Современные аспекты хирургического лечения ишемической болезни сердца

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Термин "ишемическая болезнь сердца" (ИБС), принятый Всемирной организацией здравоохранения в 1965 г., обозначает патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.

Под ишемической (коронарной) болезнью сердца понимается атеросклеротическое поражение системы коронарных артерий, ведущее к коронарной недостаточности и проявляющееся в виде стенокардии, дистрофии, некрозов (инфарктов), склероза миокарда, а также их последствий и осложнений, в том числе внезапной смерти.

Этиология ИБС.

• Атеросклероз коронарных артерий;

• Спазм коронарных артерий;

• Повышение агрегации тромбоцитов, развитие микроагрегантов в микроциркуляторном русле;

• Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием различных факторов (интенсивная физическая нагрузка, стресс и т.д.);

• Анемия различных этиологий.

Факторы риска ИБС.

• Возраст.

– Для мужчин >45 лет.

– Для женщин >55 лет или более молодой возраст в случае ранней менопаузы и отсутствия заместительной терапии эстрогенами.

• Наследственность.

Случаи раннего развития ИБС в семье (документированный инфаркт миокарда или внезапная смерть в возрасте до 55 лет у отца, дяди, брата или сына или - в возрасте до 65 лет у матери, тети, сестры или дочери).

• Курение.

• Артериальная гипертензия. Артериальное давление >140/90 мм Hg или же прием гипотензивных препаратов.

• Низкий уровень холестерина ЛПВП <35мг/дл (0,90 ммоль/л).

• Сахарный диабет.

• Избыточная масса тела (ожирение).

• Гипотиреоз.

• Гиподинамия.

• Психоэммоциональные перенапряжения (хронический стресс).

• Особенности личностного поведения.

Классификация ИБС (ВОЗ, ВКНЦ 1979 г.).

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);

Стенокардия:

– стенокардия напряжения;

• впервые возникшая;

• стабильная стенокардия (с указанием функционального класса I-IV);

• прогрессирующая стенокардия;

– спонтанная стенокардия (вариантная, стенокардия Принцметала);

Инфаркт миокарда:

– крупноочаговый (трансмуральный);

– мелкоочаговый.

Постинфарктный кардиосклероз;

Нарушения сердечного ритма и проводимости;

Сердечная недостаточность.

Инструментальная диагностика ИБС:

• ЭКГ.

• Стресс-тест под контролем ЭКГ.

• Холтеровское мониторирование.

• Эхокардиография.

• Стресс-эхокардиография (с добутамином).

• Перфузионная сцинтиграфия миокарда.

• Радионуклидная ангиография.

• Коронарография.

Особые состояния миокарда

• при длительной тяжелой ишемии миокарда - необратимое ишемическое повреждение с его клиническим проявлением в виде инфаркта миокарда;

• при кратковременном периоде ишемии - быстрое и полное восстановление функции миокарда с его клиническим проявлением в виде приступов стенокардии.

• при тяжелой острой ишемии миокарда - пролонгированная дисфункция миокарда с последующим возвратом нормальной сократительной функции - «оглушение миокарда».

• при хронической ишемии миокарда - стойкое снижение функции левого желудочка - «гибернация миокарда».

Показания к коронарографии.

• Тяжелая стабильная стенокардия (класс III), особенно если симптомы заболевания не адекватно отвечают на медикаментозное лечение;

• Хроническая стабильная стенокардия (I и II класс) при наличии у больных в анамнезе инфаркта миокарда или признаках ишемии миокарда при выполнении малой рабочей нагрузки;

• Хроническая стабильная стенокардия у больных с блокадой ножки пучка Гиса при легко вызываемой ишемии, выявляемой с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда;

• Больные со стабильной стенокардией, обследуемые для решения вопроса о проведении у них обширного сосудистого оперативного вмешательства.

• Больные с серьезными желудочковыми аритмиями;

• Больные, подвергшиеся ранее реваскуляризации миокарда (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика или операция аортокоронарного шунтирования), у которых повторно развивается умеренная или тяжелая стенокардия;

• Случаи, когда важно установить диагноз с клинической или профессиональной точек зрения.

Рис. 1. Критическое трёхсосудистое поражение

Рис. 2. Хирургическая анатомия коронарных артерий сердца

• Левая коронарная артерия.

• стенка левого желудочка.

• передние 2/3 межжелудочковой перегородки.

• папиллярные мышцы левого желудочка.

• левое предсердие.

• лёгочная артерия.

• частично-синоаурикулярный узел.

• Правая коронарная артерия.

• правый желудочек.

• правое предсердие.

• папиллярные мышцы правого желудочка.

• задняя 1/3 межжелудочковой перегородки.

• синоаурикулярный узел.

• стенка аорты.

• стенка ВПВ.

Источники кровоснабжения миокарда.

• Миокардиальные капилляры.

• Миокардиальные синусоиды.

• Сосуды Вьессана-Тебезия.

По данным ВОЗ потребность оперативной реваскуляризации миокарда с учетом частоты смертности от ИБС должна составлять не менее 400 на 1 млн. населения в год.

История хирургического лечения ИБС.

• Операции, направленные на устранение стенокардии, воздействием на афферентные пути сердца, удаление симпатических стволов (узлов) - T. Jornesco (1916), пересечением задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатоэктомия - M. Fauteux (1946).

• H. Blumgart в 1933 г использовал тиреоидэктомию для лечения стенокардии, сочетая ее с местной симпатэктомией.

• Исходя из представления о необходимости создания дополнительного источника кровотока в миокарде, C. Hudson в 1932 году предложил использовать перикард. C. Beck первым произвел скарификацию эпикарда, предполагая, что в результате образования сращений между эпикардом и перикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов миокарда.

• 1937 г. L. O'Shaughnegsy использовал тканевый трансплантант -лоскут сальника на ножке для реваскуляризации миокарда.

• 1939 г. D. Fieschi. предложил перевязку внутренних грудных артерий для стимуляции окольного кровообращения в миокарде.

• 1957 г. С.Bailey предложил эндартерэктомию из коронарной артерии.

• 1962 г D. Sabiston выполняетпервое обходное аутовенозное шунтирование коронарной артерии.

• 1964 году M. De Baкey выполнил успешное аортокоронарное шунтирование сегментом большой подкожной вены.

• 1964 В.И. Колесов внедрил маммарно-коронарный анастомоз, предложенный в 1953 г. В.П. Демиховым.

• История хирургического лечения ИБС (современный этап).

• 1967 г. R. Favoloro операция аутовенозного АКШ.

• 1973 A. Carpenter использовал лучевую артерию для АКШ.

• 1974 г. H. Barner использование обеих маммарных артерий для реваскуляризации миокарда.

• 1987 множественные сообщения об использовании ПЖСА в коронарной хирургии.

• 1990 использование нижней эпигастральной артерии в виде свободного шунта.

Современная хирургия ИБС.

• транслюминарная баллонная ангиопластика и стентирование венечных артерий;

• маммарно-коронарный анастомоз;

• аортокоронарное шунтирование;

• трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда;

• эндартерэктомия из венечных артерий;

• периаортальная нейрэктомия, или плексэктомия в сочетании с АКШ;

• трансплантация сердца.

Отбор кандидатов на хирургическую реваскуляризацию.

• «идеальные кандидаты» на реваскуляризацию с локализованным проксимальным стенозом и свободным неизмененным дистальным руслом;

• условно-операбельные больные - с проксимальным стенозом и изменениями в дистальном отделе сосуда;

• неоперабельные - больные, у которых имеет место диффузное, далеко зашедшее поражение дистального русла.

Методы прямой реваскуляризации миокарда.

• Стандартная операция АКШ.

• АКШ без использования ИК (OPCAB).

• Минимально-инвазивное коронарное шунтирование.

• МИКШ и ангиопластика (гибридная реваскуляризация).

• Коронарное шунтирование “оконным” доступом (“port-access”).

Рис. 3. АКШ

Рис. 4. OPAKB

Рис. 5. PORT-ACCESS

История коронарокрдиопластики и стентирования коронарных артерий

• 1964 Ch. Dotter и M. Judkins чрескожное чреспросветное бужирование просвета сосуда

• 1977 A. Gruentzig первая в мире баллонная коронарокардиопластика.

• 1982 В.Х. Рабкин первая коронарная ангиопластика в СССР.

• 1985 C. Gianturco протезирование сосудов саморасширяющимися стальными спиралями.

• 1985 J. Palmaz применение баллон-расширяющихся стентов сетчатого дизайна.

• 1986 J. Puel первая процедура интракоронарной имплантации стента в клинике.

• 1993 А.М. Бабунашвили первая в России имплантация интракоронарного баллон-расширяющегося стента.

Коронарная ангиопластика (механизм).

• Раздавливание и механическое сжатие массы атеросклеротической бляшки.

• Растяжение сосудистой стенки.

Ограничивающие факторы коронароангиопластики.

• Острая окклюзия просвета артерии на месте баллонной дилятации (2-10%).

• Высокая частота рестенозов в отдалённом постманипуляционном периоде (30-56%).

• Риск кардиальных осложнений ангиопластики при остром тромбозе. ишемический миокард стенокардия коронарография

• Летальность - 0,7%.

• Острый инфаркт миокарда - 3,5 %.

• Экстренное АКШ - 4,5%.

Критерии успешного стентирования коронарных артерий.

• Коронарография.

• Интракоронарный ультразвук.

• Интракоронарный допплер.

Осложнения коронарного стентирования.

• Острая окклюзия просвета стентированной артерии (0,5-5,4%).

• Частота рестенозов в отдалённом постманипуляционном периоде (4,3-23,4%).

• Риск кардиальных осложнений коронарного стентирования при остром тромбозе.

• Летальность 7-19%.

• Острый инфаркт миокарда 57-85%.

• Экстренное АКШ 30-44%.

Будущее стентов и стентирования.

• Разработка стентов с гидрофильным покрытием.

• Использование стентов с радиоактивным покрытием.

• Использование стентов с лекарственным покрытием.

• Использование биоабсорбирующихся стентов.

• Разработка временных стентов.

• Оптимизация дизайна стентов.

Размещено на Allbest.ru

...