Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Большая железа преддверия, glandula vestibularis major, располагается в основании большой половой губы, на уровне задней спайки, в толще уретровагинального сфинктера, m. sphincter urethrovaginalis, на глубине 1,0--1,5 см. Она имеет вид красновато-желтого тела величиной с крупную горошину. Ее выводной проток направляется вперед и медиально и открывается на внутренней поверхности малых половых губ.

Влагалище представляет собой трубку, состоящую из слизистой и мышечной оболочек. Оно располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Верхним концом влагалище окружает шейку матки, влагалищная часть шейки матки своим внутренним отверстием обращена к задней стенке влагалища. Между шейкой матки и верхним концом влагалища образуется кольцеобразное углубление, называемое влагалищным сводом, fornix vaginae. В нем различают четыре части: переднюю, заднюю и две боковые

Синтопия влагалища. Передняя стенка влагалища примыкает ко дну мочевого пузыря и мочеиспускательному каналу и плотно связана с ними, особенно с уретрой. В результате на передней стенке влагалища образуется возвышение, называемое уретральным килем влагалища, carina urethralis vaginae. Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке и на участке от брюшины до центра промежности отделена от нее fascia rectovaginalis Денонвиллье--Салищева (septum rectovaginale), которая у женщин выражена слабее, чем подобная fascia rectoprostatica (septum rectovesicale) у мужчин.

С боков от влагалища, выше тазового дна, находится клетчатка основания широких маточных связок. С каждой стороны в этой клетчатке рядом с влагалищем располагаются мочеточники, маточные артерии, маточно-влагалищное венозное сплетение, узлы и ветви маточно-влагалищного нервного сплетения, лимфатические сосуды.

Несколько ниже, на уровне тазового дна, по бокам от влагалища находятся внутренние края m. levator ani. Далее книзу влагалище переходит в промежностный этаж, проходя через уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis, топографически являющийся аналогом глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин, но отличающийся от нее тем, что состоит из гладкомышечных волокон, и мембрану промежности. Фасциальный футляр влагалища тесно сращен с мышцей и мембраной.

В нижнем, промежностном этаже влагалище открывается отверстием, ostium vaginae, между малыми половыми губами в преддверие влагалища, vestibulum vaginae.

Кровоснабжение влагалища осуществляется a. vaginalis, влагалищными ветвями из a. uterina (к верхнему отделу влагалища), а. vesicalis inferior (к среднему отделу влагалиша) и a. pudenda interna (к нижнему отделу влагалища).

Его вены образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis, переходящее в маточно-влагалищное венозное сплетение. Отток венозной крови и иннервация такие же, как у матки. Нижняя часть влагалища иннервируется ветвями п. pudendus.

Лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища оканчиваются в паховых узлах, а от верхних двух третей отводящие сосуды направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к подвздошным узлам, расположенным на боковой стенке таза.

Топография женской уретры.

Уретра начинается внутренним отверстием от шейки мочевого пузыря, мышечные пучки которого образуют вокруг нее внутренний сфинктер. Это интрамуральная часть женской уретры. Она соответствует уровню нижнего края симфиза и лежит на 1,5--2,0 см кзади от него. Затем женская уретра направляется вниз и вперед и проходит через уретровагинальный сфинктер. На этом уровне женский мочеиспускательный канал окружает произвольный сфинктер уретры, m. sphincter urethrae externus. Далее женская уретра прободает мембрану промежности (мочеполовую диафрагму) и открывается в преддверие влагалища между клитором и отверстием влагалища наружным отверстием, ostium urethrae externum.

Длина женской уретры равна в среднем 3 см. Задней поверхностью женская уретра сращена с висцеральной фасцией передней стенки влагалища, в результате чего в стенке влагалища образуется небольшое возвышение, уретральный киль влагалища, carina urethralis vaginae.

Особенности формы и положения органов малого таза у детей.

Возрастные особенности прямой кишки: прямая кишка новорожденных тонкостенная, изгибы и складки не выражены, при ее заполнении меконием она занимает почти весь объем полости таза и прилегает к мочеточникам, предстательной железе и семенным пузырькам (или влагалищу). Опорожненная прямая кишка отодвигается от перечисленных органов.

Возрастные особенности мочевого пузыря: у новорожденных имеет веретенообразную форму, значительная его часть расположена выше симфиза. От верхушки пузыря к пупку тянется мочевой проток. Веретенообразную форму пузырь сохраняет до 1,5 лет, к 10 годам он приобретает яйцевидную форму и к 15 годам форму пузыря взрослого.

Возрастные особенности матки: у новорожденных имеет длину около 3 см, причем длина шейки вдвое превышает длину тела. Вскоре после рождения наблюдается обратное развитие матки (длина уменьшается к 2 годам до 2,5 см). В дальнейшем происходит медленный рост за счет увеличения длины тела матки. К 16 годам матка достигает в длину 6,6 см. Матка у новорожденных и маленьких детей имеет удлиненную форму, к 12-14 годам она становится грушевидной, как у взрослых женщин.

Хирургическая анатомия врожденных пороков органов малого таза и промежности

Экстрофия мочевого пузыря - это тяжелый порок развития, при котором у ребенка отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка (стенка живота). У мальчиков в 2 раза чаще девочек. Природа данного порока до сих пор не ясна. Экстрофия мочевого пузыря всегда сопровождается тотальной эписпадией и расщеплением лобковых костей. Выделяют 3 степени экстрофии в зависимости от величины дефекта передней брюшной стенки, расстояния, на которое расходятся лобковые кости и наличия сопутствующих дефектов развития. Диагноз устанавливается уже при рождении. Лечение экстрофии мочевого пузыря только хирургическое, и его метод зависит от степени. Так при 1 степени экстрофии хирургически закрывается дефект передней брюшной стенки и зашивается мочевой пузырь, а при 2 и 3 степени мочеточники пересаживают в кишечник, сам мочевой пузырь удаляют и зашивают дефект передней брюшной стенки.

Дивертикул мочевого пузыря - это врожденная или приобретенная аномалия мочевого пузыря, при которой происходит мешковидное выбухание одной из стенок мочевого пузыря. У детей это врожденный порок. Дивертикул может быть одиночным и, гораздо реже, множественным. Располагается чаще дивертикул на задней или боковой стенке мочевого пузыря. В дивертикуле обычно застаивается моча, что может способствовать развитию цистита. Ребенок может жаловаться на затрудненное мочеиспускание, мочеиспускание в два приема (при этом сначала опорожняется сам мочевой пузырь, а потом дивертикул). Уролог может поставить диагноз дивертикула мочевого пузыря на основании проведенной цистоскопии и цистографии. Лечение данной аномалии мочевого пузыря хирургическое и суть его заключается в устранении дефекта стенки мочевого пузыря.

Атрезии прямой кишки и анального отверстия и свищи, соединяющие прямую кишку с соседними органами.

Атрезия заднего прохода и прямой кишки - отсутствие естественного канала прямой кишки и/или заднепроходного отверстия.

Классификация: Атрезии Клоакальная форма, пузырная, вагинальная

Со свищами: в мочевую систему у мальчиков (в мочевой пузырь и мочеиспускательный канал), в половую систему у девочек (матку, влагалище, преддверие влагалища), на промежность у мальчиков и девочек (у мальчиков также на мошонку и половой член).

Без свищей: атрезия заднего прохода и прямой кишки, атрезия заднепроходного канала, прикрытое заднепроходное отверстие, атрезия прямой кишки при нормально развитом заднем "проходе.

Заднепроходная область. Седалищно-прямокишечная ямка. Промежностный отдел прямой кишки

Центральным органом анальной области промежности является заднепроходный, или анальный, канал, canalis analis.. К прямой кишке относится только ее тазовая часть.

Заднепроходный канал начинается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani). Здесь располагается анально-прямокишечное соединение, junctio anorectalis, и начинается заднепроходная переходная зона, zona transitionalis analis, в которой эпителий ректального типа сменяется плоскоклеточным эпителием. С наружной стороны заднепроходного канала этому месту соответствует анально-прямокишечный изгиб, flexura anorectalis (промежностный изгиб, flexura perinealis). В образовании этого изгиба большую роль играет лобково-ректальная мышца -- медиальная часть m. levator ani. Анально-прямокишечный изгиб принимает участие в континенции.

Вокруг заднепроходного отверстия под кожей располагается произвольный наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, образованный поперечно-полосатой кольцевидной мышцей. Он состоит из трех частей: глубокой, pars profunda, поверхностной, pars superficialis, и подкожной, pars subcutanea Канал заканчивается задним проходом, anus.

Длина анального канала колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей и физиологического состояния анальных сфинктеров, пола, возраста, массы тела и роста и составляет в среднем 3--4 см.

В заднепроходном канале хорошо выражены продольные складки слизистой оболочки -- заднепроходные, или морганиевы, столбы, columnae anales, разделенные заднепроходными синусами, sinus anales, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3--4 мм. Снизу синусы ограничены полулунными заднепроходными заслонками, valvulae anales , расположенными на 1,5--2 см выше анального отверстия и образующими гребенчатую линию, linea pectinata. На границе с кожей определяется заднепроходно-кожная линия, linea anocutanea.

Спереди от анального канала располагаются bulbus penis, задний край мочеполовой диафрагмы и центр промежности, сзади -- копчик и связывающий его со стенкой канала corpus anococcygeum (lig. anococcygeum). По бокам от анального канала располагаются седалищно-анальные ямки, а в них -- жировая клетчатка, corpus adi-posum fossae ischioanalis.

Кровоснабжение заднепроходного канала осуществляется двумя-тремя нижними прямокишечными артериями, аа. rectales inferiores, с каждой стороны, которые проходят через клетчатку седалищно-анальных ямок во фронтальной плоскости от внутренней поверхности седалищных бугров до наружного сфинктера.

Венозная кровь оттекает от заднепроходного канала по венам, которые начинаются от подкожного, подслизистого и подфасциального венозных сплетений. От него кровь по vv. rectales inferiores оттекает в vv. pudendae internae. Далее кровь оттекает уже по венам прямой кишки во внутреннюю подвздошную вену и через верхнюю прямокишечную -- в нижнюю брыжеечную вену.

Иннервация заднепроходного канала, наружного сфинктера и кожи вокруг анального отверстия осуществляется нижними прямокишечными нервами, nn. rectales inferiores, которые отходят от п. pudendus в canalis pudendalis и через седалищно-анальную ямку направляются к прямой кишке. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру canalis analis, и в частности m. sphincter ani internus.

Лимфоотток от подкожной лимфатической сети вокруг заднепроходного отверстия ниже valvulae anales происходит в паховые лимфатические узлы. От заднего отдела заднепроходного канала в области прикрепления m. levator ani лимфатические сосуды направляются в nodi lymphoidei pararectales.

Топография седалищно-прямокишечной ямки

Это парные пространства, расположенные по бокам от canalis analis. Седалищно-анальная ямка имеет форму четырехсторонней пирамиды, вершиной направленной кверху. Основанием пирамиды являются слои мягких тканей промежности: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Верхнемедиальной стенкой ямки является canalis analis и диафрагма таза, то есть нижняя поверхность m. levator ani, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Мышца идет наклонно от боковой стенки таза сверху вниз и медиально, к m. sphincter ani externus. Между мышцей и латеральной стенкой образуется, таким образом, угол, открытый книзу. В вершине угла соединяются запирательная фасция и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза (m. levator ani), образуя arcus tendineus m. levator ani. Латеральную стенку образуют нижняя половина m. obturatorius internus, fascia obturatoria, и седалищный бугор. Спереди ямку ограничивает задний край глубокой поперечной мышцы промежности, сзади -- часть передней поверхности большой ягодичной мышцы.

Расщепление париетальной фасции (fascia obturatoria) образует половой канал, canalis pudendalis, или канал Олькока, в котором проходит половой сосудисто-нервный пучок. A. et v. pudendae internae и п. pudendus входят в канал у малого запира-тельного отверстия и выходят из него около седалищного бугра. Отходящие от них нижние прямокишечные артерии, вены и нервы через клетчатку седалищно-анальной ямки направляются к области заднепроходного отверстия.

Седалищно-анальная ямка заполнена жировой клетчаткой, corpus adiposum fossae ischioanalis. Глубина седалищно-анальной ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0--7,5 см. Постепенно она уменьшается кпереди, где составляет 2,5 см. Спереди клетчатка внедряется в промежуток между m. levator ani и мочеполовой диафрагмой (глубокий мешок промежности). Сзади, под краем большой ягодичной мышцы, имеется ягодичный карман, recessus glutealis, связывающий клетчатку седалищно-аналь-ной ямки с глубоким подягодичным пространством.

Промежностный отдел прямой кишки.

Промежностный отдел находится под диафрагмой таза и представляет собой заднепроходной канал. Длина промежностного отдела примерно составляет 4 см, который заканчивается анусом.

В анальном канале имеется 8--10 постоянных продольных складок -- столбиков (columnae anales) с углублениями между ними -- анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками -- заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).

Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний -- циркулярный и наружный -- продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5--6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.

Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей заднийпроход.
К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая -- переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы промежности.

Регионарными лимфатическими узлами для промежности являются поверхностные паховые лимфатические узлы, расположенные поверх широкой фасции бедра, и глубокие паховые лимфатические узлы, локализующиеся под ней.

Выносящие сосуды, vasa efferentia, глубоких лимфатических желез паховой области направляются в полость таза вдольa. iliaca externa, образуя вокруг нее густую сеть наружное подвздошное лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus iliacus externus , куда входит 4 - 10 наружных подвздошных лимфатических желез, lymphoglandulae iliacae externae.
В лимфатические сосуды и железы этого сплетения частично изливается лимфа от стенок таза и нижнего отдела брюшной стенки. Лимфатические сосуды наружного подвздошного сплетения вливаются в нижние поясничные лимфатические железы.

Хирургическая анатомия врожденных пороков наружных половых органов.

Незавершенное опущение яичка в мошонку(крипторихизм), встречается часто, особенно среди недоношенных детей. Бывает двухсторонним и односторонним. Есть два варианта: внутрибрюшинный и паховый. При осмотре одна или обе мошонки пустые, если крипторхизм паховый, то в области паха яичко можно прощупать. С возрастом, если им во время не провели лечение, такие дети жалуются на боль в паху, усиливающуюся при поднятии тяжестей, увеличении физической нагрузки. У детей иногда развивается евнухоподобный тип физического развития (оволосение по женскому типу, ожирение) за счет нарушения гормональной функции яичка. Паховый крипторхизм нужно уметь отличать от ложного.

Водянка оболочек яичка и семенного канатика.

Гидроцепе - проявление нарушения облитерации вагинального отростка брюшины. В отличие от врожденной паховой грыжи. сообщение просвета вагинального отростка брюшины при водянке с брюшной полостью узкое, не превышает 0,5 см. Причиной скопления жидкости в оболочках яичка является несовершенство лимфатического аппарата паховой области у новорожденных и грудных детей и в связи с этим замедленная абсорбция. По мере роста ребенка возможны завершение облитерации вагинального отростка и увеличение абсорбционных свойств его оболочек, что у значительной части детей приводит к самостоятельному излечению водянки.
В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины развивается водянка оболочек яичка, семенного канатика или киста семенного канатика. Клинически водянка оболочек яичек проявляется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки вследствие возникновения опухолевидного образования эластической консистенции. При изолированной водянке яичка образование имеет округлую форму, яичко отдельно от этого образования не пальпируется. При сообщающейся водянке семенного канатика образование имеет овальную форму, верхний край которого доходит до наружного отверстия пахового канала, затрудняя его осмотр. Яичко пальпируется отдельно от этого образования. Размеры его меняются в течение суток, при беспокойстве ребенка увеличиваются. Если водянка носит клапанный характер, мошонка, увеличиваясь, становится напряженной.

Фимомз -- невозможность обнажения головки полового члена. Только у 4 % новорожденных мальчиков крайняя плоть настолько подвижна, чтобы полностью можно было открыть головку пениса. В возрасте 6 месяцев головка полового члена открывается у 20 % мальчиков, а в возрасте 3 лет крайняя плоть хорошо смещается и позволяет обнажить головку ографияпениса у 90 % мальчиков. Поэтому детям до 3-х лет не рекомендуется выполнять обрезание в связи с невозможностью обнажения головки полового члена (фимозом)

Эписпадия -- порок развития уретры, характеризующийся дорсальной дистопией наружного отверстия мочеиспускательного канала, незаращением его передней стенки и расщеплением кавернозных тел полового члена.

Согласно классификации различают эписпадию полового члена -- более тяжелую степень недоразвития мочеиспускательного канала, при которой расщепление уретры распространяется на весь висячий отдел. Наружное его отверстие открывается на различном уровне тыльной поверхности полового члена, начиная от венца головки и кончая корнем.

Полную -- самую тяжелую форму порока. Наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде широкой воронки располагается у корня полового члена. При этой форме имеется полное расщепление сфинктера мочевого пузыря и моча постоянно подтекает наружу. Пузырь находится в спавшемся состоянии. Больные не ощущают позывов к мочеиспусканию.

Гипоспадия. Для неё характерно изменение дистальных частей (более отдаленных от тела) мочеиспускательного канала (МИК). Клинически проявляется изменением места выхода МИК.

Классификация гипоспадии:

1.Гипоспадия полового члена:

-- гипоспадия венца головки ;

-- окологоловчатая, околовенечная гипоспадия;

-- гипоспадия ствола полового члена;

-- члено-мошоночная форма гипоспадии.

2. Мошоночная гипоспадия.

3. Промежностная гипоспадия

4. «Гипоспадия без гипоспадии»

Атрезия влагалища - изолированное первичное (врожденное) или вторичное (приобретенное) сращение стенок влагалища. Клинически атрезия влагалища может проявляться гематокольпосом, гематометрой, гематосальпинксом, мукокольпосом, невозможностью половой жизни. Атрезия влагалища диагностируется в ходе гинекологического обследования, зондирования влагалища, УЗИ и МРТ малого таза. Лечение атрезии влагалища исключительно оперативное - опорожнение гематокольпоса и пластика полноценного влагалища. Осложнениями патологии могут стать развитие восходящей инфекции, перитонит, сепсис, повторное сращение стенок влагалища.



Анатомо-физиологическое обоснование оперативных вмешательств на органах малого таза и промежности

Таз-пространство,ограниченное стенками малого таза,окруженного снаружи и снизу мягкими тканями, а внутри выполненное клетчаткой, в которой располагаются мочеполовые органы,прямая кишка,сосуды и нервы.Большой таз представляет собой нижний отдел брюшной полости,в котором расположены толстая и тонкая кишки.Малый таз сверху отграничен пограничной линией,замыкающейся сзади мысом крестца,с боков-дугообразной линией подвздошных костей,гребнями лобковых костей и спереди-верхним краем лобкого симфиза.Это кольцо отграничивает большой таз от малого.Снизу малый таз отграничен нижним краем симфиза,с боковветвями лобковой и седалищной костей,седалищными буграми,крестцово-бугровой связкой,сзади крестцом и копчиком.Скелет таза состоит из двух тазовых костей,крестца,копчика и v поясничного позвонка.Тазовая кость образована за счет сросшихся подвздошной,лонной и седалищной костей.В месте их сращения находится вертлужная впадина.

Различают париетальную и висцеральную мускулатуру малого таза.Первую составляют две мышцы:грушевидная и внутренняя запирательная. К висцеральной мускулатуре относится мышца,поднимающая задний проход,и мышца,образующая наружный сфинктер заднего прохода.

В тазу различают две фасции:париетальную и висцеральную.Первая является продолжением внутрибрюшной фасции.Последняя,покрывая изнутри мышцы,образующие стенки живота,в нижних отделах соответственно большому тазу покрывает подвздошно-поясничную мышцу,затем,огибая пограничную линию,опускается в полость малого таза.

Полость малого таза делится на три этажа:верхний,средний и нижний.Верхний этаж(cavumpelvisperitoneale).Содержимым этого этажа обычно бывают петли тонких кишок,иногда поперечная ободочная кишка,слепая кишка с червеобразным отростком или сигмовидная.Средний этаж(cavumpelvissubperitoneale).Здесь получается пространство,выполненное рыхлой клетчаткой с проходящими в ней сосудами и нервами.Нижний этаж(cavumpelvissubcutaneum)-это треугольной формы пространство,выполненное рыхлой клетчаткой и ограниченное снаружи внутренней стенкой полости малого таза,сверху и изнутри-нижней поверхностью мышцы,поднимающей задний проход,и снизу-кожей.Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка.Снаружи от нее в клетчатке проходят нервные стволы крестцового сплетения,кнутри-кровеносные сосуды.В связи с тем что клетчатка сопровождает сосуды и нервы,восполительные процессы могут идти по ходу этих сосудов и нервов как по направлению к внутренним органам таза,так и в соседние области,расположенные вне полости таза.В частности,восполительные заболевания пристеночного пространства в запущенныхслучаях могут распространяться по ходу сосудов и нервов,проходящих через над- и подгрушевидное отверстия в ягодичную область,а по ходуседалищного нерва и на заднюю поверхность бедра,вплоть до подколенной ямки.По ходу полового сосудисто-нервного пучка восполительный процесс может проникать через малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку и,наконец,по ходу запирательного нервав фасциальное ложе приводящих мышц бедра.В области нижнего этажа полости малого таза основной локализацией клетчатки является седалищно-прямокишечная ямка.Проникновение инфекции в это клетчаточное пространство возможно или вследствие разрушения тазовой диафрагмы,или через малое седалищноеотверстие,по ходу полового сосудисто-нервного пучка.Forameninfrapiriforme и foramenischiadicumminus в оченьредких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи - herniaischiadicae).

Основные клетчаточные пространства таза располагаются во втором, или среднем, этаже таза (cavumpelvissubperitoneale). Висцеральный листок тазовой фасции своими отрогами покрывает каждый орган. Между фасцией и поверхностью соответствующих органов в подбрюшинном отделе таза образуются висцеральные клетчаточные пространства. У мужчин к ним относятся околопузырное,околопрямокишечное, а также клетчатка вокруг простаты и семенных пузырьков. В области женского таза подбрюшинное клетчаточное пространство вокруг матки непосредственно переходит в клетчатку основания широких связок и достигает тем самым боковых клетчаточныхпространств таза. Отсюда становится понятна особая тяжесть теченияи быстрота распространения воспалительных процессов из околоматочного пространства (п а р а м е т р и я) в боковые пристеночныепространства таза, которые имеют место, например, при перфорациистенки матки в связи с криминальным абортом.

Кроме висцеральных клетчаточных пространств между стенкамитазового кольца и органами таза, имеются пристеночныеподбрюшинные клетчаточные пространства, в которых расположены кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные сплетения.

К ним относятся: предпузырное, позади -прямокишечное и 2 боковых тазовых клетчаточных пространств (латеральное и медиальное ), в которых проходят тазовые отделы мочеточников, а. etv.iliacainternae, с отходящими от них ветвями, венозные сплетения, крестцовое нервное сплетение, а также лимфатические узлы.

Брюшная аорта на уровне IV-Vпоясничных позвонков делится на правую и левую общие подвздошные артерии.Это место ее деления называется бифуркацией аорты.Общие подвздошные артерии,на уровне крестцово-подвздошного сустава делятся на две конечные ветви:наружную и внутреннюю подвздошные артериии.

Отток крови из области малого таза осуществляется по париетальным и висцеральнвмвенам,главным образом во внутренние подвздошные вены и частично в систему воротной вены.

Иннервация области малого таза осуществляется ветвями крестцового сплетения,расположенного на грушевидной мышце.Вдоль боковой стенки таза лежит запирательный нерв,который начинается из поясничного сплетения и через запирательный канал направляется в ложе приводящих мышц.Органы малого таза иннервируются правым и левым подчревными нервами,отходящими от крестцового отдела симпатического стволоа.

Лимфатические узлы в полости малого таза делятся на три группы:

1)лимфатические узлы,расположенные вдоль наружной и общей подвздошной артерией;

2)узлы,расположенные вдоль внутренней подвздошной артерии;

3)узлы на передней вогнутой поверхности крестца.

Хирургический инструментарий и аппаратура.

Используются инструменты для:

1)разъединениятканей:скальпели,ножи,ножницы,пилы,кусачки,распаторы;

2)остановки кровотечений:кровоостанавливающие зажимы(Бильрота, «Москит»), лигатурные иглы;

3)фиксации тканей:анатомические и хирургические пинцеты,ранорасширители,зонды.

4)соединения тканей:иглодержатели с иглами.

Блокада полового нерва.

Показания:родоразрешение при помощи акушерских щипцов. Эпизиотомия и зашивание эпизиотомной раны и разрыва промежности.

Осложнения: гематома кавернозного тела, особенно при срединном доступе.

Промежностный способ.

Доступы: точка, расположенная на середине линии, проведенной от задней стенки влагалища к седалищному бугру.

Техника: Больной лежит на спине с согнутыми и разведенными коленями. В месте вкола создают «лимонную корочку». Указательным пальцем одной руки,введенным во влагалище или прямую кишку,пальпируют седалищный бугор. Затем через лимонную корочку вводят иглу длиной 10-12см,конец которой указательным пальцем направляют к седалищному бугру. Раствор бупивакаина5 мл 0,25% вводят в седалищно-прямокишечную ямку.Затем иглу подтягивают и направляют к седалищной ости,перфорирут связку и вводят еще 5мл анестезирующего раствора.

Трансвагинальный способ.

Техника: Больная находится в положении Тренделенбурга. Указательный и средний пальцы одной руки вводят во влагалище и нащупывают седалищную ость и крестцово-остистую связку. Иглу подводят между средним и указательным пальцами непосредственно к крестцово-остистой связке рядом с седалищной остью и прокалывают боковую стенку влагалища и связку.Иглу вводят на глубину 10мм от слизистой оболочки влагалища. Анестезию проводят с двух сторон.

Блокада семенного канатика и круглой связки матки.

Показания: почечная колика при локализации камня в нижней, реже в средней трети мочеточника, острый, реже хронический эпидидимит, эпидидимоорхит.

Осложнения:нет.

Техника: После обработки операционного поля пальпаторно определяют семенной канатик у наружного отверстия пахового канала и, зажав его между большим и указательным пальцами левой руки, вводят в толщу семенного канатика 40-60мл 0,25% раствора новокаина. У женщин раствор новокаина в той же дозе вводят в область периферического отдела круглой связки матки в месте ее входа в наружное отверстие пахового канала.

Тазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу.

Показания: почечная колика, вызванная нахождением камня в средней или нижней трети мочеточника, необходимость дифференцирования атипично протекающей почечной колики. Так же при переломах костей таза.

Осложнения: нет

Доступы: на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости.

Техника: Положение больного на спине. В точкудоступа иглу длиной 15--16 см проводят спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. После прикосновения к кости иглу немного вытягивают и продвигают на глубину 12--14 см вдоль внутренней поверхности подвздошной кости. При односторонней блокаде вводят 400--450 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней -- по 250--300 мл с каждой стороны.

Пункция прямокишечно-маточного углубления.

Показания: внематочная беременность

Доступы:трансвагинальный

Осложнения:кровотечения

Техника: введение иглы через свод влагалища в дугласов карман для взятия на анализ образца крови, гноя или иной жидкости. Игла вводится через стенку влагалища сразу позади шейки матки в тазовую полость, обычно для обнаружения источника кровотечения при подозрении на внематочную беременность. Пункция прямокишечно-маточного углубления часто выполняется в отделении неотложной помощи без использования анестезии.

Пункция прямокишечно-пузырного углубления

Показания: острые воспалительные процессы

Доступы:через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латеральному отделу паховой связки или через область промежности путем создания контрапертуры.

Осложнения:распространение гнойных затеков.

Техника:вуглубление париетальной брюшины у мужчин, расположенное между мочевым пузырем и прямой кишкой, по бокам ограниченное прямокишечно-пузырными складками, вводится игла при подозрении на острые гнойные процессы. Пункция прямокишечно - пузырного углубления часто выполняется также в отделении неотложной помощи без использования анестезии.

Операции на мочевом пузыре

Пункция мочевого пузыря.

Показания: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию.

Доступы: пункцию производят длинной иглой строго по срединной линии на 2 см выше симфиза, через предпузырное клетчаточное пространство Рейтция, предварительно сдвинув кожу.

Осложнения:при небрежном проведении операции возможно прохождение троакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника.

Техника: иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку

пузыря на глубину 6-8 см. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают иодной настойкой.

Цистотомия.

Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела, электрокоагуляция полипов мочевого пузыря и для доступа к предстательной железе и др.

Доступы: чаще всего используют вертикальный разрез Кейа длиной 10-12см по средней линии живота от лобка по направлению к пупку.

Осложнения:флегмоны мочевого пузыря.

Техника:Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пузырь промывают и наполняют физиологическим раствором. На наружный конец катетера накладывают зажим. Рассекают белую линию живота, промежуток между прямыми и пирамидальными мышцами разделяют тупо. Под ними расположена поперечная фасция, которую рассекают до уровня симфиза. Стенку пузыря легко определить по мышечным волокнам и поверхностным венам. Два кетгутовых шва накладывают с каждой стороны от средней линии стенки пузыря в качестве "держалки". Лезвием скальпеля производят продольный разрез передней стенки мочевого пузыря. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой). В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают из пузыря жидкость. Полость осматривают и производят необходимую хирургическую процедуру.

Стенка мочевого пузыря может быть ушита отдельными кетгутовыми швами от одного конца разреза до другого. Непрерывный шов более гемостатичен и непроницаем для жидкости. В верхний край раны укладывают дренажную трубку. Прямые мышцы сближаются. Кожа ушивается вокруг дренажа и тампонов.

Цистостомия.

Показания: травматические разрывы мочеиспускательногоканала, повреждение передней стенки мочевого пузыря, цистостомия,как предварительный этап удаления предстательной железы.

Доступы: обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при цистотомии.

Осложнения:повреждение кровеносных сосудов, которые могут проходить в стенке живота, флегмоны мочевого пузыря

Техника:Во вскрытый мочевой пузырь вводятспециальный катетер или же обычную дренажную трубку диаметром 1,5см с косо срезанным и закругленным концом. На боковой стенке такойтрубки ближе к ее концу вырезают дополнительно овальное отверстие.Разрез стенки пузыря вокруг трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами так, чтобы трубка при подтягивании за нее не могла выскочить из отверстия. Отверстие в стенке пузыря, через которое выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, зашиваемой послойно. По прошествию времени дренажную трубку извлекают. Оставшийся раневой канал заживает самостоятельно. При цистостомии, произведенной по поводу ранения и закрытой травмы мочевого пузыря, во избежание развития флегмоны дренируют предпузырное пространство. Если необходимо наложить постоянный мочепузырный свищ, разрезстенки пузыря соединяют швами с разрезом кожи. При этом образуетсягубовидный свищ, который самопроизвольно не закрывается.Разрыв передней или передне-боковой стенки мочевого пузыря ушивают узловатыми кетгутовыми швами в два ряда. При внебрюшинном разрыве задней стенки мочевого пузыря рану ушиваем трансвезикально.

Ушивание раны мочевого пузыря.

Показания: ранения мочевого пузыря.

Осложнения: кровотечения.

Техника: Края раны плотно прижимают один к другому и через всю толщу паренхимы накладывают отдельные узловые швы. Соприкосновения краев раны больших размеров достигают путем наложения отдельных П-образных швов. После наложения П-образного шва на один из концов завязанной нити надевают иглу и проводят ее со стороны узла через паренхиму на противоположную сторону, вкалывая и выкалывая за пределами стежка П-образного шва. Свободные концы нитей завязывают. При этом удается достичь тесного соприкосновения краев раны, избежав прорезывания нити.

Понятие о пластике мочевого пузыря.

Показания:Илео- и колопластика показаны: при недостаточной емкости мочевого пузыря-спастическом и сморщенном (туберкулез мочевого пузыря, сморщивание мочевого пузыря) мочевом пузыре-для увеличения емкости и после обширной его резекции для замещения удаленной части; после цистэктомии. Предложенные различные варианты интестинальной пластики мочевого пузыря разделяют на три группы.

1. Пластика петлей подвздошной кишки в виде замкнутой трубки: пластика продольно расположенной петлей, V- и J-образная пластика, пластика петлей, свернутой в виде солдатской шинели.

2. Пластика распластанной петлей тонкой кишки в виде прямоугольника или в виде перевернутой буквы “V”.

3. Пластика сегментом толстой кишки в виде замкнутой трубки.

Все виды интестинальной пластики мочевого пузыря можно производить внутри- и внебрюшинно. Ход операции во всех случаях в основном одинаковый. Наибольшее распространение получила V-образная и кольцевидная пластика.

Понятия об операциях по поводу дивертикулы и экстрофии мочевого пузыря.

Дивертикул мочевого пузыря - врожденное или приобретенное выпячивание стенки полого органа человека в форме мешка.

Удаление дивертикула мочевого пузыря(дивертикулэктомия).

Дивертикулэктомия бывает вне- и внутрипузырная.

Показания:когда он является причиной повторяющихся инфекций или содержит камень большого размера.

Доступы:через разрез в надлобковой области.

Техника: Внепузырная операция проводится, если дивертикул можно хорошо отделить от окружающих тканей. Она заключается в отсечении дивертикула после перевязывания шейки, соединяющей его с мочевым пузырем. Если дивертикул не удается выделить, то операция осуществляется внутрипузырно. Мочевой пузырь рассекают, в дивертикул вводят палец, выворачивают его внутрь мочевого пузыря и отсекают, отверстие ушивают. В течение недели после операции мочеиспускание осуществляется через катетер.

Экстрофия мочевого пузыря -- это врождённый порок развития мочевого пузыря, при котором мочевой пузырь оказывается не внутри, а снаружи. Передняя стенка мочевого пузыря отсутствует, как и соответствующий ей участок брюшной стенки, которая расщеплена, и таким образом мочевой пузырь оказывается вовне. Моча льётся наружу через отверстия мочеточников.

Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку и создание антирефлюксного механизма.

При этом удается добиться ликвидации недержания мочи. Этот вид оперативного лечения дает наилучшие результаты и в настоящее время используется чаще всего. Если антирефлюксный механизм создать не удается, это приводит к обратному забросу мочи в мочеточник и люди часто болеют хроничиеским пиелонефритом, возникает мочекаменная болезнь и хроническая почечная недостаточность.

Операции на предстательной железе

Понятие об операциях по поводу аденомы предстательной железы.

Показания: доброкачественные гиперплазии предстательной железы.

Осложнения: вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит(остеопороз лобковых костей).

Доступы: надлобковыйчреспузырный.

Техника: Больного укладывают на стол в горизонтальное положение с несколько приподнятым тазом. Устанавливают постоянный катетер. Мочевой пузырь промывают и заполняют кислородом. Разрезом длиной до 10 см строго по средней линии от лобка по направлению к пупку рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, как при высоком сечении мочевого пузыря. Мышцы тупо раздвигают крючками. Обнажают поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и жировой слой, которые тупо отслаивают кверху. Переходную складку брюшины также отслаивают кверху. Стенку мочевого пузыря берут на держалки и между ними вскрывают его на протяжении 2--3 см в продольном направлении. Указательный палец левой руки, одетой в резиновую перчатку, вводят в прямую кишку и поддают им железу кверху. Указательный палец правой руки, без перчатки, вводят в рану мочевого пузыря и нащупывают железу. На 0,5--1 см от мочеиспускательного канала надсекают слизистую и кончиком пальца проникают в слой между хирургической капсулой и аденомой. Железу со всех сторон вылущивают и удаляют. Для остановки кровотечения простатическое ложе тщательно тампонируют длинными марлевыми тампонами, концы которых выводят из пузыря. В мочевой пузырь вводят дренажную трубку и рану послойно ушивают до трубки и тампонов. Для предупреждения послеоперационных стриктур в мочевом пузыре оставляют постоянный катетер. В предпузырное пространство вводят полудренажную трубку.

Чреспузырнаяаденомэктомия “на глаз”

Показания: устранения кровотечения из ложа удаленной предстательной железы, пластическое закрытие дефекта слизистой оболочки мочевого пузыря.

Осложнения:вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит(остеопороз лобковых костей).

Доступы:надлобковыйчреспузырный.

Техника: После вскрытия мочевого пузыря рану широко расширяют зеркалами, благодаря чему получается широкий доступ к его шейке. Циркулярным разрезом рассекают слизистую мочевого пузыря и капсулу простаты. Указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, поддают предстательную железу в полость мочевого пузыря, а указательным пальцем правой руки, введенным в слой между аденомой и хирургической капсулой, тупо вылущивают аденоматозные узлы. Через уретру вводят резиновый катетер и ложе предстательной железы ушивают. Рану передней стенки мочевого пузыря закрывают двурядным швом наглухо. В предпузырное пространство на сутки вводят дренажную трубку.

Позадилобковаявнепузырнаяаденомэктомия.

Показания: при неосложненных формах доброкачественной гиперплазии предстательной железы и при большом объеме гиперплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом.

Осложнения: вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит(остеопороз лобковых костей).

Доступы: позадилобковыйвнепузырный.

Техника: В мочеиспускательный канал предварительно вводят катетор. Срединным разрезом от лобка по направлению к пупку послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Тупо раздвигают мышцы, рассекают поперечную фасцию и попадают в предпузырное клетчаточное пространство. Здесь путем надрыва предпузырной фасции обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Скользя по ней вниз, тупо разделяют рыхлую клетчатку и попадают на верхние края лобково-предстательной связки, где перевязывают сосуды хирургической капсулы предстательной железы. Поперечным или дугообразным разрезом с выпуклостью к шейке мочевого пузыря вскрывают капсулу и отделяют ее от аденоматозных узлов. После этого железу вылущивают. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер и капсулу зашивают наглухо узловыми кетгутовыми швами. К разрезу подводят резиновый дренаж и рану послойно ушивают.

Понятие об операциях по поводу рака предстательной железы.

Позадилобковаявнепузырнаяпростатэктомия по Маринбаху.

Показания: рак предстательной железы.

Осложнения:вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит(остеопороз лобковых костей).

Доступы: продольный разрез по средней линии.

Техника:Переднюю стенку вскрывают продольным разрезом по средней линии, брюшину тупым путем отодвигают в краниальном направлении иобнажают пространство Рейтция и переднюю стенку мочевого пузыря.После тщательного обследования тазовых лимфатических узлов указательный палец левой кисти хирург подводит под левую, а затем подправуюlig.puboprostatica, которые вместе с сосудами пересекаютмежду двумя лигатурами. Затем с каждой стороны рассекают боковую фасцию предстательной железы до уровня шейки мочевого пузыря. Далее из окружающих тканей выделяют боковые части предстательной железы и проксимальную часть перепончатой уретры. При выделении последней ориентиром служит предварительно введенный в мочевой пузырь катетер. Перепончатую часть мочеиспускательного канала пересекают в поперечном направлении у самой верхушки предстательной железы. После этого у боковой стенки мочевого пузыря отыскивают семявыносящий проток, который пересекают между двумя лигатурами у места его отделения от стенки таза. Примыкающий к мочевому пузырю участок семявыносящегопротока служит ориентиром для подхода сбоку к семенному пузырьку иампуле семявыносящего протока и отделения их от прямой кишки. Переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают небольшим поперечным разрезом, отступя на 1,5 см от края опухоли. После определения расположения устьев мочеточников разрез осторожно продлевают на боковые стенки пузыря и область треугольника. Рассечение последнего ведут приблизительно посередине между устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры, отступя от устьев не меньше, чем на 1 см. При этом обнажается передняя поверхность семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков. Производят полное выделение семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков, после чего железу удаляют полным блоком вместе с шейкой мочевого пузыря, семенными пузырьками и ампулами семявыносящих протоков. Заключительным этапом вмешательства является соединениедистального участка перепончатой части уретры с оставшейся частью мочевого пузыря. Лучше всего для этого пользоваться способом,предложенным Флоксом и Кальпом. Двумя парллельными разрезами в продольном направлении на передней стенке мочевого пузыря выкраивают лоскут шириной 3-4 см. Из выкроенного лоскута формируют трубку, а шейку мочевого пузыря сшивают в поперечном направлении и соединяют с перепончатой частью уретры. Предварительно через уретру и трубку в мочевой пузырь вводят катетер.Для предупреждения недержания мочи выкраивают продольную полоску из апоневроза прямой мышцы, подводят под уретру в области анастомоза и прикрепляют к апоневрозу прямой мышцы на противоположной стороне.



Операции на матке и ее придатках

Операции при нарушенной внематочной беременности.

Показания: трубная беременность, поражение трубы воспалительным процессом.

Доступы: нижний срединный разрез, не доходящий до пупка-разрез по Пфанненштилю.

Осложнения: внутреннее маточное кровотечение.

Техника.Путём придания больной положения Тренделенбурга добиваются смешения

петель кишок к диафрагме. После этого вскрывают брюшную стенку: в рану выводят изменённую маточную трубу. Приподняв трубу кверху, натягивают её брыжейку и, последовательно захватывая участки брыжейки, пересекают их и лигируют кетгутом. При этом зажимы должны ложиться параллельно участкам маточной трубы. После контроля на гемостаз приступают к перитонизации культи брыжейки. Перитонизация может быть произведена путём прикрытия культей круглой маточной связкой. При достаточной подвижности и величине оставшейся части мезосальпинкса можно произвести перитонизацию путём перекрытия им культи. Этот способ перитонизации более анатомичен, так как при его использовании не наблюдается смещений матки, почти неизбежных при перитонизации круглой маточной связкой. Проверяют состояние другой маточной трубы, высушивают кровь в маточно-прямокишечном и пузырно-маточном пространствах. На операционную рану брюшной стенки накладывают послойно швы.

Понятие об операциях по поводу злокачественных и доброкачественных опухолях матки и яичника.

При поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирпацию матки с придатками. При поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал или наличии рентгенологических признаков метастазов в регионарных тазовых лимфатических узлах следует производить расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных лимфатических узлов.

Конизация- процедура удаления конусообразного участка ткани шейки матки и цервикального канала. Ткань отправляется на патолого-анатомичсеское исследование с целью выяснения типа опухоли. Конизация матки может быть использована для диагностики, взятия биопсии или лечения начальных стадий рака шейки матки.

Общая гистерэктомия- операция по удалению матки, в том числе шейки матки. Если матка и шейка матки удаляется через влагалище, операция называется вагинальная гистерэктомия. Если матка и шейка матки выводятся через разрез в брюшной полости, операция называется общая брюшная гистерэктомия. Если матка и шейка матки выводятся через небольшой разрез в брюшной полости помощью лапароскопа, операция называется общая лапароскопическая гистерэктомия.

Радикальная гистерэктомия- операция по удалению матки, шейки матки, части влагалища, а также широкий области связок и тканей вокруг этих органов. Также могут быть удалены яичники, маточные трубы или ближайшие лимфатические узлы.

...