Характеристика профессиональной деятельности врача общей практики

Размещено на http://www.allbest.ru//

59

Размещено на http://www.allbest.ru//

Характеристика профессиональной деятельности врача общей практики

Современные представления об общей медицине и враче общей практики

Врачи общей практики (семейные врачи) являются представителями уникальной в своем роде медицинской специальности Понятие «специальность» отображает весь спектр функциональных обязанностей, прав и ответственности по отношению к конкретному работнику с учетом его знаний, опыта, особенностей субординации [128]., которая называется “общая практика (семейная медицина)”.

В соответствии с определением Немецкого объединения общей медицины (ОЕОАМ):

Общее определение предмета общей медицины расшифровывают следующие частные определения:

Общая медицина осуществляет непрерывное обслуживание больных и здоровых пациентов, используя при этом обширные, но неглубокие медицинские знания. Кроме того, в компетенцию врача общей практики входит много немедицинских проблем его пациентов;

Общая медицина занимается болезнями, которые чаще всего относятся к другим, конкретным, разделам медицины. Иначе говоря: врач общей практики должен понемногу (по меньшей мере) знать обо всем;

Общая медицина выполняет сортировочную функцию, отделяя “банальные” заболевания от тяжелых. Пациенты с серьезными заболеваниями обычно направляются к специалистам. В английском языке эта функция передается понятием “gate-kеерег” (привратник);

Общая медицина выполняет координирующую и консультативную функцию во всей системе медицинского обслуживания. Под этим подразумевается, что врач общей практики консультирует своего пациента и координирует лечение, даже если его направляют в больницу или к специалисту. Врач общей практики - советник и консультант по всем медицинским вопросам;

Врач общей практики - это и семейный врач (врезка 2.1). Нередко он обслуживает всю семью, знает ее проблемы, а с некоторыми членами семьи знаком годами и десятилетиями. Причины болезней, переживаний и страданий часто зависят от семейных и социальных отношений членов семьи. Врач общей практики является собеседником и советником по вопросам, которые выходят далеко за рамки медицины. Эта функция в деятельности врача общей практики рассматривается как центральная.

Общая медицина отличается непрерывным обслуживанием - независимо от того, болен человек или нет. Это определение тесно связано с предыдущим, однако акцент ставится не на отношениях в семье. Главным здесь является то, что общая медицина обслуживает не только больных, но и здоровых людей - например, профилактика или помощь в организации здорового образа жизни;

Общая медицина ставит в центре внимания не одномерность болезни пациента, а многомерную совокупность медицинских, психологических и социальных факторов его нездоровья;

Общая медицина придает большое значение взаимоотношениям врача и пациента, которые являются фундаментом, как для диагностической, так и лечебной работы:

Благодаря многомерности подхода к нездоровью, так же как и в силу особого значения взаимосвязи врача и пациента, на принятие решения в общей медицине сильно влияет субъективный фактор;

В общей медицине большую роль в принятии диагностических и терапевтических решений играет пациент [69].

Общая практика может развиваться в рамках различных систем здравоохранения, но для нее характерны следующие черты 121:

Всеобщность.

Помощь, оказываемая семейными врачами, не лимитирована определенными категориями населения; она предоставляется каждому человеку, независимо от его возраста, пола, социальной принадлежности, расы или религии. Эта особенность присуща ей также в том плане, что ни одна жалоба или медицинская проблема (любого характера) пациента не может быть оставлена без внимания.

Доступность.

Имеется свободный доступ к службам общей практики с минимальными сроками ожидания. Этот доступ должен обеспечиваться как в географическом, так и культурном плане, и не ограничиваться финансовыми факторами.

Интегрированность.

Общая практика включает в себя лечебную и реабилитационную помощь, а также укрепление здоровья и профилактику болезней.

Постоянная основа.

Общая практика не ограничивается только частным случаем оказания помощи или каким-либо заболеванием, а обеспечивает больным индивидуальную медицинскую помощь на долговременной основе в течение продолжительного периода их жизни.

Бригадный подход.

Для того чтобы достичь всех этих целей, семейный врач должен работать в составе хорошо функционирующей, многодисциплинарной бригады.

Целостность.

Медицинские проблемы человека, семьи и общества должны рассматриваться в аспекте физических, психологических и социальных перспектив.

Персональный характер.

Общая практика, прежде всего, ориентирована на личность, а затем уже на болезнь. Она основана на личностных взаимоотношениях между пациентом и врачом.

Ориентированность на семью.

В общей практике проблемы изучаются в контексте семьи и социальных контактов человека.

Ориентированность на обслуживаемый контингент.

Проблемы пациента следует рассматривать в контексте его/ее жизни в местных условиях (общине). Семейный врач должен быть в курсе проблем обслуживаемого населения на местном уровне, сотрудничать с другими профессиональными работниками и службами других секторов, а также с группами взаимопомощи с целью разрешения местных проблем медико-санитарного плана.

Скоординированность.

Хотя подавляющее большинство медицинских проблем пациентов при первом контакте может быть решено семейным врачом, однако в некоторых случаях возникает необходимость направлять пациентов на консультации. Семейному врачу следует сообщать пациенту о результатах таких консультаций. Ему следует также информировать пациентов обо всех имеющихся службах и как ими пользоваться наилучшим способом, а также быть координатором по всем советам и назначениям, которые получает пациент.

Доверительность.

Пациенты должны ожидать соблюдения полной конфиденциальности со стороны своих семейных врачей, а также конфиденциальности в том, что касается всей информации о них.

Адвокатская функция.

Семейному врачу следует во всех случаях быть “адвокатом” пациента по всем вопросам, связанным с его здоровьем, а также в его отношениях со всеми другими поставщиками медицинской помощи.

В то же время общая медицина является уникальной медицинской специальностью [148], поскольку она:

Имеет дело с недифференцированными заболеваниями и диагнозами на ранней стадии симптоматики;

Использует простую технологию;

Ставит в центр внимания человека;

Определяет проблемы только при взаимном согласии пациента и врача;

Обеспечивает последовательность помощи;

Имеет профилактическую направленность;

Постоянно пересматривает свои подходы;

Селективно использует ресурсы;

Побуждает тщательно планировать свое время;

Несет ответственность за здоровье всей общины;

Требует высокого искусства в общении с людьми.

Таким образом, специфику общей медицины составляет всеохватывающее, т.е соматическое, психическое и социокультурное консультирование и обслуживание людей - как больных, так и здоровых, для которых посещение врача общей практики является первым контактом с системой здравоохранения. Обязательным условием и особенностью такого типа медпомощи является продолжительность связей между врачом и пациентом, что позволяет ближе познакомиться с последним, понять его отношение к болезни, постигнуть семейные и социальные аспекты жизни пациента. В результате проблема болезни превращается в один из аспектов более масштабной и сложной проблемы - проблемы нездоровья, а учет многомерности (медицинского, социального и психологического аспектов) нездоровья в ряде случаев приводит к выводам, которые значительно отличаются от таковых, полученных при одностороннем медицинском подходе. Поставив в центр внимания человека с его как медицинскими, так и немедицинскими проблемами, общей медицине удается эффективно решать ряд проблем, с которыми другие клинические дисциплины справиться не могут [69].

Общепринятое определение понятия “врач общей практики” сформулировано в 1974 году в Лейвехорсте (Голландия) группой экспертов, созданной по решению Второй Европейской Конференции по изучению Общей Практики:

Основные функции врача общей практики были определены Европейским союзом врачей общей практики (European Union of General Practitioners) в 1984 году:

Врач общей практики:

Принимает своих пациентов в амбулаториях, дома и в отдельных случаях в клинике или стационаре;

Ставит ранний диагноз;

Изучает и обобщает физические, психологические и социальные факторы при рассмотрении проблемы здоровья и болезни;

Принимает первичное решение по всем проблемам, возникающим перед ним, как врачом;

Осуществляет постоянный надзор за больными с острыми, хроническими заболеваниями или теми, которые находятся в терминальном состоянии;

Использует предоставленные возможности для дальнейшего сбора информации и построения доверительных отношений, которые могут быть использованы в профессиональном плане;

Практикует в сотрудничестве как с коллегами-медиками, так и со специалистами немедицинских специальностей;

Знает как и когда назначить лечение, провести профилактику и обучение, как улучшить состояние здоровья как самого больного, так и его семьи;

Осознает свою ответственность перед общиной [45, 74].

Основной характеристикой врача общей практики в большинстве стран мира является предоставление первичной медико-санитарной помощи всем членам семьи в соответствии с сертификатом деятельности. Спектр услуг, которые предоставляет врач общей практики, включает в себя общую профилактику, диагностику, лечение наиболее распространенных заболеваний у пациентов независимо от их возраста и пола, предоставление экстренной и неотложной медпомощи, первую помощь, перинатальную помощь, реабилитацию пациентов, часто - малую хирургию и выполнение определенных медицинских манипуляций.

Особенностью лечебно-диагностической работы в общей врачебной практике является то, что во время диагностики и терапии семейный врач наиболее часто использует достаточно простые и недорогие исследовательские приемы и лечение.

По данным исследований немецких общеврачебных практик (таблица 2.1), самой весомой составляющей диагностического процесса у ВОП является опрос и сбор анамнеза.

Таблица 2.1

Диагностические и терапевтические мероприятия при контакте ВОП с пациентами Источник: Moehr. J.R., K.-D. Haehn: Verdenstudie - Strukturanalyse allgemeinmedizinischer Praxen. Dtsch. Arteverlag, Koln, 1977. Данные о 5711 визите в 14 немецких общемедицинских практик.

Диагностика	Терапия
Опрос во время беседы	30,5	Выписка рецептов	50,7
		Инъекции	13,0
Целенаправленный сбор анамнеза	17,3	Консультации по здоровому способу жизни	10,4
		Отсутствие какой-либо терапии	8,6
		Физиотерапия	7,6
Дополнительный сбор анамнеза при помощи технических приспособлений	6,7	Врачебные вмешательства	2,5
		Выписка больничных листов	2,5
Более крупные диагностические мероприятия	4,2	Направления к специалистам	2,4
Большие системные исследования	0,5	Лечение, реабилитация	1,0
		Направление в больницу	0,5
		Психосоциальные мероприятия	0,5
		Консультации с узкими специалистами	0,3

Анамнез в семейной медицине (врезка 2.2) собирается во время консультации; многое врач узнает из анамнеза жизни семьи, доверительных бесед с членами семьи, из сообщений окружения семьи. Специальные обследования используются очень мало. Из терапевтических мероприятий наиболее частое применяются прописывание лекарства, инъекции, беседы с пациентами, во время которых проводится разъяснительная работа и даются рекомендации [58, 69].

Деятельность врача общей практики имеет ряд существенных отличий как от участкового врача (терапевта, педиатра), так и от других клинических специальностей.

Сначала в сравнительном аспекте рассмотрим деятельность врача общей практики и участкового врача, в частности участкового терапевта.

Участковый терапевт рассматривался как центральная фигура в системе здравоохранения советского государства и организации лечебно-профилактической помощи населению.

Ему отводилась роль социально-медицинского интегрирующего начала, ведущего специалиста терапевтического профиля в деле организации и непосредственного предоставления лечебно-диагностической и профилактической помощи взрослому населению. Участковый терапевт предоставляет квалифицированную терапевтическую помощь больным в поликлинике и на дому, проводит лечебную, профилактическую, противоэпидемическую и санитарно-образовательную работу на территориальном участке.

Общность задач врача общей практики и участкового терапевта состоит в обслуживании конкретного контингента и проведении не только лечебно-профилактических, но и организационных мероприятий.

Предполагалось, что работа участкового терапевта с определенной постоянной группой лиц, то есть работа по территориально-участковому принципу, позволит организовать предоставление медпомощи на долговременной основе, упорядочить взаимоотношения врачей и пациентов, получить информацию о семье пациента и факторах риска, прогнозировать вероятность развития заболевания и заранее провести профилактические мероприятия [16, 79, 102, 108, 115, 129].

Но на практике вследствие неуправляемого процесса специализации и отсутствия действенных механизмов ответственности (экономической, моральной, правовой) за судьбу пациента, состояние его здоровья, профилактические и лечебно-диагностические функции участкового терапевта стали заменяться диспетчерскими. Участковый терапевт, встречаясь с нетерапевтическими заболеваниями, стал практически полностью передавать таких пациентов на лечение врачу соответствующей специальности, не отслеживая дальнейший ход лечения и состояние здоровья этих пациентов. Это вызвало снижение престижа врача первичного звена, отсутствие взаимной заинтересованности (врача и пациента) друг в друге, деперсонификацию ответственности за пациента. По данным исследователей из стран СНГ на уровне участкового терапевта больной удовлетворяет меньше половины своих потребностей, а другую часть 50-60% медицинских проблем решают узкие специалисты [37, 40].

Участковый терапевт предоставляет ПМСП населению, но его функции суженны по сравнению с теми, которые выполняет врач общей практики, предоставляя пациентам не только терапевтическую, но разнопрофильную лечебно-профилактическую помощь, помогая им в решении как медицинских, так и социальных проблем.

На расширение функций, которые выполняются врачом общей практики по сравнению с участковым терапевтом, как на основное отличие между ними указывают отечественные и зарубежные исследователи. Расширение диапазона функций происходит за счет введения дополнительных видов и объемов медпомощи в узкопрофильных направлениях (ЛОР болезни, глазные болезни, неврологическая патология и другие), а также за счет расширения контингента, который обслуживается - предоставление медпомощи не только взрослому населению, но и детям, подросткам [11, 20, 37, 64, 115].

К обязанностям врача общей практики помимо функций, характерных для участкового терапевта, входит также предоставление консультативной помощи семье по разным вопросам, связанным с организацией и предоставлением медико-социальной помощи. Семейный врач является одновременно и врачом и социальным работником. Эту специфическую для общепрактической медицины функцию называют социально-посреднической [68, 69].

Институт семейного врача позволяет на практике воплотить в жизнь принцип долгосрочного обслуживания пациентов и связанные с этим преимущества. Зарубежные авторы отмечают, что в отличие от терапевта врачи общей практики вследствие специфики своей деятельности быстрее собирают анамнез, проводят меньшее физикальных и лабораторных исследований [11].

Российские ученые, сравнивая работу участковых терапевтов и врачей общей практики, обслуживающих население Томской области, пришли к заключению, что ВОП реже направляют пациентов в биохимическую лабораторию, на ультразвуковые исследования, в физиотерапевтический кабинет, в 2,2 раза реже направляют своих пациентов на консультации к узким специалистам. Обоснованность дополнительных исследований и консультаций намного выше у врачей общей практики, чем у участковых терапевтов [57].

Существенным отличием ВОП от участковых терапевтов является и то, что, направляя своих пациентов к узким специалистам, они не передают их на лечение другим врачам (выполняя вышеупомянутую диспетчерскую функцию), а лишь используют их услугами и продолжают все время вести динамическое наблюдение за больными [1].

В профессиональных медицинских кругах существует также точка зрения, что расширение границ первичной помощи - от непрофильной терапевтической к общей практике - является шагом назад и приведет к снижению качества медицинского обслуживания, будет оказывать содействие развитию "фельдшеризма". Основным аргументом при этом является большое количество известных сейчас медицине заболеваний, разнообразие их проявлений и форм профессионального вмешательства на разных стадиях заболевания. Один специалист, согласно позиции скептиков, не способен усвоить и постоянно обновлять такие колоссальные объемы информации, овладеть необходимыми привычками. Изложенная точка зрения справедлива только на первый взгляд и является по сути схоластической, поскольку общая практика, как и любая другая медицинская дисциплина, имеет специфическое поле профессиональной деятельности, определенное содержание и сферы вмешательства [37].

Общая практика не перечеркивает положительных моментов обслуживания население участковыми службами и не вытесняет участковых врачей из сферы предоставления медицинских услуг. Это не возвращение к “фельдшеризму" и не категоричная альтернатива участковому терапевту и педиатру, а своеобразная эволюционная форма развития первичной помощи, следующий шаг на пути оптимизации организации ПМСП. Возможны различные промежуточные формы перехода от обслуживания населения участковыми службами до его обслуживания семейными врачами.

Об успешном сосуществовании традиционных для постсоветского пространства организационных форм предоставления первичной помощи в лице участковых терапевтов и педиатров, переходных форм и обслуживания населения семейными врачами свидетельствуют результаты экспериментов проведенных в Томске, Самаре, а также в Львове [11, 24, 57].

Общепрактическая медицина существенным образом отличается и от узкопрофильных клинических специальностей. Ее специфика состоит во всеохватывающем, т.е соматическом, психическом и социокультурном консультировании и обслуживании людей - как больных, так и здоровых, а обязательным условием и особенностью такого типа медпомощи является продолжительность связей между врачом и пациентом.

Поэтому проблема болезни в общей практике превращается в один из аспектов большей по масштабу и сложности проблемы - проблемы нездоровья. Учет многомерности нездоровья (медицинского, социального и психологического аспектов) в ряде случаев приводит к выводам, значительно отличающимся от полученных при одностороннем медицинском подходе, характерном для клинического медицинского обслуживания. Поэтому процесс принятия решений в общей практике можно определить как “многомерный", а в клинической сфере скорее всего как “одномерный" (таблица 2.2).

Таблица 2.2

Области принятия решение в общемедицинской и клинической сферах Общепрактическая и семейная медицина / Под ред. М.М. Кохена. - Минск: Беларусь, 1997. - 618 с.

Характеристики	Общая медицина	Клиника
Понимание болезни	Нездоровье: медицинский, психический и социальный аспекты	Болезнь: медицинский аспект
Спектр болезни	Очень широкий, что не всегда описывается с помощью диагноза	Чаще всего узкий
Вариации в рамках диагноза	Значительны	Незначительны
Роль пациента	Активная	Пассивная
Взаимоотношения “врач-пациент"	Центральное значение	Подчиненное значение
Лимит времени	Часто имеется время подождать с принятием решения	Максимально быстрое принятие решения, чаще всего нет времени для ожидания

Таким образом, общепрактическая медицина имеет специфическую особенность организации своей деятельности, в подходах к решению проблем пациентов, которые отличают ее от традиционных участковых служб и узких клинических специальностей.

Объем работы врача общей практики

Потребности населения в услугах врача общей практики

Одной из основных задач, стоящих перед врачом общей практики наряду со всем здравоохранением - это удовлетворение потребностей населения в медпомощи. Население испытывает такую потребность, если имеет определенные проблемы со здоровьем. Потребность в медицинских услугах определяется наличием болезни или другого состояния, которое требует медпомощи и поддается влиянию при предоставлении такой помощи [15]. Распределение потребностей населения в медицинских услугах определенного уровня зависит от вида заболевания, его течения - острое или хроническое заболевание, характера функциональных нарушений и тяжести болезни.

Часть населения, нуждающаяся в медпомощи, не получит ее в силу разных субъективных и объективных причин - низкой доступности медицинского обслуживания, недостаточного уровня личной медицинской культуры. Часть населения, удовлетворяющая свои потребности в медицинском обслуживании у специалистов медицинского профиля, составляет категорию “потребителей” медицинских услуг. Использование ими медпомощи определенного уровня и формирует спрос на услуги здравоохранения.

Хотя большая часть населения нуждается в услугах ПМСП, реальное получение их на этом уровне определяется рядом факторов, среди которых: существующее предложение медицинских услуг и распределение их объемов по уровням предоставления; наличие (или отсутствие) системы доступа к узким специалистам через врача общей практики (принцип “привратника”); порядок распределения ресурсов между звеньями медпомощи.

Определение реальных потребностей населения в услугах первичного звена довольно сложная задача, поэтому для их оценки принято ориентироваться на имеющийся спрос на медицинские услуги. Спрос на услуги первичной медико-санитарной помощи, как правило, оценивают по числу амбулаторных контактов (посещений) на 1 человека в год. В Европейском регионе средние значения этого показателя составляют около 7. В западноевропейских странах частота амбулаторных посещений колеблется в пределах 5-7 (в Великобритании - 5,4; Дании - 7; Нидерландах - 5,7; Германии - 6,5 контактов на год), в Украине и России величина этого показателя значительно больше и составляет 9-10 посещений на одного жителя на год. Если из общего числа амбулаторных контактов выделить те, которые приходятся на врачей первичного звена, то в количественном измерении спрос на врачебные услуги первичного уровня выглядит довольно однородным - 4-6 посещений (в развитых Европейских странах - 90% от общего числа амбулаторных контактов, в Украине и России около 40-60%) 11, 40, 45, 69, 74. Вместе с тем качественные характеристики первичной помощи в этих группах стран, как отмечалось выше, существенным образом отличаются, исходя из того, кто является главной фигурой - врач общей практики (семейный врач) или специалист терапевтического профиля (участковый терапевт или педиатр).

Причины обращений пациентов к врачу общей практики

Врач общей практики, как специалист, при первом контакте с пациентами встречается с широким кругом медицинских проблем. Однако, как свидетельствуют материалы английских исследователей [151], почти 87% поводов к обращениям составляют 23 симптома (табл. 2.3), из них около 40% - это боли разного характера, кашель и простуда. Конечно, ограниченное число частых симптомов не упрощает ситуацию, так как один и тот же симптом может появляться в разных комбинациях и быть проявлением совсем разных заболеваний, и для того, чтобы разобраться в каждом конкретном случае, необходимые высокая квалификация и большой опыт.

Таблица 2.3

Причины обращений к врачу общей практики D.Wilkin, L.Hallam,, R. Leavey, and D.Metcalfe Anatomy of Urban General Practice, Tavistock publication, London and New York, 1987.

Причина обращения	%
Разные мышечные боли	13,2
Кашель	11,1
Заболевания кожи	7,9
Боли в животе	5,5
Диарея/рвота	4,7
Боли в горле/ангина	4,6
Простуда/ринит/синусит	4,5
Боли в спине	3,9
Одышка	3,1
Боли в груди	2,9
Головные боли	2,6
Головокружения	2,5
Утомленность/недомогание	2,4
Заболевания уха/боли	2,2
Беспокойство/нервозность	2,0
Депрессия	2,0
Мочеполовые расстройства	1,9
Проблемы с менструациями	1,9
Гинекологические проблемы	1,9
Заболевания глаз	1,7
Лихорадка	1,6
Проблемы со слухом	1,2
Нарушение сна	1,0
Другие	13,4

Показания к лечению у врача общей практики

Показания к лечению в общеврачебной практике характеризуются рядом особенностей:

Основную долю составляют распространенные заболевания с легким течением. По данным Британской ассоциации семейных врачей [133] преобладающее число обращений к семейному врачу - это легкие заболевания или проблемы из области социальной патологии, трудные и опасные заболевания встречаются редко (врезка 2.3).

Разнообразие заболеваний, с которыми обращаются пациенты

III. Хронические заболевания Ревматизм Хронические психические болезни Высокое артериальное давление Ожирение (избыточная масса) Хронический бронхит Сердечная недостаточность Злокачественные заболевания (старые и новые) Астма Пептическая язва Заболевания коронарных сосудов Заболевания сосудов мозга Спазмы сосудов головного мозга Сахарный диабет Заболевания щитовидной железы Болезнь Паркинсона Рассеянный склероз Тяжелая хроническая почечная недостаточность	100 60 50 40 35 30 30 25 20 20 15 10 10 7 3 1 1
IV. Социальные показания к лечению: Бедность Проблемы старшего возраста Серьезные физические недостатки, потеря зрения, нарушение слуха Душевные расстройства Алкоголизм Безработица Воспитание в неполноценной семье Молодежные правонарушения Взрослая преступность Развод Внебрачная рождаемость	150 460 70 15 20 30 30 7 4 5 3

Значительная часть показаний к лечению у пациентов ВОП объясняется психогенными факторами (около 50%).

Недифференцированность ряда заболеваний. В общей медицине часто тяжело или даже невозможно привязать часть симптомов и синдромов к конкретному, определенному диагнозу [69].

Сложность установления этиологии заболевания.

Преобладание в структуре диагнозов терапевтической группы заболеваний. Если сгруппировать консультации врача общей практики по принадлежности проблемы пациента к определенной, узкой медицинской специальности и сравнить, то 2/3 показаний к лечению относятся к разделу внутренних болезней, за ними с большим отрывом следуют хирургия, дерматология, неврология, заболевания уха, горла, носа (врезка 2.4). Данные о том, что пациенты врача общей практики - это преимущественно больные терапевтического профиля были получены также львовскими исследователями. Установлено, что 67-71% пациентов семейного врача нуждаются в терапевтической помощи, 10-15% - в неврологической, 15-16% в оториноларингологической, 1-2% в хирургической [59].

Завершение лечения большинства случаев заболеваний за один прием. Повторные посещения в среднем составляют 39% от всех консультаций. Для лиц с хроническими заболеваниями этот показатель выше: для больных с гипертонической болезнью 86%, с сердечными заболеваниями - 74%, диабетом - 68%, шизофренией - 67%. Заболевания острого характера (острые респираторные инфекции, грипп) имеют значительно меньшую частицу повторных визитов (около 9%). Наиболее высокий процент повторных визитов у людей преклонного возраста [45].

Таким образом, пациентами врача общей практики являются преимущественно больные с острыми, легкими заболеваниями терапевтического профиля, а также с состояниями, обусловленными в основном психогенными факторами.

Можно выделить довольно широкий спектр тактических действий врача общей практики в разных ситуациях: самостоятельное обслуживание больного ВОП в полном объеме, лечение после консультации со специалистом, диагностика и неотложная помощь, диагностика и срочная госпитализация, диагностика и реабилитация после помощи на других уровнях медицинского обслуживания. Наиболее адекватными для современного этапа развития общепрактической медицины в Украине, по мнению украинских экспертов, являются рекомендации относительно практических действий врача общей практики, разработанные российскими учеными (Приложение 17).

Объемы деятельности врача общей практики

Объем услуг, которые предоставляются врачами общей практики, в разных странах характеризуется значительным разнообразием, зависящим от многих причин, среди которых: уровень экономического и социального развития страны, национальные особенности структуры здравоохранения, система оплаты медицинских услуг и др. [20, 37].

Объемы медицинских услуг, которые предоставляют врачи общей практики в некоторых европейских странах, приведены в таблице 2.4.

Отличия в объемах услуг ВОП в разных странах отражают конкретно-исторические особенности развития общеврачебной практики и касаются, во-первых, контингентов обслуживания, во-вторых, характера функций, выполняемых врачом общей практики.

В некоторых системах здравоохранения принято, что медицинская помощь женщинам и детям может предоставляться как врачами общей практики, так и соответственно гинекологами и педиатрами (Швеция, Бельгия, Германия, и Франция). В Италии дети до 14 лет обслуживаются только педиатрами без участия ВОП. врач общий практика

Таблица 2.4

Объем медицинских услуг, предоставляемых врачом общей практики в некоторых странах Европы9⁹ Источник: Groenewegen P.P. Van Der Zee J., Van Haften R. Remunerating General Practitioners in Western Europe. Aldershot: Avebury, 1991.

Страны	Общее медицинское обслужива-ние женщин	Общее медицинское обслужива-ние детей	Круглосуточное обслужива-ние	Экспертиза трудоспособности	Первая помощь	Дополнительная помощь
Финляндия	+	+	+/-	-	+/-	+
Австрия	+	+	+/-	+	+/-	+/-
Норвегия	+	+	+	-	+/-	+
Нидерланды	+	+	+	-	+/-	+/-
Германия	+/-	+/-	+	+	+/-	+/-
Дания	+	+	+/-	+	+/-	-
Англия	+	+	+	-	-	+/-
Бельгия	+/-	+/-	+	+	+/-	-
Швеция	+/-	+/-	+/-	-	+/-	+
Франция	+/-	+/-	+/-	+	+/-	-
Италия	+	-	-	+	-	-

Условные обозначения: + предоставляются преимущественно ВОП; +/- предоставляются ВОП и другими специалистами; - не предоставляются ВОП.

Семейные врачи могут оказывать акушерскую помощь (Великобритания, Нидерланды), заниматься проведением реабилитационных мероприятий в центрах здоровья (Финляндия), обеспечивать пациентов медикаментами (Нидерланды), заниматься дополнительной деятельностью, такой как рентгеновское обслуживание, расширенные лабораторные исследования (Германия, Австрия), выполнять административную работу (Финляндия, Норвегия, Швеция) [45].

Наиболее распространенной практикой для врачей общей практики (ВОП) в Европе является организация медицинского обслуживания в нерабочее время собственными силами путем подписания специального соглашения между практикующими врачами. Исключение представляют большие города (а также система медицинского обслуживания Италии), где существуют специальные службы, обеспечивающие медицинское обслуживание и скорую помощь в то время, когда не работают ВОП.

К перечню услуг, предоставляемых врачами общей практики, в большинстве стран в основном относятся общая медицинская помощь женщинам и мужчинам, детям, пожилым людям, перинатальная помощь; 24-х часовое обслуживание, малая хирургия, реабилитация, планирование семьи, первая помощь.

Подготовка врача общей практики позволяет ему наряду с сугубо лечебной работой, выполнять социально-психологическую функцию и заниматься решением вопросов социальной защиты пациентов, особенно лиц преклонного возраста. Многие ВОП ведут учет одиноких, хронически больных, инвалидов, лиц с асоциальным поведением, поддерживают связь с органами социальной защиты, оформляют в дома-интернаты тех, кому это показано, организуют уход за хроническими больными. Врач общей практики может давать оценку личности пациента, характеризовать состояние его психического здоровья, которое обусловлено не только проблемами психического характера, но в значительной мере определяется бытовыми условиями, образом жизни семьи, характером семейных взаимоотношений, материальным положением.

ВОП предоставляет также консультативную помощь по вопросам планирования семьи, этики и психологии семейных взаимоотношений, по вскармливанию и воспитанию детей и т.п..

Объем функций, входящих в компетенцию врача общей практики (семейного врача) в нашей стране, определен в соответствующем положении приказа Министерства здравоохранения Украины от 23.02.2001, № 72 “Об утверждении отдельных документов по вопросам семейной медицины”

Врач общей практики/семейный врач должен обеспечивать: осуществление амбулаторного приема и домашних посещений; проведение профилактических, лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий в случаях, предусмотренных квалификационной характеристикой; предоставление при необходимости экстренной и неотложной медпомощи; организацию дневных и домашних стационаров; помощь в решении медико-социальных проблем семьи; проведение санитарно-противоэпидемической работы на участке.

Обучение само- и взаимопомощи. Специальными исследованиями доказано, что за профессиональной медицинская помощью обращается лишь четверть людей из числа тех, у кого возникают проблемы со здоровьем. Остальные удовлетворяют свои потребности на уровне само- и взаимопомощи. Таким образом, от самих людей большей частью зависит не только состояние собственного здоровья в связи с избранным ими образом жизни, но и порядок использования служб здравоохранения. Последнее проявляется в том, стремятся ли люди самостоятельно оказать себе и своим родственникам помощь, прибегают ли к услугам медицинских учреждений при первых признаках нездоровья или недопустимо долго откладывают обращение и прочее. В политике ВОЗ по достижению здоровья для всех в XXI веке отмечается, что население может внести значительный вклад в укрепление и сохранение своего здоровья, если будет владеть точной и своевременной информацией по вопросам само- и взаимопомощи. При этом медицинские работники должны выступать как посредники, наставники и советники для своих больных [30].

Обучение населения навыкам само- и взаимопомощи, распространение медицинской культуры среди обслуживаемого контингента рассматривается как чрезвычайно важная функция, которую все большее число ВОП включает в спектр своей деятельности. Социальная и экономическая эффективность такой подготовки пациентов научно обоснована зарубежными учеными. Доказано, что на каждый доллар, израсходованный на обучение пациентов, приходится 3-4 доллара экономии. Среди состояний, обучение методам самопомощи при которых приводит к чистой экономии средств, называют: астму, диабет, острые респираторные заболевания, остеоартрит, ревматоидный артрит, хронические боли, незначительные функциональные расстройства, беременность.

Первоочередными задачами подготовки пациентов является обучение их:

а) грамотному принятию решений относительно необходимости обращения к врачу, исходя из того, что около 75% симптомов позволяют обойтись без врачебного вмешательства;

б) распознаванию симптомов действительно серьезных заболеваний, которые требуют медицинских вмешательств и немедленного обращения к врачу первичного уровня [103, 130] .

Для повышения возможностей населения самостоятельно справляться с медицинскими проблемами работники звена ПМСП должны взять на себя такие функции:

Информирование людей о способах эффективного поддержания и улучшения здоровья;

Учителей-наставников по использованию личных возможностей пациентов для помощи себе и близким;

Посредников и консультантов для своих пациентов в их взаимоотношениях с другими учреждениями системы здравоохранения и социальной защиты [37].

В последнее время расширяются стационарозамещающие функции ВОП. Все чаще используются дневные стационары и стационары дома как формы стационарозамещающей деятельности (см. раздел 7).

Контрольные вопросы

В чем состоит уникальность общей медицины как врачебной специальности?

Какое определение специалиста - врач общей практики/семейный врач считается общепринятым?

Какие основные функции врача общей практики?

Существуют ли отличия (если да, то в чем они заключаются) между врачом общей практики и семейным врачом?

Какой специалист может считаться историческим прототипом семейного врача? Какие направления его деятельности дают основание так считать?

В чем сходство и каковы отличия между врачом общей практики и участковым терапевтом?

В чем состоят различия между общепрактической медициной и клиническими специальностями узкого профиля?

Что такое самопомощь? Какую роль играет обучение самопомощи в работе ВОП?

Чем отличается спектр заболеваний, обслуживаемый общей практикой от спектра болезней в узкой клинической сфере?

Какие факторы наиболее часто обуславливают заболевания пациентов, получающих помощь у врача общей практики?

К какому клиническому профилю преимущественно принадлежат заболевания пациентов врача общей практики?

Чем характеризуется и от каких факторов зависит объем деятельности врача общей практики?

Какие виды стационарозамещающих услуг может предоставлять врач общей практики? Какое значение имеет медицинское обслуживание пациентов на дому?

Размещено на Allbest.ru

...