Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра педиатрии и неонатологии

История болезни

Жигалова Святослава Олеговича, 4 года 5 месяцев

Исполняющий обязанности

заведующего кафедрой:

д. м.н., профессор Коваленко Т. В.

Преподаватель: доцент

Зернова Л. Ю.

Куратор: студент 501 группы

педиатрического факультета

Фатыхов Д. Д.

Ижевск, 2014

Общие сведения

Ф.И.О. Жигалов Святослав Олегович

Дата рождения: 20.06.2010

Пол: мужской

Домашний адрес: УР., Игринский район, г. Игра, Жемчужная 3

Дата поступления в клинику: 05.11.2014

Дата выписки 20.11.2014

Дата курации: 17.11. 14.- 21.11.14.

Анамнез настоящего заболевания

Anamnesis morbi.

Основные жалобы при поступлении:

· Выраженная общая слабость;

· Снижение аппетита;

· Насморк с отделяемым зелёного цвета;

· Повышение температуры до 38,4 градусов;

· Периодический влажный кашель в течение всего дня;

· Одышка при интенсивной физической нагрузке.

Развитие и течение болезни

Ребёнок родился недоношенным (26-27 нед). После рождения находился 48 дней в реанимационном отделении на ИВЛ. В стационаре диагностирована бронхолёгочная дисплазия, классическая форма, тяжёлое течение. Наблюдался у пульмонолога, получал базовое лечение беродуалом и пульмикортом.

Со слов матери пациент заболел 29.10.14. Первые симптомы болезни проявились насморком со слизистым отделяемым, сухим кашлем. После того, как мама начала давать пациенту препарат АЦЦ кашель стал влажным. 04.11.14. резко поднялась температура тела до 38,4 градусов. Обратились в Центральную районную больницу № 6, которая направила в БУЗ УР «РДКБ МЗ УР». 05.11.14. был госпитализирован в инфекционно-боксированное отделение, температура сохранялась. 11.11.14. переведён в пульмонологическое отделение.

Проводимая базовая терапия: беродуал, пульмикорт, АЦЦ. Антибиотики: сумамед, амоксиклав. Отмечается улучшение состояния пациента.

Биологический анамнез

Ребёнок от четвёртой беременности, от вторых родов. Две предыдущие беременности закончились медицинским абортом, без особенностей. 1.Антенатальный период: беременность протекала на фоне: уреаплазмоз, ЦМВИ, бактериальный вагиноз, в 4 нед. Острый ринит без стационарного лечения, угроза прерывания беременности в 10 и 22 нед.

2.Интранатальный период: роды в 26-27 нед. беременности, самостоятельные, длительный безводный период 22 ч. 40 мин., повышение температуры во время родов, оценка по Апгар 2:5:7.

3.Неонатальный период:

· Масса при рождении 1040 г., рост 38 см;

· 48 дней в реанимационном отделении на ИВЛ.

· Ребёнок закричал после отсоса слизи из верхних дыхательных путей на 5 минуте.

· Диагноз при рождении и выписке из родильного дома: Внутриутробная пневмония, тяжёлая степень, ДН II - III. Бронхолёгочная дисплазия, классическая форма,хроническая стадия, тяжёлое течение, хроническая ДН I - II. ВПС: ОАП, ООО, НК IIA. Пахово-мошоночная грыжа справа.

· БЦЖ не поставлена.

· Недоношенность: 26-27 недель.

· К груди не приложен.

· Состояние ребёнка при выписке из реанимационного отделения: 21.10.10., удовлетворительное.

· Состояние матери при выписке из родильного дома: удовлетворительное.

4. Особенности развития ребёнка, вскармливание и заболевания на первом году жизни: держит голову в 7 мес., сидит в 11 мес., стоит в , ходит в 1г. 3 мес., говорит в 1г. 6 мес., зубы прорезались в ,. Искусственное вскармливание с рождения, прикорм в 7 мес. Заключение по биологическому анамнезу: ребёнок относится к группе с высокой отягощённостью по биологическому анамнезу.

Перенесенные заболевания

Внутриутробная пневмония, 02.11.10 дисбактериоз кишечника, 17.11.10. ОРВИ средней степени тяжести, 11.02.11. ОРВИ средней степени тяжести, 04.04.11. ОРВИ средней степени тяжести, 03.05.11. острый бронхит средней степени тяжести, 27.05.11. острый тонзиллит. 06.09.11. ОРВИ средней степени тяжести, 26.09.11. ОРВИ, назофарингит средней степени тяжести.

Аллергологический анамнез

В виде крапивницы на ингалипт, тантум-верде, флюдитек.

Сведения о прививках

09.07.13. БЦЖ 0,025 в/к 149, К03-12

18.07.13. Гепатит В 0,5 С129-0312

Наследственность

Со слов матери: Сестра матери ребёнка страдает хроническим бронхитом, мать ребёнка - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у отца ребёнка заболевание почек (какой именно не смогла вспомнить). Брат ребёнка здоров. У бабушки со стороны матери хр. гастродуоденит. Индекс отягощенности 0,8 (выраженная).

Социальный анамнез

· Семья полная;

· Родители: Мать - Жигалова Мария Васильевна, 32 г., учитель в школе № 3 г. Игра.

Отец - Жигалов Олег Геннадьевич, 33 года, помощник бурильщика;

· Микроклимат в семье здоровый. Мальчика любят;

· Семья из 4 человек живет в частном доме в городе Игра;

· Материальная обеспеченность семьи соответствует среднему уровню жизни в УР;

· Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка удовлетворительные.

· Материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.

· Отец ребёнка курит.

Заключение: Социальный анамнез низкой отягощённости.

Эпидемический анамнез

· Контакты с инфекционными больными отрицает.

· Контакты с больными туберкулезом, венерическими больными, ВИЧ-инфицированными не выявлены.

Объективное обследование

Общий осмотр

Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Положение активное.

Сознание ясное.

Настроение ровное.

Оценка физического развития

1. По формулам:

показатель	Полученные данные	Должные показатели по формулам	Коридор по центильным таблицам
Длина	101 см.	103 см.	III
Масса	14 кг.	17,5 кг.	II
Окр. груди	56 см.	55 см.	IV
Окр. головы	49,6 см.	50 см.	II

Заключение: Уровень физического развития (по росту ребёнка) ниже среднего.

2. По центильным таблицам: Дисгармоничное развитие, дефицит массы I ст. ребёнок относится у микросоматотипическому типу.

Исследование кожных покровов

Осмотр

Кожные покровы бледные, чистые, видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Симптом Франка положительный, венозная сеть в области грудной клетки. Волосы русые, рост волос на голове равномерный. Ногти не деформированы, верхние края ровные не крошатся, ногти пальцев обеих рук в форме часовых стекол.

Пальпация

Кожа эластичная, умеренной влажности, температура не повышена. Чувствительных расстройств нет. Эндотелиальные пробы (Кончаловского, щипка, молоточковый) отрицательны. Дермографизм стойкий красный.

Исследование подкожно-жирового слоя

Осмотр

Равномерное распределение подкожного жира. Видимых отеков нет.

Пальпация

Мальчик пониженного питания: толщина жировой складки 0,5 см на животе, на бедре 1 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности плеча 0,5 см. Ткани упругие, отеков нет, тургор не изменён.

Исследование периферических лимфатических узлов

Осмотр

Видимого увеличения лимфатических узлов нет.

Пальпация

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов:

1) Передне- и заднешейные: единичные, с горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные; поверхность гладкая.

2) Подчелюстные: единичные, с горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные; поверхность гладкая.

Исследование мышечной системы

Осмотр

Развитие мышечной массы слабое, мышцы развиты симметрично, тонус сохранен. Объем активных и пассивных движений в полном объеме.

Пальпация

Основные группы мышц (мышцы шеи, межреберные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей) при пальпации безболезненны.

Исследование костно-суставной системы

Осмотр

Походка правильная, голова округлой формы, соотношение мозгового и лицевого черепа 2:1. Глазные щели симметричны; уши правильной формы, на одном уровне; нижняя челюсть среднего размера, прикус правильный, переносица не изменена.

Свод верхней челюсти без особенностей.

Количество молочных зубов 20. Кариозное поражение медиального и латерального резцов, клыка верхней челюсти слева. Эмаль молочного цвета.

Конституция приближена к нормостенической: плечешейный угол прямой, надключичные и подключичные выражены умеренно, эпигастральный угол тупой, ход ребер умеренно косой, межреберные промежутки не расширены, лопатки прилегают к задним ребрам.

Грудная клетка эмфизематозная, симметрична. Осанка правильная, деформаций грудной клетки нет. Длина симметричных конечностей одинаковая. Пальцы кистей имеют вид барабанных палочек. Соотношение плеча и предплечья, бедра и голени 1:1.

Суставы симметричны, форма не изменена. Кожа над суставами не изменена.

Свод стопы выражен умеренно.

Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненны.

Пальпация

Кости при пальпации безболезненны.

Перкуссия

Перкуссия костей безболезненна.

Исследование дыхательной системы

Осмотр

На момент курации дыхание через нос свободное. Из носа выделений нет.

Кашля нет. Голос ребенка не изменен. Грудобрюшной тип дыхания. Дыхание ритмичное, поверхностное с частотой 28 дыхательных движений в минуту. Объективных признаков одышки нет.

Эмфизематозная грудная клетка. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Губы розовые, герпетических высыпаний нет. Слизистая оболочка преддверия рта физиологической окраски, без изменений. Язык обычных размеров, влажный, розовый с легким белым налетом, сосочки выражены умеренно. Небные дужки слегка гиперемированы, миндалины выступают за края небных дужек (ГНМ II ст.), гнойных пробок нет. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована.

Положительный симптом Франка (расширение венозной сети в верхней межлопаточной области) и венозная сеть в области грудной клетки.

Пальпация

Болезненности межреберных мышц и нервов нет, эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание проводится симметрично. Шума трения плевры нет.

Окружность грудной клетки 56 см. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании 2 см, на высоте глубокого вдоха - 58 см. При глубоком выдохе - 54 см. Дыхательная экскурсия - 4 см.

Перкуссия

Сравнительная:

Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком.

Топографическая..

	Срединнно- ключичная	Средняя подмышечная	Лопаточная	Верхушки	Поля Кренига
				перед	спина
Справа	VII ребро	IX ребро	ХI ребро	3 см выше ключицы	Остистый отросток С VII	5 см
Слева	-	IX ребро	ХIребро	3 см выше ключицы	Остистый отросток С VII	5 см

Активная подвижность легких.

	Ср. ключичная	Ср. подмышечная	Лопаточная
Справа	4 см	3 см	3 см
Слева	4 см	3 см	3 см

Полулунное пространство Траубе свободно.

Перкуссия внутригрудных лимфоузлов:

Внутригрудные узлы не увеличены - симптомы Кораньи де ля Кампа, чаши Философова, Аркавина отрицательные.

Аускультация

Дыхание над поверхностью легких жесткое, проводится по всем полям, на момент курации хрипов нет (при поступлении влажные мелкопузырчатые хрипы над обеими лёгкими).

Исследование сердечно-сосудистой системы

Осмотр

Выпячиваний в области сердца, сердечного горба нет. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Эпигастральная пульсация на выдохе за счет брюшной аорты. Пульсации сонных артерий и набухлости шейных вен нет. Псевдокапиллярный пульс Квинке отрицательный. Форма пальцев в виде барабанных палочек, ногти - «часовых стёкол».

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, ритмичный 100 ударов в минуту, площадью 1,5 см², умеренной силы и высоты.. Смещаемость верхушечного толчка на левом боку - 3см, на правом - 2см.

Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения, ритмичный, частота 100 ударов в минуту, нормальной величины и формы.

Перкуссия

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	Немного кнутри от правой парастернальной линии	Левый край грудины
Левая	На 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии	Посередине между левой сосковой и парастернальной линиями
Верхняя	II межреберье	III межреберье

Сосудистый пучок не выходит за края рукоятки грудины.

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

В первой точке (пятое межреберье по среднеключичной линии) выслушиваются 2 тона: I тон громче второго - громкий, низкий, продолжительный, следует после более продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком.

Во второй точке (место прикрепления мечевидного отростка к грудине) выслушивается 2 тона: I тон громче второго - громкий, низкий, продолжительный, следует после более продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

В первой и второй точках первый тон звучит одинаково.

В третьей точке (второе межреберье справа от грудины) слышны два тона: II громче I - следует после короткой паузы, более высокий, больше похож на музыкальный звук, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

В четвертой точке (второе межреберье слева от грудины) слышны два тона: II громче I - следует после короткой паузы, более высокий, больше похож на музыкальный звук, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

В точке Боткина (третье межреберье слева от грудины) слышны два тона: II громче I - следует после короткой паузы, более высокий, больше похож на музыкальный звук, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Акцент второго тона над лёгочной артерией. Тембр и конфигурация тонов сердца не изменены.

В первой точке выслушивается систолический шум: мягкий, не проводится, исчезает при смене положения тела, совпадает с верхушечным толчком.

Шум трения перикарда не выслушивается.

Исследование системы пищеварения

Осмотр живота:

Форма живота обычная, симметричная, брюшная стенка участвует в акте дыхания свободно, равномерно. Грубого увеличения внутренних органов и грыжевых выпячиваний нет.

Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не выражены.

Пальпация живота:

Поверхностная. Живот мягкий безболезненный. Напряжения брюшной стенки, грубого увеличения внутренних органов и грыжевых выпячиваний нет.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра толщиной 3 см плотно-эластической консистенции с гладкими стенками не урчит, подвижна.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра мягкой консистенции, толщиной 2 см, урчащая, безболезненная с гладкой, ровной поверхностью; подвижна.

Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.

Аппендикс не пальпируется.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкой безболезненной складки толщиной 1 см на 1см выше пупка.

Пилорический отдел не пальпируется.

Поперечноободочная кишка на уровне пупка в виде безболезненного тяжа диаметром 3см с ровной поверхностью легко перемещается на 3см, не урчит.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в области правого и левого фланков, безболезненные, толщиной 2 см с ровной поверхностью.

Мезентериальные узлы не пальпируются.

Печень: нижний край печени на 1 см выступает из под края правой рёберной дуги, плотно-эластической консистенции, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Желчно-пузырные симптомы отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шофара, точке Дежардена, Кача, Мейо - Робсона нет.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия живота

В положении стоя и лежа свободная жидкость не определяется, местных притуплений нет. Симптом Менделя - отрицательный.

Перкуторные размеры печени:

Правая переднеподмышечная линия - 7 см

Правая срединноключичная линия - 5 см

Срединная линия - 6 см

Перкуторные размеры селезенки: 9*5 см.

Аускультация живота

Выслушиваются перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.

Исследование органов мочеобразования и мочеотделения

Осмотр

Цвет кожных покровов бледноватый. Видимых и скрытых отеков нет. Поясничная область без особенностей.

Пальпация.

Почки не пальпируются. Болезненности в реберно-позвоночном углу, реберно-поясничной точке, передней подреберной точке нет. Мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются, болезненности в местах пальпации нет.

Перкуссия

При перкуссии в области почек по передней брюшной стенке - тимпанит за счет петель кишечника. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. В области мочевого пузыря - тимпанический звук.

Частота и характер мочеиспускания

Мочеиспускание 6 - 7 раз в сутки, безболезненное.

Исследование эндокринной системы

Осмотр

Глазные симтомы отрицательные.

Пальпация

Щитовидная железа не пальпируется.

Перкуссия

Спазмофилические симптомы отрицательные.

Исследование нервной системы

Мышечный тонус сохранен, менингиальные симптомы отрицательные, сухожильные и брюшные рефлексы живые, патологических нет.

Черепно-мозговые нервы

Пара черепно-мозговвых нервов	Функция
1	Обонятельный нерв	Запахи различает.
11	Зрительный нерв	Зрение
111 1V V1	Глазодвигательный нерв, блоковый нерв, отводящий нерв	Глазные щели симметричны. Движение глазных яблок в полном объеме. Косоглазия и нистагма нет.
V	Тройничеый нерв	Функция жевания срхранена.
V11	Лицевой нерв	Лицо в покое и при движении мимических мышц симметрично.
V111	Веститбулокохлеарный нерв	Слышит хорошо. Походка ровная, головокружений нет.
1X-X	Блуждающий и языкоглоточный нерв	Пеперхиваний во время приема пищи не бывает, вода при питье через нос не выливается. Из
X1	Добавочный нерв	Повороты головы в полном объеме, безболезненны.
X11	Подъязычный нерв	Язык по средней линии. Двитжения языка в полном объеме.

Нервно-психическое развитие

1. Эмоционально вегетативная сфера. Настроение ровное, устойчивое.

2. Сомато-вегетативный статус. Спит хорошо. Аппетит не нарушен, диспепсических явлений нет. Функции тазовых органов сохранены.

3. Вегетативно-диэнцефалические проявления. Головных болей нет. Жару, транспорт, громкие звуки, яркий свет, запахи переносит хорошо. Головокружений, обмороков, тошноты не бывает.

4. Психомоторная-сфера и поведение. Поведение ровное. Навязчивых движений не замечено. Патологические привычки отрицает. Речь: неправильно выговаривает некоторые слова, некоторые предложения не понятны.

5. Интелектуальное развитие: по возрасту, в детский сад не ходит.

Предварительный диагноз

Основной диагноз: Хронический облитерирующий бронхиолит, средней степени тяжести.

Осложнение: ДН 1

Сопутствующие заболевания: Соматогенная задержка физического развития. Дизартрия лёгкой степени. Лекарственная аллергия.

План обследования

1. Полный анализ крови.

2. Полный анализ мочи.

3. Бактериальный посев из носа и зева.

4. Биохимическое исследование крови ( общий белок, белковые фракции, билирубин, мочевина, остаточный азот, АСТ, АЛТ, Кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, сахар, СРБ, сиаловые кислоты).

5. Иммунограмма.

6. Кал на копрологию, яйца глист.

7. Рентгенография грудной клетки.

8. Спирография.

9. Исследование газового состава артериальной крови.

10. СКТ органов грудной клетки.

11. МРТ органов грудной клетки (не проведено).

12. ЭКГ.

13. ЭхоКГ (не проведено).

14. Консультация оториноларинголога.

15. Консультация фтизиатра.

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

Полный анализ крови от 12.11.14.

RBC 5,65*10¹²/л

HGB 144 г/л

ЦП 0,82

HCT 45,9%

MCV 78 f

MCH 27,5

MCHC 35,1

WBC 16,1*10⁹/л. ( | )

Лейкоцитарная формула:

Эозинофилы	Нейтрофилы	Лимфоциты	Моноциты
	Ю	П/я	С/я
3	0	6	64	24	2

Полный анализ крови от 13.12

RBC 4,02*10¹²/л

HGB 113 г/л

ЦП 0,84

HCT 0,337

MCV 83,8 f

MCH 28,1

MCHC 33,5

WBC 3,0*10⁹/л.

Лейкоцитарная формула:

Эозинофилы	Нейтрофилы	Лимфоциты	Моноциты
	Ю	П/я	С/я
3	0	8	69	28	1

ТЗН ++

Заключение: гипохромная анемия, лейкопения, ядерный сдвиг влево.

Полный анализ мочи от 5.12

Цвет - светло-желтая. Прозрачная. Реакция кислая Удельный вес 1024 Ед. оксалаты	Лейкоциты - 4 - 6 Эритроциты - 0 - 1 Пл. эпителий - 0 - 1 - 2 Слизь +

Заключение: оксалатурия, слизь в моче

Полный анализ мочи от 13.12

Цвет -желтый. Прозрачная. Ед. оксалаты	Лейкоциты - 1 - 0 Эритроциты - 0 Слизь +

Заключение: оксалатурия, слизь в моче

Биохимический анализ крови от 5.12

Билирубин общий 4,0 ММоль/л

Билирубин непрямой 4,0 ММоль/л

Тимоловая проба 1,79 ед

АСТ 79,6 МЕ/л

АЛТ 68,2 МЕ/л

Заключение: гиперферментемия

Биохимический анализ крови от 13.12

Билирубин общий 4,0 ММоль/л

Билирубин непрямой 4,0 ММоль/л

Тимоловая проба 3,07 ед

АСТ 24,8 МЕ/л

АЛТ 34,4 МЕ/л

Холестерин 3,25 ММоль/л

Липопротеины 3,2 г/л

Ферритин 119,47 нг/мл

Заключение: анализ в пределах возрастной нормы

Исследование белковых фракций крови от 7.12

Общий белок - 63 г/л

Альбумины	52,78%
Глобулины:
Альфа1	9,19%
Альфа2	19,57%
Бетта	4,51%
Гамма	12,1%
Альбумины/глобулины	0,67

Заключение: диспротеинемия

Белки острой фазы от 7.12

СРБ 30 мг/л

Сиаловые кислоты 4,35 ММоль/л

Заключение: повышенное количество сиаловых кислот в крови

Посев мокроты от 5.12

Mycoplasma pneumonii

Исследование отделяемого из ротоглотки от 5.12

Роста микрофлоры нет.

Анализ мочи по Нечепоренко от 7.12

Лейкоциты 250

Эротроциты 250

Заключение: анализ в пределах нормы

Копрология от 13.12

Жирные кислоты +

Непереваримая клетчатка +

Переваримая клетчатка +

Йодофильная флора +

Лейкоциты 0

Эротроциты 0

Эпителий 0

Заключение: стеаторея

Пунктат костного мозга от 11.12.

Заключение: Костный мозг гипоклеточный, полиморфный, представлен всеми ростками кроветворения, красный росток расширен, встречаются мегалобласты, мегакариоциты в умеренном количестве без особенностей.

ЭхоКГ от 13.12

Заключение:Размеры камер сердца в пределах возрастной нормы. Ложная хорда выходного отдела камеры левого желудочка.

УЗИ внутренних органов от 13.12

Желчный пузырь: деформирован перегородкой в области дна. 2,5 см.. В просвете взвесь.

Печень: + 3,5 см из-под реберной дуги, структура зернистая. Эхогенность диффузно повышена, определяется дополнительная полосовидная тень.

Общий желчный проток: d 2 см, просвет свободен.

Поджелудочная железа: контуры ровные, четкие, структура неоднородная, эхогенность диффузно повышена.

Селезенка по краю реберной дуги. Размеры 9,6*5,8

Почки располагаются обычно. Правая 10*3,4 см, контуры ровные, четкие, чашечно-лоханочная система не расширена. Левая 9,6*3,6 см, контуры ровные, четкие, чашечно-лоханочная система не расширена.

Заключение: Диффузное изменение печени и поджелудочной железы, гепатоспленомегалия. Деформация желчного пузыря перегородкой в области дна. Дисхолия. пневмония плевральный лечение прогноз

Рентгенограмма грудной клетки от 5.12

Грудная клетка обычнрй формы, прозрачность легких неравномерно снижена, больше справа. Реакция интерстициальной ткани. Милиарные изменения легких. Утолщение плевры с обеих сторон и междолевой справа. Корни легких структурированы. Изменение легочного рисунка по типу веретенообразно исходящих от расширенного корня теней. Диафрагма с ровными контурами, боковые синусы свободны, поперечник сердца не расширен.

Заключение: диффузный процесс, больше справа. Необходимо исключение туберкулеза и других специфических инфекций.

Консультация фтизиатра от 6.12

БЦЖ рубец 5 мм, реакция Манту 17.02.2006 - 10 мм. Рентгенограмма от 5.12. Справа по всем полям субплеврально, слева в нижней доле неоднородное затемнение, справа подчеркнута междолевая борозда. Корни легких отграничены. Синусы в спайках с обеих сторон. Сердце без особенностей.

Учитывая клинико-лабораторные, Re данные в настоящее время больше данных за острую двухстороннюю интерстициальную пневмонию.

Рекомендации: реакция Манту 6.12, оценка 9.12; рентгенконтроль через 2 недели.

Клинический диагноз

Основной диагноз: Острая двусторонняя внебольничная интерстициальная пневмония с выраженой плевральной реакцией; средней степени тяжести.

Осложнение: ДН 0 - 1

Сопутствующие заболевания: Двухростковая цитопения (анемия 1 степени (Hb 104 г/л), лейкопения). Функциональная кардиопатия. Ложная хорда выходного отдела камеры левого желудочка. Деформация желчного пузыря перегородкой в области дна. Дисхолия.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз острая двусторонняя внебольничная интерстициальная пневмония с выраженой плевральной реакцией; средней степени тяжести. ДН 0 - 1 поставлен на основании следующих данных.

Дифференциальная диагностика

Этиология

Этиологическим фактором для развития пневмонии и плеврита являются вирусы и бактерии, в том числе Mycoplasma pneumonii. В этиологии развития бронхита большую роль играют вирусы. Милиарный туберкулез (легочная форма) вызывает Mycobacteria tuberculosis и Mycobacteria bovis.

Источником инфекции при бронхите и пневмонии является больной человек. Механизм передачи воздушно-капельный.

При плеврите инфекция в плевральную полость попадает лимфогенно, гематогенно или контактным путем при нарушении целостности плевры.

Источником Mycobacteria tuberculosis и Mycobacteria bovis являются люди бактериовыделители, а также крупный рогатый скот, свиньи, птицы. Пути передачи туберкулеза: воздушно-капельный, алиментарный, контактный, лимфогенно-гематогенный, вертикальный.

При сборе анамнеза контактов с больными туберкулезом у девочки не выявлено, вираж туберкулиновой пробы в 2000 году.

Предрасполагающие факторы.

При бронхите, пневмонии и плеврите предрасполагающими факторами являются частые ОРВИ, ранее перенесенные и хронические заболевания легких, ослабление неспецифической защиты организма.

Для развития милиарного туберкулеза кроме перечисленных необходим еще ряд факторов, поэтому выделяют следующие группы риска: дети раннего возраста, ВИЧ-инфицированные, люди пониженного питания, люди пожилого возраста; сопутствующая патология: ХНЗЛ, СД, наркомания, алкоголизм, ЯБЖ, гормонотерапия. Большую роль в эпидемиологии туберкулеза играют плохие социально-экономические и бытовые условия.

Патогенез

У больных интерстициальными пневмониями наблюдается следующая стадийность поражения легких: 1. генерализованный спазм артериол, 2. местный тромбогеморрагический синдром, 3. дефицит сурфактанта и спадение артериол, приводящее к развитию микроателектазов легких. При тщательном гистологическом исследовании секционного материала обнаружено, что в большинстве случаев участки легких принимаемые за утолщение межуточной ткани, состояли из спавшихся альвеол - микроателектазов.

При остром простом бронхите решающую роль в патогенезе играет проражение эпителия бронхов тропными вирусами, что приводит к угнетению барьерной функции слизистой бронхов и развитию воспалительного процесса.

При плеврите решающую роль в патогенезе играет аллергическое воспаление на инфекционный агент, что приводит к повышению проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов и пропотеванию экссудата.

Развитию дессиминированного туберкулеза предшествует бактериемия, источником которой могут быть внутригрудные лимфоузлы, очаги Гона, кости, почки. Генерализации инфекции также способствует сенсибилизация организма.

Клиническая картина

Основные жалобы при остром простом бронхите, интерстициальной пневмонии, остром плеврите и легочной форме милиарного туберкулеза можно объединить в следующие синдромы:

· Астено-вегетативный синдром выраженная общая слабость, снижение аппетита, боли в икроножных мышцах; тошнота.

· Синдром дыхательной недостаточности одышка при длительной физической нагрузке, мраморность кожных покровов, форма ногтей часовые стекла.

Объективные данные:

1. Форма ногтей часовые стекла - характерный признак хронической дыхательной недостаточности.

2. Положительный симптом Франка (расширение венозной сети в верхней межлопаточной области) будет говорить о частых простудных заболеваниях.

Синдром дыхательной недостаточности объективные признаки одышки: тахипноэ, ортопноэ, акроцианоз, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. ДПК менее 1:4.

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования:

Общий анализ крови: Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ, увеличение белков острой фазы, диспротеинемия.

При этом имеются характерные черты для каждого заболевания:

Острая интерстициальная пневмония

· Синдром интоксикации более трех дней повышение температуры до 39 градусов;

· Кашель в течение всего дня продуктивный, с отделением желто-зеленой мокроты.

· Синдром укорочения пекуторного звука.

· Аускультативно единичные влажные, крепетирующие хрипы над областью поражения (локально).

· Посев мокроты: колоний возбудителя в том числе Mycoplasma pneumonii.

· Рентгенологическое исследование: Изменение легочного рисунка по типу веретенообразно исходящих от расширенного корня полос; сетчатый легочной рисунок с различной ячеистостью - на фоне этого пятнистость.

Острый простой бронхит

· Синдром интоксикации не более трех дней.

· Катаральный синдром кашель сухой или малопродуктивный, с отделением желто-зеленой мокроты, больше беспокоит по утрам, сопровождается болью за грудиной.

· Перкуторный звук ясный легочной с коробочным оттенком.

· Аускультативно симметричные, рассеянные, сухие или мелкопузырчатые хрипы, исчезают после кашля.

· Общий анализ мокроты лейкоциты, эритроциты, фибрин.

· Посев мокроты при вирусной этиологии не даст результатов.

· Функциональные пробы: ЖЕЛ 75 - 80 % от нормы.

· Рентгенологическое исследование: Усиление легочного рисунка.

Острый выпотной плеврит

· Выраженная, длительно текущая, стойкая интоксикация

· Локализованные боли в грудной клетке, усиливаются при кашле и дыхании, ослабляются в положении лежа на больном боку.

· Грудная клетка не симметрична, выбухание на больной стороне.

тромбогеморрагический синдром 3. дефицит сурфактанта и спадение артериол, приводящее к развитию микроателектазов легких. При тщательном гистологическом исследовании секционного материала обнаружено, что в большинстве случаев участки легких принимаемые за утолщение межуточной ткани, состояли из спавшихся альвеол - микроателектазов.

При остром простом бронхите решающую роль в патогенезе играет проражение эпителия бронхов тропными вирусами, что приводит к угнетению барьерной функции слизистой бронхов и развитию воспалительного процесса.

При плеврите решающую роль в патогенезе играет аллергическое воспаление на инфекционный агент, что приводит к повышению проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов и пропотеванию экссудата.

Развитию дессиминированного туберкулеза предшествует бактериемия, источником которой могут быть внутригрудные лимфоузлы, очаги Гона, кости, почки. Генерализации инфекции также способствует сенсибилизация организма.

Клиническая картина

Основные жалобы при остром простом бронхите, интерстициальной пневмонии, остром плеврите и легочной форме милиарного туберкулеза можно объединить в следующие синдромы:

· Астено-вегетативный синдром различной выраженности

· Синдром дыхательной недостаточности.

Объективные данные:

· Форма ногтей часовые стекла - характерный признак хронической дыхательной недостаточности.

· Положительный симптом Франка (расширение венозной сети в верхней межлопаточной области) будет говорить о частых простудных заболеваниях.

· Синдром дыхательной недостаточности объективные признаки одышки: тахипноэ, ортопноэ, акроцианоз, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. ДПК менее 1:4.

При этом имеются характерные черты для каждого заболевания:

Острая интерстициальная пневмония

· Синдром интоксикации более трех дней повышение температуры до 39 градусов;

· Кашель в течение всего дня продуктивный, с отделением желто-зеленой мокроты.

· Синдром укорочения пекуторного звука.

· Аускультативно единичные влажные, крепетирующие хрипы над областью поражения (локально).

· Общий анализ крови: Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ, увеличение белков острой фазы, диспротеинемия.

· Посев мокроты: колоний возбудителя в том числе Mycoplasma pneumonii.

· Рентгенологическое исследование: Изменение легочного рисунка по типу веретенообразно исходящих от расширенного корня полос; сетчатый легочной рисунок с различной ячеистостью - на фоне этого пятнистость.

Острый простой бронхит

· Синдром интоксикации не более трех дней.

· Катаральный синдром кашель сухой или малопродуктивный, с отделением желто-зеленой мокроты, больше беспокоит по утрам, сопровождается болью за грудиной.

· Перкуторный звук ясный легочной с коробочным оттенком.

· Аускультативно симметричные, рассеянные, сухие или мелкопузырчатые хрипы, исчезают после кашля.

· Общий анализ крови: Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ, увеличение белков острой фазы, диспротеинемия.

· Общий анализ мокроты лейкоциты, эритроциты, фибрин.

· Посев мокроты при вирусной этиологии не даст результатов.

· Функциональные пробы: ЖЕЛ 75 - 80 % от нормы.

· Усиление легочного рисунка

Острый выпотной плеврит

· Выраженная, длительно текущая, стойкая интоксикация с ознобом;

· Кашель сухой;

· Локализованные боли в грудной клетке, усиливаются при кашле и дыхании, ослабляются в положении лежа на больном боку;

· Грудная клетка не симметрична, выбухание на больной стороне;

· Голосовое дрожание ослаблено на стороне поражения;

· Пораженная сторона отстает в акте дыхания;

· Над пространством Траубе тупой звук;

· Дыхание со стороны поражения ослаблено;

· Общий анализ крови: Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ, увеличение белков острой фазы, диспротеинемия.

· Рентгенологический синдром затемнения (куполообразная тень, тень между долями легкого); при значительном выпоте смещение органов средостения в здоровую сторону.

· Получение выпота при проведении плевральной пункции.

Острый милиарный туберкулез легочная форма

· Заболевание начинается внезапно, температура до 40

· Сухой приступообразный кашель;

· Лицо бледное, цианоз носогубного треугольника;

· Дыхание поверхностное до 70 в минуту;

· Первые 14 дней изменений в легких нет;

· Укорочение перкуторного звука над легкими;

· Жесткое дыхание, сухие хрипы.

· Общий анализ крови лейкоцитоз и лимфопения;

· Отрицательная реакция Манту

· Мокрота БК-

· Рентгенологические синдромы (через 14 дней): расширение корня легкого, усиление легочного рисунка, тотальная дессиминация мономорфными очагами, расположенными по ходу кровеносных сосудов.

Лечение

Режим стационарный

Диета стол № 15

	Блюдо	Белки	Жиры	Углеводы	ККал
Завтрак 1
Завтрак 11
Обед
Полдник
Ужин
Итого

Лекарственные препараты:

Антибиотикотерапия

Rp: Tab. Amoxiclav 0,625 №15

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp: Cefabol 1,0

D.t.d. №5

S. содержимое флакона растворить в 5 мл воды для инъекции, вводить внутримышечно 3 раза в день.

Муколитики

Rp: Tab. АСС 0,2 № 20

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день внутрь. Таблетку растворить в воде.

Витаминотерапия

Rp: Dragee Aevit

D.S. по 2 драже 3 раза в день внутрь

Rp: Sol. Tiamini hydrochloridi 5% 1 ml

D.t.d. №10 in amp.

S. по 1 мл внутримышечно через день

Rp: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% 1 ml

D.t.d. №10 in amp.

S. по 1 мл внуримышечно через день

Массаж грудной клетки

Электрофорез с лидазой

Температурный лист

ДАТА	4.12	5.12	5.12	7.12	8.12	9.12	10.12	11.12	12.12	13.12	14.12	15.12	16.12	17.12	18.12
День стационаре	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
АД	t°
200	41
175	40
150	39
125	38
100	37
75	36
50	35
ЧДД
PS
Диурез
Стул

Эпикриз

Косолаповой Александры Романовны, 13 лет 4.12 по 22.12 находилась на стационарном лечение в пульмонологическом отделение РДКБ с диагнозом

Основной диагноз: Острая двусторонняя внебольничная интерстициальная пневмония с выраженой плевральной реакцией; средней степени тяжести.

Осложнение: ДН 0 - 1

Сопутствующие заболевания: Двухростковая цитопения (анемия 1 степени (Hb 104 г/л), лейкопения). Функциональная кардиопатия. Ложная хорда выходного отдела камеры левого желудочка. Диффузное изменение печени и поджелудочной железы. Гепатоспленомегалия. Деформация желчного пузыря перегородкой в области дна. Дисхолия. Узловатая эритема в анамнезе.

За время нахождения в стационаре, ребенку провели следующие исследования:

Полный анализ крови от 5.12

RBC 3,78*10¹²/л

HGB 104 г/л

ЦП 0,82

WBC 2,3*10⁹/л.

ТЗН +++

Единичные полихромные эритроциты

Заключение: гипохромная анемия, микроцитемия (MCV 78 f), лейкопения, ядерный сдвиг влево.

Полный анализ крови от 13.12

RBC 4,02*10¹²/л

HGB 113 г/л

ЦП 0,84

WBC 3,0*10⁹/л.

Лейкоцитарная формула:

Заключение: гипохромная анемия, лейкопения, ядерный сдвиг влево.

Полный анализ мочи от 5.12

Заключение: оксалатурия, слизь в моче

Полный анализ мочи от 13.12

Заключение: оксалатурия, слизь в моче

Биохимический анализ крови от 5.12

АСТ 79,6 МЕ/л

АЛТ 68,2 МЕ/л

Заключение: гиперферментемия

Биохимический анализ крови от 13.12

Заключение: анализ в пределах возрастной нормы

Исследование белковых фракций крови от 7.12

Общий белок - 63 г/л

Альбумины	52,78%
Глобулины:
Альфа1	9,19%
Альфа2	19,57%
Бетта	4,51%
Гамма	12,1%
Альбумины/глобулины	0,67

Заключение: диспротеинемия

Белки острой фазы от 7.12

Сиаловые кислоты 4,35 ММоль/л

Заключение: повышенное количество сиаловых кислот в крови

Посев мокроты от 5.12

Mycoplasma pneumonii

Исследование отделяемого из ротоглотки от 5.12

Роста микрофлоры нет.

Анализ мочи по Нечепоренко от 7.12

Заключение: анализ в пределах нормы

Копрология от 13.12

Жирные кислоты +

Заключение: стеаторея

Пунктат костного мозга от 11.12.

Заключение: Костный мозг гипоклеточный, полиморфный, представлен всеми ростками кроветворения, красный росток расширен, встречаются мегалобласты, мегакариоциты в умеренном количестве без особенностей.

ЭхоКГ от 13.12

Заключение:Размеры камер сердца в пределах возрастной нормы. Ложная хорда выходного...