Заболевания мочеполовой системы

Размещено на http://allbest.ru

1. Инфекции мочевыводящих путей. Классификация, этиология, клиника, диагностика

Инфекции мочевыводящих путей - состояние инфицирования мочевыводящего тракта микрофлорой, которая вызывает его воспаление.

Классификация. Различают инфекцию верхних (пиелонефрит) и нижних мочевых путей (цистит, простатит, уретрит) по наличию или отсутствию симптомов (симптоматическую или бессимптомную бак_териурию), по происхождению инфекции (внебольнич_ную или нозокомиальную, осложненные и неосложненные. Неосложненные ИМП характеризуются отсутствием нарушения оттока.

Осложненные инфекции сопровождаются функциональными или анатомическими аномалиями верхних или нижних мочевых путей. Факторы риска осложненных ИМП - анатомические и функциональные нарушения, врожденная патология, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, половая жизнь, гинекологическое операции, недержание мочи, частые катетеризации; у мужчин также - необрезанная крайняя плоть, гомосексуализм, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, интравезикальные обструкции.

Метаболические и иммунологические нарушения, инородные тела в мочевыводящих путях, конкременты, нарушения мочеиспускания, пожилой возраст пациента, поражения спинного мозга и рассеянный склероз, сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицит, беременность, инструментальные методы исследования способствуют ИМП.

Этиология. При неосложненной ИМП - E. Coli; при осложненных ИМП чаще встречаются Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, грибы.

Источник уропатогенных микроорганизмов - кишечник, анальная область, преддверие влагалища и периуретральная область. Воспаление чаще всего развивается в условиях нарушенного оттока мочи в сочетании со снижением общей реактивности организма.

Выделяют следующие виды ИМП: выраженную бактериурию, малую бактериурию, бессимптомную бактериурию и контаминацию. ИМП верифицируют при количестве микробных тел больше 105 КОЭ в 1 мл в двух последовательных порциях свежевыпущенной мочи и подтверждают микроскопическим исследованием мочи с целью исключения вагинальной контаминации, при которой часто наблюдается ложноположительный результат. Уменьшение диуреза и недостаток вводимой жидкости способствуют размножению бактерий.

Диагностика. Общепринятый скрининговый тест_реагент - полоска с биохимическим реактивом - обнаруживает присутствие лейкоцитарной эстеразы (пиурия) и оценивает реактивность нитратредуктазы. Отрицательный результат тест-полоски исключает инфицирование. На практике эритроциты и лейкоциты, составляющие мочевой осадок, лизируются при рН мочи больше 6,0, при низкой осмолярности мочи, длительном стоянии мочи; поэтому ложноотрицательные результаты при микроскопии мочи встречаются чаще, чем ложноположительные при исследовании тест-полоской. Микроскопическое исследование осадка мочи обязательно.

Использование фазово_контрастной техники облегчает определение большинства клеточных элементов в сравнении со световой микроскопией.

2. Инфекции мочевыводящих путей

Лечение. Цели антимикробного лечения и профилактики ИМП - эрадикация патогенных микроорганизмов из мочеполовой системы и предотвращение обострения или реинфицирования. Выбор антибиотика основывается на спектре действия препарата, чувствительности микроорганизмов, фармакокинетических и фармакодинамических свойствах антибиотика, побочных эффектах. Согласно рекомендациям Федерального руководства для врачей взрослым пациентам следует назначать фторхинолоны и фосфомицина трометамол (однократно), детям - ингибиторзащищенные b_лактамы и пероральные цефалоспорины

поколения.

В большинстве случаев инфекция нижних мочевых путей сочетается с нейромышечными нарушениями гладкомышечных элементов мочевыводящего тракта и органов малого таза, в этом случае показано добавление спазмолитиков в комплексную терапию. Эффективен растительный препарат Цистон (по 2 таблетки 2 раза в сутки).

В большинстве случаев показана антибактериальная терапия, кроме бессимптомной бактериурии. Цели антибактериальной терапии: быстрое разрешение симптомов, эрадиация возбудителей, уменьшение количества рецидивов и осложнений, снижение смертности.

Фторхинолоны обладают бактерицидным действием, имеют широкий спектр антимикробной активности, в том числе в отношении множественно - резистентных штаммов микроорганизмов, обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь, имеют достаточно высокий период полувыведения, создают высокую концентрацию в моче, хорошо проникают в слизистые оболочки мочеполовых путей и почки.

Эффективность фторхинолонов при ИМП составляет 70_100 %, данные препараты хорошо переносятся. Оптимальная продолжительность курса лечения при остром неосложненном цистите согласно результатам метаанализа - 3 дня. Фторхинолоны - препараты выбора для лечения осложненных и нозокомиальных ИМП (ципрофлоксацин).

Лечение НИМП (неосложненной инфекции нижних половых путей) должно быть этиологичным и патогене_тичным и должно включать антибактериальную терапию длительностью до 7_10 дней, выбор препаратов осуществляется с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы, предпочтительнее назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Комплексное лечение должно включать по показаниям:

1) коррекцию анатомических нарушений;

2) терапию ИППП, при которой препаратами выбора являются макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, противовирусные средства, лечение половых партнеров;

3) посткоитальную профилактику;

4) лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний;

5) коррекцию неблагоприятных гигиенических и сексуальных факторов;

6) коррекцию иммунных нарушений;

7) местную терапию;

8) применение гормонозаместительной терапии у пациенток с дефицитом эстрогенов.

3. Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит - неспецифическое инфекционноевоспаление чашечно_лоханочной системы и паренхимы почек..

Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже - в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник - острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей.

Клиника острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повышением температуры тела до высокихцифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с кратковременным снижением температуры тела При обструктивном остром пиелонефрите заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела.

Диагностика. Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно_резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей.

Лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструктивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи.

Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1-2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 10-14 дней.

В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из-за резистентности многих уро_патогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фторхинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами: левофлоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлоксацин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7- 10 дней.

Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры, болеутоляющие средства. Питание должно быть достаточно калорийным (до 2000 ккал в день), необильным, без ограничения приема поваренной соли.

4. Хронический пиелонефрит. Клиника. Диагностика

Хронический пиелонефрит наблюдается у 35 % урологических больных.

Клиника. Для хронического пиелонефрита характерна скудность общеклинических симптомов вследствие медленного, вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Заболевание обычно обнаруживается через несколько лет после цистита или другого острого процесса в мочевых путях.

Общие симптомы хронического пиелонефрита: субфебрильная температура, общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, анемия, изменение цвета лица, сухость кожных покровов, артериальная гипертония.

Диагностика. Большое значение имеет выявление бактериурии и лейкоцитурии, обнаружение клеток Штернгеймера-Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи. Скрытая лейкоцитурия выявляется провокационными тестами (преднизолоновым, пирогеналовым).

Применяют иммунологические методы диагностики хронического пиелонефрита, основанные на выявлении аутоантител к почечным антигенам с помощью реакции связывания комплемента и реакции пассивной гемагглютинации. У больных хроническим пиелонефритом обнаруживается более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией по данным клиренстестов; нарушение или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии.

Вертикальное расположение почки, а также увеличение ее размеров и неровность контуров обнаруживаются на обзорной урограмме, томограммах или зонограммах мочевых путей. Экскреторная урография, кроме изменения размеров почек и их контуров, позволяет установить деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей. В более поздних стадиях заболевания отмечается деформация чашечек: они становятся округлыми, с уплощенными сосочками и суженными шейками.

Морфология. Для хронического пиелонефрита характерна очаговость и полиморфизм воспалительного процесса в почке. Различают 4 стадии развития хронического пиелонефрита, при которых отмечается быстрое и выраженное поражение канальцев по сравнению с клубочками. В I стадии клубочки интактны, наблюдается равномерная атрофия собирательных канальцев и диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани.

Во II стадии происходит гиалинизация отдельных клубочков, атрофия канальцев выражена в еще большей степени, отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации межуточной и разрастание соединительной ткани. В III стадии многие клубочки гибнут, большинство канальцев резко расширено; в IV стадии происходит гибель большинства клубочков канальцев, почка уменьшается в размерах, замещается рубцовой тканью. При двустороннем хроническом пиелонефрите или поражении единственной почки в терминальной стадии развивается хроническая почечная недостаточность. В зависимости от степени активности воспалительного процесса в почке при хроническом пиелонефрите различают активную фазу воспаления, латентную фазу и фазу ремиссии.

5. Хронический пилонефрит

Дифференциальная диагностика. Лечение. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, гломерулосклерозом, туберкулезом почки, некротическим папиллитом, губчатой почкой, интерстициальным нефритом, нефросклерозом, гипоплазией почки, мультикистозом почки.

Лечение. Устранение очага инфекции в организме: хронического тонзиллита, кариозных зубов, фурункулеза, хронических запоров.

При нарушении пассажа мочи восстанавливают отток ее из почки. При одностороннем хроническом пиелонефрите, не поддающемся терапии, или пиелонефротическом сморщивании одной почки, осложнившемся артериальной гипертонией, показана нефрэктомия.

Проводят длительное антибактериальное лечение прерывистыми курсами в соответствии с характером микрофлоры. Антибиотики чередуют с приемом сульфаниламидов, химиопрепаратов, производных нитрофуранового ряда.

Последовательное или комбинированное назначение антимикробных препаратов в течение 1,5_2_х месяцев, как правило, позволяет добиться клинико_лабораторной ремиссии у большинства больных хроническим пиелонефритом.

В течение года после острого пиелонефрита и не менее 5 лет после обострения хронического пиелонефрита проводят противорецидивную терапию: первые 7- 10 дней каждого месяца прием уросептика (1 раз на ночь в 1/4 суточной дозы). Следующие 20 дней - сборы трав (мочегонные, литолитики антисептики, противовоспалительные, укрепляющие сосудистую стенку, улучшающие витаминный состав организма). Сборы назначаются на 3-6 месяцев. Применяются также физиотерапевтические процедуры противовоспалительного и рассасывающего действия. В ряде случаев решаются вопросы хирургической коррекции аномалий мочевыводящих путей. Диета исключает продукты, богатые экстрактивными веществами: пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи.

Прогноз зависит от первичного или вторичного характера поражения, интенсивности лечения, сопутствующих заболеваний.



6. Абсцесс почки. Карбункул почки

Абсцесс почки - ограниченное гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем, является одной из форм острого гнойного пиелонефрита.

Этиология. Абсцесс почки развивается вследствие гнойного расплавления паренхимы в воспалительном инфильтрате.

Клиника зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Гектически повышается температура тела, наблюдаются озноб, пот, головная боль, рвота, учащается пульс и дыхание, выраженный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилеза. Отсутствие гиперлейкоцитоза - неблагоприятный признак.

Диагностика. Диагноз основывается на пальпации увеличенной болезненной почки, положительном симптоме Пастернацкого, наличии бактериурии и пиурии, которая может быть значительной при прорыве абсцесса в почечную лоханку. на экскреторной уро_графии - ограничение подвижности почки на высоте вдоха и после выдоха, деформация или ампутация чашечек почки, сдавление почечной лоханки.

Лечение хирургическое: декапсуляция почки, вскрытие абсцесса, дренирование полости; при нарушении пассажа мочи операцию заканчивают пиело_или нефростомой.

Карбункул почки - одна из форм острого пиелонефрита, при которой гнойно_некротический патологический процесс развивается на ограниченном участке коркового слоя почки.

Этиология и патогенез. Чаще всего карбункул почки возникает вследствие закупорки крупного конечного сосуда почки микробным эмболом, проникшим из очага воспаления в организм (фурункула, карбункула, мастита, остеомиелита и др.) с током крови.

Клиника. Основные признаки - резкая общая слабость, бледность кожных покровов, высокая температура тела гектического характера с потрясающим ознобом и проливными потами, олигоурия, снижение артериального давления. Местные симптомы: напряжение мышц передней брюшной стенки и поясницы, резко положительный симптом Пастернацкого, иногда четко пальпируется увеличенная и болезненная почка, но эти местные симптомы выявляются не всегда.

Диагностика. Наиболее ценными в диагностике карбункула почки являются рентгенологические, изотопные и ультразвуковые методы исследования. На обзорном снимке мочевых путей можно обнаружить увеличение размеров сегмента почки, очаговое выбухание внешнего ее контура, исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения.

Лечение. Проводится массивная антибактериальная терапия, В первые 2-3 дня заболевания проводится хирургическое лечение - декапсуляция почки, иссечение карбункула и дренирование околопочечной клетчатки. Одновременно восстанавливают нарушенный пассаж мочи. При множественных карбункулах почки, разрушивших всю паренхиму, и функционирующей противоположной почке показана нефрэктомия.

7. Апостематозный пиелонефрит

Апостематозный пиелонефрит - нагноение почечной паренхимы с развитием в ней множественных мелких гнойничков (апостем), представляет собой одну из поздних стадий острого пиелонефрита.

Этиология и патогенез. Независимо от расположения первичного гнойного очага в организме в почку инфекция проникает гематогенным путем. Воспалительные инфильтраты распространяются по межуточной перивенозной ткани, выходя на поверхность почки в субкапсулярное пространство. Это приводит к появлению гнойничков на поверхности почки.

Односторонний апостематозный пиелонефрит возникает в результате обструкции верхних мочевых путей. Почка, пораженная апостематозным пиелонефритом, увеличенная, застойно-полнокровная, через фиброзную капсулу просвечивается большое количество мелких гнойничков; при прогрессировании апостематозного пиелонефрита гнойнички сливаются, образуя абсцесс или карбункул; при распространении процесса на околопочечную клетчатку развивается гнойный паранефрит.

Клиника заболевания зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Характерны общая слабость, боли всем теле, понижение аппетита, тошнота, иногда рвота, сухой язык, частый пульс, соответствующий температуре тела, потрясающий озноб с последующим повышением температуры до 39-40 °C и проливными потами, боли в области почки; появляются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки. Возможно развитие экссудативного плеврита, если инфекция распространяется по лимфатическим путям. Состояние больного тяжелое, на поздних стадиях нарушается функция почек, развивается почечно_печеночный синдром с желтухой.

Диагностика. Диагноз обосновывается лабораторными и рентгенологическими данными: высоким лейкоцитозом крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, бактериурией, лейкоцитурией. На обзорной урограмме обнаруживается искривление позвоночника в сторону заболевания и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне. Размеры почек увеличены. При поражении верхнего сегмента почки определяется выпот в плевральную полость. Экскреторная урография при дыхании больного или на высоте вдоха и выдоха определяет ограничение подвижности пораженной почки, функция ее снижена. В более поздней стадии апостематозного пиелонефрита и при нарушении пассажа мочи эти симптомы выражены больше, резко нарушена функция пораженной почки, выявляется значительная бактериурия и лейкоцитурия.

Лечение. Хирургическое лечение заключается в декапсуляции почки, вскрытии гнойников, дренировании паранефрального пространства, а при нарушенном пассаже мочи - почечной лоханки посредством наложения пиело- или нефростомии. Иногда удаляют пораженную почку. Применяют антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофураны. Проводится смена антибиотиков, инфузионная терапия, витаминотерапия, прием аналгетиков, спазмолитиков. Также полезны клюквенный морс, отвар подорожника, полевого хвоща, экстракт элеутерококка.

8. Инфекционно_токсический шок. Паранефрит

Инфекционно_токсический шок - состояние недостаточности кровообращения, которое обусловлено внезапным массивным воздействием бактериальных токсинов на организм больного.

Этиология. Процесс развивается в результате внедрения в ток крови большого количества различных микроорганизмов, образующих эндотоксин. Воздействие эндотоксина на сосудистую стенку и организм больного приводит к шоку с гиповолемией, снижению артериального давления, тяжелой интоксикацией, часто сопровождающейся острой почечной недостаточностью.

Клиника. Признаки: потрясающий озноб, повышение температуры тела гектического характера, падение артериального давления. Больной бледный, покрыт холодным потом, пульс частый, слабый, артериальное давление низкое, циркулирующая кровь сгущена, выявляется гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, ацидоз, азотемия.

Диагностика. Диагноз основывается на клинической картине данных лабораторных исследований (повышении количества лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышении гематокрита, малом количестве тромбоцитов, повышении количества эритроцитов и гемоглобина).

Лечение должно быть интенсивным, необходима массивная антибактериальная терапия, а при закрытом очаге воспаления - экстренное его дренирование хирургическим путем. Инфузионная терапия включает переливание плазмы, плазмозамещающих жидкостей, назначаются вазопрессоры, кортикостероиды, корригируется кислотно_щелочной и электролитный баланс.

Паранефрит_воспаление околопочечной клетчатки.

Этиология. Первичный паранефрит возникает в результате гематогенного распространения инфекции из очага - фурункула, карбункула, панариция, ангины. Вторичный паранефрит в основном является осложнением гнойно_воспалительного процесса в почке, в забрюшинной клетчатке, органах брюшной полости

Клиника. Острый паранефрит начинается внезапным повышение температуры до 38-40 °C, сопровождается ознобом, температура вначале постоянного типа, затем гектическая. Боли в поясничной области появляются через 1-3 дня после начала заболевания.

Диагностика. Наиболее важные диагностические признаки: боли в пояснице, усиливающиеся при движении, пастозность и гиперемия кожных покровов в области поясницы, сглаженность талии, характерное положение конечности, неподвижный инфильтрат в поясничной области, повышение температуры кожи поясницы, высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия. Обнаруживаются пиурия, бактериурия На обзорной уро_грамме искривление позвоночника или отсутствие контуров поясничной мышцы. На экскреторных уро_граммах и ретроградной пиелограмме - смещение почки, отсутствие или резкое ограничение подвижности почки на стороне паранефрита при дыхании больного.

9. Цистит. Уретрит

Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, наиболее частое заболевание мочевыво_дящих путей.

Этиология. Инфекция вызывается кишечной палочкой или золотистым патогенным стафилококком, Небактериальный цистит возможен при аллергических состояниях, осложнениях лекарственной терапии. При аденовирусных инфекциях развивается геморрагический цистит.

Переохлаждение, стрессовые ситуации, ослабление организма предрасполагают к заболеванию. Различают острый и хронический цистит.

Клиника. Боль в нижних отделах живота, распространяющаяся в промежность, половые органы, императивные позывы на мочеиспускание, учащенное с резями мочеиспускание.

Диагностика. Диагноз ставится на основании жалоб, выделений мутной мочи, иногда со сгустками крови, протеинурии, лейкоцитурии, бактериурии, плоского эпителия, эритроцитов. При посеве мочи имеет место рост микрофлоры.

Лечение. При остром цистите предписывается постельный режим, ванночки с теплым раствором фурацилина или отваром ромашки, физиотерапия УВЧ, СВЧ_терапия, обильное питье; диета исключает острые вещества.

Хронический цистит - вторичное заболевание, осложняющее течение мочекаменной болезни, туберкулеза почек, заболеваний предстательной железы.

Клиника. Боль внизу живота, учащенное с резью мочеиспускание, позывы на мочеиспускание, гной в моче.

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с нейрогенными заболеваниями мочевого пузыря, цисталгией.

Лечение. Устанавливают первопричину заболевания для назначения лечения. Проводят антибактериальную терапию в сочетании с нитрофуранами, сульфаниламидами. Мочевой пузырь промывают теплыми растворами асептических средств.

Уретрит - воспаление мочеиспускательного канала, инфекционное или неинфекционное.

Этиология. Инфекционные уретриты делятся на венерические (гонорейные, трихомонадные, вирусные) и невенерические (стафилококковые, стрептококковые, колибациллярные).

Клиника. Боль при мочеиспускании, жжение, гнойное выделение из мочеиспускательного канала. При торпидном течении эти симптомы возникают после полового акта, употребления алкоголя и острых блюд. При латентном течении жалоб нет.

Лечение. В отношении острого уретрита эффективны антибиотики широкого спектра действия; антибиотики комбинируют с сульфаниламидами. Курс лечения длится 5-7 дней, в это время исключают половые сношения, предписывается молочная и растительная диета. Назначается обильное питье, употребление алкогольных напитков запрещается.

10. Стриктура мочеиспускательного канала. Камни предстательной железы. Абсцесспредстательной железы

Стриктура мочеиспускательного канала - стойкое сужение его просвета в результате рубцового замещения ткани, различают врожденные и приобретенные стриктуры.

Этиология. Наиболее частой причиной являются воспалительные заболевания (чаще всего - гонорея), изъязвления, химические, травматические повреждения. Сужения воспалительного характера чаще бывают множественными и располагаются в висячей или бульбозной части мочеиспускательного канала.

Клиника. В начальный период, продолжающийся несколько недель, еще невозможно обнаружить анатомическое сужение просвета, и клинические признаки отсутствуют; во второй период изменяется толщина и форма струи мочи, уменьшается ее сила, увеличивается продолжительность и частота мочеиспускания. Все симптомы постепенно прогрессируют, периодически присоединяются лихорадка и боли в уретре.

Диагностика. Диагноз основывается на анамнезе, наиболее ценным в диагностике является уретрография.

Лечение инструментальное (бужирование) или оперативное. Бужирование сочетают с рассасывающей терапией (экстракт алоэ, стекловидное тело, препараты гиалуронидазы). Хирургическое вмешательство заключается в уретротомии и ряде других операций.

Камни предстательной железы - сравнительно редкое заболевание.

Этиология. Камни образуются в фолликулах при воспалительных процессах в предстательной железе, камни множественные, небольших размеров, рентгеноконтрастные.

Клиника. Больные жалуются на боль в крестце, над лобком, в промежности, прямой кишке, на гемо_спермию. Температура повышается до 39-40 °C при ущемлении камня в семявыбрасывающем протоке.

Лечение. В случае инфицирования рекомендуется антибактериальная терапия, при абсцедировании - хирургическое удаление камней со вскрытием гнойника.

Абсцесс предстательной железы - осложнение острого простатита.

Этиология. Происходит проникновение в железу гноеродных бактерий, особенно часто стафилококков.

Клиника. Различают общие симптомы (потрясающий озноб, повышение температуры тела гектического характера, проливной пот, тахикардию, учащенное дыхание, головную боль, общее недомогание, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево).

Диагностика. При распространении воспалительного процесса на окружающую клетчатку, прорыве абсцесса на окружающую клетчатку определяется значительная инфильтрация вдоль боковых стенок прямой кишки.

Лечение заключается в срочном оперативном вмешательстве - вскрытии абсцесса и дренирование его полости. Проводится антибактериальная, детоксикационная терапия.



11. Острый простатит

Простатит - воспаление предстательной железы, которое может сочетаться с воспалительным поражением задней части мочеиспускательного канала, семенного бугорка и семенных пузырьков. По течению различают острый и хронический.

Этиология острого простатита: любой гноеродный микроб (стафилококк), попадая в предстательную железу, может вызвать в ней воспалительный процесс. Пути попадания инфекции в железу - тематогенный (после инфекционных и гнойных заболеваний), лимфогенный (при воспалительных процессах в прямой кишке), каналикулярный (из задней части мочеиспускательного канала). Переохлаждение способствует развитию простатита. По стадиям заболевания различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный острый простатит.

Клиника. Катаральный простатит может характеризоваться поллакиурией, особенно в ночное время, болями в промежности, крестце, нередко болезненностью в конце мочеиспускания. При фолликулярном простатите боли в промежности и крестце более интенсивные, усиливаются при дефекации, иррадиируют в задний проход, наблюдается затрудненное мочеиспускание, струя мочи тонкая, редко - задержка мочеиспускания. Температура тела от субфебрильной до 38 "С.

Диагностика. Установка диагноза острого простатита происходит на основании симптомов, данных пальпаторного исследования предстательной железы через прямую кишку, анализов мочи и крови. При катаральной форме железа почти не увеличена и лишь слегка чувствительна при пальпации. При фолликулярной - умеренно увеличена, отчетливо болезненна, повышенной плотности в отдельных участках с неровными контурами. При паренхиматозной - резко напряжена и болезненна, плотной консистенции, продольная борозда нередко сглажена. При абсцессе определяется флюктуация. После пальпации и выделения секрета в мочеиспускательный канал определяются участки размягчения. В анализах мочи во второй порции определяется большое число гнойных нитей, лейкоцитурия, более значительная в последних порциях, воспалительные изменения в крови (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом формулы).

Лечение. Постельный режим, антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, аналгетики при болях, при запорах - слабительные средства. Местно: теплые сидячие ванны 38-40 °C в течение 10-15 мин и микроклизмы температурой 39-40 °C из 1 стакана настоя ромашки с добавлением 1-2%-ного раствора новокаина, отвара шалфея 3-4 раза в сутки. Жидкость медленно вводят в прямую кишку, где оставляют как можно дольше. Больной должен принять полусидячее или полулежачее положение (больной ложится на кровать, положив под голову и спину подушки). При резко выраженных болях и дизурии можно произвести парапростатическую новокаиновую блокаду. Диета молочно-растительная, обильное питье. При абсцессе предстательной железы показано ее вскрытие через промежность или прямую кишку и его дренирование.

12. Хронический простатит

Хронический простатит - воспалительное заболевание инфекционного генеза паренхиматозной и интерстициальной ткани предстательной железы, результат острого воспаления или первичного хронического течения.

Эпидемиология. Выявляется у 8_35 % мужчин 20-40 лет.

Этиология. Инфекция или застойные явления при сидячем образе жизни, приеме алкоголя, онанизме, нарушенном ритме половых сношений. Характеризуется очаговостью поражения, образованием инфильтратов, зон разрушения и рубцевания.

Грамотрицательные микробы - наиболее частая причина. Сексуальная дисфункция отрицательно сказывается на течении хронического простатита.

Классификация (Национальный институт здоровья США, 1995 г.).

Категория I. Острый бактериальный простатит.

Категория II. Хронический бактериальный простатит.

Категория ША. Синдром воспалительной хронической тазовой боли.

Категория ШВ. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодинии).

Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит.

Фазы течения: фаза активного воспаления, латентного и ремиссии.

Патогенез. Воспалительный процесс с присоединением аутоиммунных нарушений.

Клиника. Жалобы на дискомфорт в области половых органов, тянущую боль в области крестца, над лоном, в промежности; усиление боли в конце половогоакта или стихание во время него, затрудненное, учащенное мочеиспускание, особенно утром, простаторея, которая возникает утром, во время ходьбы, физического напряжения. Характеризуется снижением тонуса выводных протоков предстательной железы. Нарушение половой функции - импотенция.

Диагностика. Диагноз основывается на жалобах больного, данных пальцевого исследования предстательной железы через прямую кишку, анализа секрета предстательной железы.

Для бактериологической диагностики простатита обычно используют метод Meares и Stamey, заключающийся в последовательном исследовании первой и средней порции мочи, простатического секрета и мочи, полученных после массажа простаты. Анализ секрета простаты, получаемого путем массажа, мало информативен.

Только у 20 % больных с хроническим простатитом в секрете предстательной железы обнаруживаются признаки воспаления; в остальных случаях нормальные показатели секрета могут указывать на обструкцию выводных протоков долек органа. Диагноз хронического бактериального простатита устанавливается, если микробное число превышает 10³/мл.

Ультразвуковая сонография ограничена в информативности. Урофлоуметрия - способ определения состояния уродинамики, позволяет определить признаки инфравезикальной обструкции. При длительном воспалительном процессе выполняется уретроскопия или уретроцистография. Пункционная биопсия предстательной железы позволяет дифференцировать хронический простатит, рак или доброкачественную гиперплазию предстательной железы. Четкие диагностические критерии хронического абактериального простатита отсутствуют.

13. Хронический простатит. Лечение

Задачи лечения - купирование инфекции, восстановление иммунного ответа, функции простаты.

Антибиотики назначают при хроническом бактериальном простатите, хроническом абактериальном простатите (категория III А, если есть клинические, бактериологические, иммунологические подтверждения инфекции простаты).

Учитывается характер микрофлоры, чувствительность микроорганизмов, побочные эффекты, характер предшествующего лечения, дозы и комбинации антибактериальных препаратов, сочетание с другими методамилечения.

При применении котримоксазола длительность лечения составляет 1-2 месяца. Кроме антибактериальных препаратов в лечение включают лечение уретрита, средства, направленные на улучшение микроциркуляции, иммуномодуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию.

Новый подход - использование a₁_адреноблокаторов; целесообразно их назначение при хроническом простатите категории ШВ (простатодинии), при выраженном нарушении мочеиспускания и отсутствии активного воспалительного процесса; срок лечения от 1 до 6 месяцев (доксазозин).

Простатилен, диклофенак, вобэнзим, энерион, гелариум, циталопрам, пентоксифиллин (ингибитор фосфодиэстеразы) уменьшают воспаление, троксевазин, детралекс улучшают венозный отток.

Применяют также свечи «Витапрост» растительного происхождения. Препарат способствует нормализации микроциркуляции, сперматогенеза, способствует восстановлению функции простаты, повышению активности секреторного эпителия ацинусов, исчезновению застоя секрета, нормализации содержания лейкоцитов в секрете, устранения из него микроорганизмов, повышению иммунитета, неспецифической резистентности организма, нормализации гемостаза; уменьшается болевой синдром, улучшается половая функция (повышение либидо, восстановление эректильной функции).

Физиотерапия:

1) физиотерапевтическое воздействие ежедневное или через день (20 сеансов);

2) импульсная флюктуирующая стимуляция;

3) синусоидальные модулированные токи;

4) ультразвуковая терапия;

5) лазерное инфракрасное трансректальное облучение;

6) пальцевой массаж.

Пальцевой массаж предстательной железы: перед массажем больной не опорожняет полностью мочевой пузырь, а делает это после массажа для удаления патологического секрета; массаж выполняют без напряжения, постепенно повышая его интенсивность, что позволяет нормализовать показатели секрета предстательной железы, избавить больного от болей, улучшить консистенцию железы.

Если после массажа усиливаются боли, то это говорит об интенсивности инфильтративно_рубцового процесса в предстательной железе, в этих случаях вначале проводят тепловые процедуры, антисклеротическую и провокационную терапию.

Тепловые процедуры проводятся в виде сидячих ванн и микроклизм ромашкой, антипирином (1 г на 50 мл горячей воды).

14. Орхит. Везикулит

Орхит - воспаление яичника.

Этиология. Чаще развивается как осложнение инфекционного заболевания: эпидемического паротита, гриппа, пневмонии, тифа, туберкулеза, бруцеллеза, травмы. Инфекция распространяется гематогенно или лимфогенно.

Клиника. Заболевание имеет острое или хроническое течение. При остром орхите возникает отек белочной оболочки яичка, инфильтрация межуточной ткани.

Яичко напряженное, резко болезненное при пальпации, значительно увеличено в размерах, с гладкой поверхностью. Возникают сильные боли в мошонке сиррадиацией по ходу семенного канатика и в пояснично-крестцовую область, кожа мошонки гиперемирована, отечна, горячая на ощупь.

Диагностика. Диагноз основывается на клинических признаках. Неспецифический орхит необходимо дифференцировать от туберкулеза и опухоли яичка, сифилитического и туберкулезного орхита.

Для постановки диагноза бруцеллезного орхита учитывается анамнез, серологические реакции, лейкопения. При туберкулезе яичко обычно поражается вторично.

Лечение. При неспецифическом остром орхите назначают постельный режим, диету с исключением острых блюд и спиртных напитков, ношение суспензория, холод, новокаиновую блокаду семенного канатика, антибиотики широкого спектра действия. По мере стихания острых явлений можно применять согревающие компрессы, УВЧ_терапию, электрофорез.

Везикулит (сперматоцистит) - воспаление семенных пузырьков.

Этиология. Инфекция попадает в семенные пузырьки из задней части мочеиспускательного канала через семявыбрасывающие протоки, предстательную железу, стенку прямой кишки и гематогенным путем, развитие асептического везикулита происходит при длительном половом воздержании.

Клиника. Острый везикулит проявляется болью в промежности, прямой кишке с иррадиацией в половой член, яички, болью и болезненными позывами при акте дефекации. Мочеиспускание учащено.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза. Пальпация предстательной железы и семенных пузырьков болезненная, в секрете предстательной железы содержится гной.

Лечение. Лечение консервативное и хирургическое. Назначается массивная антибактериальная терапия 2-3 антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с нитрофуранами, сульфаниламидами; положительное действие оказывают тепловые процедуры (тепловые ванны 37-40 °C), парафиновые аппликации.

Везикулит хронический - исход острого воспаления семенных пузырьков, развивается при несвоевременном и неполном лечении острого везикулита.

Клиника. Боли в пояснице, паху, над лобком, в промежности, жжение в мочеиспускательном канале, боль при оргазме, частые эрекции.

Диагностика. Диагноз основывается на анамнестических данных, результатах пальпации семенных пузырьков. В секрете предстательной железы определяется повышенное количество лейкоцитов, эритроцитов, олиго- или азооспермия.

Лечение. Длительная антибактериальная терапия, массаж семенных пузырьков, применение тепловых процедур; при боли - новокаиновые блокады, свечи, тепловые ванночки.



15. Кавернит. Куперит. Эпидмит

Кавернит - воспаление пещеристых тел полового члена.

Этиология. Инфекция может проникать в кавернозные тела извне, через кожные покровы полового члена, из мочеиспускательного канала при его воспалении или гематогенным путем из отдаленных очагов воспаления, встречается относительно редко.

Клиника. Развивается внезапно и быстро, сопровождается высокой температурой тела, болями в половом члене, болезненными, длительными эрекциями, при которых половой член искривлен, так как процесс чаще всего развивается с одной стороны.

Лечение. При остром каверните - массивная антибактериальная терапия, местно - вначале холод, затем тепло, при признаках нагноения - вскрытие абсцесса, при хроническом каверните применяют антибиотики и химиопрепараты, рассасывающее лечение (экстракт алоэ, стекловидное тело), физиотерапию.

Куперит - воспаление куперовой (ретробульбарной) железы, находящейся около бульбозной части мочеиспускательного канала.

Этиология. Куперит наблюдается преимущественно при гонорейных и трихомонадных уретритах, реже вызывается неспецифической бактериальной флорой.

Клиника. Боли в промежности, особенно в положении сидя, выделения из мочеиспускательного канала после ходьбы, увеличение железы.

Диагностика. Диагноз затруднен из_за глубокого расположения железы в толще тканей промежности. Для диагностических целей производят пальпацию и бактериоскопию секрета железы.

Лечение. В острый период заболевания - постельный режим, покой, холод на промежность, антибиотики. Абсцесс вскрывают. При стихании острых явлений назначают диатермию куперовой железы и ее массаж. При хроническом куперите - горячие сидячие ванны, тепло на промежность.

Эпидидимит - воспаление придатка яичка - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний половых органов у мужчин. Чаще всего эпидидимитом заболевают мужчины в период наибольшей половой активности в возрасте 20-50 лет.

Этиология. Этиология - инфекционная, чаще всего источником инфекции являются неспецифическая бактериальная флора, гонорея, трихомонадная инвазия, малярия, бруцеллез, редко - туберкулез, сифилис.

Клиника. Острый эпидидимит начинается остро с повышения температуры тела, сильными болями, резким увеличением и уплотнением придатка, покраснением и отеком кожи мошонки. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза, жалобах больных, результатах осмотра и пальпации, при хроническом и рецидивирующем эпидидимите определенную диагностическую информацию представляет биопсия придатка яичка, экскреторная урография, исследование семенной жидкости.

Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия; при остро возникшей водянке оболочек яичек для эвакуации жидкости показана пункция.

17. Эректильная дисфункция. Бесплодие у мужчин

Эректильная дисфункция (ЭД) - неспособность достигать или поддерживать эрекцию полового члена для проведения полового акта.

Классификация. Различают 3 типа этой формы ЭД: периферическую, спинальную и супраспинальную. Периферический тип - результат поражения сенсорных нервов. Спинальный тип нейрогенной ЭД развивается в результате травмы спинного мозга, патологии межпозвоночных дисков, миелодисплазии, арахноидита, опухолей спинного мозга, рассеянного склероза. Супраспинальная нейрогенная ЭД - результат инсульта, энцефалита, болезни Паркинсона, эпилепсии.

Лечение. Лекарственная терапия ЭД включает препараты центрального действия (апоморфин), центрального и периферического действия (фентоламин, йохимбин) и периферического действия (силденафил, тадалафил, варденафил), обладающие наибольшим эффектом. Препараты быстро всасываются из желудочно_кишечного тракта; жирная пища уменьшает всасывание силденафила (виагра), варденафила (Левитра), не влияет на всасывание тадалафила (Сиалис). Варденафил превосходит другие препараты по скорости достижения максимальной концентрации в крови (в среднем через 30-40 мин), чем обеспечивает возможность быстрой готовности к проведению полового акта.

Бесплодие у мужчин - отсутствие зачатия в течение 2_х лет при регулярной половой жизни со здоровой женщиной детородного возраста без применения контрацептивных мер.

Этиология. Этиологическими факторами бесплодия являются:

1) секреторное нарушение фертильности эякулята вследствие врожденной или приобретенной патологи яичек.;

2) экскреторное (к нарушению фертильности приводят врожденные или приобретенные болезни половых желез и семявыносящих протоков).;

3) сочетанное (одновременное воздействие нескольких факторов);

4) относительное и дискорреляционное бесплодие, которое возникает при эндокринопатиях либо в результате применения кортикостероидов.

Клиника. Отсутствие зачатия, реже - самопроизвольные аборты у жены или рождение детей с уродствами. Объективно при секреторном бесплодии отмечают гипогонадизм разной степени выраженности.

Диагностика. Диагноз бесплодия устанавливают на основании результатов исследования эякулята. При отсутствии патоспермии показаны специальные иммунологические исследования и функциональные пробы на биологическую активность сперматозоидов.

Лечение. Назначают консервативное лечение (специальную диету, противовоспалительные средства, физиотерапевтические методы).

19. Инородные тела мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почки

Инородные тела мочевого пузыря встречаются сравнительно нередко, чаще у женщин. Инородные тела самые разнообразные: термометры, марлевые тампоны, наконечники резиновые, эластические катетеры.

Этиология. Причины попадания инородных тел в мочевой пузырь: введение инородного тела самим больным с целью мастурбации, случайное попадание инородного тела в мочевой пузырь в результате технических ошибок при инструментальных манипуляциях, попадание инородного тела в мочевой пузырь при огнестрельном ранении.

Клиника. Небольшие инородные тела могут выделяться наружу при мочеиспускании. Длинные, неправильной формы (термометры, карандаши, кусочки стекла) вызывают резко выраженную дизурию, гематурию. В дальнейшем присоединяется инфекция мочевого пузыря.

Лечение. Инородное тело мочевого пузыря подлежит удалению эндовезикальным или оперативным путем.

Инородные тела мочеиспускательного каналавстречаются почти исключительно у мужчин.

Этиология. Инородные тела чаще попадают в мочеиспускательный канал через его наружное отверстие, реже из мочевого пузыря. Реже инородные тела могут быть оставлены после манипуляций, проводимых с лечебной целью.

Клиника. Инородные тела в момент их попадания в уретру вызывают боль; болевой симптом отсутствует при небольшой величине и гладкой поверхности инородного тела. Длительное нахождение в мочеиспускательном канале приводит к уретриту. В дальнейшем в результате присоединения воспалительного процесса появляются обильные кровянисто_гнойные выделения из уретры.

Диагностика. Распознавание инородного тела мочеиспускательного канала не представляет затруднений. Оно легко определяется в висячей части уретры или на промежности при наружном прощупывании, а в перепончатой части - при исследовании через прямую кишку. Большую помощь в распознавании могут оказать обзорная рентгенография и уретрография.

Лечение. Удаление инородного тела из мочеиспускательного канала. Маленькие, круглые, мягкие инородные тела часто самопроизвольно выделяются из уретры со струей мочи.

Инородные тела почки попадают в почечную паренхиму или чашечно_лоханочную систему при проникающих слепых ранениях (пули, дробь, металлические осколки).

Клиника. Попавшее в почку инородное тело первоначально проявляется гематурией, в дальнейшем инородное тело либо инкапсулируется, и клинические симптомы отсутствуют, либо вокруг него развивается воспалительный процесс, и появляется пиурия.

Лечение. При наличии гнойного воспаления, гематурии, признаков нарушения функции почки и пассажа мочи показано оперативное лечение - удаление инородного тела. Нефрэктомия выполняется, если в результате травмы и последующих осложнений наступила гибель почечной паренхимы и по показаниям.

20. Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря подразделяют на закрытые (внебрюшинные и внутрибрюшинные) и открытые.

Этиология. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костейтаза, степень повреждения может быть разной: ушиб, частичное или полное повреждение стенки мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре в результате ушиба или удара и при переломе тазовыхкостей. Открытые повреждения мочевого пузыря - огнестрельные, колотые, резаные ранения.

Клиника. Нарушение мочеиспускания, боль и кровотечение. При внебрюшинном разрыве частые болезненные позывы на мочеиспускание, выделение капель крови из уретры. Пальпаторно определяется над лоном болезненность, напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота Характерно притупление перкуторного звука над лобком.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза, перечисленных выше симптомов, для подтверждения диагноза используются данные катетеризации, цистоскопии, цистографии, экскреторной урографии. Ведущую роль в диагностике играет цистография: выявляются затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря.

Лечение. Противошоковые мероприятия, затем при внебрюшинном неполном разрыве пузыря возможна консервативная терапия (лед на живот, гемо_статические средства, постоянный катетер). Во всех остальных случаях обязательно оперативное лечение.

Повреждения мочеиспускательного канала встречаются главным образом у мужчин. Повреждения бывают закрытые и открытые, изолированные и комбинированные, проникающие и непроникающие. При закрытых повреждениях не нарушается целость наружных покровов.

Этиология. Воздействие внешней силы на уретру или повреждение ее при переломах таза.

Клиника. Наиболее частые признаки повреждения уретры - задержка мочеиспускания, боль, урогематома в области промежности. Кровопотеря может быть значительной.

Лечение. При полном разрыве уретры в свежих случаях может быть применен первичный шов с эпицистостомией, при поздней госпитализации - эпицистостомия и дренирование урогематомы.

Повреждения мочеточников

Этиология. Ранения (огнестрельные или колото_резаные) мочеточника и закрытые (подкожные) повреждения.

Клиника. Гематурия, мочевой забрюшинный затек, выделение из раны мочи через несколько дней после ранения.

Диагностика основывается на описанных выше клинических симптомах.

Экскреторная урография выявляет затекание рент_геноконтрастного вещества из мочеточника в забрю_шинное пространство.

Лечение. Лечение оперативное, только при небольших частичных разрывах мочеточника можно ограничиться оставлением постоянного мочеточнико_вого катетера.

21. Повреждение мошонки, полового члена, яичка и его придатка

антимикробный мочевыводящий пиелонефрит цистит

Повреждение мошонки могут быть открытыми закрытыми. В тяжелых случаях возможно развитие гангрены мошонки.

Этиология. Этиология закрытого повреждения мошонки: ушиб или сдавление. Открытые повреждения мошонки могут быть изолированными либо комбинированными с повреждением других органов и тканей.

...