродуоденопатии почти у 60% больных, особенно пожилых, отсутствуют, поэтому диагноз во многих случаях устанавливают при фиброгастродуоденоскопии. В то же время, у многих пациентов, предъявляющих диспепсические жалобы, повреждения слизистой не выявляется. Отсутствие клинической симптоматики при НПВС-гастродуоденопатии связывают с анальгезирующим действием препаратов. Поэтому больные, в особенности пожилого возраста, у которых при длительном приеме НПВС не отмечается нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, рассматриваются как группа повышенного риска развития серьезных осложнений НПВС-гастродуоденопатии (кровотечение, тяжелая анемия) и требуют особо тщательного контроля, включающего эндоскопическое исследование.

Факторы риска гастротоксичности: женщины, возраст старше 60 лет, курение, злоупотребление алкоголем, семейный язвенный анамнез, сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сопутствующий прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, большие дозы или одновременный прием двух или более НПВС. Наибольшую гастротоксичность имеют аспирин, индометацин и пироксикам, кеторолак, наименьшую - ибупрофен, парацетамол. Для профилактики этих проявлений необходимо:

1. Принимать НПВС после еды и запивать достаточным количеством воды.

2. Одновременное назначение с НПВС препаратов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ (антацидов, Н2-блокаторов и др.).

3. Изменение тактики применения НПВС т.е. переход на парентеральное введение (хотя это не решает проблему полностью, а только смягчает проявления гастродуоденопатии).

4. Применение селективных НПВС: мелоксикам, нимесулид избирательно блокирующих ЦОГ-2.

II. Нефротоксичность является второй по значимости группой нежелательных реакций НПВС. НПВС ухудшают почечный кровоток и оказывают прямое воздействие на паренхиму почек, чаще на фоне уже имеющейся патологии. Наиболее опасны в этом отношении анальгин, индометацин.

Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин и фенилбутазон.

НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит (так называемая "анальгетическая нефропатия"). Наиболее опасным в этом отношении является фенацетин. Возможно серьезное поражение почек вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности. Описано развитие острой почечной недостаточности при использовании НПВС как следствие острого аллергического интерстициалъного нефрита.

Факторы риска нефротоксичности: возраст старше 65 лет, цирроз печени, предшествующая почечная патология, снижение объема циркулирующей крови, длительный прием НПВС, сопутствующий прием диуретиков.

III. Гематотоксичность. Нарушение кроветворения проявляется снижением содержания в крови лейкоцитов(лейкопения, агранулоцитоз), тромбоцитов (тромбоцитопения), реже эритроцитов(анемия). В наибольшей степени эти нарушения выражены при применении анальгина. Поэтому контроль за состоянием крови - обязательное условие длительной терапии НПВС. Наиболее характерна для пиразолидинов и пиразолонов. Самые грозные осложнения при их применении - апластическая анемия и агранулоцитоз.

IV. Коагулопатия. НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают умеренный антикоагулянтный эффект за счет торможения образования протромбина в печени. В результате могут развиваться кровотечения, чаще из желудочно-кишечного тракта, кровоточивость, появление крови в моче. Этот эффект используется для профилактики тромбообразования при ИБС (аспирин).

V. Гепатотоксичность. Могут отмечаться изменения активности трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях - желтуха, гепатит. У детей может развиться синдром Рея при приеме аспирина (поражение печени с тяжелой энцефалопатией и отеком мозга).

VI. Нейротоксичность. Проявляется головокружением, оглушенностью, звоном и шумом в ушах. Эти проявления наиболее характерны для аспирина, индометацина.

VII. Аллергические реакции. Кожная сыпь, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона, аллергический интерстициальный нефрит и др.могут возникать любых НПВС, но чаще при приеме аспирина и анальгина. Кожные проявления чаще отмечаются при использовании пиразолонов и пиразолидинов. Бронхоспазм, как правило, развивается у больных бронхиальной астмой и, чаще, при приеме аспирина. Его причинами могут быть аллергические механизмы.

VIII. Ослабляют сокращение мускулатуры матки. Пролонгируют беременность и продлевают течение родов.

IX. Тератогенный эффект. Проявляется аномалиями сердечно-сосудистой системы у плода при приеме НПВС в ранние сроки беременности.

Противопоказания к применению.

Противопоказанием к применению является язвенная болезнь желудка и ДПК в фазе обострения, беременность, тяжелые поражения печени и почек, лейкопения геморрагический диатез. С осторожностью следует назначать эти препараты лицам со склонностью к аллергическим реакциям и детям.

Формы выпуска НПВС.

· Diclofenac sodium.

Синоним: Ortophen Таблетки 25 мг, внутрь 3 р/с после еды Ампулы 2,5 % - 3 мл в/м.

· Ibuprofen.

Cиноним: Brufenum Таблетки 200,400 и 600 мг, внутрь 3 р/с после еды.

· Piroxicam.

Синоним: Feldene Капсулы 20 мг внутрь 1 р/с Суппозитории: 20 мг ректально 1 р/с.

· Naproxen.

Cиноним: Naproxi Таблетки 250 и 500 мг внутрь 3 р/с после еды.

· Indomethacine.

Cиноним: Metindol Таблетки 25 мг внутрьКапсулы 25 мг внутрь 3 р/с после еды Суппозитории 100 мгректально 3 р/с.

· Meloxicam.

Cиноним: MovalisТаблетки 7,5 и 15 мг 1р/с во время еды.

· Nabumetone Таблетки 500 и 750 мг 1 р/с после еды.

· Celecoxib.

Cиноним: Celebrex Капсулы 100 и 200 мг 2 р/с после еды.

2. Фармакотерапия нестероидными противовоспалительными средствами

Фармакотерапия нестероидными противовоспалительными средствами требует большой осторожности, как от врача, так и от медицинской сестры. НПВС это препараты, которые имеют немало серьезных побочных эффектов. Перед их назначением необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез, уточнить наличие сопутствующих заболеваний, возможной беременности, необходимо провести исследования крови, мочи и др. В ходе лечения необходимо контролировать состояние кожи и слизистых, проводить контрольные исследования крови, мочи. При необходимости ФГДС.

2.1 Особенности работы медсестры при проведении фармакотерапии нестероидными противовоспалительными средствами

Противовоспалительные средства назначает врач. Но правильно выполнить назначения и объяснить больному правила приема НПВС должна медицинская сестра! Применение НПВС требует большой осторожности, именно поэтому медицинская сестра должна знать возможные побочные эффекты и тщательно наблюдать за их появлением, показания и противопоказания. При применении НПВС медицинская сестра должна:

1. Неукоснительно выполнять назначения врача.

2. Уточнить у больных аллергологический анамнез, ведь аллергические реакции на НПВС нередкость.

3. У молодых женщин уточнить возможность беременности, т.к. НПВС могут негативно влиять на плод.

4. Обучить пациента правилам приема НСПВ (принимать после еды, запивая достаточным количеством воды), контролировать выполнение.

5. Если больной находится в стационаре ежедневно контролировать самочувствие, настроение пациента, состояние кожи и слизистых, наличие отеков, АД, цвет мочи, характер стула и при появлении изменений немедленно сообщить врачу!

6. В амбулаторных условиях медицинская сестра должна обучить больного контролировать возможные побочные эффекты.

7. Своевременно направлять пациента на исследования, назначенные врачом.

8. Объяснить больному опасность самолечении.

2.2 Памятка для больных при использовании НПВС в амбулаторных условиях

1. Нельзя самостоятельно уменьшать или увеличивать дозировку препарата.

2. Соблюдайте часы приема препарата.

3. Запивайте препарат достаточным количеством воды.

4. Препараты нельзя принимать дольше, определенных врачом, сроков.

5. При появлении одышки, затруднения дыхания, болей в грудной клетки, неразборчивой речи, отека лица или горла, слабость в одной стороне тела следует, немедленно обратится к врачу.

6. При появлении зуда, желтушности кожи и глаз, боли в животе, гриппоподобных симптомов, рвоты с кровью, черного стула, сыпи на коже или волдырей с высокой температурой, необычного увеличения веса, отека рук и ног, тошноты следует прекратить прием и обратиться к врачу.

7. При беременности НПВС принимать нельзя!

Заключение

Противовоспалительными средствами называются препараты, препятствующие развитию патофизиологических механизмов воспаления и устраняющие его признаки, но не влияющие на причину воспалительной реакции. Они представлены нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и стероидными противовоспалительными средствами. Наиболее часто применяются НПВС. В России 3.5 млн. человек длительно принимают НПВС.

НПВС имеет как широкий ряд показаний, так и не меньше побочных эффектов и противопоказаний, о которых должен помнить врач при их назначении и медицинская сестра при наблюдении за пациентом. А так же большая роль в проведении фармакотерапии нестероидными противовоспалительными средствами отводится медицинской сестре, которая должна:

1. Неукоснительно выполнять назначения врача.

2. Уточнить у больных аллергологический анамнез, ведь аллергические реакции на НПВС не редкость.

3. У молодых женщин уточнить возможность беременности, т.к. НПВС могут негативно влиять на плод.

4. Обучить пациента правилам приема НСПВ (принимать после еды, запивая достаточным количеством воды), контролировать выполнение.

5. Если больной находится в стационаре ежедневно контролировать самочувствие, настроение пациента, состояние кожи и слизистых, наличие отеков, АД, цвет мочи, характер стула и при появлении изменений немедленно сообщить врачу!

6. В амбулаторных условиях медицинская сестра должна обучить больного контролировать возможные побочные эффекты.

7. Своевременно направлять пациента на исследования, назначенные врачом.

8. Объяснить больному опасность самолечении.

И так же предоставить пациенту «Памятку для больных при использовании НПВС в амбулаторных условиях».

фармакологический противовоспалительный простагландин нестероидный

Литература

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 2009. Т. 1, 2.

2. Харкевич Д.А. "Фармакология". - 9 изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

3. Нил М.Дж. "Наглядная фармакология". - М.: ГЭОТАР Медицина, 2009.

4. Катцунг Б.Г. - Базисная и клиническая фармакология. В 2-х томах, 2008.

5. Моисеев, В.С. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией: рук. для врачей / В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава, С.В. Моисеев; под ред. В.С.Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

6. Клиническая фармакология: Учеб./ Под. Ред. В.Г. Кукеса. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009.

Размещено на Allbest.ru

...