Атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования «Витебский государственный Ордена дружбы народов медицинский университет»

Кафедра дерматовенерологии

Учебная история болезни

Диагноз(МКБ 10): L 20 Атопичекий дерматит

Клинический диагноз: Атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма.

Куратор: студентка 42 группы 4 курса

лечебного факультета Старовойтова Т.Н.

Витебск, 2016



1. Паспортные данные

Возраст: 26.11.1995 г. (20 лет )

Студент 3-го курса ветеринарной академии

Дата поступления: 06.09.2016 г.



2. Жалобы пациента

Жалобы пациента при поступления в клинку: высыпания в области локтевых сгибов и под бровью, покраснение, отек и зуд в области высыпаний.

На момент курации больной предъявляет жалобы на: наличие зудящих высыпаний под бровью и в области локтевых сгибов, со стороны других систем жалоб не предъявлял.



3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной около 4 лет с 2012 г., когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит. Со слов пациента провоцирующим фактором является стресс. Первоначально высыпания локализовались в подколенных ямках. Больного беспокоил сильный зуд, усиливающийся к вечеру. Получал лечение: антигистаминные препараты, интал, салицилаты, водную взбалтываемую смесь. Длительность ремиссии составляла не более 4-х месяцев. Затем высыпания стали локализоваться в области локтевых сгибов.



4. История жизни(аnamnesis vitae)

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3100, к груди приложен в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Трудовой анамнез: учится в ветеринарной академии с 17 лет. Бытовой анамнез: оптимальные условия проживания, регулярное питание.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков) отрицает.

Перенесенные заболевания ОРЗ, гриппом, в 2,5 месяца перенес экзему, с 2012 года атопический дерматит.

Вирусным гепатитом, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ-инфекцией, венерическими заболеваниями не болел. Операций не проводилось.

Наследственность - дедушка со стороны отца имеет аллергию( на муку, пыль), со стороны матери не отягощена.

Аллергологический анамнез: на лекарственные препараты, пищевые продукты и др. вещ-ва аллергических реакций нет.

Переливание крови и кровезаменителей не проводилось.



5. Общее состояние (status praesens)

5.1 Общее состояние пациента

На момент курации общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Выражение лица спокойное. На вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 180 см, вес 75 кг. Индекс массы тела 23. Аппетит в норме. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина жирового слоя на передней брюшной стенке на уровне пупка около 2,5 см.

Кожа и видимые слизистые оболочки.

Кожа розового цвета. Тургор сохранен. На локтевых сгибах и под бровью отмечены участки воспаления с выраженной сухостью и шелушением. На периферии гиперемированных участков имеются покраснение, отечность, зудящие папулы. Кожа сухая, покрыта большим количеством чешуек. Симметричные поражения кожи отмечаются в области локтевых сгибов и под бровью. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, ухожены. Мышцы развиты умеренно, безболезненны, тонус сохранён. Мышечная сила достаточная, Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без патологии. Суставы безболезненны при пальпации, движения свободны, без ограничений, кожные покровы в области суставов не изменены. Температура тела - 36,5 °C.



5.2 Органы кровообращения

Осмотр области сердца: выпячиваний и деформаций грудной клетки, сердечного толчка, патологической пульсации в области сердца не обнаружено. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, ограниченный.

Перкуссия: перкуторно границы сердца в норме.Относительной сердечной тупости:

Правая - в IV межреберье на 1 см. кнаружи от правого края грудины;

Левая - в V межребеье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии;

Верхняя - в III межреберье по верхнему краю 3 ребра.

Абсолютной сердечной тупости:

Правая - IV межреберье по левой грудной линии у левого края грудины;

Левая - 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;

Верхняя - нижний край IV ребра по левой около грудинной линии.

Размеры сердца по Курлову: длинник - 13 см, поперечник 12см.

ширина сосудистого пучка в норме =5см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца: тоны сердца на всех точках ясные, ритмичные, шумов нет.

Частота пульса 73 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.

Артериальное давление 110 /75 мм рт.ст. на обеих руках.



5.3 Органы дыхания

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания смешанный. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены. Дыхание ритмичное, ЧД=20 в 1 мин.

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание, бронхофония одинаковы на симметричных участках грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии:

1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева)=4см и сзади (справа и слева) -на уровне остистого отростка VII шейного позвонка- в норме.

2. ширина полей Кренига: в норме.(8см)

3. Нижние границы легких:

Линии правое легкое левое легкое

окологрудинная линия верхний край V ребра -

среднеключичная линия VI ребро -

передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия X ребро X ребро

паравертебральная линия на уровне остистого отростка ThXI

Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.



5.4 Органы пищеварения и мочевыделения

Полость рта: запаха изо рта нет; слизистая рта и твердого неба розового цвета, налета, высыпаний, кровоизлияний нет, десны без патологических изменений.

Язык розовый, умеренной влажности, налёта, отпечатков зубов, трещин, прикусов, язвочек нет. Глотка: розового цвета, умеренной влажности, налета, зернистости, изъязвлений, высыпаний, кровоизлияний и рубцов нет.

Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук. Свободная жидкость не определяется.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, умеренной резистентности и напряжения.

Данные глубокой, скользящей методической пальпации по В.П.Образцову

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в левом фланке, диаметром 2см. не урчит, гладкая поверхность. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 2 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. В правом фланке пальпируется восходящий отдел поперечно-ободочной кишки, не урчит, подвижная, гладкая поверхность. В эпигастрии пальпируется большая кривизна желудка, которая на 1,5 см выше пупка, поверхность гладкая, эластичная, безболезненная. Привратник и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.

Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

Селезенка и желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Щеткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные.

Аускультативно: умеренная равномерная перистальтика.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание регулярны.

5.5 Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Наличие экзофтальма и тремор рук не выявлены. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Пропорциональность длины отдельных частей тела не нарушены.

5.6 Нервная система

Пациентка адекватна, во времени и пространстве ориентируется. Настроение хорошее. Зрачки округлой формы, реакция на свет сохранена. Память, сон не нарушены.

Координация движений не нарушена. Сухожильные рефлексы живые. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание не нарушены.



6. Дерматологический статус

Поражение кожи носит распространенный характер, с симметричной локализацией в области локтевых сгибов и под бровью. В очагах поражения наблюдаются: мелкие шаровидные фолликулярные и милиарные папулы размером 1-1,5 см. Кожа сухая, покрыта большим количеством чешуек. Слизистые оболочки и другие участки кожи не поражены, ногти без изменений.

Определение клинического индекса атопии

1) 4 балла

2)2 балла

3)1 балл

КИА=4+2+1=7 (Относительно легкая степень тяжести).

Локализации кожной сыпи у курируемого пациента

7. Результаты обследования больной с применением специальных методов исследовани

Общий анализ крови:

Гемоглобин - 139 г/л (110-145)

Эритроциты - 4,1 (3,5 - 4,7)

Ретикулоциты - 5 % (3 - 12)

Тромбоциты - 180 (160 - 380)

СОЭ - 5 мм/час (4 - 12)

Лейкоциты - 4,5 Г/л (4,5-10)

Палочкоядерные - 3% (0,5 - 5)

Сегментоядерные - 51% (35 - 65)

Эозинофилы - 14% (0,5 - 7)

Базофилы - 0% (0 - 1)

Моноциты - 5% (2 - 10)

Лимфоциты - 27% (24 - 54)

IgM 1. 12 г/л 0. 8-2. 6 г/л

IgG 13. 2 г/л 7. 8-16. 8 г/л

IgA 4.8 г/л 0. 7-3. 1 г/л

Заключение: эозинофилия как проявление атопического процесса в организме, повышенное содержание Ig E.

Общ анализ мочи

Относительная плотность -1015 (1008 - 1025)

Цвет - светло-желтый (светло-желтый)

Прозрачность - полная ( полная)

Реакция РН - слабокислая

Белок - белок или следы белка отсутствуют (или не выше 0,033 г/л)

Лейкоциты - единичные в п/з (единичные в п/з)

Микроорганизмы - отсутствуют (нет)

Эритроциты - отсутствуют (отсутствуют, либо единичные)

Эпителий отсутствует (отсутствует, или до 10 в поле зрения)

Цилиндры не найдены (не найдены)

Соли единичные (могут быть оксалаты, ураты)

Слизь отсутствует (отсутствует, или небольшое количество)

Заключение: ОАК в пределах нормы.



8. Клинический диагноз и его обоснование

На основании

Жалоб больного: высыпания в области локтевых сгибов и под бровью, покраснение, отек и зуд в области высыпаний.

Анамнеза настоящего заболевания: считает себя больной около 4 лет с 2012 г., когда впервые стали появляться на коже подколенных ямок красные зудящие пятна.

Данных объективного исследования: поражение кожи носит распространенный характер, с симметричной локализацией в области локтевых сгибов и под бровью. В очагах поражения наблюдаются: мелкие шаровидные фолликулярные и милиарные папулы размером 1-1,5 см. Кожа сухая, покрыта большим количеством чешуек. Слизистые оболочки и другие участки кожи не поражены, ногти без изменений.

На основании лабораторных исследований: эозинофилия как проявление атопического процесса в организме, повышенное содержание Ig E.

Клинического индекса атопии, который равен 7 (относительно легкая степень тяжести).

Можно поставить клинический диагноз:

Основной: Атопический дерматит,эритематозно-сквамозная форма.

Сопутствующие заболевания: нет;

Осложнения: нет.



9. Дифференциальный диагноз

атопия атопический дерматит заболевание

Заболевание пациента следует дифференцировать с ограниченным нейродермитом, красным плоским лишаем, пруриго Гебры, грибовидным микозом, хронической экземой.

Для ограниченного нейродермита (лишая Видаля) характерно отсутствие атопии в анамнезе, начало заболевания во взрослом периоде жизни; отсутствие зависимости обострения от действия аллергенов, локализованное поражение; наличие трех зон в очаге поражения; сопутствующие заболевания предшествуют кожным высыпаниям; уровень общего Ig E в сыворотке крови нормальный кожные пробы отрицательные.

При красном плоском лишае имеются типичные папулы фиолетового цвета с блестящей поверхностью и пупковидным вдавлением в центре; характерно наличие сетки Уикхема в виде беловато-сероватых точек и полосок; наблюдаются поражения слизистых оболочек.

У больных с пруриго Гербы папулы располагаются на разгибательных участках конечностей; элементы изолированы друг от друга; увеличены лимфатические узлы; нет атопии в анамнезе.

При грибковом микозе очаги лихенификации менее выражены, отсутствую ремиссии в летнее время года.

Для хронической экземы характерны полиморфизмы высыпаний, везикулы, мокнутие, красный дермографизм.



10. Индивидуальный план лечения

Лечение стационарное. Режим общий

1. Гипоаллергенная диета, исключаем из питания продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активность (шоколад кофе, острое, цитрусовые).

2. Местная терапия

Rp: Ung. Elocomi 0,1%-15,0

D.S. Наносить на пораженные участки 1 раз в день

Rp.: Cremoris Prednisoloni 0,5% - 20,0

D.S. Наружное. Смазывать пораженные места 2 раза в день.

3. Общее лечение

Общее лечение:

Rp.: Tab. Phencaroli 0,05

D.T.D. № 20

S. Внутрь по 1 табл. 3 раза в день.

4. Витамины и поливитамины (А, Е, С).

5. Физиотерапия - общее УФО.



11. Прогноз заболевания

Прогноз атопического дерматита при адекватном общем и местном лечении, а также строгом соблюдении соответствующего режима благоприятный.



12. Профилактика рецидивов заболевания

Профилактика атопического дерматита является важнейшим звеном в комплексе лечебных мероприятий при этом заболевании. Хроническое, рецидивирующее (волнообразное) течение атопического дерматита и знание патогенеза позволило сформулировать основные принципы профилактики. В зависимости от времени проведения и преследуемых целей, профилактика атопического дерматита может быть первичной или вторичной.

Целью первичной профилактики является предотвращение заболевания у лиц, которые входят в группу повышенного риска. С учетом того, что атопический дерматит является одной из самых распространенных детских болезней, особенно актуален вопрос профилактики среди детей. Среди факторов, предрасполагающих к развитию атопического дерматита, одним из основных является наследственность. Поэтому первичная профилактика имеет большое значение для детей, у чьих родителей (одного или обоих) в анамнезе присутствует данное заболевание. Профилактические меры необходимо начинать предпринимать еще в антенатальном (внутриутробном) периоде и продолжать после рождения ребенка.

Меры вторичной профилактики актуальны для тех пациентов, которые уже сталкивались с атопическим дерматитом. Целью такой профилактики является продление периода ремиссии заболевания, а в случае обострения болезни - снижение симптоматики. Мерами вторичной профилактики этого заболевания являются: организация гипоаллергенных бытовых условий; адекватный уход за кожей; контроль потребления пищевых аллергенов; превентивная (предварительная) медикаментозная терапия.



13. Дневник

09.09.2016г.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на наличие высыпания в области локтевых сгибов и под бровью, зуд в области высыпаний. Отмечается положительная динамика. Очаги поражения смазывают мазью Элоком.

Сон спокойный. Аппетит хороший. Частота пульса 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Артериальное давление 120 /75 мм рт.ст. на обеих руках. Температура тела 36,6. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов не выявлено. Стул и мочеиспускание без особенностей.

Назначения выполняются.



14. Эпикриз

26.11.1995 г. (20 лет ) поступил в кожное отделение 06.09.2016 г с жалобами на высыпания в области локтевых сгибов и под бровью, покраснение, отек и зуд в области высыпаний. На данный момент получает лечение в стационаре.

Объективно: в области локтевых сгибах и под бровью отмечены участки воспаления с выраженной сухостью и шелушением. На периферии гиперемированных участков имеются покраснение, отечность, зудящие папулы. Кожа сухая, покрыта большим количеством чешуек. Симметричные поражения кожи отмечаются в области локтевых сгибов и под бровью. Рубцов нет.

Диагноз был выставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований. Получает гипоаллергенную диету, антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты, витамины, УФО-терапию.

Поставлен диагноз: атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма.

Размещено на Allbest.ru

...