Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Стационарная и стационарно-замещающая помощь населению

стационарный медицинский больница здравоохранение

Стационарная (больничная, госпитальная) медицинская помощь в настоящее время является наиболее ресурсоемким сектором здравоохранения. В стационарных учреждениях сосредоточены основные материальные ценности отрасли (дорогостоящие оборудование, аппаратура и т. д.), на содержание учреждений этого типа тратится в среднем 60-80% всех выделяемых на здравоохранение ассигнований.

Наибольший объем стационарной помощи в стране выполняют больницы. Вообще термин "больница" чисто русского происхождения. В России под больницей подразумевается ЛПУ, оказывающее населению квалифицированную специализированную стационарную медицинскую помощь (если она не объединена с поликлиникой). За рубежом термину "больница" соответствует термин "госпиталь", однако функции госпиталей значительно шире, поэтому ВОЗ предложила систематизировать функции современной больницы и объединить их в 4 группы:

восстановительные (диагностика и лечение заболеваний, реабилитация и неотложная помощь);

профилактические (лечебно-оздоровительная деятельность, профилактика инфекционных и хронических заболеваний, инвалидности и т. д.);

учебные (подготовка медицинского персонала и его последипломная специализация);

научно-исследовательские.

В настоящее время у нас в стране фактическая обеспеченность населения койками круглосуточного пребывания составляет 108,2 на 10 000. В последние годы уровень госпитализации составляет 20,9-21,2 на 100 человек населения. Каждый пятый житель страны ежегодно проводит в стационарах более 16 дней.

Развитие стационарной помощи в последние десятилетия шло по пути перехода от общепрофильных отделений больниц к специализированным, от больниц небольшой мощности к мощным учреждениям на 600-1000 коек. По мнению В. А. Миняева и Н. И. Вишнякова (1993), крупные больницы имеют ряд преимуществ по сравнению с небольшими больницами, которые заключаются в:

больших возможностях развития в структуре крупной больницы специализированных, в том числе узкоспециализированных, видов медицинской помощи;

возможности более рационального использования высококвалифицированных кадров, дорогостоящего лечебно-диагностического оборудования, медицинской техники, вспомогательных лечебно-диагностических отделений и служб;

определенных экономических преимуществах.

Однако сверхмощные многопрофильные больницы на 1200 коек и более имеют и ряд недостатков, в частности определенные сложности в управлении. Оптимальной мощностью больницы следует считать 600-800 коек.

Концентрация материально-технических и кадровых ресурсов в специализированных отделениях больниц позволяет в полном объеме использовать современные медицинские технологии. В результате этого достигаются наиболее высокая адекватность, эффективность и экономичность медицинской помощи.

Классификация больничных учреждений

В соответствии с приказом Минздрава РФ от 7 октября 2005 года № 627 больничные учреждения включают следующие наименования:

1.1.1. Больницы, в том числе:

участковая;

районная;

городская, в том числе детская;

городская скорой медицинской помощи;

центральная (городская, районная);

областная, в том числе детская (краевая, республиканская, окружная).

1.1.2. Специализированные больницы, в том числе:

восстановительного лечения, в том числе детская;

гинекологическая;

гериатрическая;

инфекционная, в том числе детская;

наркологическая;

онкологическая;

офтальмологическая;

психоневрологическая, в том числе детская;

психиатрическая, в том числе детская;

психиатрическая (стационар) специализированного типа;

психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;

туберкулезная, в том числе детская.

1.1.3. Госпиталь.

1.1.4. Медико-санитарная часть, в том числе центральная.

1.1.5. Дом (больница) сестриского ухода.

1.1.6. Хоспис.

1.1.7. Лепрозорий.

Организация работы городской больницы для взрослых

В задачи городской больницы (не имеющей поликлиники) входит:

оказание больничной квалифицированной лечебно-профилактической помощи по программе государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, а также по программам добровольного страхования;

внедрение в практику здравоохранения современных методов профилактики, диагностики и лечения на основе достижений медицинской науки и техники, а также передового опыта других ЛПУ;

развитие и совершенствование организационных форм и методов работы учреждения, повышение качества лечебно-профилактической помощи.

Мощность и профиль больницы во многом определяют ее структуру. Можно выделить три основных организационно-функциональных блока больницы: управление, стационар и административно-хозяйственная часть. Рассмотрим их деятельность.

Управление больницей

Возглавляет больницу главный врач. Он отвечает за всю лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность. Главный врач организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных, уход за ними, повышение квалификации медицинского персонала, правильность ведения историй болезни, обеспеченность больницы медицинским и хозяйственным оборудованием. Он систематически анализирует показатели деятельности больницы, финансово-экономическую деятельность стационара, контролирует правильность расходования материалов и медикаментов, отвечает за санитарное состояние больницы, за подбор и расстановку кадров и т. д.

Первым помощником главного врача является его заместитель по медицинской части (начмед). Он отвечает за постановку и качество всей медицинской деятельности больницы; непосредственно руководит лечебно-профилактической и санитарно-противоэпидемической работой больницы, контролирует качество диагностики, лечения и ухода за больными, проверяет эффективность лечебно-профилактических мероприятий, анализирует каждый случай смерти, обеспечивает правильную организацию лечебного питания и лечебной физкультуры, организует консультативную помощь больным и т. д.

Если больница объединена с поликлиникой, вводится должность заместителя главного врача по поликлинике. В крупных больницах с большим количеством хирургических коек (не менее 300) выделяется должность заместителя главного врача по хирургии; в мощных стационарах (на 1000 коек и более) выделяют должность заместителя главного врача по терапии. Кроме того, могут выделяться должности заместителей главного врача по экономике, по гражданской обороне и по экспертизе. Административно-хозяйственной частью руководит соответствующий заместитель.

Стационар

Первое знакомство больного со стационаром начинается с приемного отделения. Приемное отделение может быть нецентрализованным и децентрализованным (для отдельных профильных структур). В приемное отделение больницы пациенты могут попасть разными путями:

по направлению врачей из ЛПУ внебольничного типа(плановая госпитализация);

в экстренном порядке (при направлении и доставке ихпо скорой помощи);

путем перевода из другого стационара;

самостоятельно обратившись в приемное отделение("самотек").

Для более рационального использования коечного фонда больниц в крупных городах созданы центральные бюро госпитализации (центропункты), в которые поступают сведения о свободных койках в стационарах больниц города. В таких случаях госпитализация проводится по направлению центропункта.

Задачи приемного отделения:

прием больных, постановка диагноза и решение вопросам необходимости госпитализации;

регистрация больных и учет их движения в стационаре;

медицинская сортировка больных;

оказание при необходимости неотложной медицинской помощи;

санитарная обработка больных (в ряде случаев);

выполнение функций справочного центра о состоянии больных.

В больницах мощностью 500 коек и более в штате учреждения выделяются специальные ставки врачей приемного покоя, в менее мощных больницах в приемном покое в соответствии с графиком в счет месячной нормы рабочего времени дежурят врачи отделений. В крупных многопрофильных больницах в приемном покое дежурит бригада врачей (хирург, терапевт, травматолог, рентгенолог). Кроме того, врачи приемного покоя имеют возможность вызвать врачей других специальностей, которые в это время дежурят у себя в отделении. Необходимо обеспечить приемному отделению возможность проводить срочные рентгенологические исследования, экспресс-анализы и т. д.

Для оказания неотложной помощи в приемном отделении должен быть постоянный набор необходимых медикаментов и средств первой помощи. При приемном отделении организуются палаты интенсивной терапии и временной изоляции больных.

Врач приемного отделения должен собрать тщательный анамнез, произвести осмотр и врачебное исследование больного, установить предварительный диагноз, назначить и провести необходимое лечение, решить вопрос о том, в какое отделение его направить. Все данные должны быть подробно внесены в карту стационарного больного.

Врачи приемного отделения работают в тесном контакте с врачами-специалистами отделений больницы. В приемном отделении ведется журнал приема на госпитализацию и журнал отказов в госпитализации, имеются сведения от старших сестер отделений о количестве свободных мест по отделениям. При отсутствии стола справок через приемное отделение родственники получают сведения о состоянии здоровья больного. Направляя пациента в отделение, персонал приемного покоя предупреждает палатную сестру о поступлении пациента и информирует ее о состоянии и поведении его во время приема. В случае, если в приемном покое не удалось установить диагноз, больной может быть направлен в диагностическое отделение, которое входит как структурно, так и территориально в состав приемного отделения.

Из приемного отделения больной поступает в лечебное (клиническое, медицинское) отделение. Отделения стационара обычно формируются по профилю патологии - хирургические, терапевтические, урологические и т. д. Оптимальной мощностью отделения крупной больницы принято считать 60-70 коек [Вишняков Н. И., 1993]. В таких отделениях имеются оптимальные штаты, необходимый набор помещений, большие возможности установления современного оборудования, техники и т. д.

Оборудование палат и оснащение отделений зависят от их профиля и диктуются спецификой работы и необходимостью создания наиболее благоприятных условий для лечения больных и выполнения персоналом служебных обязанностей. Штаты отделений зависят от числа коек, типа и профиля учреждения.

Возглавляет работу лечебного отделения заведующий. На должность заведующего отделением больницы назначается квалифицированный врач, имеющий опыт работы по соответствующей специальности. Заведующий отделением осуществляет непосредственное руководство деятельностью медицинского персонала отделения и несет полную ответственность за качество и культуру медицинской помощи больным.

Работа в отделении начинается с утренней конференции, так называемой пятиминутки, продолжительность которой в действительности не должна превышать 15-20 мин. Ежедневно ординатор отделения получает информацию от ночного дежурного медицинского персонала о состоянии больных и происшедших в их здоровье изменениях, о вновь поступивших больных, знакомится с результатами лабораторных, рентгенологических и других исследований, проводит обход больных в сопровождении медсестры. Врачебные назначения, включая указания о диете, записываются в истории болезни. У постели больного ординатор проверяет выполнение ранее данных им назначений.

После обхода врач приступает к выполнению лечебных и диагностических манипуляций. В хирургических отделениях операции проводятся часто и до обхода больных, а в ряде случаев хирурги проводят обход своих больных, освободившись от работы в операционной. После этого врачи заполняют карты стационарного больного - важнейший медицинский документ. Можно выделить несколько главных функций карты стационарного больного:

карта имеет большое практическое значение - в ней сосредоточена основная лечебно-диагностическая информация о больном, в ней отражается динамика течения заболевания;

карта имеет педагогическое значение для обучения студентов, ординаторов, аспирантов, медсестер;

этот документ имеет и большое научное значение - многие научные клинико-статистические заключения основываются на данных карт стационарного больного;

юридическое значение карты заключается в том, что она в ряде случаев служит основным документом, являющимся главным свидетелем обвинения или защиты врача, медицинского персонала, когда возникает необходимость судебно-медицинского разбирательства; юридическое значение истории болезни в условиях страховой медицины, рыночных, договорных отношений возрастает.

Карту стационарного больного нужно уметь заполнять четко, кратко, необходимо излагать главное, но в сжатой форме.

То же относится и к другим документам, которые заполняют врачи.

При выписке больных ординатор составляет эпикриз - краткое заключение о течении заболевания и состоянии пациента к моменту выписки. С картами стационарного больного выписанных, а также умерших ординатор знакомит заведующего отделением.

В ночное время наряду со средним медицинским персоналом дежурят врачи. Дежурства организуются либо одним врачом по всей больнице небольшой мощности, либо по крупным профильным отделениям, например один дежурный врач для отделений терапевтического профиля, один - для отделений хирургического профиля. Дежурные врачи до начала дежурства получают сведения от заведующих отделениями о тяжелобольных, требующих особого наблюдения. Во время дежурства они отвечают за состояние всех больных, находящихся в стационаре, посещают больных для оказания помощи по экстренному вызову медсестер, принимают поступающих больных.

В отделениях стационара больницы устанавливается звуковая или световая сигнализация, которой пользуются больные для вызова дежурного персонала. Однако ее следует считать вспомогательной. Наблюдение за тяжелобольными должно проводиться активно, т. е. медсестра и дежурный врач обязаны без вызова периодически бывать у постели таких больных.

Выделяют две системы организации ухода за больными: двухстепенную и трехстепенную. При двухстепенной системе ухода непосредственное отношение к больному имеют только врачи и медсестры, а младший медицинский персонал лишь помогает в создании надлежащего санитарно-гигиенического режима в отделении, осуществляет уборку помещений. При трехстепенной системе ухода младшие медицинские сестры принимают участие в уходе за больными.

В больнице строго должны соблюдаться противоэпидемический и лечебно-охранительный режимы. Контроль за соблюдением противоэпидемического режима осуществляет территориальный центр Госсанэпиднадзора.

Лечебно-охранительный режим - это система мер, направленных на создание оптимальных условий пребывания в больнице. Основными элементами лечебно-охранительного режима являются:

рациональная планировка, размещение и оборудование палат и отделений (изоляция операционных блоков, перевязочных, организация небольших палат и др.);

осуществление дифференцированного принципа распределения больных по палатам с учетом состояния здоровья, пола, возраста;

борьба с болью и страхом боли (психологическая подготовка к операциям, применение анестезирующих средств при болезненных перевязках, разумное использование болеутоляющих средств, высокое мастерство техники инъекции и других манипуляций, отказ от бесцельных исследований и др.);

отвлечение больного от ухода в болезнь и преувеличенных представлений о возможных неблагоприятных последствиях (художественная литература, любимая музыка, увлекательные беседы, живопись, телевидение, возможность заняться каким-либо любимым делом, прогулки по территории больницы для ходячих больных, трудотерапия в отделениях для хронически больных);

организация режима дня больного (удлинение физиологического сна, сочетание покоя с допустимой физической активностью больных, общение с родственниками и близкими больного);

разумное использование слова - одного из сильнейших условных раздражителей, способного оказать значительное воздействие на течение патологического процесса и его исход (недопущение ятрогений);

соблюдение персоналом принципов медицинской этики(высокая культура медицинского персонала, чуткое, внимательное отношение к больному, его родственникам, строгое соблюдение медицинской тайны, правильное хранение медицинской документации, доброжелательные взаимоотношения между медицинским персоналом, соблюдение субординации, слаженность всей больничной жизни, укрепляющей веру больных в коллектив больницы, способствующую скорейшему их выздоровлению);

эстетика медицинского учреждения.

Выписка пациента из больницы производится при полном его выздоровлении; при необходимости перевода в другие лечебные учреждения; при стойком улучшении состояния больного, когда нет необходимости в дальнейшем его пребывании в стационаре; при хроническом течении заболевания, не поддающемся лечению в данном учреждении.

О выписке пациента, которому требуется долечивание на дому, сообщается по месту жительства в поликлинику с необходимыми лечебными рекомендациями. В последующие дни в поликлинику направляется эпикриз с подробным описанием результатов проведенных обследований, лечения, с необходимыми рекомендациями на будущее. "Карта стационарного больного" после просмотра ее заведующим отделением и заместителем главного врача больницы по медицинской части или главным врачом направляется для хранения в медицинский архив учреждения.

Третьим организационным блоком больницы является административно-хозяйственная часть. В ее задачи входят поддержание в порядке здания, помещений, территории, водопровода, канализации, связи и т. д., обеспечение учреждения автотранспортом, продуктами питания, топливом, бельем и другие хозяйственные проблемы. В состав административно-хозяйственной части входят гараж, прачечная, кухня, котельная, складские помещения и другие подразделения.

Возглавляет административно-хозяйственную часть заместитель главного врача по административно-хозяйственной части (в некоторых крупных больницах - директор). Он руководит всей административно-хозяйственной деятельностью учреждения, обеспечивает снабжение предметами хозяйственного оборудования и инвентарем, продуктами питания, топливом, горячей водой, освещением, организует питание больных, отопление, проведение ремонта, уборку территории, противопожарные меры, бельевое хозяйство, транспорт и т. д.

Особенности организации работы детской городской больницы

Развитие стационарной помощи детям, как и взрослым, в 1960-70-е годы шло по пути расширения специализации лечебных отделений и всей сети учреждений. Наиболее целесообразным было признано строительство многопрофильных детских больниц на 300 коек и более, а отдельные многопрофильные специализированные детские больницы имели даже более 400 коек. Это было обусловлено требованиями к оптимальному приему и правильному комплектованию больных, к специализации отделений, осуществлению дифференцированного режима для детей в соответствии с возрастом и состоянием здоровья, оснащению больниц современными видами медицинской аппаратуры и механизации отдельных процессов обслуживания больного, обеспечивающих повышение качества стационарной помощи. Осуществлялось максимальное боксирование и рациональное профилирование стационаров, приведение их в соответствие с санитарно-гигиеническими нормативами.

Однако не всегда эти планы претворялись в жизнь, в основном из-за недостаточного финансирования. В конце 80-х - начале 90-х годов экстенсивный рост числа детских стационарных коек приостановился. Стала очевидной тенденция к сокращению их численности, реструктуризации детского коечного фонда. Такая тенденция наблюдается и в настоящее время. Это связано, с одной стороны, с сокращением абсолютной численности детского населения в стране, а с другой - с необходимостью поиска новых путей интенсификации деятельности детских стационарных учреждений в условиях недофинансирования.

Организация работы стационара детской больницы имеет много общего с организацией работы стационара для взрослых, однако имеются и свои особенности, на которых следует остановиться.

В круг задач стационара объединенной детской больницы входит:

оказание детям стационарной квалифицированной лечебной помощи;

внедрение в практику детского здравоохранения современных методов профилактики, диагностики и лечения больных на основе достижений медицинской науки и техники, а также передового опыта работы детских ЛПУ и элементов научной организации труда;

развитие и совершенствование организационных форм и методов работы учреждения, повышение качества и культуры лечебно-профилактической помощи детям.

Больные дети, как и взрослые, поступают в стационар детской больницы по направлению врачей детских поликлиник, станций скорой и неотложной помощи, детских учреждений, "самотеком". Плановая госпитализация ребенка осуществляется через детскую поликлинику.

Желательно, чтобы приемное отделение стационара детской больницы было боксировано (боксы должны составлять 3-4% от общего числа коек стационара). Наиболее удобны для работы индивидуальные боксы Мельцера-Соколова, которые включают в себя предбоксник, палату, санитарный Узел, шлюз для персонала. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2-3 изолированных смотровых кабинетов и 1-2 санпропускников.

В случае поступления детей без ведома родителей последние немедленно извещаются об этом работниками приемного отделения. При отсутствии такой возможности сведения о ребенке заносятся в специальную книгу и сообщаются в милицию.

Неинфекционное отделение стационара обычно организуется на 40-60 коек с изолированными секциями на 20-30 коек. Отделения (палаты) стационара формируются по возрасту, полу, характеру и тяжести заболеваний, сроку поступления. В зависимости от возраста выделяют следующие отделения (палаты): для недоношенных, для новорожденных, для детей грудного возраста, для детей младшего возраста, для детей старшего возраста. По характеру заболеваний отделения (палаты) могут быть педиатрические общие, хирургические, инфекционные и т. д. Палаты целесообразно иметь небольшие - на 3-4 койки, что дает возможность заполнять их с учетом возраста и заболевания. Целесообразно иметь застекленные перегородки между палатами для того, чтобы персонал мог наблюдать за состоянием детей и их поведением.

Важной особенностью организации работы детских отделений является необходимость проведения воспитательной работы. Для этой цели в детских больницах устанавливаются специальные должности педагогов-воспитателей. С больными, которые лечатся в стационаре длительное время, проводится также и учебная работа. Важную роль в правильной организации досуга детей играют палатные медсестры. Необходимо предусмотреть возможность пребывания в стационаре вместе с ребенком матери.

В комплексе лечебных мероприятий важное значение имеет правильно организованное питание. Для этого детей, находящихся на естественном вскармливании, госпитализируют вместе с матерями или обеспечивают грудным донорским молоком. Все другие продукты питания дети первого года жизни получают с детской молочной кухни. Детям старше года питание организуется на пищеблоке больницы соответственно возрасту и с соблюдением денежных и натуральных норм.

В детских больницах значительно больше, чем в больницах для взрослых, следует опасаться внутрибольничных инфекций. При выявлении ребенка с острым инфекционным заболеванием в отделении устанавливается карантин на срок инкубационного периода для данного заболевания. Необходимо проводить учет контактировавших с больным детей, которых в течение инкубационного периода уже нельзя перемещать в другие палаты. В необходимых случаях, в зависимости от выявленного острого инфекционного заболевания, проводятся и специальные противоэпидемические мероприятия (вакцинация, исследования на бактерионосительство и т. д.).

Анатомо-физиологические особенности новорожденных, своеобразный характер течения заболевания определяют необходимость создания специальных отделений для новорожденных и недоношенных детей в составе детских больниц. Организация этих отделений позволяет создать особые условия для наиболее ранимого контингента больных, сконцентрировать специально подготовленные в области физиологии и патологии периода новорожденности кадры, а также специальную аппаратуру и оборудование. Создание таких отделений дает возможность своевременно переводить заболевших новорожденных из родильных домов, что способствует более четкой организации работы и соблюдению санитарно-противоэпиде-мического режима в акушерских стационарах.

Организация работы отделений для новорожденных и недоношенных детей имеет существенные особенности. Основными задачами этих отделений являются:

оказание квалифицированной диагностической и лечебной помощи больным доношенным и недоношенным новорожденным, создание оптимальных условий для выхаживания детей;

проведение организационно-методической работы и повышения квалификации педиатров по актуальным вопросам неонатологии;

анализ заболеваемости и смертности новорожденных в районе обслуживания.

В крупных детских больницах организуются специализированные отделения для новорожденных с неинфекционной, инфекционной, хирургической и неврологической патологией.

В отделения для новорожденных детских больниц направляют детей, родившихся с массой не менее 2300 г и заболевших в неонатальном периоде. В отделения для недоношенных детей направляют новорожденных с массой тела менее 2300 г, имеющих признаки незрелости и заболевших в неонатальном периоде. Перевод новорожденных и недоношенных детей из родильных домов осуществляют при условии транспортабельности ребенка и обязательного согласования с заведующим специализированным отделением или главным врачом больницы, куда переводится ребенок. Транспортировка новорожденных производится в специально выделенной и оборудованной санитарной машине, оснащенной кувезом, в сопровождении среднего медицинского персонала, подготовленного по вопросам физиологии и патологии новорожденных.

Транспортировка больных новорожденных и недоношенных детей в отделение реанимации и интенсивной терапии производится по принципу "на себя" в специализированной реанимационной машине с врачом-реаниматологом или врачом-педиатром, хорошо подготовленным по вопросам физиологии, патологии и реанимации новорожденных и недоношенных детей.

К талону на госпитализацию ребенка прилагается выписка из "Истории развития новорожденного ребенка" с указанием особенностей течения беременности у его матери, течения родов и послеродового периода, сведениями об обследовании и лечении ребенка в акушерском стационаре, контактах ребенка с другими больными детьми. При приеме новорожденного (недоношенного) ребенка дежурный врач отделения анализирует выписку из родильного дома или поликлиники, осматривает ребенка, определяет тяжесть его состояния и характер заболевания, заполняет медицинские документы. После осмотра новорожденного срочно направляют в палату или бокс. При необходимости оказания неотложной помощи больного сразу помещают в палату реанимации или интенсивной терапии.

Обслуживающий больных персонал должен обязательно иметь специальную подготовку по вопросам реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Основным принципом организации работы отделений новорожденных и недоношенных является создание оптимальных условий для лечения и выхаживания заболевших детей, поддерживания возрастного лечебного режима дня, с соблюдением времени сна, бодрствования, кормления, купания и т.д.

При необходимости режим дня индивидуализируют с учетом клинического состояния, степени зрелости ребенка и характера заболевания. Все манипуляции в целях обследования и лечения новорожденного проводят по возможности в утренние часы с соблюдением правил лечебно-охранительного режима.

В работе отделения для новорожденных и недоношенных детей детских больниц должна осуществляться тесная взаимосвязь и преемственность с родильными домами и детскими поликлиниками.

Организация стационарной акушерско-гинекологической помощи

Перед сетью учреждений, оказывающих больничную акушерско-гинекологическую помощь, стоят следующие задачи: оказание стационарной квалифицированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях, а также оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными во время пребывания их в акушерском стационаре.

Основными учреждениями, оказывающими стационарную акушерско-гинекологическую помощь, являются объединенные родильные дома и гинекологические больницы (отделения). Современный родильный дом, помимо собственно акушерского стационара, должен включать в себя мощную амбулаторно-поликлиническую базу многопрофильного характера (женская консультация, центр планирования семьи, медико-генетическая консультация, подразделения пренатальной комплексной диагностики, территориальная консультативно-диагностическая служба и т. д.), службу реанимации и интенсивной терапии, отделения первого этапа выхаживания новорожденных и недоношенных, отделение патологии беременных, гинекологическое отделение, выездные бригады специализированной помощи.

Обычно родильные дома оказывают помощь населению по административно-территориальному признаку. Однако первая и неотложная помощь беременным женщинам, обратившимся в родильный дом, оказывается вне зависимости от их места жительства и ведомственной подчиненности учреждения здравоохранения.

Направление в родильный дом для оказания неотложной помощи осуществляется станцией (отделением) скорой и неотложной помощи, а также врачом акушером-гинекологом, врачами других специальностей и средними медицинскими работниками. Кроме того, женщина может самостоятельно обратиться в родильный дом. Плановая госпитализация беременных в родильный дом осуществляется врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии - акушеркой.

Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, нуждающиеся в обследовании и лечении, направляются в стационары по профилю патологии.

В родильный дом подлежат госпитализации беременные (при наличии медицинских показаний), роженицы, а также родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 ч после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.

Для госпитализации в отделение патологии беременных женской консультацией (или другим учреждением) выдаются направление, выписка из "Индивидуальной карты беременной" и "Обменная карта" после 28 нед беременности. При поступлении в родильный дом роженицу или родильницу направляют в приемно-смотровой блок, где предъявляют паспорт и "Обменную карту", если она уже выдана.

Прием женщин в приемно-смотровом блоке ведет врач (в дневные часы - врачи отделений, затем - дежурные врачи) или акушерка, которая при необходимости вызывает врача. В приемно-смотровом блоке целесообразно иметь одну комнату-фильтр и две смотровые комнаты. Одна смотровая комната предусмотрена для приема женщин в физиологическое акушерское отделение, другая - в обсервационное.

Врач (или акушерка) оценивает общее состояние поступающей, знакомится с "Обменной картой", выясняет, переносила ли женщина инфекционные, воспалительные заболевания до беременности и во время нее, обращая особое внимание на заболевания, перенесенные непосредственно перед поступлением в родильный дом, устанавливает наличие хронических воспалительных заболеваний, длительность безводного периода.

В результате сбора анамнеза, осмотра, знакомства с документами в комнате-фильтре женщин разделяют на два потока: с абсолютно нормальным течением беременности, которых направляют в первое акушерское отделение, и представляющих "эпидемиологическую опасность" для окружающих, которых направляют в обсервационное отделение. Госпитализации в обсервационное отделение подлежат роженицы, у которых

имеются:

острые респираторные заболевания, грипп, ангина;

проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;

лихорадочное состояние;

длительный безводный период;

внутриутробная гибель плода;

грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания;

острый и под острый тромбофлебит;

пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания мочеполовой системы;

проявления инфекции родовых путей;

токсоплазмоз, листериоз;

венерические заболевания;

диарея.

Кроме того, в обсервационное отделение направляются женщины при отсутствии "Обменной карты родильного дома", а также родильницы в раннем послеродовом периоде в случае родов вне лечебного учреждения.

В смотровых физиологического и обсервационного отделений проводят объективное обследование женщины, ее санитарную обработку, выдают комплект стерильного белья, берут для исследования кровь и мочу. Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии беременных, а при показаниях ее транспортируют на каталке обязательно в сопровождении врача или акушерки.

Родовой блок включает предродовые палаты, родовые палаты, палату интенсивной терапии, детскую комнату, малую и большую операционные, санитарные помещения.

Число коек в предродовых палатах должно составлять примерно 12% от расчетного числа коек послеродового физиологического отделения, но не менее двух. В предродовой палате женщина проводит весь первый период родов. Дежурная акушерка или врач постоянно наблюдают за состоянием роженицы. В конце первого периода родов женщину переводят в родовую палату (родильный зал).

При наличии двух родильных залов прием родов в них осуществляется поочередно. Каждый родильный зал работает в течение 1-2 сут, затем в нем проводят генеральную уборку. Генеральную уборку родильного зала проводят два раза в неделю. Нормально протекающие роды принимает акушерка.

После рождения ребенка акушерка показывает его матери, обращая внимание на пол и наличие врожденных аномалий развития (если таковые имеются). Далее ребенка переносят в детскую комнату. Родильница должна находиться в родовом отделении под наблюдением не менее 2 ч.

После отделения последа акушерка проходит в детскую комнату, где после мытья рук под проточной водой и их обработки проводит вторичную обработку пуповины, первичную обработку кожных покровов, взвешивание ребенка, измерение длины тела, окружностей груди и головы. К рукам ребенка привязываются браслетки, а после пеленания поверх одеяла - медальон. На них указываются: фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, масса, рост, час и дата его рождения. После окончания обработки новорожденного акушерка (врач) заполняет необходимые графы в "Истории родов" и "Истории развития новорожденного".

При нормальном течении послеродового периода спустя 2 ч после родов женщину переводят вместе с ребенком в послеродовое отделение. В послеродовом физиологическом отделении помимо основных коек целесообразно иметь резервные послеродовые палаты.

При заполнении палат послеродового отделения необходимо соблюдать строгую цикличность - одну палату разрешается заполнять в течение не более 3 сут. При появлении у рожениц или новорожденных первых признаков заболеваний их переводят во второе акушерское (обсервационное) отделение или в другое специализированное учреждение.

В обсервационное отделение женщины поступают как через приемно-смотровой блок акушерских отделений, так и из физиологического акушерского отделения. В обсервационное отделение помещают больных женщин, имеющих здорового ребенка; здоровых женщин, имеющих больного ребенка; больных женщин, имеющих больного ребенка.

Палаты для беременных и родильниц в обсервационном отделении должны быть по возможности профилированы. Недопустимо размещение беременных и родильниц в одной палате. Послеродовые палаты должны быть маломестными.

В отделении новорожденных обсервационного отделения находятся дети: рожденные в этом отделении, родившиеся вне родильного дома, переведенные из физиологического отделения, родившиеся с тяжелыми врожденными аномалиями, с проявлениями внутриутробной инфекции, с массой тела менее 1000 г. Для больных детей в обсервационном отделении выделяется изолятор на 1-3 койки. Дети, подлежащие усыновлению, могут помещаться в отдельный изолятор.

В отделения новорожденных детских больниц переводят заболевших детей в последующие сутки после уточнения диагноза, детей с гнойно-воспалительными заболеваниями - в день постановки диагноза, новорожденных с массой менее 1000 г - не ранее 168 ч после рождения.

В течение первых суток после рождения каждый ребенок находится под интенсивным наблюдением медперсонала. Врачи-педиатры проводят ежедневный осмотр детей. В выходные и праздничные дни обход обеспечивается за счет скользящего графика работы.

Если в родильном доме работает один педиатр, то во время его отсутствия осмотр детей осуществляет дежурный акушер-гинеколог. В необходимых случаях, требующих экстренного вмешательства, акушер-гинеколог вызывает педиатра. По окончании осмотра новорожденных педиатр (акушер-гинеколог) сообщает матерям о состоянии детей и проводит с ними санитарно-просветительную работу. Ежедневно в определенные часы педиатр дает сведения родственникам о состоянии детей.

В современном родильном доме не менее 70% коек физиологического послеродового отделения должно быть выделено для совместного пребывания матери и ребенка. Такое совместное пребывание значительно снижает частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных. Основной особенностью таких родильных домов или акушерских отделений является активное участие матери в уходе за новорожденным. Совместное пребывание матери и ребенка ограничивает контакт новорожденного с медицинским персоналом акушерского отделения, снижает возможность инфицирования ребенка. При таком режиме обеспечивается раннее прикладывание новорожденного к груди, происходит активное обучение матери навыкам практического выхаживания и ухода за новорожденным.

При совместном пребывании матери и новорожденного их размещают в боксах или полубоксах (на одну-две кровати). Возможна перепланировка послеродовых палат в ранее построенных родильных домах в палаты совместного пребывания.

Противопоказания к совместному пребыванию матери и ребенка со стороны родильницы: поздние токсикозы беременных, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, оперативные вмешательства в родах, стремительные или затянувшиеся роды, длительный (более 18 ч) безводный период в родах, повышенная температура в родах, разрыв или разрезы промежности; со стороны новорожденного: недоношенность, недозрелость, длительная внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная гипотрофия II-III степени, родовая травма, асфиксия при рождении, аномалия развития, гемолитическая болезнь.

Внедрение метода совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме требует строжайшего соблюдения противоэпидемического режима и четкого соблюдения требований действующих нормативных документов.

С целью снижения перинатальной смертности, организации постоянного наблюдения за состоянием жизненно важных функций новорожденных, своевременного проведения корригирующих и диагностических мероприятий в родовспомогательных учреждениях создаются специальные палаты реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Создание таких палат в родильных домах мощностью 80 коек и более обязательно. При меньшей мощности роддома создаются посты интенсивной терапии.

В реанимационную палату переводят новорожденных с тяжелыми поражениями жизненно важных органов и систем, нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий. В палаты интенсивной терапии переводятся новорожденные из группы высокого риска развития нарушений адаптации в раннем неонатальном периоде. Для работы в палатах реанимации и интенсивной терапии выделяются квалифицированные медсестры, прошедшие специальную подготовку. Осмотр детей, диагностическое наблюдение и проведение диагностических и лечебных манипуляций осуществляет квалифицированный врач-неонатолог с обязательным регулярным консультативным осмотром заведующим отделением.

Основными критериями для выписки женщины из родильного дома являются удовлетворительное общее состояние, нормальные температура, частота пульса, артериальное давление, состояние молочных желез, инволюция матки, нормальные результаты лабораторных исследований.

При обострении экстрагенитальных заболеваний родильницы могут быть переведены в соответствующий стационар, а при возникновении осложнений послеродового периода - в обсервационное отделение.

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшей пуповине и хорошем состоянии пупочной ранки, положительной динамике массы тела новожденного мать с ребенком могут быть выписаны на 5-6-е сутки после родов.

Выписка осуществляется через специальные выписные комнаты, которые должны быть раздельными для родильниц из физиологического и обсервационного отделений. Эти комнаты следует размещать смежно с помещением для посетителей. Выписные комнаты должны иметь 2 двери: из послеродового отделения и из помещения для посетителей. Нельзя использовать для выписки родильниц приемные помещения.

Перед выпиской педиатр еще в палате проводит беседу с родильницами об уходе и вскармливании ребенка в домашних условиях. Медсестра (в палате) должна дополнительно обработать и перепеленать ребенка. В выписной комнате медсестра отделения новорожденных пеленает ребенка в принесенное домашнее белье, обучает мать пеленанию, обращает ее внимание на запись фамилии, имени и отчества на браслетках и медальоне, состояние кожных покровов и слизистых оболочек ребенка, еще раз рассказывает об особенностях ухода в домашних условиях.

В "Истории развития новорожденного" медсестра отмечает время его выписки из родильного дома и состояние кожных покровов, слизистых оболочек, знакомит мать с записью. Запись удостоверяется подписями медсестры и матери. Медицинская сестра выдает матери "Медицинское свидетельство о рождении" и "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы". Врач-педиатр обязан отметить в "Обменной карте" основные сведения о матери и новорожденном.

В день выписки ребенка старшая сестра отделения новорожденных сообщает по телефону в детскую поликлинику по месту проживания основные сведения о выписанном ребенке. Это обеспечивает своевременное проведение первого патронажа на дому. Старшая сестра отмечает в журнале дату выписки и фамилию сотрудника поликлиники, принявшего телефонограмму.

Выписку желательно осуществлять в торжественной обстановке, целесообразно обеспечить молодую мать брошюрами и рекомендациями по уходу, вскармливанию и воспитанию новорожденного.

Отделения патологии беременных организуются в крупных родильных домах с мощностью 100 коек и более. В отделение патологии беременных госпитализируют женщин с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности (тяжелые токсикозы, угроза прерывания и т. д.), с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевты родильного дома, акушерки и другой медицинский персонал.

Планировка отделения патологии беременных должна предусматривать полную изоляцию его от акушерских отделений, возможность транспортировки беременных в родовое физиологическое и обсервационное отделения (минуя другие отделения), а также выход для беременных из отделения на улицу.

Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей:

для госпитализации больных, нуждающихся в оперативном лечении;

для больных, нуждающихся в консервативном лечении; для прерывания беременности (абортное).

В структуру отделения должны входить свой приемный блок, перевязочная, манипуляционная, малая и большая операционные, физиотерапевтический кабинет, комната для выписки, палата интенсивной терапии. Кроме того, для диагностики и лечения гинекологических больных используют другие подразделения родильного дома: клиническую лабораторию, рентгеновский кабинет и т. д.

В гинекологическом отделении работают врачи акушеры-гинекологи и врачи-терапевты, в работе отделения принимает участие анестезиолого-реанимационная служба родильного дома. В целом работа гинекологического отделения во многом схожа с деятельностью обычного отделения многопрофильной больницы.

В последние годы отделения для прерывания беременности стараются выводить из акушерских стационаров, организуются самостоятельные гинекологические больницы, дневные стационары. Отделения для онкологических больных, как правило, размещаются в профильных стационарах.

Основной особенностью родовспомогательных учреждений является постоянное пребывание в них высокочувствительных к инфекциям новорожденных и женщин в послеродовом периоде. Поэтому противоэпидемический режим в родовспомогательном учреждении должен включать специальный комплекс санитарно-гигиенических мероприятий. В этот комплекс входят своевременное выявление и изоляция рожениц, родильниц и новорожденных с гнойно-септическими заболеваниями; своевременное выявление носителей инфекции и их санация; применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и операционного поля, перевязочного материала, инструментов, шприцев; использование методов и средств дезинфекции для обработки различных объектов внешней среды (постельные принадлежности, одежда, обувь, посуда и т. д.), имеющих потенциальное эпидемиологическое значение в механизме передачи внутрибольничных инфекций.

Ответственность за проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий по борьбе с внутриутробными инфекциями в родильном доме возлагается на главного врача. Заведующие отделениями вместе со старшими акушерками (сестрами) отделений организуют и контролируют эту работу.

Старшая акушерка (сестра) отделения проводит инструктаж среднего и младшего персонала по выполнению санитарно-гигиенических мероприятий не реже 1 раза в месяц. Персонал, поступающий на работу в родильный дом, проходит полный медицинский осмотр и инструктаж по проведению санитарно-гигиенических мероприятий на порученном участке работы. Весь персонал родильного дома должен находиться под диспансерным наблюдением для своевременного выявления очагов инфекции.

Заведующий отделением один раз в квартал организует осмотр и обследование персонала на носительство золотистого стафилококка. Персонал ежедневно перед выходом на смену принимает гигиенический душ и проходит врачебный осмотр(термометрия, осмотр зева и кожи). Работники родильного дома обеспечиваются индивидуальными шкафчиками для одежды, индивидуальными полотенцами. Спецодежду персонал меняет ежедневно. При возникновении внутрибольничных инфекций и в обсервационном отделении 4-слойные маркированные маски меняют каждые 4 ч. Акушерские стационары закрывают для полной дезинфекции не реже 1 раза в год.

При возникновении в родильном доме внутрибольничных инфекций прием рожениц в родильный дом прекращается, эпидемиолог территориального центра Госсанэпиднадзора проводит детальное эпидемиологическое обследование и комплекс противоэпидемических мероприятий. Около 5% коек родильного дома должны быть выделены под изоляторы. В крупных родильных домах организуют специальные септические отделения.

Организация преемственности между поликлиникой и стационаром

В повышении качества медицинской помощи населению, интенсификации использования коечного фонда больниц ведущее значение имеет организация четкой преемственности и взаимодействия в работе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений. Значимость проблемы преемственности между поликлиниками и стационарами в обследовании, диагностике и лечении больных тем более возрастает в условиях реструктуризации лечебно-профилактической помощи, повышения роли ее первичного звена, перспективы развития общеврачебной (семейной) практики, придания поликлиникам статуса центров диагностической, консультативной и специализированной помощи, развития сети отделений интенсивного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях и так далее.

К основным показателям, оценивающим уровень преемственности амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров в оказании лечебно-профилактической помощи населению, относятся:

-- средние сроки ожидания больными плановой госпитализации (в днях по отделениям и нозологическим формам);

-- структура отказов в госпитализации больным, направленным амбулаторно-поликлиническими учреждениями': отсутствие мест в стационаре, госпитализация не показана, направлены не по профилю, самоотказы больных и родственников, необоснованный отказ со стороны стационара и так далее (в% от общего числа отказов);

-- процент расхождения догоспитальных диагнозов с заключительными диагнозами стационаров;

-- досуточная летальность больных в стационаре, направленных амбулаторно-поликлиническими учреждениями (АПУ) (процент умерших в первые сутки, госпитализированных по направлению АПУ, от общего числа умерших в стационаре больных, поступивших по направлению АПУ);

-- процент умерших на Дому от общего числа больных, проживающих в районе деятельности АПУ;

-- длительность (в днях) предоперационного периода у больных, госпитализированных для проведения плановых хирургических операций;

-- удельный вес повторной госпитализации в календарном году по нозологическим формам и причинам (в% от общего числа госпитализированных в целом и по отдельным нозологическим формам);

-- распределение экстренных больных, направленных в стационар АПУ по срокам госпитализации от начала заболевания (в%): до 6 ч, 7--24 ч, позже 24 ч);

-- своевременность направления плановых больных на госпитализацию (в% от общего числа плановых больных, направленных на госпитализацию АПУ);

-- степень полноты подготовки плановых больных к стационарному лечению (полно, неполно -- в% от общего числа больных, направленных на госпитализацию АПУ);

— удельный вес необоснованного дублирования обследований больных в стационаре (в% от общего числа больных, обследованных перед госпитализацией в АПУ) и др.

Стационарзамещающие формы организации медицинской помощи

В условиях высокой ресурсоемкости и недофинансирования стационарной помощи важное значение приобретают новые стационарзамещающие технологии, позволяющие существенно экономить имеющиеся ресурсы без снижения качества медицинского обслуживания. К таким организационным формам согласно приказа МЗ РФ №438 от 9.12.1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» относятся:

дневные стационары на базе амбулаторно-поликлинических учреждений;

дневные стационары на базе больничных учреждений;

стационары на дому.

Дневной стационар предназначен для проведения с использованием современных медицинских технологий профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

...